qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe rtyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyu iopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopå asdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdf Hyvä vastaanotto -loppuraportti Kontulan terveysasema ghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjk 11.2.2013 löäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklöäz xcvbnmqwertyuiopåasdfghjklöäzxcv bnmqwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnm qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe rtyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyu iopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopå asdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdf ghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjk löäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklöäz xcvbnmqwertyuiopåasdfghjklöäzxcv bnmqwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnm rtyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyu
Kontulan terveysaseman Hyvä vastaanotto-loppuraportti Sisältö: 1. Lähtötilanne Kontulan terveysasemalla 2. Ongelmat ja kehityskohteet 3. Asetetut tavoitteet 4. Tehdyt mittaukset ja tasapainolaskelma 5. Aikataulu 6. Testatut muutokset 7. Vaikutukset terveysaseman toimintaan 8. Jatkokehitystyö 9. Liite: Tasapainolaskurin tulos
1. Lähtötilanne Kontulan terveysasemalla Kontulan terveysasema kuuluu Helsingin Idän terveysasemiin ja sen väestöpohja on noin 23000. Asemalla on kevään 2012 tilanteen mukaan ylilääkärin ja osastonhoitajan virkojen lisäksi 13 terveyskeskuslääkärinvirkaa, 10 terveydenhoitajan virkaa, 3 omahoitaja-perushoitajan virkaa, haavahoitajan virka ja 6 perushoitajan virkaa toimistossa. Terveysaseman tiloissa toimii myös fysioterapia-yksikkö, psykiatrinen sairaanhoitaja, päihdetyöntekijä ja ravitsemusterapeutti. Terveysaseman rakennuksessa pitkään toiminut HUS-laboratorio yhdistettiin kesällä 2012 Myllypuron terveysaseman HUS-laboratorioon. Kontulan terveysaseman alueella on paljon vuokra-asuntoja, jolloin tyypillisesti julkisia palveluita käytetään suhteellinen paljon. Lisäksi alueella työttömyysprosentti on korkea. Alueella asuu paljon maahanmuuttajia, mikä luo oman erityispiirteensä työlle: kieli- ja kulttuurierot huomioonottaminen on välttämätöntä; tarvittaessa vastaanotolla on tulkki mukana. Kontulan terveysaseman Hyvä vastanotto-ryhmään kuuluvat lääkäri Lieko Vuorio, ylilääkäri Juha Ahonen, osastonhoitaja Pirjo Naukkarinen, terveydenhoitaja Tuija Hoikka, perushoitaja Maarit Lehvonen sekä perushoitaja Tiina Backström. 2. Ongelmat ja kehityskohteet Kontulan terveysaseman tilanne on ollut pitkään haasteellinen lääkäripulan vuoksi. Lääkärivirkojen hoidossa on ollut jatkuvasti vajausta jopa noin 50 %. Vakituisia lääkäreitä on ollut vaikea saada ja lisäksi sijaiset vaihtuvat usein. Suurimmat haasteet ovat seurausta tästä lääkärivajeesta: kiireettömiä vastaanottoaikoja ei ole riittävästi, mikä myös lisää akuuttiaikojen kysyntää. Akuuttiajat annetaan aamuisin yleensä muutamassa minuutissa loppuun. Kiireettömille ajoille haluaville on jouduttu usein sanomaan, ettei vastaanottoaikaa ole tarjottavana. Lääkärivajeen lisäksi töissä olevien lääkäreiden ajanvarauskirjat ovat olleet keskenään erilaiset ja vastaanottoaikojen tarjonta niissä erisuurista. Ajanvarauskirjojen avaamisessa on ollut myös vaihtelua vaikka jo aiemmin oli sovittu, että kukin lääkäri pitää ajanvarauskirjansa aina 6 viikkoa eteenpäin avattuna.
Aseman hoitajatilanne on ollut hyvä ja vakaa. Lääkärivajeen vuoksi hoitajien vastaanotot ovat kuormittuneet. Terveysaseman toiminnan kannalta lääkärivajeen poistaminen olisi ensiarvoisen tärkeää. Tähän voi yrittää vaikuttaa rekrytointia parantamalla ja ostopalvelulääkärityövoimaa käyttämistä. Helsingin terveysasemilla ei pääsääntöisesti ole lupaa käyttää ostopalvelulääkäreitä. Kuitenkin muutamalla terveysasemalla, Kontulan terveysasema mukaan lukien, on ostopalvelulääkäreiden vuokraamiseen toistaiseksi lupa. Luvasta huolimatta ostopalveluyrityskään ei ole voinut toimittaa pyydettyä määrää ostopalvelulääkäreitä. Rekrytointia on tehty aktiivisesti ilmoittamalla mediassa, lisäksi ylilääkäri on osallistunut lääkäripäivillä Helsingin terveyskeskuksen rekrytointitoimintaan. Terveysaseman sisäisessä toiminnassa ongelmana on yhteisesti sovittujen pelisääntöjen huono noudattaminen. Prosessit eivät toimi aina sujuvasti, jolloin asioiden hoitamiseen kuluu turhia resursseja. Esimerkiksi PKV-lääkkeiden kirjoittamisessa ja reseptien uusimisessa on ollut löyhyyttä. Tietyt potilaat pyrkivät uusimaan lääkereseptejään eri lääkäreillä tai liian tiheästi eivätkä suostu ehdotettuihin kontrolleihin (laboratoriokokeet, päihdetyöntekijän tapaaminen). Reseptinuusimisessa lipsuminen aiheuttaa ongelmia PKV-lääkereseptien hallintaan. Potilaan saman vaivan hoitamiseen osallistuu usein usea lääkäri, vaikka olisi tarkoituksenmukaista, että koko hoitoepisodi olisi vain yhden lääkärin hoidossa. Lääkärin vaihtuminen on potilaan kannalta hankalaa ja luottamusta vähentävää, mutta kuormittaa myös lääkäriä, joka joutuu perehtymään toisen lääkärin aloittamaan hoitoon. Hoitoepisodin keskittäminen yhdelle lääkärille helpottaa kaikkien työtä ja parantaa hoidon laatua ja turvallisuutta. Hyvän hoidon onnistuminen edellyttää myös hyvää hoitosuunnitelmaa. Usein hoitosuunnitelma on kuitenkin puutteellinen tai se jopa puuttuu kokonaan. Tällöin hoitoa jatkava työntekijä (esimerkiksi terveydenhoitaja) joutuu tarkistamaan asioita hoitaneelta lääkäriltä, josta aiheutuu ylimääräisiä konsultaatioita ja puheluita. Tästä johtuen lääkäreiden puhelin- ja konsultaatioaikojen tarve kasvaa entisestään. Väärä hoidontarpeen arvio kuluttaa resursseja. Jos esimerkiksi kiireettömän ajan tarvitseva potilas saa akuuttiajan, voi se johtaa siihen, ettei potilaan asiaa saada hoidettua tällä ajalla. Tällöin tarvitaan uusi ajanvarausaika. Marevan-annostelu vie paljon henkilökunnan aikaa. Lääkärit eivät aina laita Marevanannostelua ajoissa, jolloin lääkäreiden työlistojen konsultaatioaikoja joudutaan käyttämään annostelun pyytämiseen.
3. Asetetut tavoitteet a. Vastaanottoaikojen riittämisen varmistaminen Tasapainolaskurin antaman kysynnän perusteella pyritään laskemaan kaikkien vastaanottolajien määrä lääkäriä kohden niin, että tarjonta (ainakin lääkärinvirkoja kohden laskettuna) vastaisi kysyntää. Vastaanottokirjat tehdään yhtenäisiksi, jolloin jokaisella lääkärillä on vähintään sovittu lukumäärä kutakin työaikalajia varauskirjassaan. Lisäksi ajanvarauskirjat pidetään keskitetysti avattuina aina 6 viikkoa eteenpäin. b. Puhelinaikojen järkeistäminen Tarjolla olevien puhelinaikojen määrä arvioidaan tasapainolaskurin kysynnän perusteella. Pyritään vähentämään potilastoimistossa asiointia niin, että lääkärit antavat jo vastaanotolla potilaalle puhelinajan c. Hoidontarpeen arvion (HTA) tehostaminen Osastonhoitaja kertaa hoitajakokouksessa hoidontarpeen arvion ohjeistusta d. Lääkäreiden sitouttaminen yhteisiin pelisääntöihin luodaan lisää ja vahvistetaan aiemmin sovittuja yhtenäisiä toimintatapoja; ylilääkäri muistuttaa pelisäännöistä ylilääkärikokouksissa keväällä 2013 ja tarvittaessa henkilökohtaisin keskusteluin lääkäreiden kanssa. Esimerkkinä tästä on aktiivinen ja kriittinen asennoituminen PKV-lääkkeiden kirjoittamiseen. e. Potilaan hoitoepisodien järkeistäminen: sama lääkäri vastaa koko hoitoepisodista ohjeistetaan (lääkärikokouksissa) lääkäreitä niin, että aloitettu hoito jatkuisi samalla lääkärillä. Myös hoitajia informoidaan asiasta. f. Hoitosuunnitelman kirjaaminen Jokaisen työntekijän tulee tehdä hoitokontaktin lopussa aina kirjallinen, selkä suunnitelma jatkotoimenpiteistä. Esimerkiksi lääkäri voi laittaa ohjeen, miten potilaan tutkimustuloksiin tulee reagoida.
4. Tehdyt mittaukset ja tasapainolaskelma A. Mittaus a. Kontulan terveysasemalla tehtiin kahden viikon ajalla mittaus 28.5-8.6.12, jolloin mitattiin vastaanottoaikojen kysyntää, lääkäreiden työpäivän ajankäyttöä; lisäksi T3-aikaa on seurattu vuoden aikana säännöllisesti. Ensimmäisellä mittausviikolla oli töissä 10 lääkäriä, jälkimmäisellä 7 lääkäriä. Aikoja antaneet hoitajat kirjasivat kaikki annetut vastaanottoajat ja myös niiden potilaiden määrän, joille vastaanottoaikaa ei voitu antaa. Kukin lääkäri kirjasi mittausjakson aikana 5 minuutin tarkkuudella työaikansa käytöstä, jolloin nähtiin, mihin työaikaa kului. Mittaustulokset syötettiin tasapainolaskuri-ohjelmaan. b. Toinen mittaus on viikon mittainen (14-18.1.13). Tässä mitattiin vain niiden ajanvarausten lukumäärää, jolloin aikaa ei voitu antaa. c. T3-aikoja on seurattu lääkäreillä ja hoitajilla kesäaikaa lukuun ottamatta. B. Mittaustulos a. Mittaus 28.5-8.6.2012 (tasapainolaskuri) Mittauksen mukaan akuuttiaikojen kysyntä oli 209 tuntia (= 660 akuuttiaikaa) ja kiireettömien aikojen 181 tuntia (= 457 vo-aikaa) kahden viikon aikana. Suunniteltu tarjonta samana ajanjaksona oli akuuttikäynneissä 128 tuntia ja toteutunut tarjonta 145 tuntia; vastaavat luvut kiireettömille käynneille olivat 136 tuntia ja 132 tuntia. Suunniteltu tarjonta oli vain 58% kysynnästä, vajausta oli 224 tuntia eli 42 % ja toteutuneesta tarjonnasta vajausta oli vastaavasti 198 tuntia eli 37%. b. Mittaus 14-18.1.2013 (mitattu ilman aikaa jääneet) Tämän mittausjakson aikana kaikki potilaat saivat ajanvarausajan. Sen sijaan akuuttiaikojen vajaus mittausviikon aikana oli yhteensä noin 10 tuntia (vastaten 31 akuuttiaikaa). c. T3-ajat ovat lääkäreillä pääosin pitkiä (yli 30 vrk), mutta hoitajilla selvästi lyhyempiä, usein alle 10 vrk.
5. Aikataulu koemittauspäivä 8.5.2012 kahden viikon mittausjakso oli Kontulan terveysasemalla 28.5-8.6.2012. työtyytyväisyysmittaus henkilökunnalle tehtiin toukokuussa 2012 uuden ajanvarauskirjan kokeilu yksittäisellä lääkärillä viikolla 17-21.9.2012 uudet ajanvarauskirjat otettiin käyttöön 3.12.2012 uusi työtyytyväisyysmittaus keväällä 2013 uusi mittausjakso tehty, jolloin laskettiin ilman aikaa jääneiden määrä 14-18.1.2013 uusi mittaus keväällä 2013 (kun kaikki lääkärivakanssit hoidettuina) 6. Testatut muutokset Tasapainolaskurin antaman kysynnän perusteella laskettiin vastaava resurssointi kutakin Kontulan terveysaseman lääkärinvirkaa kohti. Mikäli laskelmat olisi tehty työssä olevia lääkäreitä kohti, olisi vaadittava työmäärä tullut täysin kohtuuttomaksi. Ajatuksena oli siis saada standardiajanvaraustyöpohja, joka olisi lääkärille kohtuullinen ja joka lääkäritilanteen mahdollisesti parantuessa riittäisi vastaamaan mittauksen mukaiseen kysyntään. Ajanvarauspohja olisi minimivaatimus; vastaanottoaikojen määrää saisi kukin lääkäri halutessaan lisätä, kunhan kaikkia työaikalajeja oli sovittu minimimäärä. Tämä ajanvarauspohja esiteltiin lääkärikokouksessa 23.10.12 ja sitä pidettiin kohtuullisena. Tämän jälkeen ajanvarauspohjaa testattiin viikon ajan yhdellä terveysaseman sijaislääkärillä, joka piti pohjaa hyvänä. Tämän jälkeen sovittiin, että kaikille lääkäreille otetaan käyttöön sama ajanvarauspohja (osa-aikaisille suhteutettuna). Lisäksi sovittiin, että nimetty hoitaja jatkossa vastaisi kaikkien lääkäreiden ajanvarauskirjojen avaamisesta samanaikaisesti niin, että ajanvarauskirjat olisivat aina 6 viikkoa eteenpäin avattuna. Yhtenäiset ajanvarauskirjat otettiin käyttöön 3.12.12.
7. Vaikutukset terveysaseman toimintaan Ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen ja keskitetty avaaminen jatkuvasti 6 viikkoa auki oleviksi parantaa jos ei aikojen saamista niin ainakin työtyytyväisyyttä, koska työ jakautuu oikeudenmukaisemmin lääkäreiden kesken. Lisäksi se poistaa sitä hukkatyötä, jossa aikaa varaava potilas joutuu soittamaan uudelleen vain sen vuoksi, että ajanvarauskirja on lääkärillä avaamatta sovitun 6 viikkoa eteenpäin. PKV-lääkkeiden kirjoittamisessa on tehty päihdetyöntekijämme kanssa yhteistyötä: po. lääkkeiden kirjoittamiseen on puututtu asianomaisen lääkärin kanssa, mikäli on vaikutelma, että lääkkeiden käyttö ei ole asiallista tai perusteltua. Muutamia hyvin ongelmallisiksi koettuja lääkkeiden aiheettomasta käytöstä epäiltyjen potilaiden reseptinuusimisongelmia on saatu korjattua. 8. Jatkokehitystyö Vuoden 2012 lopulla ja vuoden 2013 alussa rekrytointi Kontulan terveysasemalle onnistui hyvin ja lääkäritilanne on ainakin kevään 2013 aikana varsin hyväksi: maaliskuusta 2013 lähtien kaikki lääkärivakanssit ovat käytännöllisesti katsoen hoidettuna, vaikkakin osa lääkäreistä on vielä kokemattomia terveyskeskustyössä. Tällä tulee olemaan merkittävä vaikutus henkilökunnan työmäärän hallinnassa ja työtyytyväisyydessä. Tämän vuoksi loppukeväästä (huhtikuu?) 2013 harkitaan tehtäväksi uusi kahden viikon mittaus, jolloin nähdään miten täydellä lääkärimiehityksellä pystytään vastaamaan kysyntään, pysyvätkö lääkärit suunnitelluissa työsuunnitelmassa. Myös kysynnän mittaus olisi aiheellista, koska parantunut tarjonta todennäköisesti lisää kysyntää.
9. Liite: Tasapainolaskurin tulos a. suunnitellun kapasiteetin mukaan Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppbesök % Tid Extern efterfrågan 94% 497 Intern efterfrågan 6% 31 Efterfrågan på grupper 0% 0 Total efterfrågan 100% 528 Planerad mottagningskapacitet 58% 304 Total -42% -224 b. toteutuneen kapasiteetin mukaan Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppbesök % Tid Extern efterfrågan 94% 497 Intern efterfrågan 6% 31 Efterfrågan på grupper 0% 0 Total efterfrågan 100% 528 Faktisk mottagningskapacitet 63% 330 Total -37% -198