Lasten tukiviittomien käyttö puheterapeuttien näkökulmasta

Lasten tukiviittomien käyttö puheterapeuttien näkökulmasta Tiina Linjama Logopedian pro gradu -tutkielma Huhtikuu 2010 Helsingin yliopisto Käyttäytymistieteiden laitos Ohjaaja: Kaisa Launonen

TIIVISTELMÄ Tavoitteet: Tukiviittomia on jo pitkään käytetty paljon sekä Suomessa että muualla erilaisten puhetta tukevaa ja korvaavaa viestintää tarvitsevien lasten kanssa, mutta tukiviittomien käyttöä on tutkittu varsin vähän. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata sitä, milloin, miksi ja miten tukiviittomia käytetään kuulevien lasten kanssa puheterapeuttien näkemysten mukaan. Tutkimuksella pyrittiin selvittämään, kenen puheterapeutit ajattelevat tarvitsevan ja käyttävän tukiviittomia, ja mitä puheterapeutit ajattelevat tukiviittomien käytön perusteista, hyödyllisyydestä sekä tukiviittomista verrattuna muuhun puhetta tukevaan ja korvaavaan viestintään. Tarkoituksena oli myös selvittää, millaisia piirteitä liittyy tukiviittomien käyttöön puheterapiatilanteissa ja terapiaprosessissa, kun asiakkaana on lapsi. Lisäksi tarkasteltiin puheterapeutin roolia tukiviittomien käytössä. Menetelmä: Menetelmänä oli puolistrukturoitu teemahaastattelu, jossa kaikkien haastateltavien kanssa käytiin läpi samat aihepiirit mutta kysymysten muoto ja järjestys vaihteli. Haastateltavana oli kahdeksan pääkaupunkiseudulla lasten kanssa työskentelevää, työssään viittomia käyttävää puheterapeuttia. Haastateltavista neljä työskenteli julkisessa kehitysvammahuollossa ja neljä yksityisenä ammatinharjoittajana. Haastattelut nauhoitettiin, ja litteroitu aineisto käsiteltiin teemoitteluun keskittyvän sisällönanalyysin avulla: vastaukset ryhmiteltiin aihealueittain, vastauksista etsittiin yhtäläisyyksiä ja eroja, ja vastauksia verrattiin kirjallisuuteen. Tulokset ja johtopäätökset: Tutkimuksen tulokset mukailivat paljolti kirjallisuudessa esitettyjä näkemyksiä. Tukiviittomien käyttöä voidaan harkita, jos lapsella on ennustettavissa tai ilmenee puheenja/tai kielenkehityksen vaikeuksia. Tukiviittomat voivat tarjota lapselle ilmaisukeinon, helpottaa molemminpuolista ymmärtämistä, ruokkia vuorovaikutusta ja viestintää sekä edistää puheen- ja kielenkehitystä. Tukiviittomien hyödyn perustana nähtiin ensisijaisesti ilmaisun monikanavaisuus, joka voi helpottaa sekä puheen ymmärtämistä että tuottoa. Tukiviittomien käyttö etenee yksilöllisiä polkuja, ja siihen voivat vaikuttaa lapsen ominaisuudet, vanhempien asenteet, taidot ja voimavarat sekä muu ympäristö, kuten päiväkoti, koulu ja puheterapeutti. Tukiviittomien käytössä nähtiin tärkeänä tukiviittomisen liittyminen arkeen sekä sen mieluisuus ja mielekkyys lapselle. Erityisen keskeiseksi koettiin ympäristön huomiointi ja motivointi. Puheterapeutin tärkein ja toisaalta vaativin tehtävä on motivoida ja ohjata lähi-ihmisiä siten, että he voivat tukea mahdollisimman hyvin lapsen viestinnän kehitystä. Tässä tehtävässä puheterapeutteja voisi tukea täydennyskoulutus, jossa käsiteltäisiin tukiviittomien sekä muun puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän käyttöä. Lisäksi tukiviittomien käytöstä, niiden vaikutuksista ja vaikutusmekanismeista tarvitaan kipeästi lisää tutkimusta. Avainsanat: viittomat, puhetta tukeva ja korvaava kommunikaatio, puheterapia

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 2 2 TUKIVIITTOMIEN TARVE... 4 2.1 TUKIVIITTOMIA TARVITSEVAT LAPSET... 4 2.2 TUKIVIITTOMIEN KÄYTÖN PERUSTEITA... 8 2.3 TUKIVIITTOMAT VERRATTUNA MUUHUN PUHETTA TUKEVAAN JA KORVAAVAAN VIESTINTÄÄN... 12 3 TUKIVIITTOMAT PUHETERAPIASSA... 13 3.1 PUHETERAPIA KUNTOUTUSMUOTONA... 13 3.2 TUKIVIITTOMIEN KÄYTÖN OHJAAMINEN... 16 3.3 YMPÄRISTÖN ROOLI TUKIVIITTOMIEN KÄYTÖSSÄ... 22 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 25 5 MENETELMÄ... 26 5.1 HAASTATELTAVAT... 26 5.2 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 28 5.3 AINEISTON KÄSITTELY... 30 6 MIKSI TUKIVIITTOMIA?... 31 6.1 TUKIVIITTOMISTA APUA MONELLE... 32 6.2 TUKIVIITTOMIEN VAIKUTUKSET... 37 6.3 TUKIVIITTOMIEN VAHVUUDET JA HEIKKOUDET... 41 7 TUKIVIITTOMAT OSAKSI ARKEA... 43 7.1 TUKIVIITTOMIEN KÄYTÖN YKSILÖLLISET POLUT... 44 7.2 TYÖKALUJA TUKIVIITTOMIEN KÄYTÖN OHJAAMISEEN... 49 7.3 TUKIVIITTOMIEN KÄYTTÖYMPÄRISTÖ... 52 7.3.1 Lähi-ihmiset viestintäympäristön luojina... 52 7.3.2 Puheterapeutti ohjaaja ja motivaattori... 56 8 POHDINTA... 61 8.1 TULOSTEN POHDINTA... 61 8.2 MENETELMÄN POHDINTA... 65 8.3 PÄÄTÄNTÖ JA JATKOTUTKIMUSAIHEET... 69 LÄHTEET... 71 LIITTEET

1 JOHDANTO Yleensä ihmisellä on halu olla vuorovaikutuksessa ja viestiä toisten ihmisten kanssa. Tyypillinen ihmisten välinen viestintäkeino on puhe. Kaikki eivät kuitenkaan tule päivittäisessä vuorovaikutuksessa riittävän hyvin toimeen puheella tai sitä samantasoisesti korvaavalla viittomakielellä, ja tällöin tarvitaan puhetta tukevia ja korvaavia viestintäkeinoja (Glennen 1997; Huuhtanen 2001; Launonen 2004). Puhetta tukevaa ja korvaavaa viestintää (AAC, augmentative and alternative communication) käytettäessä puhuttua kieltä täydennetään tai korvataan muilla keinoin (von Tetzchner & Martinsen 1999, 20; Hedge & Maul 2006, 459). Jos ihmisen on vaikea oppia puhumaan, hän voi tarvita puhetta tukevaa viestintää oppimisen tueksi tai puheen ymmärrettävyyden parantamiseksi (von Tetzchner & Martinsen 1999, 20). Jos taas hän ei lainkaan opi viestimään puheella, puhetta korvaavasta viestinnästä voi tulla hänen pääviestintämuotonsa. Puhetta tukeva ja korvaava viestintä voidaan jakaa ei-avusteiseen ja avusteiseen viestintään sen mukaan, millä tavoin käytetyt merkit tuotetaan (Millikin 1997, 98 107; von Tetzchner & Martinsen 1999, 21). Ei-avusteisessa viestinnässä kielelliset merkit tuotetaan itse ilman apuvälineitä. Tähän ryhmään kuuluvat tukiviittomien lisäksi esimerkiksi esineen osoittaminen sekä myöntävän tai kieltävän vastauksen ilmaiseminen silmän liikkeillä. Avusteisessa viestinnässä kielellinen ilmaus tuotetaan käyttämällä fyysisesti erillistä laitetta tai taulua. Yleisin puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän muoto Suomessa on viittomien käyttö (Launonen 2002). Tukiviitottaessa tuotetaan yhtä aikaa puheen kanssa lauseen keskeiset viittomat puhekielen sanajärjestyksessä (Grove & Walker 1990; Huuhtanen 2001, 27). Viittomat lainataan yleensä kyseisen maan viittomakielestä, mutta ne voivat olla myös henkilön itsensä keksimiä (Granlund & Olsson 1994, 23; Huuhtanen 2001, 26). Tukiviittomat erotetaan viitotusta puheesta ja viittomakielistä. Viitotussa puheessa tuotetaan puheen rinnalla viittomia sana sanalta, ja viittomien taivutus seuraa puhutun kielen taivutusta (Lloyd & Blischak 1992; von Tetzchner & Martinsen 1999, 22). Kansalliset viittomakielet, kuten suomalainen viittomakieli, ovat puhuttujen kielten tavoin 2

luonnollisia kieliä (Lappi & Malm 2001). Viittomakieliset kuurot käyttävät viestinnässään nimenomaan viittomakieltä, joka on visuaalinen ja manuaalinen kieli ja poikkeaa rakenteeltaan puhutuista kielistä (von Tetzchner & Martinsen 1999, 22 23). Viitottua puhetta on käytetty esimerkiksi kommunikointihäiriöisten ihmisten opetuksessa (mts. 22), opetettaessa viittomakielisille ihmisille vieraita kieliä tai keskusteltaessa sellaisten kuuroutuneiden henkilöiden kanssa, joiden tieto puhutusta kielestä on hyvä (Pulli 1995, 54; Takala 2002). Tukiviittomien käyttö erotetaan yleensä myös tavanomaisesta eleilmaisusta. Volterra (1981) erottaa toisistaan deiktiset eleet ja referentiaaliset eleet eli viittomat. Deiktisiä eleitä ovat esimerkiksi näyttäminen, antaminen ja osoittaminen. Deiktisten eleiden merkitys on tilannesidonnainen, kun taas referentiaalisilla eleillä viitataan tiettyihin kohteisiin tilanteesta riippumatta. Lloyd ja Karlan (1984) tekevät samankaltaisen jaon mutta käyttävät termejä ele ja viittoma. He määrittelevät viittomat vakiintuneiksi eleiksi. Eleet ovat yleensä viittomia konkreettisempia ja niiden merkitys voi olla helpompi arvata. Sekä eleiden että viittomien tulkinta on kulttuurisidonnaista. Tässä tutkimuksessa käytän termiä tukiviittomat silloin, kun kyse on nimenomaan tukiviittomisesta. Termiä viittomat käytän silloin, kun ei ole täsmällistä tietoa siitä, onko kyseessä tukiviittominen, viitottu puhe vai mahdollisesti yleisemmin eleilmaisun korostaminen. Aineistonkeruuvaiheessa haastateltavien viittomien käytöstä ei ollut vielä täsmällistä tietoa, joten haastatteluissa käytin termiä viittomat. Tässä työssä keskitytään viittomien käyttöön lasten kanssa. Aihe rajautuu itsestään paljolti pieniin lapsiin, koska monissa tapauksissa viittomia käytetään puhetta tukevana viestintäkeinona, ja kun puhe alkaa kehittyä, viittomat jäävät itsestään vähitellen pois käytöstä (ks. Bonvillian & Nelson 1982; Launonen 1998; Kytömäki 2005). Kuulovammaisten lasten viittomien käyttö on rajattu tutkimuksen ulkopuolelle, koska kuulovammaisuuteen liittyvien erityispiirteiden käsittely olisi laajentanut tutkimusta liikaa. Tutkimuksessa keskitytään tukiviittomien käyttöön kehitysvammaisten lasten kanssa, mutta käsitellään myös muun muassa kielihäiriöisten, autististen ja dyspraktisten lasten tukiviittomien käyttöä. 3

2 TUKIVIITTOMIEN TARVE 2.1 Tukiviittomia tarvitsevat lapset Tavallisesti lapsen puheen- ja kielenkehitys etenee ikään kuin itsestään, eikä siihen tarvitse kiinnittää erityistä huomiota. Lapsi oppii kieltä vuorovaikutuksessa toisten ihmisten kanssa (ks. esim. Nelson 1996; Launonen 2007). Aikuiset kyvykkäämpinä kielenkäyttäjinä auttavat lasta omaksumaan kielellisiä toimintoja ensin yhdessä aikuisen kanssa ja myöhemmin itsenäisesti (ks. tarkemmin Vygotskin (1982) lähikehityksen vyöhyke). Ensimmäisen ikävuoden lopulla lapsi tulee tietoiseksi mahdollisuudesta jakaa asioita toisten ihmisten kanssa (Launonen 2007). Hän viestii jaetuista huomioista aluksi eleillä ja myöhemmin sanoin. Huomionkohteen jakamisen lisäksi esimerkiksi vuorottelu, jäljittely ja katsekontakti kuuluvat keskeisesti varhaiseen vuorovaikutukseen sekä kielelliseen ja viestinnän kehitykseen (Johansson 1994a; Launonen 2007). Puhutun ja viittomakielen omaksuminen etenevät pääpiirteissään samalla tavoin ja samaa vauhtia (Caselli & Volterra 1994). Kaikki lapset käyttävät tietyssä kielenkehityksen vaiheessa viestinnässään eleitä, joskin eleiden käytön määrä vaihtelee suuresti (Caselli & Volterra 1994; Launonen 2007). Lapsi alkaa käyttää deiktisiä eleitä, kuten osoittamista, antamista ja näyttämistä, noin kymmenen kuukauden iässä. Eleet tuotetaan yleensä yksittäisinä ja yhtä aikaa ääntelyn kanssa. Referentiaalisia eleitä lapsi alkaa käyttää usein hieman deiktisiä eleitä myöhemmin. Samoihin aikoihin lapsi tuottaa usein myös ensimmäiset sanansa, ja sekä eleet että sanat viittaavat aluksi epämääräisiin kohteisiin, kuten totuttuihin toimintamalleihin. Eleiden ja sanojen merkitykset täsmentyvät vähitellen, ja lapsi omaksuu uusia ilmauksia jäljittelemällä ensin aikuisten ilmauksia ja tuottamalla niitä sitten spontaanisti. Puolitoistavuotiaana kuurojen vanhempien lasten käyttämät viittomat ovat merkitykseltään samankaltaisia kuin puhekielisten lasten käyttämät sanat samassa iässä (Orlansky & Bonvillian 1984). Lapsi omaksuu puhuttuja sanoja aluksi melko hitaasti, mutta toisen ikävuoden aikana useimmilla lapsilla on 4

sanaston kehityksessä niin kutsuttu spurttivaihe, jolloin uusia sanoja omaksutaan nopeasti (Clark 2003, 83). Viittomia käyttävillä lapsilla, joilla on Downin oireyhtymä, on havaittu samansuuntainen nopean viittomakehityksen vaihe kahden ja kolmen ikävuoden välillä (Launonen 2003). Kielen oppimisen tärkeitä vaiheita ovat siirtymä esikielellisestä kielelliseen ilmaisuun ja yksittäisistä ilmauksista sanojen tai viittomien yhdistelyyn (von Tetzchner & Grove 2003). Noin puolentoista vuoden iässä, kun lapsen ilmausvarasto on 20 40 sanaa tai viittomaa, hän alkaa yhdistellä ilmauksia (Caselli & Volterra 1994). Clark (2003, 82 83) tosin esittää, että siirtymä yksisanavaiheesta sanayhdistelmiin on vaikeasti määritettävissä. Tukiviittomia käytettäessä ilmaisu jää usein yksittäisten viittomien tasolle, mihin voi olla syynä esimerkiksi se, että kieliopilliset rakenteet saatetaan ilmaista tukiviitottaessa vain puheella eikä puhuen ja viittoen (Grove, Dockrell & Woll 1996; von Tetzchner & Grove 2003). Kielellinen kehitys etenee vähitellen ja yksilöllisesti muuttaen lapsen viestintämahdollisuuksia yhä laajemmiksi ja monipuolisemmiksi (kielenkehityksestä tarkemmin ks. esim. Clark 2003). Joidenkin lasten puhe ja kieli eivät kuitenkaan kehity odotetulla tavalla. Tällöin saatetaan tarvita puhetta tukevia ja korvaavia viestintäkeinoja, kuten tukiviittomia. Tukiviittomia käytetään muun muassa kuulovammaisten, kehitysvammaisten, kielihäiriöisten ja autististen lasten kanssa (Takala 2002). Joissakin tilanteissa viittomia voidaan käyttää apuna myös lukemisen ja kirjoittamisen vaikeuksissa. Eräs ryhmä, jonka kanssa käytetään usein tukiviittomia, ovat kehitysvammaiset lapset (ks. esim. Bonvillian & Nelson 1982; Launonen 1998; Launonen & Grove 2003). Kehitysvammaisuuteen liittyy huomattavia rajoituksia sekä älyllisessä toimintakyvyssä että adaptiivisissa toiminnoissa, kuten viestinnässä, yhteisössä toimimisessa sekä käytännön ja sosiaalisissa taidoissa (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities 2009; ks. myös DSM-IV-TR 2000, 41). Kehitysvammaisuus ilmenee ennen 18 vuoden ikää. American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (2009) korostaa ihmisen ympäristön, esimerkiksi kieliyhteisön ja kulttuurin, merkitystä sekä painottaa 5

myös ihmisen vahvuuksia ja sitä, että sopivalla tuella hänen toimintakykynsä yleensä paranee. Yksi kehitysvammaisuuden tunnetuista syistä on Downin oireyhtymä (First & Tasman 2004, 68 70). Oireyhtymään liittyy usein viivästynyt puheen- ja kielenkehitys (Chapman 1995). Näiden lasten puheen- ja kielenkehityksen sekä vuorovaikutuksen tukemisessa tukiviittomista on havaittu olevan usein hyötyä (Launonen 1998; Launonen & Grove 2003). Tukiviittomia käytetään jonkin verran myös kielihäiriöisten lasten kanssa (ks. esim. von Tetzchner 1984; Luetke-Stahlman 1985; Krohn 2008). Jos ihmisellä on kielihäiriö, hän ei kykene viestimään tehokkaasti kielen avulla eikä käyttämään kieltä oppimisen välineenä (Korpilahti 2006). Viivästynyt kielenkehitys muistuttaa nuoremman lapsen normaalia kielenkehitystä. Poikkeavassa kielenkehityksessä (myös dysfasia, erityinen kielihäiriö) taas kielelliset taidot ovat epätasaiset suhteessa toisiinsa ja ei-kielellisiin taitoihin. Kielihäiriö voi tulla esille muun muassa kieliyhteisöön sosiaalistumiseen tai äänteisiin, käsitteisiin, lauserakenteisiin ja kielen käyttöön liittyvissä taidoissa. Tukiviittomista on joidenkin tutkimusten mukaan hyötyä kielihäiriöisille lapsille, joskin aihetta on tutkittu suhteellisen vähän (von Tetzchner 1984; Luetke- Stahlman 1985; Krohn 2008). Thalin ja Tobiaksen (1994) mukaan eleilmaisun korostamisesta saattaa olla apua lapsille, joiden puheentuotto on viivästynyttä. Tukiviittomia käytetään myös autististen lasten kanssa (ks. esim. Bonvillian & Nelson 1982; von Tetzchner & Jensen 1996; von Tetzchner & Martinsen 1999; Mirenda 2003). Autistiseen häiriöön liittyy sosiaalisen vuorovaikutuksen ja viestintätaitojen epätavallisuus sekä kiinnostuksenkohteiden ja toimintojen rajoittuneisuus (DSM-IV 1997, 43 44; DSM-IV-TR 2000, 75). Autistisen häiriön keskeisenä piirteenä saattaa olla myös motorisen kontrollin vaikeus (Mirenda 2008). Puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän muodoista viittomien käyttö on autistisilla ihmisillä tavallisinta (von Tetzchner & Jensen 1996). Viittomien käytöstä autististen lasten kanssa onkin saatu myönteisiä kokemuksia (Bonvillian ja Nelson 1982; von Tetzchner ja Martinsen 1999, 100). Viestintäkeinojen sopivuudessa on tosin aina yksilöllisiä eroja, ja jotkut autistiset lapset hyötyvät enemmän tukiviittomista, kun taas osa oppii helpommin avusteisia viestinnän muotoja (Mirenda 2003). 6

Lisäksi tukiviittomia voidaan käyttää dyspraktisten lasten kanssa (ks. esim. Kytömäki 2005; Pihlajamaa 2006). Kehityksellinen verbaali dyspraksia on artikulaatioliikkeiden ohjelmoinnin häiriö, jonka tausta on neurologinen (Davis, Jakielski & Marquardt 1998). Häiriölle on ominaista muun muassa vaikeus tuottaa peräkkäisiä puheliikkeitä, vaihtelevat puheäänteiden virheet, foneemivaraston rajallisuus ja viivästynyt puheentuoton kehitys. Tukiviittomien käytöstä voi olla hyötyä dyspraktisille lapsille etenkin puheenkehityksen alkuvaiheessa (Kytömäki 2005; Pihlajamaa 2006). Edellisten ryhmien lisäksi tukiviittomia saatetaan käyttää liikuntavammaisten, esimerkiksi CP-vammaisten ihmisten kanssa (Bonvillian & Nelson 1982; Pulli 1995; Tolvanen 2006). CP-vammalla tarkoitetaan aivovaurion aiheuttamaa oireyhtymää, jonka keskeinen piirre on liikuntavamma (Autti-Rämö 2004). CPvammaisten ihmisten kielellisen kuntoutuksen osana voidaan käyttää viittomia (Pulli 1995; Tolvanen 2006), mutta graafiset merkkijärjestelmät ovat usein heille todennäköisempi vaihtoehto, koska viittomien tuottaminen on yleensä hankalaa motoristen rajoitusten vuoksi (von Tetzchner & Martinsen 1999, 80). Tukiviittomia on joskus käytetty myös normaalisti kehittyvien, kuulevien lasten kanssa puhetta edeltävänä viestinnän muotona (Goodwyn, Arcedolo & Brown 2000; Pizer, Walters & Meier 2007). Tämä on tosin herättänyt myös kritiikkiä (ks. Johnston, Durieux-Smith & Bloom 2005). Tutkimuskatsauksen perusteella on vaikea sanoa, onko varhainen viittominen normaalisti kehittyvien kuulevien lasten kanssa hyödyllistä, harmitonta vai jopa harmillista (Johnston ym. 2005). Edellä käsiteltyjen erilaisten häiriöiden lisäksi lapsen yksilölliset ominaisuudet, erityisesti lapsen kielelliset, ei-kielelliset ja kognitiiviset kyvyt sekä motoriset ja sensoriset ominaisuudet vaikuttavat puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän käyttöön (Hedge & Maul 2006, 462 470). Lisäksi on pidetty tärkeänä tunnistaa lapsen viestinnälliset tarpeet sekä ympäristön tarpeet, vahvuudet ja rajoitukset. Lapsen ominaisuuksista viittomien käyttöön vaikuttavat erityisesti motorisen jäljittelyn taidot (Tincani 2004), mutta myös yleiset motoriset taidot (von Tetzchner & Martinsen 1999, 40). Viittomien tuottamisessa on olennaista käsien liikkuvuus ja käyttökyky. Myös istumataito on viittomiselle keskeistä, koska 7

kyetessään istumaan lapsi voi vapaasti käyttää käsiään viittomiseen (Launonen 2003). Jos lapsella on motorisia vaikeuksia, voi olla hyödyllistä käyttää motorisesti yksinkertaisia viittomia (von Tetzchner & Martinsen 1999, 45). Pulli (1993) tosin korostaa, että yksilöllisesti helpotettuja viittomia on tarpeen käyttää vasta silloin, jos vastaavat viittomakielen viittomat ovat osoittautuneet lapselle liian vaikeiksi. Käytettäessä vakiintuneita viittomia järjestelmä on tunnetumpi, mikä helpottaa viestintää lähiympäristön ulkopuolella (ks. von Tetzchner & Martinsen 1999). Viestintäkeinon valintaan vaikuttaa myös lapsen havaitsemiskyky, esimerkiksi näkö (von Tetzchner & Martinsen 1999, 41). Vaikeasti näkövammainen ihminen ei voi havaita viittomia visuaalisesti, mutta hän voi havaita taktiiliviittomia kinesteettisesti. Heikkonäköisen ihmisen saattaa olla helpompi havaita viittomia kuin piirroksia. Viittomien käyttöönottoon vaikuttavat myös käyttäjän kognitiiviset kyvyt, esimerkiksi muisti (von Tetzchner & Martinsen 1999, 41). Käyttäjän tulee pystyä myös kiinnittämään huomiota toisen tuottamaan merkkiin sekä siihen, mihin merkillä viitataan. Tukiviittomia käytettäessä korostetaan lisäksi usein katsekontaktin tärkeyttä, mutta sen merkitys ei välttämättä ole aina keskeinen. Esimerkiksi autistisia ihmisiä saattaa helpottaa se, ettei viittomien käytön yhteydessä edellytetä katsekontaktia (mts. 185). Viestintäkeinon valinnassa voi olla tarpeen huomioida edellä mainittujen seikkojen lisäksi se, mitkä puhetta tukevat tai korvaavat keinot ovat kyseisessä maassa yleisimpiä (mts. 40). 2.2 Tukiviittomien käytön perusteita Tutkimustiedon valossa näyttää siltä, että tukiviittomien käyttö ei estä eikä hidasta puheen- ja kielenkehitystä, vaan voi sen sijaan edistää sitä (ks. esim. Bonvillian & Nelson 1982; von Tetzchner 1984; Luetke-Stahlman 1985; Goldin- Meadow & Morford 1994; Launonen 1998; Millar, Light & Schlosser 2006). Jo pienillä lapsilla näyttää olevan kyky käyttää tehokkaasti manuaalista väylää silloin, kun puhe on hankalaa (Goldin-Meadow & Morford 1994). Toisaalta 8

Caselli ja Volterra (1994) eivät näe manuaalista väylää välttämättä puheen edeltäjänä ja helpottajana, vaan korostavat manuaalisen ja sanallisen ilmaisun yhtäaikaista kehittymistä viittomakielisillä ja puhekielisillä lapsilla. Launosen (1998) tutkimuksessa eleilmaisun vahvistamista ja tukiviittomia sisältävä varhaiskuntoutus edisti kielellisiä, sosiaalisia ja kognitiivisia taitoja lapsilla, joilla oli Downin oireyhtymä. Varhaiskuntoutus vaikutti erityisesti kielellisiin ja kognitiivisiin taitoihin sekä sosiaaliseen kehitykseen ja vuorovaikutukseen. Viittominen ei välttämättä vaikutakaan puheenkehitykseen suoraan vaan kielellisten ja viestintätaitojen edistämisen kautta (mts. 163). Tukiviittomat laajensivat lapsen ilmaisuvalikkoa ja vastasivat vanhempien mukaan moniin viestinnällisiin tarpeisiin, joiden tyydyttäminen ilman viittomia olisi ollut haastavaa. Ilmaisukeinon saamisesta voi olla iloa myös siten, että se antaa lapselle mahdollisuuden osallistua laajemmin ja täysivaltaisemmin yhteisön viestintään ja toimintaan (Romski & Sevcik 1996, 179). Millarin tutkimusryhmän (2006) tutkimuskatsaus kolmen viime vuosikymmenen aikana tehtyihin tutkimuksiin osoitti, että puhetta tukeva ja korvaava viestintä (katsauksen tutkimuksissa yleensä tukiviittomat tai jokin avustettu menetelmä) parantaa usein yleistä viestintäkykyä ja kielellisiä taitoja kehitysvammaisilla ja autistisilla lapsilla sekä lapsilla, joiden puheen- ja kielenkehitys on viivästynyttä. Tukiviittominen voi edistää kielihäiriöisen lapsen puheen ymmärtämisen ja tuoton kehitystä sekä vähentää kielenkäyttöön liittyviä käyttäytymisen ongelmia (von Tetzchner 1984). Kielihäiriöisiä lapsia tukiviittomien käyttö voi tukea myös normaalien kielellisten prosessien kehittymisessä, puhutun sanaston kasvussa ja siirtymässä esikielellisestä viestinnästä kielelliseen ilmaisuun (Luetke- Stahlman 1985; Krohn 2008). Lisäksi saattaa olla mahdollista, että viittomat ja muu ei-kielellinen ilmaisu auttavat sananlöytämisvaikeuksissa lasta, jolla on Downin oireyhtymä (Launonen & Grove 2003). Viittomat voivat auttaa aktivoimaan ja tuottamaan sanoja, ja sormiaakkoset saattavat edesauttaa fonologisen tietoisuuden ja puheentuoton kehitystä. Tutkittaessa normaalisti kehittyvien lasten tukiviittomien käyttöä on havaittu, että tukiviittominen saattaa selkeyttää vuorovaikutusta ja vähentää turhautumista ennen puhumaan 9

oppimista, kun lapsen ilmaisuhalu ja -kyky eivät vielä vastaa toisiaan (Goodwyn ym. 2000; Pizer ym. 2007; vrt. kuitenkin Johnston ym. 2005). Tukiviittomien käytöstä voi olla hyötyä, vaikka lapsi itse ei kykenisikään tuottamaan viittomia tarkasti (Grove & Walker 1990; Pulli 1995; Tolvanen 2006). Motoristen taitojen epätäydellisyydestä huolimatta lapsi saattaa viestiä onnistuneesti viittomien avulla (Grove & Walker 1990), mutta tällaisissa tilanteissa ympäristön rooli viittomien tulkinnassa korostuu (Pulli 1995). Vaikka lapsi ei kykenisi lainkaan tuottamaan viittomia, niitä voidaan tarvittaessa käyttää tukemaan puheen ymmärtämistä (Tolvanen 2006). Tukiviittomien vaikutusten syitä on kirjallisuudessa pohdittu monesta näkökulmasta. Tukiviittomien on katsottu helpottavan puheentuottoa mahdollisesti siksi, että lapsi saa viittomien avulla uutta kanavaa pitkin palautetta viestinnästään (Bonvillian & Nelson 1982). Tukiviittomisen monikanavaisuus saattaa auttaa lasta myös ymmärtämään ja ottamaan vastaan toisten ilmauksia sekä keskittymään vastavuoroiseen viestintään (Launonen 1998, 161 164). Joillekin lapsille saattaa tosin olla helpompi ottaa vastaan ja tuottaa viittomia silloin, jos puhetta ei tuoteta yhtä aikaa viittoman kanssa (Bonvillian & Nelson 1982). Tukiviittomat voivat olla helpompia hahmottaa ja painaa mieleen kuin puheen äännejonot (Pulli 1993). Lapsen saattaa olla helpompi ymmärtää puhetta ja erottaa puheesta merkitykselliset yksiköt, kun puhe muuttuu tukiviitottaessa hitaammaksi, yksinkertaisemmaksi ja rytmiltään selkeämmäksi (Launonen 1998, 164). Tukiviittomien käyttö saattaa helpottaa ja kompensoida auditiivisen prosessoinnin vaikeutta (Launonen 2003). Tavalliseen puheeseen verrattuna tukiviitottaessa puhe onkin hitaampaa (Whitehead, Schiavetti, MacKenzie & Metz 2004) ja usein ymmärrettävämpää (Powell & Clibbens 1994). Puhetta tukeva ja korvaava viestintä voi auttaa ohittamaan puheentuoton kognitiivisia ja motorisia haasteita (Romski & Sevcik 1996). Myöhemmin viestinnän ja kielellisten taitojen edistyessä saattaa vapautua resursseja puheentuottoon. Viittomien kognitiivista kuormaa saattaa vähentää se, että viittoman liike voidaan tehdä hitaasti ja silti ymmärrettävästi (Launonen 1998, 10

165). Lisäksi viittomia voidaan opettaa konkreettisesti kädestä pitäen, ja viittomilla voidaan tarjota tukea, jota kognitiivisilta kyvyiltään muita heikompi ja hitaammin oppiva lapsi saattaa tarvita siirtymässä eleilmaisusta puheeseen (mts. 165; ks. myös Krohn 2008). Viittomien käyttö voi myös vähentää puheentuottoon liittyvää epävarmuutta ja turhautumista ja siten auttaa puheenkehityksessä (Bonvillian & Nelson 1982; ks. myös Pulli 1993). Turhautumista voi vähentää sekin, että muiden ihmisten tukiviittominen mahdollisesti auttaa lasta ymmärtämään paremmin, mitä hänen ympärillään tapahtuu (Pulli 1993). Tukiviittominen saattaa vaikuttaa lapseen myös ympäristön kautta eri tavoin. Viittomia sisältävä varhaiskuntoutus voi vaikuttaa lapsen lähiympäristöön ja mahdollisesti sitä kautta lapsen viestinnän, puheen- ja kielenkehitykseen (Launonen 1998, 162 165). Tukiviitottaessa esimerkiksi aikuinen usein varmistaa erityisesti, että lapsi kuuntelee ja seuraa häntä. Tiiviissä kontaktissa aikuisen on helpompi huomioida lapsen luontainen rytmi ja tämän aloitteet, mikä saattaa vähentää tilanteen kognitiivista kuormittavuutta (Harris, Kasari & Sigman 1996). Viittomien käyttö vaikuttaa ympäristön kautta lapseen myös siten, että se auttaa vanhempia ymmärtämään lapsensa ilmauksia, ennen kuin tämä vielä puhuu ymmärrettävästi, ja olemaan mahdollisesti herkempiä tämän ilmaisulle (Launonen 2003). Vielä ei ole riittävästi tietoa siitä, miten ja miksi viittomat tai puhetta tukeva ja korvaava viestintä yleensä auttavat monia puhehäiriöisiä lapsia (Launonen 1998, 53; Millar ym. 2006). Ei myöskään tiedetä täsmällisesti, kenelle lapselle tai mille häiriöryhmälle viittomista on varmimmin hyötyä, joskin viittominen näyttää sopivimmalta varhaiskuntoutuksen muodolta esimerkiksi lapsille, joilla on Downin oireyhtymä (Launonen 1998). Puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän vaikutuksista ja vaikutusmekanismeista tarvitaan lisää tutkimusta (Millar ym. 2006). 11

2.3 Tukiviittomat verrattuna muuhun puhetta tukevaan ja korvaavaan viestintään Tukiviittomilla ja muilla puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän ei-avusteisilla muodoilla on tiettyjä hyviä ja huonoja puolia verrattuna avusteisiin keinoihin (ks. esim. Millikin 1997). Ei-avusteiset keinot, kuten tukiviittomat, kulkevat automaattisesti mukana ja ovat aina saatavilla. Niistä erityisesti viittomilla voidaan välittää monenlaisia viestejä. Viittomien käyttöön ei myöskään tarvita erillistä laitetta, viestintä on suoraa ja siihen liittyy yleensä normaali katsekontakti ja vuorottelu (Clibbens 2001). Lisäksi viittomien pohjana on luonnollinen kieli ja niiden käyttöä voidaan laajentaa kieliopillisesti. Puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän käyttäjillä kieliympäristö on tosin aina jonkin verran epäluonnollinen (von Tetzchner & Grove 2003). Syynä tähän on muun muassa luonnollisten kielimallien puute ja se, että lapsi saattaa käyttää eri keinoa kielen vastaanottoon ja tuottoon. Ei-avusteisten keinojen hyvinä puolina voidaan pitää lisäksi lapsen viestien aitoutta, viestinnän spontaaniutta ja viestien vahvistamisen helppoutta (Hedge & Maul 2006, 473). Ei-avusteisia keinoja, kuten tukiviittomia, pidetäänkin usein kuntoutuksessa ensisijaisina, jos vain lapsen motoriset taidot ovat riittävän hyvät (mts. 473; ks. myös von Tetzchner & Martinsen 1999, 43). Joillekin lapsille tosin avusteinen viestintä sopii viittomia paremmin (von Tetzchner & Martinsen 1999, 43 44). Bransonin ja Demchakin (2009) tutkimuskatsaus antaa viitteitä, että pienille lapsille avusteiset keinot saattavat olla helpompia oppia ja ottaa käyttöön kuin viittomat, joskin vertailevaa tutkimusta on tehty vasta vähän. Viittomien käytön haasteena on esimerkiksi se, että ne täytyy kyetä palauttamaan mieleen (Millikin 1997). Viittomien muistikuorma ja kognitiiviset vaatimukset saattavat asettaa joillekin liian suuria haasteita (Mirenda 2003). Viittomat, kuten yleensä muutkaan puhetta tukevat ja korvaavat keinot, eivät ole kaikille tuttuja, mikä rajoittaa viestintää eri ihmisten kanssa (Millikin 1997). Lisäksi viittomien tuottaminen vaatii suhteellisen kehittyneitä motorisia taitoja. Ei-avusteisiin viestintäkeinoihin ei myöskään liity välitöntä auditiivista palautetta, 12

josta jotkut lapset hyötyvät ja joka voidaan usein liittää viestinnän apuvälineeseen (Hedge & Maul 2006, 473). Viestintäkeinon valinta on usein haastavaa ja monimutkaista (Mirenda 2003). Valinnassa on syytä pohtia, johtaako kyseisen keinon opettelu toimivaan viestintään kohtuullisessa ajassa, ja voiko henkilö viestiä keinollaan toimivasti ja spontaanisti erilaisissa ympäristöissä. Lisäksi voidaan arvioida, kuinka viestintäkeinon käyttö vaikuttaa puheen kehitykseen. Renner (2003) esittää viestintäkeinon pääkriteerit Vygotskin näkökulmasta: viestintäkeinon tulee sopia lapsen yksilöllisiin kykyihin hänen ympäristössään, keinoa tulee voida käyttää olennaisissa sosiaalisissa toiminnoissa, ja keinon tulee auttaa käyttäjää tunnistamaan näitä sosiaalisia toimintoja. Lisäksi keinon avulla tulee voida laajentaa lapsen sosiaalisia mahdollisuuksia. Viestintäkeinon valinnassa näyttää siis olevan tärkeää, että keino vastaa lapsen ja hänen ympäristönsä yksilöllisiin tarpeisiin ja on lapselle merkityksellinen. Puhetta tukevan tai korvaavan keinon valinta on aina yksilöllinen prosessi. Joku saattaa hyötyä enemmän viittomista, toinen taas kuvista tai muusta avusteisesta viestinnästä (ks. esim. Tincani 2004). Joku voi hyötyä eri keinojen yhdistämisestä (Millikin 1997; von Tetzchner & Martinsen 1999, 44). Tukiviittomat saattavat sopia parhaiten sellaisille lapsille, joiden motoriset ja kielellisen jäljittelyn taidot ovat hyvät (Mirenda 2003). Joskus ei ole mahdollista arvioida, mikä viestintäkeino olisi paras lapselle hänen ympäristössään (Hedge & Maul 2006, 471). Aiheesta tarvitaankin lisää tutkimusta (Schlosser 1999; von Tetzchner & Martinsen 1999, 42 43; Branson & Demchak 2009). 3 TUKIVIITTOMAT PUHETERAPIASSA 3.1 Puheterapia kuntoutusmuotona Logopedia on tieteenala, joka tutkii puhetta, kieltä ja viestintää sekä niiden häiriöitä ja häiriöiden kuntoutusta (Klippi 2000). Puheterapia voidaan nähdä logopedian tieteenalan käytännön sovelluksena. Puheterapialla pyritään 13

poistamaan, lieventämään ja ehkäisemään kommunikaatiohäiriöitä sekä niihin liittyviä vuorovaikutuksen ja kehityksen ongelmia (Puheterapiapalvelut tuotteistus, nimikkeistö, laatu, 1999). Puheterapialla pyritään myös auttamaan kommunikaatiohäiriöistä ihmistä ja hänen ympäristöään viestimään optimaalisella tavalla. Puheterapian piiriin kuuluvat lisäksi suun alueen lihaksiston motoriset toimintahäiriöt sekä nielemis- ja syömisvaikeudet. Puheterapeuttiliiton (2010) mukaan puheterapia on "lääkinnällistä kuntoutusta, joka sisältää tutkimukset, kuntoutuksen suunnittelun ja järjestämisen, yksilöja/tai ryhmäterapian, vanhempien, omaisten ja lähiympäristön ohjauksen ja konsultoinnin, puhetta tukevien ja korvaavien kommunikaatiokeinojen suunnittelun ja ohjauksen sekä kommunikaation apuvälinepalvelut ja niihin liittyvän ohjauksen". Puheterapian vaikuttavuudesta ei löydy juurikaan täsmällistä tietoa, koska puheterapian ja muiden lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvien terapioiden vaikuttavuutta on tutkittu vasta vähän, ja sitä on vaikea tutkia (Launonen 2004; Autti-Rämö 2008). Yleisesti ottaen vaikuttava kuntoutus on tyypillisesti varhain aloitettua ja moniammatillista, ja siihen liittyy lähiympäristön ottaminen mukaan kuntoutukseen (Paatero, Lehmijoki, Kivekäs & Ståhl 2008). Samankaltaiset tekijät nousevat esille tarkasteltaessa puheterapian vaikuttavuutta: vaikuttava puheterapiakuntoutus näyttää olevan yhteisöllistä, moniammatillista ja intensiivistä (Lehtihalmes 2003). Koska vaikuttavuustutkimuksia on tehty varsin vähän, lääkinnällinen kuntoutus perustuu yhä suurelta osin kuntoutuksen ammattilaisten teoreettisiin näkemyksiin, käytännön kokemukseen ja intuitioon (Autti-Rämö 2008; ks. myös Jännes 2004). Intuitio voidaan määritellä toimintatavaksi, joka perustuu tilanteessa tehtyihin havaintoihin, omaksuttuun tietoon ja kertyneeseen kokemukseen (Jännes 2004). Luotettavan tutkimusnäytön puuttuessa logopediseen tietoon perustuvaa, vakiintunutta ja kokemusperäistä käytäntöä sekä alemman asteen tutkimusnäyttöä voidaan pitää tarkoituksenmukaisena työn perustana (Jännes 2004; Sellman 2010). 14

Kuntoutuksen suunnittelussa tärkeimmäksi tekijäksi Autti-Rämö (2008) nostaa rehellisyyden, johon sisältyy esimerkiksi tutkimusnäytön vähäisyyden myöntäminen. Kuntoutuksen suunnittelussa ammattilaisen vastuulla on lisäksi suhteuttaa kuntoutus lapsen ja perheen kokonaistilanteeseen, asettaa realistisia, lapselle mielekkäitä ja motivoivia tavoitteita sekä tukea lähi-ihmisiä iloitsemaan pientenkin tavoitteiden saavuttamisesta. Tällöin kuntoutus voi olla asiakaslähtöistä, joka on yksi hyvän puheterapiakuntoutuksen piirre (Puheterapiapalvelut tuotteistus, nimikkeistö, laatu, 1999). Hyvä ja vaikuttava puheterapeuttinen kuntoutus on usein lisäksi yhteisöllistä (Puheterapiapalvelut tuotteistus, nimikkeistö, laatu, 1999; Lehtihalmes 2003). Tällöin kuntoutuksessa painotetaan yhteisöön vaikuttamista, ja yksilöterapia voi jäädä vähäisemmäksi (Hildén, Merikoski & Launonen 2001). Yhteisöllinen kuntoutus tapahtuu asiakkaan, hänen lähiympäristönsä, puheterapeutin ja toisten kuntoutuksen ammattilaisten yhteistyönä, ja kuntoutus tuodaan osaksi arkipäivää. Kuntoutuksen sisällyttäminen arkeen antaa lapselle tilaisuuden elää mahdollisimman tavallista elämää (Autti-Rämö 2008). Parhaisiin tuloksiin päästäänkin silloin, jos lapsi joutuu käyttämään aktiivisesti harjoiteltavia taitoja usein ja erilaisissa arjen tilanteissa. Lapsen lähi-ihmisiltä vaaditaan tällöin uudenlaisten toimintatapojen opettelua ja lapsen hyväksymistä sellaisena kuin hän on. Muutoksessa kohti uusia toimintatapoja lähi-ihmiset tarvitsevat ammattilaisten tukea, ja muutokseen auttaminen onkin keskeinen osa puheterapeutin työtä (Leahy 1995; Autti-Rämö 2008). Ympäristön huomioimisen näkökulma ei ole aina ollut yhtä olennainen osa puheterapeuttista kuntoutusta. Viime vuosikymmeninä puheterapeutin työ on muuttunut esimerkiksi siten, että lasten puheterapia aloitetaan entistä varhaisemmin ja ympäristön ohjaus on korostunut (Puheterapiapalvelut tuotteistus, nimikkeistö, laatu, 1999). Muutoksessa näkyvät kuntoutuksessa yleisestikin vahvistuneet toiminnallisuus, osallisuus ja perhekeskeisyys (Autti- Rämö 2008) sekä logopedian kehitys yksilöä tarkastelevista lähestymistavoista kohti pragmaattista näkökulmaa (Launonen & Lehtihalmes 2001). Pragmaattinen näkökulma pyrkii aiempaa enemmän huomioimaan ihmisten välisen vuorovaikutuksen merkityksen kielen kehityksessä ja käytössä sekä 15

keskittymään yhteisöllisempiin toimintamuotoihin (Klippi 2000; Launonen & Lehtihalmes 2001). Kielen kuntoutuksen perustana on yhä useammin oletus, että kieliympäristön kautta on mahdollista vaikuttaa lapsen kielenkehitykseen (von Tetzchner & Grove 2003). Oletus näyttääkin vaikuttavuustutkimusten valossa perustellulta (ks. Lehtihalmes 2003; Paatero ym. 2008). Puheterapian yhtenä osa-alueena on puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän suunnittelu ja ohjaus (Puheterapeuttiliitto 2010). Puhetta tukevaa ja korvaavaa viestintää tarvitsevan lapsen ja hänen lähiympäristönsä ohjauksessa puheterapeutin rooli onkin erityisen keskeinen (Hildén ym. 2001). Ammattilaisen tieto ja valta ja toisaalta vastuu kuntoutusta koskevissa päätöksissä korostuu, kun kuntoutujan on hankala itse osallistua kuntoutuksen suunnitteluun ja tavoitteiden määrittelyyn (von Tetzchner & Jensen 1998). Puheterapeutilla on tärkeä osansa myös niiden haasteiden voittamisessa, joita liittyy puhetta tukevaa ja korvaavaa viestintää käyttävien ihmisten kuntoutukseen. Haasteena voi olla muun muassa se, että oppiminen ja opitun yleistyminen voi olla hidasta ja hankalaa (von Tetzchner & Martinsen 1999, 106 108). Lisäksi opittu passiivisuus ja riippuvuus toisista ihmisistä voi asettaa kuntoutukselle haasteita. Vaikka puheterapeutilla on tärkeä osa puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän tukemisessa, suuri osa Suomen laillistetuista puheterapeuteista ei ole saanut opinnoissaan koulutusta puhetta tukevasta ja korvaavasta viestinnästä (Launonen 2002). Suomessa ei ole myöskään järjestetty erityistä puheterapeuteille suunnattua täydennyskoulutusta aiheesta. Tämä saattaa tehdä puheterapeutin työstä puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän parissa erityisen haastavaa. 3.2 Tukiviittomien käytön ohjaaminen Tukiviittomien käyttöön voidaan soveltaa yleistä näkemystä, että kuntoutuksen varhainen aloittaminen on suositeltavaa (ks. Launonen 1998; von Tetzchner & Grove 2003; Millar ym. 2006; Paatero ym. 2008; Branson & Demchak 2009). Puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän riittävän varhaista käyttöönottoa on 16

suositeltu, koska monissa tutkimuksissa on todettu puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän vaikuttavan positiivisesti kielen ja viestinnän kehitykseen (Millar ym. 2006; Branson & Demchak 2009). Puhetta tukevan ja korvaavan viestinnän aloittamiselle ei ole alaikärajaa, ja lapsen oma-aloitteista viestintää voidaan tukea jo vauvaiästä alkaen (Branson & Demchak 2009). Myöhemminkin aloitetulla kuntoutuksella voidaan joissakin tapauksissa saavuttaa hyviä tuloksia (ks. Launonen & Grove 2003), mutta toimivan kielen saamiseksi on suositeltu kuntoutus aloittamista mahdollisimman varhain (von Tetzchner & Grove 2003). Tukiviittomien käyttöä aloitettaessa valitaan viittomamerkit, joista lähdetään liikkeelle. Merkkien valinnassa on pidetty tarpeellisena pohtia, jäsentääkö sanasto tarkoituksenmukaisesti käyttäjänsä maailmaa, ja onko sanaston avulla mahdollista päästä myös uudenlaisiin sosiaalisiin toimintoihin (Renner 2003). Ensimmäisten merkkien avulla luodaan pohjaa lapsen myöhemmälle oppimiselle ja niiden oppiminen vie yleensä eniten aikaa (von Tetzchner & Martinsen 1999, 195). Ensimmäisten merkkien onnistunut valinta voi motivoida ja helpottaa lasta uuden oppimisessa ja auttaa häntä ymmärtämään viestinnän hyödyllisyyden. Jos ensimmäiset merkit ovat lapselle ja hänen ympäristölleen käyttökelpoisia, tarpeellisia ja kiinnostavia, heillä on todennäköisesti motivaatiota käyttää niitä (Grove & Walker 1990; Launonen 1998, 88; von Tetzchner & Martinsen 1999, 195). Merkkien tarpeellisuuteen liittyy vahvasti lapsella jo käytössä oleva viestintä: hänelle ei ole tarpeen opettaa merkkejä, joiden merkityksen hän kykenee jo ilmaisemaan esimerkiksi ääntelyllä, eleillä tai ilmeillä (von Tetzchner & Martinsen 1999, 198). Viittomien valinnassa voidaan hyödyntää tietoa siitä, mitä sanoja lapset yleensä käyttävät ensimmäisenä. Lapsen varhainen sanasto liittyy pääasiassa arkisiin tapahtumiin, joita he näkevät ympärillään (Clark 2003, 81). Lapset puhuvat erityisesti sellaisista leluista, esineistä, ruuista ja vaatteista, joita he voivat itse käsitellä, sekä huomiota kiinnittävistä eläimistä ja kulkuneuvoista. Lisäksi ensimmäisillä sanoilla puhutaan tutuista ihmisistä ja päivittäisistä toiminnoista. 17

Viittomien valinnassa voidaan kiinnittää huomiota myös siihen, miten vaativia kyseiset viittomat ovat omaksua. Viittoman ikonisuudella tarkoitetaan yhteyttä, joka voi olla merkin esitystavan tai ulkonäön ja sen merkityksen välillä (von Tetzchner & Martinsen 1999, 210). Viittoman ikonisuus voi vaikuttaa jonkin verran sen omaksumiseen (Granlund, Ström & Olsson 1989), joskaan vaikutukset eivät ole yksiselitteisiä (von Tetzchner & Martinsen 1999, 211 213). Ikonisemmat viittomat ovat jonkin verran muita helpompia tunnistaa, joten kieliympäristön kannalta niiden käyttöä voidaan suosia. Viittoman omaksumiseen vaikuttavat myös sen tuottamisen motoriset vaatimukset. Jos henkilöillä on motorisia vaikeuksia, voidaan tarvittaessa harkita helpotettujen viittomien käyttöä (Pulli, 1993; von Tetzchner & Martinsen 1999, 45). Viittomien käyttöönottoa on tutkittu varsin vähän, ja erilaisten käyttöönoton ohjelmien vertailevaa tutkimusta tarvitaankin lisää (Schlosser 1999). Suomessa viittomien kokeilun aloittaa yleensä puheterapeutti (Ketonen ym. 2003). Viittomia voidaan harjoitella puheterapiassa vähän kerrallaan esimerkiksi pelien, leikkien, lorujen, laulujen, kirjojen ja tietokoneen avulla. Launosen (1998, 87 88) varhaisviittomisohjelmassa käytettiin lauluja, leikkejä ja pelejä viittomien harjoittelun tukena (ks. myös Johansson 1994a). Laulujen käyttöä perusteltiin sillä, että viittomat yhdistyvät paitsi äänelliseen ilmaisuun myös toimintatapaan, joka on useimmille tuttu ja käytössä oleva ja jonka yhteydessä viittomat voivat ehkä jäädä helposti mieleen. Tukiviittomia voidaan ohjata käyttämään kotona ja päiväkodissa kaikissa tilanteissa (ks. esim. Launonen 1998; Huuhtanen & Harju 2001). Päiväkodissa tukiviittomia on käytetty esimerkiksi ohjatuissa toimintatuokioissa, ruokailussa, leikkiessä ja siirtymätilanteissa (Huuhtanen & Harju 2001). Muun muassa ruokailutilanteissa opitaan monenlaista kodin sanastoa, ulos lähtiessä käytetään ruumiinosia ja vaatteita kuvaavia viittomia, ja jokaisella päiväkodissa voi olla oma viittomamerkki. Huuhtasen ja Harjun (2001) kuvaamat kokemukset tukiviittomien käytöstä päiväkodissa ovat rohkaisevia. Heidän mukaansa tukiviittomat voivat tarjota uuden tavan viestiä sekä saattavat selkiyttää lapsen puhetta ja helpottaa ymmärretyksi tulemista. 18