Veren lymfosyyteistä 10 15 % on normaalisti

Alkuperäistutkimus Suurten granulaisten lymfosyyttien leukemia Esa Jantunen, Eija Mahlamäki, Esa Hämäläinen, Kristiina Heinonen ja Tapio Nousiainen LGL-leukemia on harvinainen lymfoproliferatiivinen tauti, jossa suurten granulaisten lymfosyyttien (LGL) määrä on selvästi lisääntynyt. Se jakautuu kahteen päätyyppiin, T- soluiseen muotoon (T-LGL-leukemia) ja luonnollisten tappajasolujen (NK) proliferaatioon. Esitämme KYS:sta vuosina 1986 2000 kerätyn kahdentoista LGL-leukemiapotilaan aineiston keskittyen taudin diagnostiikkaan ja kliinisiin piirteisiin. Diagnoosivaiheessa yhdeksällä potilaalla oli neutropenia, mutta muut sytopeniat olivat harvinaisia. Immunofenotyypityksen mukaan kymmenellä potilaalla oli T-LGL-leukemia ja kahdella NK-lymfosytoosi. Vain kolme potilasta on tarvinnut seuranta-aikana hoitotoimenpiteitä tautinsa vuoksi. Taudin erottaminen muista kroonisista lymfoproliferatiivisista taudeista on hoidon kannalta tärkeää. Veren lymfosyyteistä 10 15 % on normaalisti morfologialtaan helposti tunnistettavia, vaihtelevan määrän granuloita sisältäviä soluja (large granular lymphocytes, LGL). Vuonna 1977 McKenna ym. kuvasivat kroonisen lymfoproliferatiivisen taudin, jossa LGL-solujen määrä oli selvästi lisääntynyt. Sittemmin on julkaistu useita potilassarjoja (Loughran ym. 1985, Wallis ym. 1985, Semenzato ym. 1987, Pandolfi ym. 1990, Oshimi ym. 1993). LGLsolujen lisääntyneen määrän lisäksi tautitilaa luonnehtivat usein neutropenia, toistuvat infektiot, nivelreuma tai muu reumaattinen oireisto sekä erilaiset autoimmuuni-ilmiöt (Lamy ja Loughran 1999). Kyseisestä taudista on aiemmin käytetty monia nimiä, kuten T-gamma-lymfosytoosi, T8- krooninen lymfaattinen leukemia, T-soluinen krooninen lymfaattinen leukemia jne. Taudin biologia on alkanut selkiintyä vasta hiljattain, mikä heijastuu myös termien täsmentymisenä (Loughran 1993). Tavallisemmassa tautimuodossa (T-LGL-leukemiassa) proliferoivilla soluilla on T-lymfosyyttien ilmiasu. Harvinaisemmassa muodossa proliferoiva solu on luonnollinen tappajasolu (NK-LGL-leukemia tai NK-lymfosytoosi). Nämä alatyypit eroavat toisistaan paitsi laboratoriolöydösten ja kliinisten piirteiden myös ennusteen kannalta (Lamy ja Loughran 1999). Koska LGL-leukemia lienee vielä alidiagnosoitu tautitila, esitämme KYS:sta kerätyn aineiston tätä tautia sairastavista ja keskitymme taudin diagnostiikkaan. Potilaat ja menetelmät KYS:n hematologian poliklinikassa diagnosoitiin vuosina 1986 2000 LGL-leukemia kymmenellä naisella ja kahdella miehellä. Potilaiden mediaani-ikä diagnoosivaiheessa oli 51 vuotta (30 74 v). Viidellä potilaalla oli mahdollisesti LGL-leukemiaan liittyviä oireita tai löydöksiä, jotka johtivat diagnostisiin selvittelyihin (taulukko 1). Seitsemällä potilaalla verenkuvan poikkeavuus (leukosytoosi, lymfosytoosi, neutropenia tai näiden yhdistelmä) aiheellisti lähettämisen hematologian poliklinikkaan. Diagnostiset tutkimukset. Potilailta tutkittiin perifeerisen veren ja luuytimen morfologiset valmisteet (MGG-värjäys). LGL-solujen (kuva) määrä lasket- Duodecim 2002;118:177 81 177

Taulukko 1. Kahdentoista LGL-leukemiapotilaan oireet ja kliiniset löydökset diagnoosivaiheessa. Oire tai löydös 1 Potilaita Kuumeilu 2 Nivelkivut tai niveltulehdus 2 Aftoja suussa 2 Raynaud n oire 1 Erythema nodosum 1 Ei oireita eikä löydöksiä 7 1 Samalla potilaalla saattoi olla useita oireita tai löydöksiä tiin veren sivelyvalmisteesta ja luuydinaspiraatista arvioitiin lymfaattisten solujen prosenttiosuus. Immunofenotyypityksessä tutkittiin T-solu- ja NK-solumerkkiominaisuuksia veren ja luuydinaspiraatin lymfaattisista soluista virtaussytometrilla (CD2, CD3, CD4, CD8, CD16, CD 56 ja CD 57). Klonaalisuuden osoittamiseksi etsittiin T-solureseptorigeenien uudelleenjärjestymää (alfa-, beeta, gamma- ja deltageenit) sekä immunoglobuliinin raskas- ja kevytketjugeenien uudelleenjärjestymää (Southern blotting -menetelmä). Lisäksi tehtiin tavanomainen hematologinen sytogeneettinen tutkimus. Sairauskertomuksista kerättiin potilaiden esitiedot. Lisäksi selvitettiin diagnoosin jälkeen potilaille annetut hoidot, sairaalahoitoa vaatineet infektiot sekä verenkuva-arvojen kehitys seurannan aikana. Tulokset Kuva. Suuria granulaisia lymfosyyttejä (LGL-soluja) LGL-leukemiaa sairastavan veressä. MGG-värjäys, x 1 000. Laboratoriolöydökset (taulukko 2). Anemia todettiin seitsemällä potilaalla (58 %), mutta hemoglobiinipitoisuus oli diagnoosivaiheessa kaikilla yli 100 g/l. Leukosytoosi oli tavallinen löydös (viisi potilasta), ja absoluuttinen lymfosytoosi (> 5 x 10 9 /l) todettiin yhdeksällä (75 %). Valtaosa potilaista oli neutropeenisia, mutta vain kahdella oli vaikea neutropenia (< 0,5 x 10 9 /l). Kahdella potilaalla oli diagnoosivaiheessa myös lievä trombosytopenia. Kaikkien potilaiden veressä todettiin tyypillisiä LGL-soluja. Luuytimessä todettiin lymfosyytti-infiltraatio 11 potilaalla (yhdeltä ei saatu aspiraationäytettä). Infiltraatioaste oli 20 60 %, ja osa näistä soluista oli morfologialtaan LGLsoluja. Pintamerkkitutkimuksessa tavallisin fenotyyppi oli CD3+CD8+CD57+/CD56-, mikä sopi T-soluiseen LGL-leukemiaan (kymmenen potilasta). Kahdella potilaalla todettiin NK-solujen proliferaatioon sopivia löydöksiä (immunofenotyyppi CD3-CD16+CD56+). T-solureseptorigeenin uudelleenjärjestymä todettiin yhdeksällä potilaalla yhdestätoista. Tutkimus antoi negatiivisen tuloksen molemmilla potilailla, joilla oli NK-solujen proliferaatioon sopivat löydökset immunofenotyypityksessä. Immunoglobuliinigeenien uudelleenjärjestymää ei todettu yhdelläkään potilaalla. Sytogeneettisessä tutkimuksessa ei todettu klonaalisia poikkeavuuksia yhdelläkään tutkituista kymmenestä potilaasta. 178 E. Jantunen ym.

Taulukko 2. Keskeiset diagnoosivaiheen laboratoriolöydökset kahdellatoista LGL-leukemiapotilaalla. Potilas Leukosyyttejä 1 Lymfosyyttejä 2 Neutrofiileja 3 LGL-soluja 4 Immuno- TCR 5 (x 10 9 /l) (x 10 9 /l) (x 10 9 /l) (x 10 9 /l) fenotyyppi 1 3,2 1,6 0,9 0,5 T-LGL + 2 4,7 3,6 0,9 1,8 T-LGL + 3 6,8 6,0 0,4 3,0 T-LGL + 4 5,9 5,9 0,0 4,1 T-LGL + 5 4,6 3,5 0,9 1,8 T-LGL + 6 14,8 12,7 1,2 9,9 T-LGL + 7 11,6 9,9 0,7 7,4 T-LGL + 8 8,6 5,2 2,6 3,5 T-LGL + 9 11,8 7,9 2,5 7,5 T-LGL + 10 7,2 5,5 0,9 3,9 T-LGL EM 11 21,9 21,0 0,9 14,7 NK 12 19,4 10,5 7,5 8,4 NK 1 Viitealue 4 10 x 10 9 /l 2 Viitealue 1 4 x 10 9 /l 3 Viitealue 1,5 7,5 x 10 9 /l 4 LGL-solujen absoluuttinen määrä 5 T-solureseptorigeenin uudelleenjärjestymä (Southern blotting) T-LGL = T-soluinen LGL-leukemia NK = luonnollisten tappajasolujen (NK-solujen) proliferaatio, EM = ei määritelty Seurannan mediaani on 30 kuukautta (12 169 kk). Kaikki potilaat olivat elossa seurannan päättyessä. Yhdeksän potilasta (75 %) on säilynyt seurannan aikana oireettomina tai vähäoireisina, eivätkä he ole tautinsa vuoksi tarvinneet mitään hoitotoimenpiteitä. Neutrofiilimäärä on yleensä pysynyt vakaana, mutta neutropenia korjaantui täysin yhdellä potilaalla, jota hoidettiin syklofosfamidin ja prednisolonin yhdistelmällä. Kahden potilaan neutropenia korjaantui itsestään muutaman vuoden kuluttua diagnoosista. Kolmella potilaalla todettiin vaikea neutropenia (< 0,5 x 10 9 /l) viimeisessä seurantatutkimuksessa. Vain yksi potilas (8 %) on tarvinnut toistuvia sairaalahoitoja neutropeniaan liittyvien infektioiden vuoksi; hänellä on ollut myös polyartriittijakso ja etiologialtaan epäselväksi jäänyt perikardiitti. Hän on saanut hoidoksi prednisolonin lisäksi myös pieniannoksista metotreksaattilääkitystä, syklosporiinia ja filgrastiimia. Toinen potilas sai kyhmyruusun, hemolyysin ja niveloireiden vuoksi aluksi prednisolonia ja punasolusiirtoja, sittemmin useita vuosia pieniannoksista syklofosfamidihoitoa ja myöhemmin oksiklorokiinia reumaoireisiin. Taudin aktivoiduttua aloitettiin uudestaan kortikosteroidin ja syklofosfamidin käyttö. Lisäksi yksi potilas sai kortikosteroidihoitoa ihovaskuliitin vuoksi. Pohdinta LGL-leukemia on harvinainen tauti. Kiinalaisessa aineistossa sen osuus kaikista diagnosoiduista lymfoproliferatiivisista taudeista oli 14 % (Kwong ym. 1995). KYS:n kokemusten mukaan LGL-leukemian ilmaantuvuus näyttäisi olevan pienempi ja suunnilleen sama kuin karvasoluleukemian. Ilmaantuvuusluvut riippuvat tietenkin ratkaisevasti siitä aktiivisuudesta, jolla neutropeenisia ja usein lievän lymfosytoosin omaavia potilaita ohjautuu jatkotutkimuksiin. Diagnostinen epäily syntyy usein poikkeavasta verenkuvasta. Osa potilaista hakeutuu ensin reumatologille niveloireiden vuoksi. Jos LGLsolujen määrä on suhteellisen pieni, voi diagnostinen epäily jäädä heräämättä. Taudin erääksi diagnostiseksi kriteeriksi on esitetty, että LGLsolujen määrä pitäisi olla yli 2 x 10 9 /l vähintään kuuden kuukauden ajan (Semenzato ym. 1987), mutta osassa tapauksista, joissa monoklonaalisella proliferaatiolla on kiistattomasti taudin Suurten granulaisten lymfosyyttien leukemia 179

Taulukko 3. T-soluisen LGL:n kliinisiä piirteitä ja laboratoriolöydöksiä Lamyn ja Loughranin (1999) katsauksen mukaan. kliiniset piirteet, LGL-solujen määrä on tätä pienempi (Semenzato ym. 1997). Erotusdiagnostiikassa erityisesti huomioitavia tiloja ovat muut lymfoproliferatiiviset taudit, kuten krooninen lymfaattinen leukemia, prolymfosyyttileukemia, leukemisoituneet lymfoomat ja karvasoluleukemia. Myös lymfosytoosia aiheuttavat virusinfektiot (Epstein-Barrin virus ja sytomegalovirus) on syytä huomioida. Veren sivelyvalmisteen huolellinen tutkiminen ja sitä täydentävä lymfosyyttien pintamerkkitutkimus ovat diagnostiikan kulmakivet. Klonaalisuus voidaan T-LGL-leukemiassa varmistaa T-solureseptorigeenin uudelleenjärjestymän tutkimuksella kuten tehtiin omien potilaittemmekin kohdalla. Diagnostisesti epäselvissä tilanteissa kannattaa seurata potilasta ja tehdä tarvittaessa lisätutkimuksia. NK-LGL:ssä klonaalisuuden varmistaminen on pulmallista, koska T-solureseptorigeenin uudelleenjärjestymää ei yleensä todeta (Loughran ym. 1988) eikä myöskään X-kromosomiin liittyvistä markkereista näytä olevan apua (Nash ym. 1993). T-LGL-leukemian kliininen kirjo ja laboratoriolöydökset ovat vaihtelevia (taulukko 3), mutta yleensä tautia pidetään sangen hyvänlaatuisena. Valtaosa potilaista tulee toimeen vuosien ajan ilman mitään toimenpiteitä, kuten omat kokemuksemmekin osoittavat. Toisaalta osalla potilaista on nivelreuma tai muu reumatauti, immuunivälitteinen sytopenia (hemolyyttinen anemia, idiopaattinen trombosytopenia, punasoluaplasia) tai neutropeniaan liittyviä toistuvia infektioita, jolloin perustaudin hoitoa on syytä harkita. Hoitona on käytetty kortikosteroidien lisäksi esimerkiksi syklofosfamidia tai syklosporiinia. Pieniannoksinen metotreksaattihoito tehoaa valikoiduilla potilailla hyvin (Loughran ym. 1994), erityisesti jos heillä on samanaikaisesti nivelreuma (Hamidou ym. 2000). Granulosyyttikasvutekijät suurentavat osalla potilaista ohimenevästi neutrofiilimäärää (Lang ym. 1992) ja ovat harkitsemisen arvoinen infektion tukihoito. NK-solujen proliferaatiossa tavataan hyvin nopeakasvuisia tautimuotoja (NK-LGL-leukemia) (Gentile ym. 1994), mutta huomattavalla osalla potilaista on indolentti, lähinnä kroonisena neutropeniana ilmentyvä NK-lymfosytoosi, jossa yleensä riittää pelkkä seuranta. Nopeakasvuisia tautimuotoja, joita usein luonnehtivat klonaaliset sytogeneettiset poikkeavuudet, akuutti taudinkulku sekä maksan ja pernan suurentuminen, on yritetty hoitaa intensiivisillä solunsalpaajayhdistelmähoidoilla ja luuytimensiirroillakin (Gentile ym. 1994). T-LGL-leukemian ennustetta pidetään hyvänä, eikä yksikään potilaistamme ole menehtynyt seuranta-aikana. Julkaistuissa potilasaineistoissa on tautiin liittynyt kuolleisuuttakin, ja pidempään seuratuissa sarjoissa yli puolet potilaista on tarvinnut hoitoa. Dhorapkarin ym. (1994) aineistossa mediaanielinaika oli yli kymmenen vuotta diagnoosista. Erityisen huonoennusteisena pidetään NK-LGL-leukemiaa: valtaosa Lamyn ja Loughranin (1999) aineiston potilaista menehtyi parissa kuukaudessa taudin toteamisesta. Tätä tautimuotoa sairastavia ei omassa aineistossamme ollut lainkaan. NK-lymfosytoosi vaatii harvoin mitään hoitoa. Joillakin potilaista LGL-proliferaatio voi hävitä itsestäänkin (Winton ym. 1986); näin kävi myös kahdelle omalle potilaallemme. Lopuksi Yleisyys (%) Kliininen piirre Toistuvia infektioita 20 40 Pernan suurentuminen 20 50 Luuydininfiltraatio 25 80 Nivelreuma 25 Laboratoriolöydös Neutropenia 80 Lymfosytoosi 50 Anemia 50 Trombosytopenia 20 LGL-leukemia on harvinaisuudestaan huolimatta syytä pitää mielessä erityisesti silloin, kun potilaalla on pitkäkestoinen neutropenia tai lymfosytoosi. Hematologien lisäksi laboratorio- ja reumalääkärit ovat avainasemassa tämän harvi- 180 E. Jantunen ym.

naisen tautitilan tunnistamisessa. Vaikka taudinkulku onkin yleensä hyvänlaatuinen, on potilaille syytä antaa ohjeet hakeutua nopeasti vastaanotolle kuumeen ilmaantuessa. Myös oireettomia potilaita on hyvä harvakseltaan seurata; osalla taudinkulku voi myöhemmin muuttua hoitotoimenpiteitä vaativaksi. Viime vuosina on saatu kiintoisaa tietoa LGLleukemian patogeneesistä. Erityisesti interleukiineilla IL-12 ja IL-15 näyttää olevan osuutta leukemogeneesissä (Zambello ym. 1996 ja 1997). LGL-solujen ekspansion taustalla on ilmeisesti Fas-ligandin välittämän lymfaattisten solujen apoptoosin häiriintyminen (Lamy ja Loughran 1999). Fas-ligandiekspression poikkeavuus voi olla myös keskeinen mekanismi LGL-leukemiaan usein liittyvässä neutropeniassa (Liu ym. 2000). *** Kiitämme tri Philip Lederia (Harvard Medical School, Boston, USA), joka ystävällisesti lahjoitti immunoglobuliinin raskas- ja kevytketjugeenien uudelleenjärjestymän tutkimiseen käytetyt koettimet, sekä tri Tak W. Makia (University of Toronto, Kanada), joka ystävällisesti lahjoitti T-solureseptorigeenin uudelleenjärjestymän tutkimisessa käytetyt koettimet. Kirjallisuutta Dhorapkar MV, Li CY, Lust JA, ym. Clinical spectrum of clonal proliferations of T-large granular lymphocytes: a T-cell clonopathy of undetermined significance? Blood 1994;84:1620 7. Gentile TC, Uner AH, Hutchison RE, ym. CD3+, CD56+ aggressive variant of large granular lymphocyte leukemia. Blood 1994;84:2315 21. Hamidou MA, Sadr FB, Lamy T, ym. Low-dose methotrexate for the treatment of patients with large granular lymphocyte leukemia associated with rheumatoid arthritis. Am J Med 2000;108:730 2. Kwong YL, Wong KF, Chan LC, ym. Large granular lymphocyte leukemia. A study of nine cases in a Chinese population. Am J Clin Pathol 1995;103:76 81. Lamy T, Loughran TP Jr. Current concepts: large granular lymphocyte leukemia. Blood Rev 1999;13:230 40. Lang DF, Rosenfeld CS, Diamond RK, ym. Successful treatment of T- gamma lymphoproliferative disease with human-recombinant granulocyte colony stimulating factor. Am J Hematol 1992;40:66 8. Liu JH, Wei S, Lamy T, ym. Chronic neutropenia mediated by fas ligand. Blood 2000;95:3219 22. Loughran TP. Clonal diseases of large granular lymphocytes. Blood 1993;82:1 14. Loughran TP, Kidd PG, Starkebaum G. Treatment of large lymphocyte leukemia with oral low-dose methotrexate. Blood 1994;84:2164 70. Loughran TP Jr, Starkebaum G, Apprile JA. Rearrangement and expression of T-cell receptor genes in large granular lymphocyte leukemia. Blood 1988; 71: 822-4. Loughran TP Jr, Kadin ME, Starkebaum G, ym. Leukemia of large granular lymphocytes: association with clonal chromosomal abnormalities and autoimmune neutropenia, thrombocytopenia and hemolytic anemia. Ann Intern Med 1985;102:169 75. McKenna RW, Parkin J, Kersey JH, ym. Chronic lymphoproliferative disorder with anusual clinical, morphologic, ultrastructural and membrane surface marker characteristics. Am J Med 1977;62:588 96. Nash R, McSweeney P, Zambello R, ym. Clonal studies of CD3- lymphoproliferative disease of granular lymphocytes. Blood 1993; 81:2363 8. Oshimi K, Yamada O, Kaneko T, ym. Laboratory findings and clinical courses of 33 patients with granular lymphocyte-proliferative disorders. Leukemia 1993;7:782 8. Pandolfi F, Loughran TP Jr, Starkebaum G, ym. Clinical course and prognosis of the lymphoproliferative disease of granular lymphocytes. A multicenter study. Cancer 1990;65:341 8. Semenzato G, Pandolfi F, Chisesi T, ym. The lymphoproliferative disease of granular lymphocytes. A heterogeneous disorder ranging from indolent to aggressive conditions. Cancer 1987;60:2971 8. Semenzato G, Zambello R, Starkebaum G, ym. The lymphoproliferative disease of granular lymphocytes: updated criteria for diagnosis. Blood 1997;89:256 60. Wallis WJ, Loughran TP, Kadin ME, ym. Polyarthritis and neutropenia associated with circulating large granular lymphocytes. Ann Intern Med 1985;103:357 62. Winton EF, Chan WC, Check I, ym. Spontaneous regression of a monoclonal proliferation of large granular lymphocytes associated with reversal of anemia and neutropenia. Blood 1986;67:1427 32. Zambello R, Trentin L, Cassatella MA, ym. IL 12 is involved in the activation of CD3+ granular lymphocytes in patients with lymphoproliferative diseases of granular lymphocytes. Br J Haematol 1996;92:308 14. Zambello R, Facco M, Trentin L, ym. Interleukin-15 triggers the proliferation and cytotoxicity of granular lymphocytes in patients with lymphoproliferative disease of granular lymphocytes. Blood 1997;89:200 11. ESA JANTUNEN, LT, erikoislääkäri TAPIO NOUSIAINEN, LT, apulaisylilääkäri KYS:n sisätautien klinikka EIJA MAHLAMÄKI, LL, erikoislääkäri KYS:n kliinisen kemian osasto ESA HÄMÄLÄINEN, dosentti, ylilääkäri Vaasan keskussairaalan kliinisen kemian laboratorio Hietalahdenkatu 2 4, 65120 Vaasa KRISTIINA HEINONEN, FM, geneetikko KYS:n kliinisen genetiikan yksikkö 181