AIHA ERIKOISTUVIEN PÄIVÄT KUOPIO EL ANNASOFIA HOLOPAINEN

Transkriptio

1 AIHA ERIKOISTUVIEN PÄIVÄT KUOPIO EL ANNASOFIA HOLOPAINEN

2 Sidonnaisuudet Kongressimatkat/koulutukset: Roche, Sanofi, Amgen, Abbvie, Celgene

3 AIHA - taustaa AIHA = Autoimmuunihemolyyttinen anemia Hemolyysissä punasolut hajoavat ja niiden elinikä lyhenee 120 vrk:sta jopa muutamiin minuutteihin Hemolyysi voi olla Kompensoitua, jolloin punasolujen lisääntynyt tuotanto kompensoi kulutuksen, eikä anemiaa synny Kompensoimatonta, jolloin kehittyy myös anemia

4 AIHA - taustaa Potilaan oma immuunijärjestelmä tekee autovasta-aineita, jotka kohdistuessaan punasolukalvojen rakenneproteiineihin aiheuttavat punasolujen hajoamisen Ilmaantuvuus n. 1-3/ Esiintyvyys n. 17/ Yli 2/3 yli 50-vuotiaita Hankinnaisia, harvoin perinnöllinen tausta

5 AIHA - hemolyysin osoitus Duodecim taulukko Taulukko: Eeva Juvonen ja Inna Sareneva: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2018

6 AIHA - Coombsin koe Positiivinen Coombsin koe Kuva: Eeva Juvonen ja Inna Sareneva: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2018 Jako kahteen pääluokkaan: lämmin ja kylmä vasta-aineiden optimilämpötila sitoutua punasoluihin in vivo

7 AIHA - Coombsin koe Lämmin-AIHA (n. 80%) Lämpimässä (sopivin 37 C), punasolujen pinnalta löytyy pääsääntöisesti IgG:tä (tai IgG:tä +heikommin C3d:tä) Vasta-aineet yleensä IgG-tyyppiä, hemolyysi ekstravaskulaarista (perna) Kylmä-AIHA (n. 20%) Kylmässä (sopivin 4 C), punasolujen pinnalta löytyy C3d:tä Vasta-aineet (kylmäagglutiniinit) tavallisesti IgM-tyyppiä (IgM-kappa) Hemolyysi tapahtuu 37 C:ssa komplementtivälitteisesti pääosin ekstavaskulaarisesti (maksa), osin myös intravaskulaarisesti Alle 10%:lla AIHA-potilaista sekä kylmässä että lämpimässä reagoivia vasta-aineita

8 Lämmin-AIHA Kuva: Lääkärin tietokannat: perifeerisen veren morfologiaa

9 Kylmä-AIHA Kuva: Lääkärin tietokannat: perifeerisen veren morfologiaa

10 AIHA - Coombsin koe Joskus vasta-ainetta on niin vähän, affiniteetti heikko tai autovastaaine on IgA:ta tai IgM:ää, jolloin koe jää negatiiviseksi (n. 5% AIHAtapauksista) Osalla potilaista Coombsin koe positiivinen, vaikkei hemolyysiä Voi liittyä esim. lääkitykseen, taustasairauteen tai infektioon Voi esiintyä myös ns. perusterveellä Ei oikeuta AIHA-diagnoosiin ilman osoitusta hemolyyttisestä anemiasta

11 AIHA - etiologia Primaarinen eli idiopaattinen Sekundaarinen (n. puolet tapauksista) Autoimmuunisairaus (SLE, nivelreuma, Sjögrenin tauti, koliitti) Lymfoproliferatiiviset sairaudet (KLL, Waldenström) Maligniteetit Infektiot (mm. virusinfektiot, mykoplasma, mononukleoosi, CMV) Lääkkeet Rokotteet, verensiirrot Immuunipuutostilat Allogeenisen kantasolusiirron/ elinsiirron jälkeen

12 Taulukko: Eeva Juvonen ja Inna Sareneva: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2018

13 T Taulukko: How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Klaus Lechner and Ulrich Jäger. Blood :

14

15 AIHA - etiologiset selvittelyt Anamneesi: sairastetut infektiot, lääkitys, aiemmat autoimmuunisairaudet, verensiirrot, rokotteet Status: perna, imusolmukkeet, infektiofokukset, reumasairaudet Kuvantaminen: keuhkot ja vatsa Luuydinnäyte ja verikokeet luuydinaspiraatti ja -biopsia Immonoglobuliinit, virtsan ja seerumin immunofiksaatiot, s- vapaat kevytketjut, tumavasta-aineet Kylmä-AIHA: Kylmähemagglutiniinitiitteri (S Kyhemag yli 64)

16 AIHA - oireet Ensisijaisesti anemian oireet Väsymys, rintakipu, päänsärky, hengenahdistus, tykytys Kuumeilu Ikterus, tumma virtsaisuus Kylmä-AIHA: Kärkijäsenten sinerrys ja kipu, akrosyanoosi, Raynaud n oire, livedo reticularis, ihonekroosit Kylmä-AIHA:ssa infektiot ja traumat voivat kiihdyttää kroonista hemolyysia komplementin tuotannon lisääntyessä

17 AIHA - hoito Oireisen anemian korjaus punasolusiirroin: Uskallettava antaa! Siirretään parhaiten sopivia (ABO- ja Rh-ryhmän mukaisia) Muista yhteistyö veripalvelun kanssa Voi antaa kortisonisuojassa, esim. hyrdokortisoni 100mg i.v. Kylmä-AIHA:ssa siirto lämmittimen kautta Hemolyysin rauhoittaminen lääkehoidolla Foolihappolisä Lievä/kompensoitu AIHA: selvittely ja seuranta avoterveydenhuolto

18 Lämmin-AIHA:n hoito Prednisolon p.o. /metyyliprednisoloni i.v. Estää pernassa tapahtuvaa punasolutuhoa sekä vasta-aineiden tuotantoa Annos 1-2 mg/kg/vrk % potilaista vastaa hoitoon 3 viikossa (Hb nousee yli 100) Jos ei vastetta 3 viikossa, hoito tehoton Haittojen vuoksi tavoite vähentää annos alle 15mg/vrk Luuston suojaus, verensokerin ja verenpaineen seuranta ja hoito

19 Lämmin-AIHA:n toisen linjan hoito Harkitaan, jos kortisonilla ei hoitovastetta 3 viikossa tai kortisoniannos jää yli 15mg/vrk tai hankalia sivuvaikutuksia Rituksimabi 375mg/m2 i.v. viikon välein x4 (vaste %:lle) Hoidon voi tarvittaessa uusia Pernan poisto (vaste 2/3:lle) Harkittavia: syklofosfamidi, atsatiopriini, siklosporiini, mykofenolaatti, vinkristiini, danatsoli I.v. immunoglobuliini (1g/kg 2 vrk tai 0.4g/kg 5 vrk) Hätätilanteissa plasmafereesi (teho heikko), C1-inhibiittori

20 Taulukko: How I treat autoimmune hemolytic anemia. Ronald S. Go, Jeffrey L. Winters and Neil E. Kay. Blood 2017 :blood

21 Kylmä-AIHA:n hoito Lievässä anemiassa kylmän välttäminen ja suojautuminen Hoidon aihe oireinen anemia ja toistuvat punasolusiirrot Rituksimabi ensilinjan hoito (45-60 % hyötyy), hoitovasteet lyhyehköjä Taustasairauden hoito Kortisoni ja pernan poisto tehoavat yleensä huonosti Harkittavia: rituksimabi-fludarabiini, bortetsomibi-pohjainen hoito, klorambusiili, syklofosfamidi Akuutti vaikea hemolyysi: plasmafereesi, ekulitsumabi

22 Taulukko: How I treat autoimmune hemolytic anemia. Ronald S. Go, Jeffrey L. Winters and Neil E. Kay. Blood 2017 :blood

23 Paroksysmaalinen kylmähemoglobinuria Lapsilla ylähengitystieinfektion tai mononukleoosin jälkeen, aikuisilla nykyään harvinainen (aiemmin liittyi tertiäärikuppaan) Kuumeilu, intravaskulaarinen hemolyysi, anemia, hemoglobinuria, vatsakivut Vasta-aine IgG:tä (Donath Landsteinerin vasta-aine) Sitoutuu punasoluihin alle 20 C:ssa perifeerisessä verenkierrossa ja aktivoi komplementin hajottamaan punasoluja 37 C:ssa sentraalisessa verenkierrossa Coombsin koe on joko negatiivinen tai positiivinen C3d:lle Hemolyysi usein vaikea ja Hb laskee usein alle tason 50 g/l Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan. Tauti kestää tyypillisesti 2 3 viikkoa, rauhoittuu itsekseen ja ennuste hyvä. Hoitona punasolujen siirrot ja potilaan lämpimänä pitäminen

24 Lääkkeisiin liittyvä AIHA Ilmaantuvuus 1/ /vuosi Yleisimpiä aiheuttajia mm. kefalosporiinit, penisilliinit, fludarabiini Yli 100 eri lääkettä voi aiheuttaa Voi alkaa heti lääkkeen aloituksen jälkeen tai vasta kuukausien kuluttua Yleensä Coombsin koe positiivinen Tarvittaessa kortisonihoito, yleensä lääkkeen lopettaminen riittää Rauhoittuu yleensä parissa viikossa Erottaminen idiopaattisesta haastavaa

25 AIHA - take home message AIHA on autoimmuunisairaus, jossa autovasta-aineet hemolysoivat omia punasoluja AIHA voi olla idiopaattinen tai sekundaarinen, jolloin taustalla toinen autoimmuunisairaus, lymfaattinen sairaus, maligniteetti, infektio tai potilaan käyttämä lääkitys Oireilevalle aneemiselle potilaalle tulee siirtää punasoluja, vaikka AIHA:n aiheuttanut vasta-aine häiritsisi verensiirtotutkimuksia AIHA:n luokittelu lämmin- tai kylmävasta-aineen aiheuttamaksi oleellista erilaisten hoitolinjojen vuoksi

26 Lähteet How I treat autoimmune hemolytic anemia: Ronald S. Go, Jeffrey L. Winters and Neil E. Kay. Blood : How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults: Klaus Lechner and Ulrich Jäger. Blood : Duodecim: Veritaudit- oppikirja Autoimmuunihemolyyttinen anemia AIHA : Eeva Juvonen ja Inna Sareneva. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim: 2018;134(10): UpToDate: Warm autoimmune hemolytic anemia: Clinical features and diagnosis. Stanley L Schrier, MD, Carlo Brugnara, MD Hematology ASH Education Program: Autoimmune hemolytic anemia. Anita Hill and Quentin A. Hill

27 Kiitos!