Hyvä vastaanotto loppuraportti Kiimingin terveysasemapiiri Työryhmä: ayl Irma Honkamaa, tkl Katja Kuivaniemi, lv Jarmo Koivisto, sh Päivi Korttilalli, sh Ulla Laakkonen, sh Merja Tolonen ja vs.pem Sirkku Vanttaja SISÄLTÖ
1. Kiimingin terveysasemapiiri 2. Lähtötilanne syksy 2012 3. Mittaukset 4. Kehittämistoimenpiteet - Henkilöstön sitouttaminen - Lääkäreiden työvuorolistat - Konsulttilääkäri - Neuvola-aikojen uudelleen suunnittelu - Hoitajien työnjako - Yhtenäiset hoidontarpeenarvioinnin kriteerit - Hoitosuunnitelmat ja tilastointi - Uusien tilojen tehokas hyödyntäminen 5. Jatkosuunnitelmat 6. Pohdinta
1. KIIMINGIN TERVEYSASEMAPIIRI Kiimingin asukasluku on 13200 ja Yli-Ii:n 2150. Väestön keski-ikä on varsin matala. Toisaalta alueellisesti vaihteluita on paljon ja Yli-Iissä on myös paljon vanhuksia. Maantieteelliset etäisyydet ovat varsin suuret verrattuna muihin Oulun terveysasemiin. Matka esimerkiksi röntgeniin OYS:aan voi etäisemmästä paikasta olla lähes 100 km ja Yli-Iin vastaanottopisteestäkin yli 50 km. Sekä Kiimingissä että Yli-Iissä on laboratorion näytteenotto. Lisäksi sekä Kiimingissä että Yli-Iissä on hoivayksiköitä, jotka vaativat kohtalaisen paljon lääkäriresursseja. Yhteensä lääkärityöpanosta on 9,5 ja sairaanhoitajia 8,5, perushoitajia 0,5 ja yksi lääkintävahtimestari. Kiimingin terveysaseman toiminnassa on paljon vahvuuksia, jotka on pyritty säilyttämään. Yhteiset konsultaatioajat päivittäin koetaan erittäin tärkeiksi. Näin siirretään osaamista ammattihenkilöiden välillä, ja jaksaminen on parempaa kun epävarmuuttaan ja toisaalta osaamistaan voi jakaa. Nuorten lääkäreiden ohjaus toimii terveysasemallamme hyvin. Lääkäri suunnittelee lääkäreiden työlistat, mikä koetaan vahvuutena. Sekä hoitajilla että lääkäreillä on omia erityisosaamisalueita; kukin pystyy kouluttautumaan itseä kiinnostavaan alueeseen ja osaaminen ja motivaatio pysyvät hyvänä. 2. LÄHTÖTILANNE SYKSY 2012 Kiimingin terveysasema on ollut viimeiset vuodet melkoisen muutoksen kourissa. 1.1.2012 Kiimingin kunnan terveyspalvelut liittyivät Oulun terveyspalveluihin, vaikka kuntaliitosta ei ollut vielä tehty. Aikaisemmin olimme itsenäinen terveyskeskus. Samalla Kiimingin terveyskeskuksen nimi muuttui Kiimingin terveysasemaksi. Oulun ja Kiimingin terveyspalvelujen yhdistyessä Yli-Iin terveysasema liitettiin Kiimingin terveysasemaan ja meistä tuli Kiimingin terveysasemapiiri. 2011-2013 Kiimingin terveysasemaa on peruskorjattu ja laajennettu. Vastaanottotoiminta on toiminut 2012 lokakuusta alkaen osittain väliaikaisissa ja ahtaissa tiloissa. Muutto lopullisiin peruskorjattuihin tiloihin tulee tapahtumaan 7.5.2013. Kiimingin terveysaseman ongelmana on ollut se, että kiireettömiä aikoja lääkärille ei ole ollut riittävästi. Hoitajia on kuormittanut koko ajan lisääntyvä puhelinliikenne. Työntekijät ovat olleet väsyneitä ja henkilökunnan vaihtuvuus on ollut suurta. Uuden neuvola- ja kouluterveydenhuollon asetuksen myötä lääkäriresursseja on täytynyt lisätä ennaltaehkäisevään työhön, mikä on vienyt työpanosta pois vastaanottotyöstä. Lisäksi yhdistyminen Oulun terveyspalveluihin on tuonut mukanaan uudenlaisia käytäntöjä ja paljon koulutusta henkilökunnalle. Henkilökunta on joutunut sopeutumaan useisiin yhtäaikaisiin muutoksiin ja se on vaikuttanut työhyvinvointiin ja ilmapiiriin. Tiimimme osallistui 27.-28.11.2012, 29.-30.11.2012, 14.-15.3.2013 ja 16.5.2013. Hyvä vastaanotto - seminaareihin. Paikkana oli Pudasjärven Iso-Syöte -keskus. Ensimmäisellä kerralla mukana oli koko seitsenhenkinen tiimimme. Tiimistä on jäänyt projektin aikana pois kaksi työntekijää virkavapauksien vuoksi ja yksi työntekijä työpisteen vaihtumisen vuoksi. Ensimmäisessä seminaarissa meitä pyydettiin asettamaan tavoite, mihin kaikella toiminnallamme Hyvä vastaanotto työskentelyssämme tähtäisimme. Asetimme tavoitteeksi sen, että T3-aikamme (kolmas vapaa kiireetön lääkärin vastaanottoaika) saataisiin tippumaan 3 viikkoon eli 21 päivään. Toiseksi päätavoitteeksi asetimme työviihtyvyyden ja yhteishengen parantamisen. 3. MITTAUKSET
1.11.2012 järjestimme koko vastaanoton henkilökunnalle Pysäkkipäivän (Oulun kaupungin terveysasemilla järjestettävä kehityspäivä), jossa kerroimme tarkemmin Hyvä vastaanotto -projektista. Kerroimme mittauksista ja miten ne tultaisiin toteuttamaan. Pyrimme kertomaan myös ajatuksia siitä, miten mittauksien tuloksia voidaan hyödyntää meidän kaikkien työssä. Aloitimme T3 mediaani-mittaukset eli kolmannen vapaana olevan kiireettömän lääkäriajan mittaukset viikolla 40. Seuranta on toteutettu viikoittain torstaiaamuisin siitä lähtien. Vuoden 2013 alussa T3 aika parani 28:sta parhaimmillaan 20 päivään. Tähän vaikutti se, että terveysasemallamme aloitti yksi uusi lääkäri ja se, että vuoden alusta tulivat voimaan uudet työohjelmat. Kevään aikana T3 aika on jälleen pidentynyt 28:aan päivään, mikä johtuu lomien ajoittumisesta kevätaikaan sekä henkilökunnan vaihtuvuudesta. Lääkäriaikojen antamisen periaatteet ovat todennäköisesti jonkin verran löystyneet ja niihin on tullut paljon kirjavuutta. Tämän vuoksi päätimme parantaa yhtenäisyyttä tekemällä pysäkkipäivässä ryhmätyön aiheesta yhtenäiset hoidontarpeen arvioinnin kriteerit. Kysynnän ja tarjonnan mittaukset toteutettiin viikoilla 45-46. Lääkärit täyttivät suunnitellut työajan pohjan viereen toteutuneet työajat työaikalajeittain. Hoitajien mittauksissa kartoitettiin eri aikatyyppien kysyntää ajanvarauksessa, sairaanhoitajan vastaanotolla sekä puhelimessa. Kysynnän mittaaminen epäonnistui ja tulos vääristi tasapainolaskurin tuloksia. Syynä epäonnistumisen oli osaltaan puutteellinen informaatio, osaltaan henkilöstön väsymys sekä motivaation puute. Uusintamittaus tehtiin kysynnän osalta viikolla 50. Sisäinen kysyntä yhdistettiin kokonaiskysyntään siten, että lääkärien merkitsemät omat kontrollit lisättiin ko. päivän kysyntään. Uusi kysynnän seuranta onnistui hyvin ja kysyntä ja tarjonta vastasivat lähes täydellisesti toisiaan. Havaitsimme, että ennaltaehkäisevä työ vie luultua enemmän lääkäriresursseja. Suunniteltu ja toteutunut työaika olivat melko hyvin balanssissa, mutta puhelintyö vei suunniteltua enemmän aikaa. Jonkin verran lääkärin vastaanottoaikoja ilmestyi myös tiskin alta eli lääkärit antoivat aikoja itse esim. toimistoajalle. Hoitajat joutuivat tarjoamaan ei ole lvo aikaa seurannan aikana paljon. Päivystysaikojen kysyntä ja tarjonta kohtasivat keskimäärin melko hyvin, ne jakautuivat myös sopivasti viikonpäivien mukaan. Kysynnän mittausviikolla päivystysaikojen kysyntä oli jonkin verran korkeampaa kuin keskiverto viikolla, koska syksyn flunssaaalto ajoittui mittausviikoille. Työilmapiirin ja potilastyytyväisyyden mittauksia emme tässä vaiheessa toteuttaneet. T3-Mediaani Lääkäri 30 25 20 15 Mediaani Lääkäri 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppbesök % Tid Extern efterfrågan 100 % 187 Intern efterfrågan 0 % 0 Efterfrågan på grupper 0 % 0 Total efterfrågan 100 % 187 Planerad mottagningskapacitet 104 % 194 Total 4 % 7 KAPACITET Aktivitet Plan. Utfall Aktiviteter - mottagning vastaanotto 88 98 pikapäivystys 76 89 puhelin 14 21 päivystys (kiireellinen) 9 12 lääkärin omakontrolli 6 4 Summa 194 224 TOM 0 0 Aktiviteter patientrelatierade konsultaatio 59 45 resepti 17 16 toimisto, potilas 0 0 Summa 76 61 TOM 0 0 Aktiviteter - övriga toimisto, muu 80 79 neuvola/kth 78 79 koulutus 38 38 kokous 28 29 vko, ksh 25 25 ruokailu, kahvi, l-e 23 22 matka, siirtyminen 4 6 Summa 276 276
3. KEHITTÄMISTOIMENPITEET Henkilöstön sitouttaminen Kuten Hyvä vastaanotto tiimillämmekin, myös muilla työntekijöillämme ensimmäinen ajatus uudesta projektista oli melko negatiivisesti sävyttynyt. Moni ajatteli Hyvän vastaanoton olevan jälleen yksi hanke, jota rummutetaan ja joka vie aikaa pois potilastyöstä. Kun ensimmäisessä seminaarissa ymmärsimme Hyvän vastaanoton perimmäisen idean, pyrimme välittämään sitä myös muulle henkilökunnalle. Kerroimme kuulumisia ja suunnitelmia vastaanoton palavereissa, jotka järjestetään kerran kuussa. Hyvä vastaanotto työseminaarit ovat olleet antoisia ja innostavia. Jokaisen seminaarin jälkeen olemme palanneet intoa täynnä tekemään yhdessä koko henkilökunnan kanssa muutoksia ja mittauksia. Olemme yrittäneet pitää tiimin kanssa palavereita viikoittain. Palaveri ajankohta on huomioitu työvuorosuunnittelussa ja tämä on vaatinut sitoutumista ja joustamista koko henkilökunnalta. Tiimin palavereissa on ollut läsnä 2-5 tiimin jäsentä. Ajan löytäminen kokouksiin ja suunnitteluun on ollut innostuksesta ja sitoutumisesta huolimatta ajoittain erittäin haasteellista, ja tapaamisia on jonkin verran peruuntunut. Pysäkkipäivä 1.11.2012 oli ensimmäinen tilaisuus, jossa pystyimme miettimään Hyvään vastaanottoon liittyviä teemoja, yhteisiä päämääriä koko henkilökunnan voimin. Teimme ryhmätöitä ja keskustelimme siitä, mikä on hyvin ja mihin asioihin kaipaisimme muutosta. Päivän jälkeen me-henki kohosi, ja luottamus asioiden järjestymiseen kaiken muutoksen keskellä palautui ainakin osittain. Henkilökuntaa motivoitiin osallistumaan hankkeeseen terveaseman vastaanotonpalavereissa ja kahvitauoilla. Vastaanoton henkilökunnan kahvihuoneen seinällä oli posteri esillä ja T3 mittausten tulokset. Hyvä vastaanotto tiimissämme tapahtui vuoden vaihteessa suuria muutoksia kun Päivi ja Jarmo jäivät virkavapaan myötä pois joukostamme. Vapaaehtoisia uusia jäseniä ei yllättäen löytynytkään, joten päätimme jatkaa sillä kokoonpanolla, joka jäljelle jäi. Tiimin kokoonpano on tällä hetkellä kaksi lääkäriä ja kaksi sairaanhoitajaa, mikä on liian vähän. Henkilöstön sitouttaminen siten, että kaikki ottaisivat vastuuta ja touhuaisivat asian hyväksi, on ollut yllättävän vaikeaa. Kuitenkin kevään pysäkkipäivä 12.4. oli jälleen hyvä osoitus siitä, että tiimihenkeä kyllä löytyy kun sille annetaan tarpeeksi tilaa ja aikaa. Kaiken työn touhussa se tahtoo välillä vain unohtua. Pysäkkipäivässä teimme ryhmätöitä, joiden aiheena olivat edellisessä Hyvä vastaanotto seminaarissa miettimämme kehityskohteet. Päivä oli hyvin antoisa, ja moni työntekijä sanoikin, että tästä olisi ollut mukava jatkaa vielä pidenpäänkin. Ilmapiiri oli keskusteleva ja innostunut. Lääkäreiden työvuorolistat Terveysasemamme lääkärit tekevät työohjelmansa itse sinisen kirjan mukaan. Sinisen kirjan on aiemmin tehnyt apulaisylilääkäri, syksystä 2012 yksi terveysaseman lääkäreistä. Sininen kirja muutettiin sähköiseen muotoon, jolloin ohjelmaa tehdessä se on helposti saatavilla. Myös esim. neuvolan terveydenhoitajat voivat katsoa sieltä, minä päivänä kukakin lääkäri pitää neuvolaa. Sovimme, että ohjelmia tulisi olla tehtynä 4 viikkoa kuluvan viikon lisäksi. Suurena ongelmana on ollut se, että eri lääkäreillä on hyvin erimittaiset ajat työohjelmaa tehtynä. Kun pyrkivät tekemään ohjelmat samana päivänä (keskiviikko iltapäivä), vapautuu aikoja yhtäaikaisesti kaikille lääkäreille ja potilaiden ohjaaminen oikealle, hänet jo tuntevalle lääkärille on helpompaa. Tämän omalääkäriyden otimme puheeksi myös pysäkkipäivässä; huomion kiinnittäminen siihen on jokaisen osapuolen etu. Ohjelmien tekemisessä näkyy edelleen hyvin paljon aaltoilua. Asiasta onkin muistutettava säännöllisin väliajoin. Aiemmissa lääkäreiden työohjelmissa sekä aamu- että iltapäivälle jäi yksi 15 minuutin vastaanottoaika, joka usein täytettiin oikeasti 30 minuutin vastaanottoaikaa tarvitsevalla potilaalla. Tämä aiheutti paljon turhaa ongelmaa päivän aikatauluihin. Siirtämällä aamun konsultaatioaikaa 15 minuuttia eteenpäin,
saimme ohjelmaan mahtumaan 1-2 30 minuutin vastaanottoaikaa enemmän päivää kohden. Sovimme myös yhteiset pelisäännöt iltapäivän vastaanottoaikojen määrään. Aiemmin siinä oli ollut paljon kirjavuutta eri lääkäreiden välillä. Olemme hankkeen aikana tutustuneet myös niin sanottuun ÄLY -exel ohjelmaan työvuorojen tekemisen apuvälineenä. Palaamme tähän aiheeseen myöhemmin. Lisäsimme lääkäreiden ohjelmaan kaksi puolikiireellistä aikaa (päiv) / päivä. Näiden aikojen pituus on 30 minuuttia ja ne saa antaa aikaisintaan viikkoa aikaisemmin. Nämä ajat vähennettiin päivystysresurssista, ei normaaleista vastaanottoajoista. Puhelinaikojen huomattiin vievän hyvin paljon lääkäreiden työaikaa, joten niitä päätettiin tietoisesti pyrkiä vähentämään. Ensisijaiseksi keinoksi sovimme sen, että jokainen lääkäri pyrkii kommentoimaan esim. verikokeet tai röntgenkuvat mahdollisimman nopeasti YLE-lehdelle, josta hoitaja voi kertoa potilaalle lääkärin kommentit. Meillä jokainen lääkäri on tottunut käyttämään effican-viestipiikkiä, josta ns. viitearvoista poikkeavat on helppo poimia. Automaattisesta puhelinajan varaamisesta laboratoriokokeiden tuloksia varten on tietoisesti pyritty eroon ja tässä on mielestämme hyvin myös onnistuttu. Potilaiden informoiminen ja opettaminen uuteen tapaan toimia on oleellista. Pääsääntöisesti se on otettu hyvin vastaan. Lääkäreillä on uusissa työohjelmissa puhelinaikaa 15 minuuttia noin kolmena päivänä viikossa (noin 6 aikaa/viikko). Lisäksi tulevat toki omasta aloitteesta soitetut puhelut, jotka hoidetaan toimistoajoilla. Konsulttilääkäri Olimme kuulleet jo ennen Hyvä vastaanotto seminaareja joidenkin terveysasemien ottaneen käyttöön ns. konsulttilääkärin. Aluksi etenkin lääkärit suhtautuivat tähän ajatukseen ennakkoluuloisesti, koska ajateltiin konsulttilääkärille varatun ajan vähentävän lääkärin vastaanottoaikoja entisestään. Kun ensimmäisessä Hyvä vastaanotto seminaarissa kuulimme lisää kokemuksia asiasta, päätimme kuitenkin kokeilla konsulttilääkärijärjestelyä. Päätimme konsulttilääkärin toimivan aamupäivisin klo 8-11.30, jolloin sairaanhoitajan vastaanotolla käy eniten potilaita ja jolloin reseptit tulee uusia. Sovittelimme jokaiselle päivälle vakiokonsultin, jotta integroiminen entisiin työohjelmiin sujuisi mahdollisimman helposti. Konsulttilääkärin tehtävänä on uusia apteekeista ja neuvonnan kautta tulevat reseptit sekä aamupäivän aikana tulevat päivystävän sairaanhoitajan pyytämät reseptit esim. antibiootit poskiontelo- ja sidekalvontulehduksiin. Konsulttilääkäri on ensisijaisesti päivystävän sairaanhoitajan työpari, hän voi käydä katsomassa sairaanhoitajan vastaanotolla potilaita. Akuuttihoitajalle tulevat potilaat hoitaa kuitenkin pääsääntöisesti päivystävä lääkäri. Jos konsulttilääkärillä on aikaa, hän voi myös katsoa päivystävän lääkärin apuna potilaita. Konsulttilääkäriä voivat konsultoida myös neuvolan terveydenhoitajat tai puhelimeen vastaavat sairaanhoitajat silloin kun tarvitaan esim. hoidontarpeen arviointiin liittyvää konsultointiapua. Jos päivystävä lääkäri sairastuu, voidaan konsulttilääkärille antaa joitakin päivystysaikoja päivän muusta päivystysresurssista riippuen. Tässä tapauksessa reseptit jaetaan tarvittaessa muiden lääkäreiden kesken tai siirretään uusittavaksi osittain seuraavalle päivälle. Konsulttilääkärin aamupäivä on osoittautunut työntäyteiseksi, mutta siitä huolimatta se on ollut mielekästä työtä vaihtelevuutensa vuoksi. Lyhyet potilaskontaktit, vain yhden asian hoitaminen ja asioiden hoituminen joustavasti koetaan positiivisena. Muiden lääkäreiden työnkuva selkeytyy kun reseptit on keskitetty yhdelle lääkärille. Myös päivystävän lääkärin on helpompi hallita työtänsä kun se ei keskeydy niin usein puheluiden vuoksi. Päivystysreseptien siirtyminen pois päivystävältä lääkäriltä on ollut iso kevennys. Hoitajat ovat kokeneet konsulttilääkäritoiminnan erittäin hyvänä apuna hoidontarpeen arviossa sekä päivystävät sairaanhoitajat helpotuksena työkuormaansa. Toimintatavat yhtenäistyvät helpommin ja hoitajien tietotaito esim. ihottumien ja korvalöydösten osalta lisääntyy kun palautteen saa heti.
Myös potilaat ovat olleet tyytyväisiä asioiden sujuvaan hoitamiseen kun heidän ei esim. tarvitse tulla terveysasemalle uudestaan iltapäivällä vaan monet asiat hoituvat sairaanhoitajan vastaanotolla saman tien. Neuvola-aikojen uudelleen suunnittelu Terveysasemallamme on ollut noin kolmen vuoden ajan käytössä parityöskentelymalli lasten- ja äitiysneuvolassa sekä kouluterveydenhuollossa. Syksyllä 2012 pidimme yhteisen palaverin neuvola- ja koululääkäreiden sekä terveydenhoitajien kesken. Siinä sovittiin kokeiltavaksi käytäntöä, jossa terveydenhoitaja tarkastaa oppilaat etukäteen ja lääkärintarkastuksissa oppilaat haetaan esim. tietystä luokasta peräkkäin sitä mukaa kuin edellinen on tarkastettu. Tässä ajatuksena oli se, että jokaiselle oppilaalle voidaan käyttää se aika, mitä hänen asiansa vaatii. Tämän kokeilun kouluterveydenhoitajat kokivat hankalaksi ja siitä luovuttiin. Pysäkkipäivänä 12.4.13 kutsuimme yhteen ryhmätyöhön mukaan terveydenhoitajat lastenneuvolasta sekä kouluterveydenhuollosta. Totesimme lakisääteisyyden antavan hyvin tarkat puitteet tarkastuksille, niiden noudattamisesta ei voi laistaa. Suunnittelimme uudet käytännöt koskien etukäteistarkastuksia sekä lääkärille varattavien aikojen pituuksia. Neuvolassa 6 vk, 8kk tarkastukset sovittiin 20 minuutin mittaisiksi ja 4kk, 1.5v ja 4v tarkastukset 30 minuutin mittaisiksi. 8kk tarkastuksessa on paljon terveydenhoitajan asioita, joten 6kk käynti sovittiin venytettäväksi vähän lähemmäs 8kk käyntiä, jolloin asioita voidaan ennakoida jo tällä käynnillä. Koululla 1.lk ja 8.lk. tarkastukset sovittiin 20 minuutin mittaisiksi ja terveydenhoitajan sovittiin tarkastavan lapset etukäteen. Jos oppilaan asia vaatii ennakkotarkastuksen perusteella pidemmän ajan, se voidaan etukäteen ennakoida. 5lk. tarkastusten pituudeksi sovittiin 30 minuuttia. Sovimme lisäksi, että pyrimme siihen, että parityöskentelyssä terveydenhoitaja olisi lapsen oma terveydenhoitaja, joka tuntee lapsen ja perheen tilanteen jo ennakkoon. Erikoissairaanhoidossa jo seurannoissa olevien lasten lääkäritarkastukset neuvolassa ja koulussa (esim. keskosena syntyneet) sovittiin arvioitavaksi tapauskohtaisesti, automaattisesti tarkastusaikoja ei tarvita. Hoitajien työnjako Terveysasemamme henkilökunnassa on ollut viimeisen vuoden aikana todella paljon vaihtuvuutta etenkin hoitajien osalta. Tämä on aiheuttanut sen, että yhtenäisten toimintakäytäntöjen löytäminen on ollut entistä haasteellisempaa. Samalla olemme huomanneet sen, että perehdytysvaiheessa kirjalliset toimintaohjeet eri tehtävien osalta olisivat hyödylliset. Tämän ajatuksen johdosta päätimme tehdä kevään pysäkkipäivässä ryhmätyön aiheesta. Tehtävänä oli määritellä päivystävän sairaanhoitajan, sairaanhoitaja 2:n ja akuuttihoitajan toimenkuvia. Päivystävän sairaanhoitajan vastaanotto toimii aamupäivisin ilman ajanvarausta, potilaat ilmoittautuvat sinne neuvonnassa. Ryhmätyössä heräsi keskustelua korvapotilaista, koska etenkin aloittelevat sairaanhoitajat kokevat ymmärrettävästikin pienet korvapotilaat haasteellisina. Sovimme käytännön niin, että alle 2-vuotiaat lapset kuuluvat automaattisesti lääkärille, heitä ei ohjata hoitajan vastaanotolle. 2-7-vuotiaat voidaan ohjata arvion mukaan myös hoitajalle, pääsääntöisesti kuitenkin lääkärille. Yli 7-vuotiaat korvapotilaat voidaan ohjata hoitajalle. Perustana ikärajalle on se, että jos tympanometrin käyttö onnistuu, voi hoitaja hyvin seuloa sen avulla korvaoireisia potilaita. Jos tympanometri näyttää normaalia käyrää, potilasta ei tarvitse ohjata lääkärille, jos taas epänormaalia, konsulttilääkäri tai päivystävä lääkäri katsoo potilaan. Verenpaineen mittauksia ei ohjata päivystävälle sairaanhoitajalle vaan potilaita ohjataan itsehoitopisteeseen. Akuuttihoitaja toimii päivystävän lääkärin työparina. Hän seuraa päivystävän lääkärin listaa ja pyrkii ennakoimaan asioita niin, että tarvittavat toimenpiteet olisi tehty mahdollisuuksien mukaan ennen lääkärille menoa. Jos akuuttihoitajalle ohjataan potilas, joka tarvitsee lääkärin hoitoa, ensisijainen konsultti on tällöin päivystävä lääkäri. Puhelimessa pyritään ohjaamaan potilaat kohdennetusti lääkärille
tai päivystävälle hoitajalle, ei akuuttihoitajalle, koska yleensä nämä potilaat tarvitsevat kuitenkin jatkossa lääkärin arvion. Sairaanhoitaja 2:n työnkuva sisältää yleensä Marevan-annostusten määrittämisen ja potilaille soittamisen. Sairaanhoitaja 2:n tehtävään pyritään aamupäivällä sijoittamaan jompikumpi INRhoitajista. Sairaanhoitaja 2 auttaa päivystävää sairaanhoitajaa. Lisäksi sairaanhoitaja 2 avustaa lääkäriä toimenpidekirjalla olevissa toimenpiteissä (ei päivystystoimenpiteet). Toimenpidehoitajalle olisi tarvetta, mutta resurssit eivät yleensä riitä siihen, että tehtävään olisi erikseen nimetty henkilö. Käytäntöä toimenpidehoitajasta sovittiin mietittäväksi vielä uudelleen kun uudet tilat on saatu käyttöön. Vastaanoton palaverissa 4/2013 päätimme siirtyä Oulun muilla terveysasemilla jo käytössä olevaan malliin, jossa flunssa- ja mahatautipotilaille sekä diagnosoitua migreeniä poteville voidaan kirjoittaa sairauslomatodistukset puhelimitse. Tämän toivotaan vähentävän aamupäivän kuormaa päivystävän sairaanhoitajan vastaanotolla. Yhtenäiset hoidontarpeenarvioinnin kriteerit Ongelmana meillä on ollut vastaanotolla vaihtuva henkilökunta sekä ajanpuute, josta johtuen perehdytys on ollut puutteellista. Lääkäreiden ja sairaanhoitajan vastaanotoille on tullut potilaita jotka ovat ns. väärässä paikassa. Kun lääkärille ei ole ollut aikoja, potilaat on ohjattu sairaanhoitajan vastaanotolle, vaikka he olisivat tarvinneet lääkärin arvion. Myös potilaiden valmistelu ennen lääkärin vastaanotolle menoa koettiin puutteelliseksi. Kävimme kevään Pysäkki-päivän ryhmätyössä läpi Rajakylän terveysaseman suunnittelemat hoidon tarpeen arviointi-lomakkeet sairaanhoitajien ja lääkäreiden ajanvarauksen sekä päivystyksen osilta. Varsinainen blokkiajanvaraus ei ole meillä käytössä, vaan harkinnan mukaan lvo- aikaa pidennetään tai lyhennetään. Muokkasimme ajanvarauskriteereistä sekä Kiimingin että Yli-iin terveysasemalle sopivat mallit. Eriäväisyyksiä asemien välille tuli lähinnä hoitajien osalta, Yli-Iissä asiaan kouluttautunut sairaanhoitaja tekee lasten korvakontrollit. Pohdimme milloin vuosikontrolliaikoja voisi siirtää ja missä tilanteissa tarvitaan lääkärin vastaanottoaika. Osittain tätä on jo toteutettu diabetespotilaiden kohdalla, käytäntöä on tarkoituksena laajentaa myös muita potilasryhmiä koskevaksi. Mietimme tilanteita, jolloin potilas tulee ns. turhaan lääkärin vastaanotolle, esim. jos potilaan tutkimukset ovat muussa yksikössä kesken tai toinen lääkäri on hoitanut potilasta aiemmin ko. asian tiimoilta. Kirjaamisen tärkeys korostuu myös aikoja annettaessa, potilas voi vastaanotolla kertoa aivan muuta kuin aikaa varattaessa. Tavoitteena on saada yhtenäiset käytännöt hoidon tarpeen arviointia tekeville ja näin ollen myös helpottaa uusien työntekijöiden perehdytystä.
Hoitosuunnitelmat ja tilastointi Terveydenhuoltolaissa (2011) määrätään tehtäväksi pitkäaikaissairaille hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelman mukaan potilaalla on mahdollista saada tarvitsemansa terveydenhoito toisella paikkakunnalla tilapäisen oleskelun aikana. Hoitosuunnitelmaa varten on olemassa valmis rakenne potilastietojärjestelmässä. Kokonaisuutena hoitosuunnitelman tekeminen vie toki aikaa eikä se ole läheskään jokaisen potilaskäynnin yhteydessä mahdollista eikä tarpeellistakaan. Vastaanoton palavereissa keskustelimme kuitenkin periaatteista, jotka hoitosuunnitelmasta voisi helposti ottaa käytäntöön. Etenkin suunnitelma osioon kiinnitimme huomiota. Rutiininomaisten vuosikontrollien vähentämistä pidettiin tärkeänä osana hoidontarpeen arviointia. Hoitajien työtä helpottaa jos lääkäri on kirjannut suunnitelmaan valmiiksi milloin seuraava kontrolli olisi hyvä tehdä ja kenen vastaanotolla. Sama koskee myös laboratoriokokeita, joita otetaan varmastikin usein liian rutiininomaisesti kokeiden antamatta lisähyötyä potilaan hoitoon. Lisäksi ne työllistävät henkilökuntaa ajanvarauksen, tulkintojen ja tuloskyselyjen kautta. Jos lääkäri on kirjannut hyvin seuraavan käynnin suunnitelman ja seuraavaa käyntiä edeltävät tai muuten otettavat laboratoriokokeet, on helppo perustella potilaalle, että kokeet otetaan suunnitellusti silloin, ei aiemmin. Näin etenkin silloin kun suunnitelma on tehty yhdessä potilaan kanssa niin kuin olisi pyrittävä tekemään. Uusien tilojen tehokas hyödyntäminen Koko vuoden kestänyt terveysaseman remontti alkaa olla loppusuoralla ja muutto uusiin väljempiin tiloihin on edessä. Jotta uudet huoneet ja niiden välineistö olisivat mahdollisimman tarkoituksenmukaiset, päätimme miettiä huonejakoa ja välineistöä yhtenä ryhmätyön aiheena kevään pysäkkipäivässä. Ryhmä suunnitteli ja esitteli toimenpidehuoneiden, päivystävän sairaanhoitajan, päivystävän lääkärin, akuuttihoitajan ja ensiapuhuoneen välineistöä ja sijaintia toisiinsa nähden. Yhteiseksi periaatteeksi sovittiin se, että jokaisessa kaapissa ja kärryssä on lista siitä, mitä ne sisältävät. Jokaiseen huoneeseen tulee lisäksi paperilista, johon puutteet voi kirjata heti ne huomatessaan.
4. JATKOSUUNNITELMAT Hyvä vastaanotto tiimimme pienenee kesällä entisestään, joten mukaan otetaan nyt pari uutta työntekijää. Nyt kun kehittämistyö on päässyt hyvään alkuun, tarkoituksenamme on jatkaa sitä edelleen vaikka varsinainen Hyvä vastaanotto projekti päättyykin. Myös Pysäkki-päivät kaksi kertaa vuodessa jatkuvat. T3-ajan seuranta jatkuu viikoittaisena vaikka projekti päättyykin. Lisäksi päätimme toteuttaa jatkossa työilmapiirimittaukset sekä asiakastyytyväisyys-kyselyn kun toiminta on vakiintunut uusien tilojen myötä. Tarkoituksena on myös laittaa uuteen aulaan postilaatikko asiakaspalautteita varten. Aloitimme kevään pysäkkipäivässä myös kuukauden positiivisimman työntekijän palkitsemisen, tätä on tarkoitus jatkaa kuukausittain vastaanoton palaverin yhteydessä. Tarkoituksena on myös mitata potilaiden määrää, jotka eivät saa vastaanottoaikaa pyytäessään. Tavoitteena toki on, ettei tätä tilannetta pääse syntymään ainakaan pidempiaikaisesti. Lääkäreiden työohjelmien tekemisessä on edelleen parantamisen varaa. Keinoja tilanteen korjaamiseksi pyritään miettimään jatkossa lisää. Myös hoitosuunnitelmien ja etenkin jatkosuunnitelmaosion merkitystä on syytä korostaa tulevaisuudessa enemmän. Oulun Omahoidon käyttö on Kiimingissä vasta alkutekijöissään. Jonkin verran laboratoriovastausten kyselyitä yms. on pyritty ohjaamaan sinne. Jatkossa pyrimme hyödyntämään Oma hoitoa entistä tehokkaammin. Tällä hetkellä T3 aika on venynyt noin 28 päivään, joten olemme miettineet keinoja sen purkamiseksi niin, että T3 olisi maksimissaan 21 päivää. Mahdollisuutta lisätyönä tehtävään repun purkuun on kysytty esimiestasolta, vielä ei ole täyttä selvyyttä siitä, onko tämä mahdollista. Pyrimme selvittämään tilannetta toukokuun aikana. Kesällä tehdään mahdollisuuksien mukaan normaaleja lääkärinvastaanottoja, jotta syksylle ei kerry lisää jonoa ja reppua. Päivystysaikojen, lvo-aikojen ja ns. puolikiireellisten aikojen (päiv) määrää ja keskinäistä suhdetta on jatkossa tarpeen arvioida vielä tarkemmin. Myös tarpeen vaihtelu vuodenaikojen ja esim. flunssakausien mukaan olisi hyvä pystyä ennakoimaan entistä paremmin. Tämä otetaan esille syksyn Pysäkki-päivässä. Meillä pikapäivystys ajat ovat olleet 15 min mittaisia, useilla muilla asemilla 20 min. Pohdimme jatkossa tarvitaanko siihen muutosta ja tuoko se mitään etua. Nyt loppuraporttia tehdessä Hyvä vastaanotto hankkeen tiimi on kutistunut lähes puoleen. Tarkoituksena on ottaa tiimiin uusia jäseniä viimeistään syksyllä.
5. POHDINTA Hyvä vastaanotto -hankkeen toteutus tarjosi mielenkiintoisen mahdollisuuden aloittaa analysoimaan lääkäreiden ja hoitajien työn järjestämistä terveysasemallamme. Hankkeen tavoitteet hoidon saatavuuden parantamisesta ja "tämän päivän töiden tekemisestä tänään" ovat erittäin tärkeitä ja tavoiteltavia. Edistyksellinen saatavuus on meillä jo vuosia toteutunut reseptien osalta. Käsittelemme saapuneet reseptit jo samana tai seuraavana päivänä emmekä siirrä tämän päivän töitä tulevaisuuteen. Kehitystyössä tärkeäksi on osoittautunut se, että työryhmissä on ollut mukana sekä lääkäreitä että hoitajia ja esimiehet ovat olleet aktiivisesti työssä mukana. Vastaanoton henkilökunnan vaihtuvuus hankkeen aikana on tuonut lisähaastetta. Hyvä yhteistyöhenki, kaiken onnistumisen edellytys, on aina ollut terveysasemamme vahvuus. Kaiken kiireen keskellä se on ajoittain ollut hiipumassa, mutta nyt se on jälleen selvästi parantumassa. Vahvuutemme on se, että lääkärit ja hoitajat työskentelevät tiiminä yhteisen päämäärän saavuttamiseksi. Ouluun liittyminen ja päätösten siirtyminen kauemmas suorittajatasolta ovat vaikuttaneet vahvasti henkilöstön sitoutumiseen yhteisen päämäärän saavuttamiseksi. Epävarmuus tulevaisuudesta esim. henkilöstöresursseista vaikuttaa motivaatioon heikentävästi. Jos lääkäri- ja hoitajaresurssien jatko on turvattu vain lyhyeksi ajaksi eteenpäin, tuntuu turhauttavalta tehdä esim. repun purkua kun tilanne saattaa romuttua resurssipulan vuoksi seuraavan kuukauden aikana. Palveluverkon suunnittelun keskeneräisyys ja uhkakuvat virkojen täyttökiellosta Oulun kaupungissa lisäävät epävarmuutta. Vakinainen henkilökunta sitoutuu työhön ja työyhteisöön automaattisesti tiiviimmin ja kauaskantoisemmin. Työnsuunnittelu on myös helpompaa henkilökunnan pysyvyyden ollessa parempi. Projektin aikana on toteutettu samanaikaisesti suuria muutoksia terveysaseman toiminnassa ja tiloissa (remontti ja laajennus), jonka vuoksi Hyvä vastaanotto -projektin toteutusajankohta ei ole ollut paras mahdollinen. Projektiin osallistumisen siirtäminen myöhempään ajankohtaan ei ollut kuitenkaan mahdollista. Huomattavat muutokset juuri ennen projektia ja sen aikana huomioiden olemme onnistuneet tekemään monia toimivia muutoksia. Jatkuva muutos työssämme ja työyhteisössämme ei tule varmastikaan loppumaan, mutta se voidaan toivottavasti kääntää mahdollisuudeksi.