Oulun kaupunki Hyvä potku hanke Myllyojan terveysaseman loppuraportti 2014-2015
SISÄLLYS 1 Myllyojan terveysaseman esittely ja hankkeen lähtökohdat... 3 2 Havaitut ongelmat ja kehittämiskohteet... 3 3 Asetetut tavoitteet... 4 4 Tehdyt mittaukset ja tasapainolaskelma... 4 5 Tehdyt muutokset... 4 6 Tulokset... 6
1 Myllyojan terveysaseman esittely ja hankkeen lähtökohdat Oulun Myllyojan terveysaseman on valinnut omaksi terveysasemakseen n 18 000 asiakasta. Syksyllä 2014 Hyvä Potku hankeen alkaessa terveysasemalla oli töissä 8,6 lääkäriä, 7 sairaanhoitajaa ja 3 lähi-/perushoitajaa. Väestörakenteelle on tunnusomaista suuri vanhusten ja lapsiperheiden määrä. Muun työn osuus (lastenneuvolat, kouluterveydenhuolto) on suhteellisesti tavanomaista suurempi, koska terveysaseman vastuualueelle kuuluu myös ulkoistetun Sepän terveysaseman neuvola- ja kouluterveydenhuollon toiminnot. Hyvä Potku -työskentely aloitettiin starttiseminaarissa 14.10.2014. Käytännössä hankkeen alkaessa Oulun kaupungin organisaatiossa oli jo ennen hankkeen alkua tehty suunnitelmia ns. walk in-pkl tyyppiseen toimintaan siirtymisestä. 2 Havaitut ongelmat ja kehittämiskohteet Hyvä vastaanotto -hankkeen myötä tehdyistä muutoksista huolimatta Myllyojan terveysasemalla hoidon saatavuus oli edelleen huono. T3 lääkärin vastaanotolle oli syksyllä 2014 30-42 päivää ja sairaanhoitajan vastaanotolle 14-19 päivää. Normaalivastaanoton jonotilanne kuormitti terveyskeskuksen ns. pikapäivystystä, jonne hoidontarpeen arvioita tehtiin puhelimessa. Pikapäivystyksessä päällekkäisaikojen varaus lääkärille oli arkea ja siitä huolimatta kaikille aikaa tarvitseville ei ollut tarjota päivystysaikaa. Paljon palveluita käyttävien asiakkaiden hoitoa on pyritty jo ennen hankkeen alkua ottamaan haltuun keskittämällä hoito lääkäri-hoitajatyöpareille. Hoitosuunnitelmia tehtiin normaalivastaanottokäyntien yhteydessä. Vastaanottoaikojen ollessa pitkälle varattuja potilaan hoidon jatkuvuuden turvaaminen ja potilaan akuuttiin ajantarpeeseen vastaaminen oli ajoittain haasteellista.
3 Asetetut tavoitteet Johdossa oli tehty päätös walk in-/ lyhyt-/pikavastaanotto -toimintaan siirtymisestä, jota hankkeessa lähdimme valmistelemaan. Toimintamallin tavoitteena oli saada asiakkaan asia saman tien arvioitua tekemällä hoidontarpeen arvio paikan päällä hoitajan toimesta tarvittaessa lääkäriä konsultoiden ilman erillistä ajanvarausta ja ohjaamalla potilas tämän arvion jälkeen saman tien tarvittavaan jatkohoitoon. Tavoitteena oli parantaa hoidon saatavuutta, jota terveysasemalla mitattiin T3 aikoja seuraamalla. Toimintamallin ajateltiin myös vähentävän vastaanottoaikojen kysyntää asioiden hoituessa uudella vastaanottomallilla. Lisäksi puhelujen vähentyessä tavoiteltiin sairaanhoitajan työresurssin vapautumista vastaanottotoimintaan. 4 Tehdyt mittaukset ja tasapainolaskelma T3 aikaa on seurattu ajanvarauskirjoilta T3 mittauksin kerran kuussa. T 3 ajat lääkärin vastaanotolle olivat 30-42 päivää ja hoitajan vastaanotolle 14-19 päivää syksyn 2014 aikana. Lääkärin vastaanottoaikojen kysynnän mittaus tehtiin 27.10. - 7.11.2015 ja tasapainomittari saatiin pyörimään Hyvä Potku -projektissa työskennelleen Minna Tolosen avustamana. Tasapainolaskuri näytti -77 h vajausta lääkärin vastaanottoajoissa 2 viikon aikana eli emme pystyneet vastaamaan kysyntään. Uutta kysynnän mittausta ei sittemmin ole tehty eli tietoa akuuttivastaanottotoiminnan vaikutuksesta kysyntään ei ole käytettävissä. Puhelujen määristä saamme tietoa kaupungin seurantatiedoista. 5 Tehdyt muutokset Walk in pkl -tyyppiseen toimintaan siirtymistä suunnittelimme henkilökunnan toimesta pienemmässä työryhmässä ja pariin otteeseen koko vastaanottohenkilöstön voimin. Alkuvaiheessa suunnittelimme paikan päällä tapahtuvaa hoidon syyn ja kiireellisyyden arviointia esim. kirjaamalla asiakkaiden tulosyyt infossa ilmoittautumisen yhteydessä ja ajatuksena oli jopa jonkinlaisen päivystävän lääkärin vakanssin säilyttäminen selvästi
lääkärin arvioita tarvitseville asiakkaille. Hankkeessa tulimme kuulemaan, miten uuden mallin mukainen toiminta on järjestetty muutamissa Suomen kunnissa. Saimme samanaikaisesti ohjausta, miten omassa organisaatiossa uusi toimintamalli oli käytännössä tarkoitus toteuttaa. Kokeilimme uutta toimintamallia 17-18.11.2014. Meillä uusi toimintamalli vaati tilajärjestelyjä ja kotisairaanhoito joutui muuttamaan pois tiloistaan akuuttivastaanoton alkamisen myötä. Organisaatio antoi lopulliset ohjeet toimintamalliin ja sen mukaisesti lähdettiin pitämään vuoronumeroperiaatteella toimivaa ajanvarauksetonta akuuttivastaanoton nimen saanutta toimintaa 12.1.2015. Muutokseen liittyen Hyvä vastaanotto- hankkeen myötä käyttöön otettua konsulttilääkäritoimintaa supistettiin puolipäiväiseksi toiminnaksi, konsultin toimenkuva muuttui ajanvarausvastaanottoa palvelevaksi ja konsultille keskitettiin reseptinuusinta ja suunniteltiin 1 toimenpideaika puolipäivärupeamaa kohti. Myös aiemmin aloitettu luomivastaanotto lopetettiin. Sairaanhoitajan puhelintyö-resurssia siirtyi 1½ päivää akuuttivastaanottoon. Muutoksen myötä lähi- ja perushoitajien toimenpiteet ovat lisääntyneet (esim. ompeleenpoistot, haavanhoidot, sieniviljelyt, korvahuuhtelut). Lähi- ja peushoitajat soittavat myös INR-vastaukset ja lääkäreiden soittopyynnöt asiakkaille ovat siirtyneet sairaanhoitajilta lähi- ja perushoitajille. Aiemmin lähi- ja perushoitajat ovat pystyneet auttamaan myös päivystävän sairaanhoitajan listalta ottamalla esim. pika-crp näytteitä tms., mutta nykyään ei tiedetä, minkä vuoksi asiakkaat akuuttivastaanotolle jonottavat eikä sen vuoksi tiedetä mennä auttamaan ja purkamaan jonoa. Asiakkaiden epätietoisuus siitä, minne heidän kuuluisi mennä, on lisännyt neuvonnassa tehtävää ohjausta. Hoitajien työaikoja on jouduttu muuttamaan. Yleisten tilojen epäsiisteys on lisääntynyt akuuttivastaanoton tiloissa ja asiakkaat olettavat, että hoitajat ehtivät siivoamaan asiakkaiden roskaamista. Lisäksi asiakkaiden tyytymättömyys jonotusaikoihin purkautuu neuvonnan ja myös akuuttivastaanoton työntekijöille, mikä on lisännyt työn henkistä kuormittavuutta. Akuuttivastaanotto toimintaan siirtymisen lisäksi hankkeessa on perehdytty hoitosuunnitelman tekoon, ja hoitosuunnitelman tekoa on työstetty jo ennen hanketta mm. terveysaseman meetingeissä. Lisäksi terveysasemalla oli jo aiemmin aloitettu moniammatillisen tiimin toiminta. Hankkeeseen liittyvä moniammatillinen hoitosuunnitelma tehtiin 9.4.2015 moniammatillisessa palaverissa huonon hoitomotivaation omaavalle
vaikeahoitoiselle kotisairaanhoidon asiakkaalle. hoitosuunnitelmalomakepohjassa todettiin olevan vieläkin kehitettävää. Lääkärin työn kannalta suunnitellussa 6 Tulokset Lääkärin ja sairaanhoitajan vastaanottoaikojen saatavuutta on seurattu T3 mittauksin (kolmas vapaa aika) koko hankeen ajan kuukausittain. T3 lääkärin vastaanotolle maalishuhtikuussa 2015 on ollut 42-27 päivää ja sairaanhoitajan vastaanotolle 42 päivää ja edelleen nyt toukokuussa 2015 lääkärille 20 ja sairaanhoitajalle 22 päivää. Ajanvarausvastaanoton jonotilannetta selittää se, että akuuttivastaanotto sitoo resursseja aiempaa päivystysvastaanottoa enemmän: kun ennen muutosta pikapäivystys hoidettiin yhden lääkärin ja yhden sairaanhoitajan työpanoksella (paitsi maanantaisin 2 hoitajaa) ja hoidontarpeen arviota tehtiin 1-2 tuntia päivässä paikan päällä, sitoo akuuttivastaanotto nyt 2 lääkäriä+ 3 hoitajaa päivässä (maanantaisin 3 lääkäriä + 4 hoitajaa), mikä selvästi vähentää resursseja ajanvarausvastaanotolta. Resursseja puolestaan toi vastaanotolle konsulttilääkärin työnkuvan supistuminen. Toisaalta akuuttivastaanotolle purkautuu kysyntää, joka aiemmin kohdistui ajanvarausvastaanotolle ja lisäksi akuuttivastaanoton asiakaskäyntimäärät ovat olleet kaksinkertaiset aiempaan päivystytyskäyntimäärään verrattuna ja toiminta entistä päivystysvastaanottoa laaja-alaisempaa, mikä vähentänee normaalivastaanoton aikojen kysyntää jatkossa. Kysynnän mittausten perusteella vastaanottoaikojen tarve ajanvarusvastaanotolle oli ennen akuuttivastaanottomallia 75-100 tuntia viikossa ja sairaanhoitajan ajanvarausvastaanotolle 55-76 tuntia viikossa. Varsinaista vastaanottoaikojen kysynnän mittausta akuuttivastaanottotoiminnan alkamisen jälkeen ei ole tehty, koska toimintamallin vakiintuminen vaatii oman aikansa. Akuuttivastaanottotoiminnan käynnistyttyä resurssit normaalivastaanotolle siis vähenivät: lääkärin normaalivastaanottoaikaa on maalis-huhtikuussa ollut tarjolla 19-29,5 tuntia viikossa ja sairaanhoitajan vastaanottoaikaa 3-10 tuntia viikossa. Vertailutietona vuoden 2013-2014 mittauksissa lääkärin vastaanottoaikojen tarjonta oli 40-71 tuntia viikossa ja sairaanhoitajan normaalivastaanoton tarjonta 21-40 tuntia viikossa.
Puheluiden määrässä on nähtävissä väheneminen: tammi-maaliskuussa 2015 puhelujen määrä laskivat 14% ( 3597 puhelusta / kk 3076 puheluun) verrattuna edellisvuoden puhelumääriin. Sairaanhoitajan puhelinresurssia on vähennetty vastaavasti 11½ sairaanhoitajan työpanoksesta viikossa vajaaseen kymmeneen ( n 14%). Ainakaan vielä T3- aikojen perusteella ei uudella toimintamallilla ole saatu ratkaisevaa helpotusta ajanvarausvastaanottojen jonotilanteeseen ja etenkin sairaanhoitajan vastaanoton jonotilanne on ollut kevään aikana vaikea, mikä käytännössä vaikeuttaa potilaan jatkohoidon järjestämistä tällä hetkellä. Akuuttivastaanoton toimintamallin myötä hoitoonpääsy ei-kiireellisissä asioissa on nopeampaa aiempaan toimintamalliin verrattuna. Kynnystä vastaanotolle ei ole, mikä helpottaa palvelujen saantia. Akuuttivastaanoton heikkoutena on riski pitkäaikaisten hoitosuhteiden pirstoutumiseen potilaiden valikoituessa sattumanvaraisesti eri hoitajille ja lääkäreille. Asiakkaille - etenkin lapsiperheille - akuuttivastaanoton pitkät odotusajat tuovat ongelmia. Koska kysyntä on vaikeasti ennakoitavissa, akuuttivastaanottoa on jouduttu ajoittain ennenaikaisesti sulkemaan. Hoitosuunnitelmia on tehty normaalivastaanoton puitteissa. Suunnitellun hoidon toteutumiseen tuo haasteita ajanvarausvastaanoton vähentynyt kapasiteetti ja kontrolliaikojen puute. Etenkin sairaanhoitajan vastaanottoajoista on pulaa. Projektin aikana moniammatillisen tiimin toimintaa on tehostettu ja tavoitteena on ollut edelleen madaltaa konsultaatiokynnystä ja huolehtia ajanvarausta moniammatilliseen tiimiin tehtäessä, että kaikki asiakkaan hoitoon tarvittavat asiantuntijatahot ovat kuukausittaisissa palaverissa edustettuina.