Hyvä vastaanotto. Loppuraportti Vuosaaren terveysasema 26.4.11 HELSINGIN KAUPUNKI 1 (26)

HELSINGIN KAUPUNKI 1 (26) Hyvä vastaanotto Loppuraportti 26.4.11

HELSINGIN KAUPUNKI 2 (26) Sisällysluettelo YLEISTÄ... 4 VUOSAAREN TERVEYSASEMA, MUUTOKSESSA MUKANA JO 60-LUVULTA LÄHTIEN... 4 OSALLISTUJAT... 4 HAVAITUT ONGELMAT... 4 TAVOITTEET... 4 TEHDYT MITTAUKSET JA TASAPAINOLASKELMA... 5 VASTAANOTTOAIKOJEN TARJONNAN JA KYSYNNÄN TASAPAINO... 5 KOLMANNEN VAPAAN VASTAANOTTOAJAN SEURANTA... 5 KÄYTTÄMÄTTÖMÄT AKUUTTIAJAT... 5 VAS-KIPUJANA... 6 PUHELINLIIKENTEEN SEURANTA... 6 HOIDONTARPEEN ARVIOINTI... 6 PARANTAMISKOHTEET... 6 STRATEGIA BALANSSIN SAAVUTTAMISEEN... 6 KAPASITEETIN LISÄÄMINEN... 6 KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN... 9 VAIHTELUN HALLINTA... 10 LOPPUYHTEENVETO JA JATKOSUUNNITELMAT... 10 KUVA 1: TASAPAINO KOKONAISUUTENA TASAPAINOLASKURISTA, LÄÄKÄRIT... 11 KUVA 2. KYSYNTÄ JAETTUNA ERI VIIKONPÄIVILLE TASAPAINOLASKURISSA, LÄÄKÄRIT... 11 KUVA3. KYSYNNÄN JA TARJONNAN VÄLINEN TASAPAINO TASAPAINOLASKURISSA, LÄÄKÄRIT... 11 KUVA 4. VAS-KIPUJANASEURANTA... 12 KUVA 5. LÄÄKÄREIDEN T3-SEURANTA... 13 KUVA 6. HOITAJIEN T3-SEURANTA... 14 LIITE 1. ESIMERKKI SEURANTAKAAVAKKEESTA... 15

HELSINGIN KAUPUNKI 3 (26) LIITE2KEHITTÄMISPÄIVÄN SUUNNITTELUMATRIISI... 17 LIITE 3 KEHITTÄMISPÄIVÄN KUTSU... 20 KEHITTÄMISTYÖN PERUSMETODI: POTILAS FOKUKSESSA JATKUVA BALANSSIN HAKU! SUUN NIT TE LU!!! Mitä halutaan saada aikaan? Mistä tiedetään, että muutos on parannus? Mitkä muutokset voivat johtaa parannukseen? Plan TAVOITE MITTAAMINEN IDEAT Act Do ETENE PIENIN ASKELIN: TESTAA> KORJAA> TESTAA Study... 21 LIITE 4. ENNALTA TIEDETTY POIKKEUSPÄIVÄ... 21 HOITAJIEN ENNALTA SUUNNITELTU POIKKEUSPÄIVÄ... 21 LÄÄKÄRIEN ENNALTA TIEDETTY POIKKEUSPÄIVÄ... 22 TOIMISTON ENNALTA TIEDETTY POIKKEUSPÄIVÄ... 22 LIITE 5. ENNAKOIMATTOMAT POISSAOLOT... 23 OMAHOITAJAN ÄKILLINEN POISSAOLO... 23 LÄÄKÄRIN ÄKILLINEN POISSAOLO... 23 TOIMISTOSSA ENNALTA SUUNNITTELEMATON POISSAOLO... 24 LIITE 6. SOLMUKOHTIEN ALUSTAVIA SUUNNITELMIA... 25 AVOKATKO... 25 KORVAKIPUISET... 25 PUHELINAJAT... 26 VUOSIKONTROLLIT... 26

HELSINGIN KAUPUNKI 4 (26) Yleistä Henkilöstön osaaminen ja kyky muuttua olosuhteiden muuttuessa on ensisijaista terveyspalvelujen tuottamisessa., muutoksessa mukana jo 60-luvulta lähtien Vuosaaressa on noin 36 000 asukasta. Alue on kasvava ja muuttoliike on suurta. Yhdellä kaupungin suurimmista terveysasemista työskentelee 19 lääkäriä, 14 avoterveydenhoitajaa ja 4 ph-omahoitajaa, toimiston perus-/lähihoitajia 9,5. Lisäksi henkilökuntaan kuuluu 2psykiatrista sairaanhoitajaa, 1 päihdetyöntekijä sekä ylilääkäri ja osatonhoitaja. Sairastavuusindeksi oli vuonna 2009 Vuosaaressa 87,6 (koko maa 100), erityiskorvausoikeusindeksi 88,2 (100), työkyvyttömyysindeksi 86,6 (100), kuolleisuusindeksi 88 (100). Alueella on runsaasti vuokra-asuntoja. Lasten määrä on kaupungin suurin. Väestö ikääntyy ja yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa 10 v aikana n. 65 %. Leirintäalue ja asunnottomat aiheuttavat kuormituspiikkejä. Kaupungissa seurataan PD-indeksiä, joka on Vuosaaressa 129, Jakomäessä 198 ja Länsi-Pakilassa 33. PD-indeksi huomioi yksinhuoltajat, matalan koulutustason osuuden yli 15-vuotiaissa, Arava- ja korkotukiasuntojen osuuden, toimeentulotukea saavat, työttömyysasteen, muunkielisten 0-19v:n osuuden. Suomenkielisiä on 81 %, ruotsinkielisiä 5,2 % ja muunkielisiä 13,8 % (83 eri äidinkieltä). Peittävyys (kuinka paljon väestö käyttää terveysasemaansa) on 47 % eli neljänneksi suurin 26 Hgin alueesta. Yli 65- vuotiaiden kohdalla peittävyys on kaupungin toiseksi suurin, 81 %. Vuosaaressa terveysasemien lääkäreiden vastaanottokäynnit / henkilötyöpäivä olivat +13 % yli kaupungin keskiarvon. Neuvolan terveydenhoitajat muodostivat oman yksikkönsä 2009. Työparimallitoiminta aloitettiin marraskuussa 2010. Sen seurauksena toimistoperushoitajien määrä väheni. Alkoi toimistojen yhdistäminen ja toimistotilaremontointi. Listamallitoiminta aloitettiin maaliskuussa 2011. Omahoitajaksi siirtyneiden perushoitajien perehdytys on edelleen käynnissä. Terveysasemalle on tullut uusia tehtäviä (opioidikorvaushoito, päihdeajokortit, katkaisuhoito, marevanhoitajavastuu, matkailijarokotukset). Henkilökunnan ammattitaito, vuorovaikutustaidot ja ohjeiden antaminen on arvioitu hyväksi. Osallistujat Ydinryhmään kuuluivat Eeva Arponen, th; Anne Eloranta, tkl; Sanna Flander, tkl; Heli Lanki, th; Mari Hyöky, ph ( omahoitaja); Leena Röntynen, ph( toimisto); Taina Salo, yl; Leea Vääriskoski, oh. Toiminta onnistui koko terveysaseman aktiivisen avovastaanottohenkilökunnan osallistumisen vuoksi. Havaitut ongelmat Sekä väestön että henkilökunnan mielestä ongelmina ovat yhteydensaanti, vastaanottoaikojen puute ja pitkät ajanvarausjonot. Ostopalveluna saatava HUS-Laboratoriopalvelut ovat ruuhkaisia. Henkilökunnan ongelmana on työssä jaksaminen kysynnän ja tarjonnan epäsuhdan vuoksi. Muutosvauhti on ollut nopeaa ja työntekijät ovat kokeneet omaan työnkuvaansa vaikuttamismahdollisuuksien vähentyneen. Uupuminen on lisääntynyt. Tavoitteet Tavoitteenamme on parantaa saatavuutta niin, että kesäloman jälkeen syksyllä 2011 yhteyden saaminen ja hoidontarpeen arviointi onnistuvat saman päivän aikana. Lääkärin ja hoitajan kiireettömän vastaanottoajan saa kahden viikon kuluessa hoidon tarpeen arviosta. Potilas varaa ajan todellisen tarpeen ilmaantuessa ja todennäköisemmin vastaanotolla pystytään käsittelemään muutamaa asiaa kerrallaan. Puhelinaikaa ei mene valitusten käsittelyyn ja puhelinkapasiteetti lisääntyy. Perumattomia vastaanottoaikoja on vähemmän ja henkilöstö pystyy nopeammin reagoimaan mahdollisiin yllättäviin muutoksiin. Hoitohenkilökunnan aikaa ei mene subakuuttien asioiden käsittelyyn ja hoitoon.

HELSINGIN KAUPUNKI 5 (26) Tehdyt mittaukset ja tasapainolaskelma Vastaanottoaikojen tarjonnan ja kysynnän tasapaino Vastaanottoaikojen tarjonnan ja kysynnän tasapainoa selvitettiin Qulturumin kehittämän tasapainolaskurin avulla. Mittauksissa keskityttiin avohoidon palveluihin. Tasapainolaskurin käyttö vaati perehtymistä. Tietojen kerääminen ja syöttäminen vei runsaasti aikaa. Balanssin arvioinnissa tarjonta selvitettiin analysoimalla jokaisen tutkittavan 2viikon mittausajalle etukäteen tekemät työsuunnitelmat. Niitä verrattiin toteumiin. Potilasajanvarausten antaminen keskitettiin avohoitajille, toimistoon ja lääkäreille, jotta seurantatulokset olisivat luotettavia. Jokainen kaavakkeiden täyttäjä ohjattiin oikeaan täyttämiseen.tehdyt seurantakaavakkeet ( liite 2) esitestattiin yhden käyttöpäivän ajan ja tulkintaongelmat käytiin läpi. Tämän jälkeen 2 viikon ajan jokaiselta työntekijältä kerättiin päivittäin seurantalomake ja tarkistettiin reaaliaikainen oikea täyttäminen. Kaikki tiedot syötettiin tasapainolaskuriin. Lääkäriseuranta tehtiin viikoilla 45-46 marraskuussa 2010. Hoitajien mittaukset tehtiin viikolla 3-4 tammikuussa 2011. Saimme parhaiten tuloksia lääkäreiden kysynnän ja kapasiteetin osalta. Hoitajille tehtiin 9.3.11 ylimääräinen arviointipäivä, koska merkinnät eivät tuntuneet vastaavan todellisuutta. Lääkäreillä kysynnän ja tarjonnan balanssissa oli 4 % ero( Kuva1 ja 3). Balanssi oli laskelmien mukaan saavutettavissa, mikäli jokainen lääkäri olisi tehnyt 30minuuttia lisää vastaanottoa viikossa (vastaten 12-15 aikaa/ pv). Krooninen ajanvarausjonon vuoksi aktuelliin kysyntään voitiin vastata kuukauden päästä annettavalla ajalla. Jonon vuoksi keskustelua jouduttiin käymään siitä, milloin krooninen ajanvarausasia muuttuu subakuutiksi tai akuutiksi. Balanssimittauksissa saatiin selville 2 viikon seuranta-ajan aikojen kysyntätiedot. Ne paljastivat, että akuuttiaikojen kysyntä ylitti tarjonnan etenkin maanantaisin ( Kuva 2). Koska aikoja ei ollut riittävästi tarjolla, potilaita kehoitettiin soittamaan seuraavana aamuuna uudelleen. Kysyntä väheni loppuviikkoa kohti. Kysyntä jakautui omalääkärijärjestelmässä tarjonnan kannalta vääriin kohtiin aiheuttaen yksittäisille työntekijöille huonosti ennustettavia kuormitushuippuja. Selvisi, että lääkärit ja hoitajat varautuivat kysyntähuippuihin ja subakuutteihin potilaisiin työpohjien väljyyden avulla. Suunniteltu ja toteutunut työaika eivät vastanneet toisiaan. Vastaanottoja oli työpäivien aikana suunniteltuja enemmän. Suurimmat kysyntähuiput hoidettiin ylimääräisenä työnä. Mittausten alkuvaiheessa lääkäreillä ei ollut virallista työaikaa. Lääkärien keskimääräinen työviikko oli 40 tuntia. Lyhyen jonon lääkärit tekivät kysyntähuippuina pitkää päivää ja ottivat ylimääräisiä potilaita. Hoitajat pysyivät paremmin suunnitellussa työajassa. Sekä hoitajilla että lääkäreillä työpohjat olivat epäyhtenäisiä ja tehty työ jakautui epätasaisesti. Molemmissa ammattiryhmissä oli suurta vaihtelua siinä, miten työaikaa käytettiin kokouksiin, ruokailuun tai muuhun oheistoimintaan. Kolmannen vapaan vastaanottoajan seuranta Balanssimittausten kanssa samaan aikaan aloitimme sekä lääkäreiden että hoitajien kolmannen vapaan ajan seurannan (T3). Helsingin kaupungin terveysasema siirtyi seurannan aikana käyttämään koko kaupungin mittarina kerran kuukaudessa kerättävää T3 seurantaa. Työlistoja pitäisi olla aina tarkasteluhetkellä 6 viikoksi eteenpäin. Mikäli näin ei ollut, merkittiin listojen puuttuessa T3-ajaksi 42 päivää. Lähtötilanteessa työkuormitus ja jonot vaihtelivat suuresti. Ensimmäisessä mittauksessa kolmas vapaa aika oli vapaana lääkäristä riippuen 6-57 päivän kuluttua, mediaani oli 32 pv. Hoitajilla ensimmäisessä mittauksessa T3 oli 30,4 (vaihtelu 7-42). Käyttämättömät akuuttiajat Tarjontaa ei kohdistettu oikein. Erikseen 2 viikon toteutuneista työohjelmista laskemalla saatiin selville, että kahden seurantaviikon aikana jäi 31 akuuttia lääkäriaikaa käyttämättä. Hoitajilla 2 viikon ajalta jäi 29 akuuttiaikaa käyttämättä.

HELSINGIN KAUPUNKI 6 (26) VAS-kipujana Hyvän vastaanottohankkeen periaatteisiin kuuluu henkilökunnan työhyvinvoinnista huolehtiminen. Keräsimme tietoa henkilökunnan jaksamisesta viikoittain täytettävän VAS-kipujanan avulla. Täyttämisessä oli kahvihuonekulttuurista riippuvaa vastausaktiivisuusvaihtelua. Henkilökunta ei laajemmin aktivoitunut selvittelemään kipuilun lisääntymistä. Selvisi kuitenkin, että ennalta tiedettyihin henkilökuntavajeisiin ei olut reagoitu riittävän yhtenäisesti, mistä aiheutui kuormituslisää. Omalääkärijärjestelmä ja solumallitoiminta aiheutti henkilökuntavajeessa epätasaista rasitusta. Vas-kipuasteikolla henkilökunnan jaksaminen oli erittäin huonoa. Akuuttiaikoja annettiin etukäteen ja ajat saattoivat loppua klo 8:15. Potilaita ohjattiin aikojen puuttuessa soittamaan uudestaan ja tarvittiin kaikkia häiritseviä välipuheluita ja neuvotteluja. Pitkän jonotilanteen vuoksi potilaat eivät kertoneet aikaa varatessaan todellista käynnin syytä. Heillä oli myös kasautuneena runsaasti hoidettavia asioita ja vastaanotot olivat raskaita. Hoitajilla työnkuva oli akuuttipainotteista ja sisälsi runsaasti puhelintyötä. Toisaalta useassa solussa tapahtuva akuuttipainotteinen työ esti hoitotilanteissa omahoitajien puhelintyötä. Puhelinliikenteen seuranta Puhelinvastausprosentin saaminen oli teknisesti hankalaa ja vaati erillisten raporttien tilaamista. Puhelinmittauksia ei saatu työpisteessämme reaaliaikaisena ja tulosten analysointi vaati runsaasti työtä. Hoidontarpeen arviointi Oletuksena oli, että kun aikoja on saatavissa, hoidontarpeen arviointikriteerit inhimillisistä syistä osittain löystyvät. Lääkärit tekivät 16.2.11 yhden päivän hoidontarpeenarvion seurannan, missä selvitettiin, oliko hoidontarpeen arviointia tehty ennen ajanvarausta. Hoidontarpeen arviossa vaikutti olevan hyvin paljon yksilöllisiä eroja, minkä vuoksi pyydettiin nimettömiä esimerkkejä riittävän hyvistä ja huonoista arvioista. Parantamiskohteet 1. tiedottamisen parantaminen 2. T3 erojen tasaaminen 3. maanantain ylivuoto hallintaan 4. puhelinyhteyden parantaminen 5. varautuminen poikkeusoloihin 6. hoidontarpeen arvioinnin parantaminen 7. työtapojen tarkastelu 8. omahoitajan kapasiteetti järkevämpään käyttöön Strategia balanssin saavuttamiseen 1. kapasiteetin lisääminen (T3 erojen tasaaminen, työtapojen tarkasteleminen) 2. kysynnän vähentäminen (hoidontarpeenarvion tehostaminen ja potilaiden itsehoidon lisääminen, hoitosuunnitelmien tehostaminen, omahoitajan kapasiteetti järkevämpään käyttöön) 3. vaihtelun hallinta (poissaolojen organisointi, varasuunnitelma poikkeustilanteisiin) Kapasiteetin lisääminen AKUUTTIAIKOJEN TARJONTA /SAATAVUUS Enemmistö lääkäreistä halusi yhteisiä toimintasääntöjä ja työpohjien yhtenäistämistä, minkä vuoksi 7.2.11 kaikki sitoutuivat tekemään työpohjamuutokset. Akuuttivastaanotoon otettiin käyttöön vain yksi aikatyyppi TAK15. Potilaalle annettiin ensisijaisesti aika omalle lääkärille, mutta koko talon ajat ovat kuitenkin käytettävissä. Kaikki lääkärit sitoutuivat tekemään maanantaisin 7 akuuttiaikaa, muina päivinä 5. Jotta tarjonta olisi tasaisempaa, akuuttiaikoja ei saanut antaa etukäteen ajanvarauksellisille asioille. Kahden viikon kuluttua tehdyssä analyysissa selvisi, että tiistain kuormitus oli helpottui. Lääkäreiden käyttämät-

HELSINGIN KAUPUNKI 7 (26) tömien akuuttiaikojen määrä kasvoi hetkellisesti ( 36-> 46). Tämä muutos johtui osin siitä, että aiemmin osalla lääkäreistä oli maanantaisin ollut sovittua enemmän aikoja. Lisäksi havaittiin, että henkilökunta ei osannut hakea yleishakuna vapaita akuuttiaikoja. Henkilökunnalle annettiin pegasoskäyttökoulutusta ja liikaa akuuttityötä tehneet lääkärit korjasivat työpohjaansa, jolloin käyttämättömiä aikoja ei enää ollut. Listamalliin siirryttiin 1.3.11, jolloin aikatyyppi tuli yhteisvastuulliseen käyttöön. Akuuttiajat sijoitettiin päiväohjelmaan siten, että ne tulivat käytetyiksi. Listamallin ja työajan myötä lääkärien solukohtainen päivystys aiheutti kuormitusta ja työajan ylittymistä. Lääkärit tekivät iltapäivän päivystäjien kuormituksen mittausta ja päätyivät siihen, että terveysasemalla aloitetaan niin sanottu akuuttipäivystysjärjestelmä käyttöön 23.5.2011. Tarkoitus on, että 4 solukohtaisen lääkäripäivystäjän sijaan saadaan ½ päivää aamussa ja ½ päivää illassa työskentelevä hoitaja- lääkäripari. Työpari hoitaa alle 2 tunnin sisällä arviota ja hoitoa vaativat potilaat. Piiloaikoja oli työpohjissa edelleen runsaasti. Siirtyminen omalääkärijärjestelmästä listamalliin ja suurempaan yhteisvastuullisuuteen vie aikaa. AJANVARAUSAIKOJEN TARJONTA / SAATAVUUS Lääkäreiden T3 mediaani saatiin pienin muutoksin laskemaan 32 päivästä 21 päivään ( Kuva5). Viikoittaisen seurannan avulla havaittiin pitkät jonotilanteet ja potilaita ohjattiin aktiivisesti lyhyen jonon lääkäreille. Vastuuväestöjen kokoja muutettiin. Listamalli 1.3.11 on edelleen tasoittanut kysyntää. Piiloajat on muutettu näkyviksi, kaikille varattaviksi aikatyypeiksi. Balanssimittauksen sivutuotteena havaittiin, että vaikka samaan aikaan neuvolasta tuli pyyntöjä lääkäriaikojen lisäämiseen, aikoja jäi omalääkärijärjestelmässä käyttämättä. Tämän vuoksi neuvola-ajoille luotiin paremmin haettava, yhteinen aikatyyppi. Päällekäisvarauksia ei enää tehty. Kuormitushuippuja tasattiin kaikille työntekijöille. Lääkäreillä oli saman verran akuuttivastaanottoa, puhelin-, konsultaatio- ja reseptinuusinta-aikoja. Vastaanottoaikojen lisääminen tapahtui osittain työpäiviä pidentämällä. Siirtyminen listamalliin ja säännölliseen työaikaan vaati lääkäreiltä työajassa pysymistä, minkä vuoksi mediaani pidentyi 41 päivään. T3 on jälleen 35 päivässä. Vuonna 2010 vastaavana aikana ( 6.5.10) toisen vapaan ajan mediaani oli 42 päivää. Hoitajilla mediaani laski seurannan aikana 30,4 päivästä alimmilleen 20,5 päivään työparimallin lähdettyä käyntiin ja 4 perushoitajan siirryttyä omahoitajaksi. Mediaani piteni listamalliin siirtyessä 35 päivään, mutta on nyt 29 päivää (Kuva 6). Jonojen pidentymiseen on vaikuttanut puhelintyön lisääntyminen. Hoitajamittauksissa ongelmia aiheuttivat puutteelliset merkinnät ulkoisen kysynnän ja oman työajan seurannan osalta. Mittauksista voitiin kuitenkin arvioida yleisiä suuntalinjoja. Lääkäreiden kolmannen vapaan ajan seuranta ja viikottainen palaute aloitettiin samaan aikaan. Lääkärit saivat välittömän palautteen, jos työpohjia ei ollut sovitusti tehtynä 6 viikoksi. Tämä näkyi tarjonnan parantumisena. On sovittu, että hoitajat eivät kerää työparilääkärille jonotuslistaa, koska tämä kuluttaa turhaan hoitajien työaikaa. Lääkäreiden työsuunnitelmia esimies on analysoinut satunnaisina viikko-otantoina. Poikkeamista on annettu tarvittaessa palautetta. Nopean työtavan lääkärit ovat tehneet yhteisesti sovitun määrän akuuttiaikoja ja tarvittaessa lisänneet ajanvarausten määriä. Ajanvarausaikojen määrää on pyritty näin lisäämään. Yhteisvastuullisuuden lisäännyttyä on jouduttu kertaamaan kirjaamiskäytäntöjä ja riittävän hyvien merkintöjen tekoa. On laskettu, että akuuttipäivystystoiminnan aloittamisen yhteydessä yhdeksälle hoitajalle tulisi kahdesta neljään 15minuutin ajanvarausaikaa vapaaksi iltapäiväksi. Samalla aloitetaan lääkeinjektiopotilaille omat ajanvaraukset. Suunniteltuja injektioita varten annetaan kaksi 10 minuutin aikaa viikossa. Kokouskäytäntöjä on parannettu. Henkilöstön kokouksiin saapumista on seurattu ja kokouspöytäkirjojen tekoa on tehostettu. Hoitajien yksi palaveriaika on vaihdettu solukokousajaksi (käytännön järjestelyjen sopiminen työntekijätasolla). Toinen viikkokokous säilyy ennallaan. Tärkeäksi merkittyjä sähköposteja on lähetetty lukemiskuittauksen kera. Yhteisistä tapahtumista on pyritty lähettämään outlook-kalenteriviesti. Ongelmana on se, että merkintä pitää itse siirtää potilastietojärjestelmän työohjelmaan. PUHELINYHTEYDEN SAAMINEN Henkilökunnan jaksamiseen vaikuttaa olennaisesti puhelinpalveluiden riittämättömyys ja siitä johtuva potilaiden runsas valitusten teko kontaktien yhteydessä. Helsingissä ei ole suoraa puhelinseurantaa. Ensimmäinen seuranta pyydettiin Soneralta 27.9 1.10.10. Viikon aikana puheluita tuli 11 469 ja keskiarvoisesti puheluista 25% pääsi läpi. Puhelut keskittyvät aamuun.

HELSINGIN KAUPUNKI 8 (26) Viikon seurannan aikana klo 8-9 tuli yhteensä 8 993 puhelua ja vastaamisprosentti oli vain 10 %. Koska kysyntä ylitti tarjonnan, yritti jokainen asiakas soittaa ensimmäisenä. Puhelimilla soitettiin soitontoistona usean liittymän avulla. Puheluiden määrästä ei voida arvioida suoraan kysyntää. Toinen seuranta tehtiin työparimalliin siirryttyä 8.-19.11.2010. Vastaajien määrä lisääntyi kello 8-9, jolloin yleiseen ajanvarausnumeroon 97 % pääsi läpi. Hoitajakohtaisissa vastaamisprosenteissa oli kuitenkin suuria eroja (36 100%). Keskimäärin kello 12 13 hoitajat vastasivat 12 19 puheluun. Siitä huolimatta läpipääsyn keskiarvo oli vain 74 %. Yhteydenottojen määrä ylitti selvästi vielä kysynnän. Puhelinaikojen noudattamisessa on ollut vielä vaikeutta työpäivien kiireisyyden ja vastaanottoaikojen niukkuuden vuoksi. Kolmannessa seurannassa 13. 17.12.2010 vastausprosentit hoitajakohtaisissa numeroissa olivat edelleen hyvin vaihtelevia (35 100%). Ajanvarausnumerossa vastaaminen pysyi hyvänä 87 97%. Hoitajille jaettiin omat puhelinseuranta tiedot ja muiden tiedot anonyymeinä. Vastausprosenttiin vaikuttavina tekijöinä pidettiin mm. päivystysvuoroa (puhelintunti voi keskeytyä), potilaiden monimutkaisia asioita ja ulkomaalaisten ja iäkkäiden potilaiden määrää. Puhelintuntien täsmälliseen aloittamiseen on kiinnitetty huomiota. Täsmällisen aloituksen avulla voidaan vähentää puheluiden ohjautumista muille hoitajille. Suljetun puhelimen puhelut ohjautuvat yleiseen ajanvarauslinjaan ja sieltä kaikille vastaanottajille. Yhteisvastuullisuutta pyrittiin luomaan siten, että jokainen hoitaja teki seurantaa päivän aikaisesta puhelinliikenteestään. Seurannassa analysoitiin, kuinka paljon vastattavana on toisten puheluita ja mihin nämä ruuhkahuiput keskittyvät. Puhelujen kestolla oli olennainen merkitys läpipääsyprosentteihin. Tavoitteeksi asetettiin, että puhelujen kesto akuuttipuheluissa olisi noin kuusi minuuttia ja riittävään kirjaamiseen käytetään enintään noin kolme riviä. Jos tulee pidempää selvittelyä vaativa puhelu, otetaan potilaan tiedot ja palataan asiaan myöhemmin. Puhelintekniikan osaamista varmistettiin ja kerrattiin sarjaloggautumisen ohjeet. Ohjeet jaettiin kaikille vastaajille. Kaupungin puhelinyhdyshenkilön kanssa on selvitelty teknisiä ongelmia sekä tehty erilaisia lyhyempiä testejä ja seurantoja. Vireillä on saada säännöllinen seuranta tiettyihin otantanumeroihin, joista yksi toimistoon ja neljä omahoitajille. Samalla osastonhoitajalle tulisi puhelinliikenteen seurantamahdollisuus (jonot, vastaajien määrä, paikalla olijat). Työtapojen tarkastelu voi myös tuoda ratkaisuja puhelinruuhkaan. Alkuvaiheessa ajanvarauksellisia puhelinaikoja jäi käyttämättä, mutta myöhemmin aikatyyppi on otettu käyttöön esimerkiksi Marevan-potilaiden lääkeannospuheluihin ja hoitajien määräämien kokeiden tiedusteluun. Ennalta varattavien lääkeinjektioaikojen tarkoituksena on vähentää puhelinliikennettä. Toimiston perushoitajien työpanos kuluu asiakaspalvelun sijasta paperiliikenteen hoitamiseen. Lääkäreille on järjestetty leikkimielinen yhden päivän arvauskilpailu upotettavien ekg-nauhojen määrästä. Tarkoitus on herätellä huomaamaan, miten paljon upotettavaa paperia toimistoon kertyy. Tarkoitus on jatkossa selvitellä reseptiliikennettä. Myös upotettavien dokumenttien arkistointisäädöksistä olisi keskusteltava. HENKILÖKUNNAN JAKSAMISEN JA TYÖVIIHTYVYYDEN LISÄÄMINEN VAS-kipujanaseurannassa näkyi valmistautumattomuus työnkuvan muutoksiin ( Kuva 4). Työntekijät osallistuivat täysilukuisena arvokeskusteluun, missä käsiteltiin työn sisältöä, väestötason tavoitteita sekä yhteisvastuullisuutta. Työpaikalla on puhuttu proaktiivisuudesta ja oman työn hallinnasta ja rajaamisesta. Osa työntekijöistä on tarvinnut yksilöllisiä keskusteluita. Käynnistymässä on lisäksi lääkärihoitajaparien ja esimiesten kehityskeskustelut. Ammattiryhmien työn uudelleen järjestelyihin liittyvien ongelmien vuoksi työterveyspsykologi on kutsuttuna osallistunut ammattiryhmäkokoukseen. Työpaikalla on lisätty raportointia. Sähköpostien lukemiskyky on rajallista, minkä vuoksi isolla asemalla on tarvetta myös suulliseen ja kahvipöytätiedottamiseen. Henkilökuntaa on hyvä vastaanottotoiminnan kautta aktivoitu osallistumaan suunnitteluun ja arviointiin. Akuuttipäivystystyöryhmä käynnisti toiminnan suunnittelun ilman esimiesten osallistumista. Mittausten tekeminen on vaatinut henkilökunnalta ylimääräistä työpanosta, minkä vuoksi hyvästä osallistumisesta muistutettiin päivittäisellä pienellä palkkiolla. Myös mittausten loppumista juhlistettiin arkityötä tauottamalla. 24.3. 11 järjestettiin hyvä vastaanottohankkeen kehittämispäivä (kts liite). Terveysasema saatiin panna kyseisenä päivänä kiinni. Henkilökunta koki päivän erittäin hyödylliseksi ja yhteishenkeä rakentavaksi. Ammattiryhmien välille muodostuneita rajoja saatiin jonkin verran madallutettua. Yhteishengen luomista jatketaan koko henkilöstön yhteisellä tyhy-päivällä 20.5.11. Samassa yhteydessä suunnitellaan, miten toiminta käynnistetään 1.8.2011 kesän supistetun toiminnan jälkeen. Toimistoremontin avulla on pyritty järjestämään ergonomiset ja toimivat työtilat.

HELSINGIN KAUPUNKI 9 (26) Kysynnän vähentäminen AKUUTTIAIKOJEN KYSYNTÄ Henkilökunnalle on annettu yleistä ja yksilökohtaista palautetta siitä, että akuuttiaikoja ei anneta etukäteen. Akuuttiaikojen kysyntä vaihteli, minkä vuoksi monet työntekijät varautuivat vaihteluun piiloaikojen avulla. Kun tämä toiminta päätettiin lopettaa, akuuttiaikojen kysynnän vaihteluun pyritään vastaamaan akuuttipäivystysjärjestelyillä. Päivystävälle hoitajalle ja lääkärille on järjestetty väliovellinen työtila ensiapu- ja lepohuonetilojen välittömään läheisyyteen. Tarkoituksena on turvata nopea konsultaatio ja vähentää potilasseurantaan kuluvaa aikaa. Hoitajan konsultaatiopalvelua parantamalla potilasohjaus voi nopeutua ja potilasluottamuksen lisäännyttyä myös akuuttiaikojen kysyntä voi vähentyä. Arviossa tarkastellaan 6.6.11 alkaen viikon otoksena, miten paljon aamu- ja iltavuorossa oleville lääkäreille ja hoitajille ohjautuu potilaita. Lisäksi seurataan, kuinka paljon muille lääkäreille ohjautuu ylimääräisiä potilaita ja puheluita. Kyselylomake annetaan kaikkien täytettäväksi. Mittausten jälkeen on tarkoitus miettiä, voidaanko muiden työntekijöiden työpohjista vähentää akuuttiaikoja ja lisätä ajanvarausaikojen määrää. Hoitajien akuuttiaikatyypit muuttuvat 23.5 alkaen (takjon= akuuttihoitaja), thpaiv= 15min päivystävän hoitajan aika, thvo15( omahoitajan ajanvarausaikatyyppi, mitä varataan sopiva blokki). OLEELLISEN TIEDON NOPEA LÖYTYMINEN JA RESEPTIAIKOJEN KYSYNTÄ Yhteisvastuullisuuden vuoksi on korostettu kirjaamisen yhtenäisyyden tarpeita. Lääkäreille on jaettu kirjalliset kirjaamiskäytäntöohjeet (lääkekortti, hoitosuunnitelmat ja tavoitetasot, reseptinuusinnat). Suunnitelmissa on käynnistää syksyllä Rohtopajat reseptikäytännöistä reseptiliikenteen kasvun vuoksi. Reseptiliikenne vie sekä lääkäreiden että toimiston perushoitajien työaikaa. Myös konsultaatioaikojen käyttö vaatii jatkokehitystyötä. HOIDONTARPEEN ARVIOINNIN PARANTAMINEN Yhden päivän otoksessa selvisi, että hoidontarpeen arviointi onnistuu oletettua paremmin. Hoidontarpeen arvio oli tehty 75 % (154/206). Yksittäisen lääkärin arviointi jouduttiin hylkäämään väärinymmärryksen vuoksi. Selvästi eniten puutteita oli akuuttipotilaiden ja puhelinaikojen tarpeen arvioinnissa ja arvioinnin kirjaamisessa. Koko henkilökunnan hyvä vastaanottokehittämispäivänä esiteltiin tulokset ja riittävän hyviä HTA-merkintöjä. SOLMUKOHTIEN KEHITTÄMINEN Henkilökunta pohti ammattiryhmittäin 10 yleisintä tai tärkeintä solmukohtaa, joissa työtapoja tulisi kehittää. Koko henkilökunnan kehittämispäivänä näitä somukohtia avattiin PDSA-sykliä apuna käyttäen moniammatillisesti, learning cafemenetelmän avulla( liite 6). Aiheista valittiin viisi tärkeintä, joiden PDSA-sykliä lähdetään rakentamaan tarkemmin. 10 yleisintä solmukohtaa: akuuttipotilas,puhelinajat, vuosikontrolli, vti ja pahoinpidelty potilas listamallissa, marevanvastauskäytännöt, korvakipuiset, sairauslomien määrääminen, avokatko. OMAHOITAJAN KAPASITEETTI JÄRKEVÄMPÄÄN KÄYTTÖÖN Työparimallin myötä perushoitaja-omahoitajien hoitotyöpanosta on pyritty lisäämään. Perushoitajille on tehty osaamiskartoitus ja jatkossa heille annetaan suunnattua koulutusta. Monisairaan potilaan vuosikontrollikäytäntö on otettu tarkasteluun. Jatkossa pyritään vähentämään hoitotasapainossa olevien potilaiden turhia / pitkiä käyntejä. Samanaikaisesti tehostetaan hoitosuunnitelmien tekoa ja lukua. Toimistoon on saatu paikallaolijoiden lukumäärän huomioiva sisäinen työjakolista. Omahoitajatoimistoperushoitajatyöjakolista on tehty 11/10 ja tarkistettu 3/11. POTILAAN VASTUUTTAMINEN Hoitosuunnitelmia on jatkossa tarkoitus laatia potilaslähtöisiksi siten, että ne aktivoivat omahoitoon ja - seurantaan. Potilaille ja henkilökunnalle on tiedotettu ryhmäluennoista (diabetes, Marevan, verenpainetauti). Näiden lisäksi terveysasemalla toimii ryhmäohjaukset (non-stopx1/kk MBO, DM ). Itepisteitä uudistetaan keväällä 2011 ja niiden ylläpitoa on vastuutettu. Vuosaaressa järjestettiin kaupunginosan terveystapahtuma 14.4.11. Teemana oli omahoitoon kannustaminen. Henkilökuntaa on informoitu potilaiden käytössä olevista kaupungin internetsivuista, mistä löytyy omaseurantalomakkeet ja ohjeet. Osastonhoitaja ja ylilääkäri kävivät keskustelemassa toimintamuutoksista ja hyvistä puhelintoimintatavoistavuosaaren eläkkensaajat ry:n tilaisuudessa.

HELSINGIN KAUPUNKI 10 (26) Vaihtelun hallinta POISSAOLOJEN ORGANISOINTI, VARASUUNNITELMAT POIKKEUSOLOIHIN JA POIKKEUSTILANTEISIIN Terveysaseman kehittämispäivänä 24.3.11 kukin ammattiryhmä laati toimintasäännöt, miten toiminnot voidaan turvata mahdollisimman hyvin sekä ennalta tiedettyinä että ennakoimattomina poikkeuspäivinä. ENNALTA TIEDETTY POIKKEUSPÄIVÄ Pidettiin tärkeänä, että informaatio poikkeuspäivistä annetaan hyvissä ajoin. Tiedon pitää tavoittaa niin työntekijät, yhteistyökumppanit kuin potilaatkin. Poikkeuspäivien ohjeiden tulee olla täsmällisiä ja yksinkertaisia( liite 4). Jokainen velvoitetaan laittamaan tietty määrä akuuttiaikoja listalle päivän sujuvuuden turvaamiseksi. Muutos tehdään muiden aikatyyppien vähentämisen avulla. Jokainen tekee itse työvuorolista ja niiden muutokset. Lisäksi pyritään minimoimaan suuret vaihtelut lomissa ja muissa ennakoitavissa poissaoloissa. Jos tiedottamisesta huolimatta on tehty vääränlainen vastaanottolista poikkeuspäiväksi, listan tekijä on velvollinen korjaamaan virheensä ja tekemään peruutukset. Ennalta tiettyihin poikkeuspäiviin ei tule suunnitella lomia tai muita koulutuksia. Jatkossa solun vastaavat tarkastavat, että sovitut ajat ovat tehty työpohjiin. Jos asema on ollut kiinni koulutuspäivän tai pitkien pyhien tms. vuoksi, seuraavaan arkipäivään varaudutaan laittamalla maanantai-pohja. Akuuttiaikojen kysyntää tasataan lisäämällä tarjontaa. Ensimmäisen kerran mallia testattiin 14.4. 11 terveyskeskus- lääkäri- ja hoitajapäivien yhteydessä. Henkilökunnan tunnelmat päivän jälkeen olivat hyvät ja potilasvalituksia ei tullut entiseen tapaan. Muutama henkilö ei ollut noudattanut sovittuja ohjeita. Syynä oli asian unohtuminen pitkän ajanjakson ajanvarauspohjien luomisen yhteydessä. Parannusehdotuksena on, että poikkeuspäivät kirjataan heti työohjelmiin. Vastuulääkäri ja hoitaja varmistaa kollegoidensa toiminnan. Ensimmäinen hyvissä ajoin suunniteltu poikkeuspäivä asemalla on 27.5.11, jolloin terveysasemalla hoidetaan sekä Vuosaaren että Herttoniemen terveysaseman potilaita. Solujen vastaavat arvioivat, onko toiminta toteutunut suunnitellusti annettujen ohjeiden mukaisesti ja tehdään korjaustoimia. ENNAKOIMATON POIKKEUSPÄIVÄ Ennakoimattomissa poikkeuspäivissä on tärkeää nopea ja hyvä tiedonkulku. Potilaiden tarpeiden huomiointi on ensisijaista. Työt priorisoidaan ja tehdään se, mikä ei voi odottaa. Samaan aikaan on oltava joustava kollegoita kohtaan, tauotettava työaikaa ja oltava kärsivällinen. ( liite 5) Loppuyhteenveto ja jatkosuunnitelmat Isolla terveysasemalla tapahtuu helposti sisäisten mikrokulttuurien muodostumista. Hyvä vastaanottohankeen avulla ammattiryhmien välinen suora kommunikointi lisääntyi. Alkuvaiheessa osa työntekijöistä koki nopean puuttumisen ja lisääntyneen kommentoinnin voimakkaasti, henkilökohtaisena tai ammattiryhmien välisenä hankaluutena. Keskustelukulttuuriin tarvittiin pelisääntöjä. Tarvittiin muistuttelua siitä, että olemme yhdessä kokonaisvaltaisesti parantamassa väestömme hoitoa. Kokonaisvaltaisesti aktiivisempi ote puuttua asioihin on selkeästi lisääntynyt ja on opittu uusia toimintatapoja. Työntekijät keskustelevat työn sisällöstä ja tasa-arvoisesta työnjaosta enemmän kuin aiemmin ja annettuja ohjeita on noudatettu poikkeuksellisen hyvin. Yhtenäiset työpohjat ja aikatyypit on saavutettu lääkäreillä ja hoitajille ohjeet ovat valmistumassa. Sisäisistä tarpeista tehtyjä seurantoja ei ole yleisesti vastustettu. Samaan aikaan tapahtuneiden isojen muutoksien vuoksi työn merkityksen ja sisällön muuttumisen hyväksyminen on vielä osittain kesken. Mittaustuloksien avulla voidaan kuitenkin nostaa esiin ongelmia ja puuttua havaittuihin ongelmiin ja tehdä uusia suunntelmia. Henkilökunta on valmiimpi tekemään pieniä muutoksia, kun he tietävät, mihin päätökset perustuvat ja he kokevat, että korjausten tekeminen jatkossakin onnistuu. Hyvä vastaanottotoiminnan työtapa tulee olemaan Vuosaaressa fasilitaattori- ja Rohtotoiminnan jatkumona jatkuvan kehittämistyön toimintatapa. Pyrkimyksenä on tehdä jatkuvia pieniä parannuksia plan-do- study-act-toimintaa hyväksikäyttäen. Nyt mietitään sitä, miten toiminta käynnistetään elokuussa supistetun toiminnan jälkeen ilman jonojen muodostumista.

HELSINGIN KAUPUNKI 11 (26) Kuva 1: Tasapaino kokonaisuutena tasapainolaskurista, lääkärit Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppbesök % Tid Extern efterfrågan 89 % 484 Intern efterfrågan 11 % 62 Efterfrågan på grupper 0 % 0 Total efterfrågan 100 % 546 Planerad mottagningskapacitet 104 % 565 Total 4 % 19 Kuva 2. Kysyntä jaettuna eri viikonpäiville tasapainolaskurissa, lääkärit Efterfrågan fördelad över veckans dagar Efterfrågan 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Mån Tis Ons Tor Fre Veckodagar puh tvo tak Kuva3. Kysynnän ja tarjonnan välinen tasapaino tasapainolaskurissa, lääkärit Balans efterfrågan / planerad kapacitet 600 500 Tid (angiven redovisningstidsenhet) 400 300 200 100 484 62 0 Balanslinje Postiosoite 0 Käyntiosoite Puhelin 19Faksi Helsinki Efterfrågan 53 Övr Mott Int. Ext. Balanslinje 565 Plan. Kapacitet

HELSINGIN KAUPUNKI 12 (26) Kuva 4. Vas-kipujanaseuranta Nähtävissä viikolla 43 huono valmistautumien poikkeusviikkoon, marraskuussa aloitettu työparimalli sekä maaliskuussa 2011 aloitettu listamalli. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2010 0 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Keskiarvo 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Vuosaaren vas-kipujana 2011 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Keskiarvo

HELSINGIN KAUPUNKI 13 (26) Kuva 5. Lääkäreiden T3-seuranta T3-Mediaani Lääkäri 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 Mediaani Lääkäri T3-Mediaani Lääkäri 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 Mediaani Lääkäri

HELSINGIN KAUPUNKI 14 (26) Kuva 6. Hoitajien T3-seuranta T3 - Mediaani Terveydenhoitaja 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 Mediaani Terveydenhoitaja T3 - Mediaani terveydenhoitaja 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

HELSINGIN KAUPUNKI 15 (26) Liite 1. esimerkki seurantakaavakkeesta Nimi: LÄÄKÄRIEN AIKASEURANTA TIISTAI 9.11 Toiminto Käytetty aika (min) Yht vo puh pap rec sälä nla rta kok koul kys hall vo= vastaanotto (ak,vo) puh=puhelin pap=paperityöt (potilaaseen liittyvä) rec= reseptit sälä= paperityö (potilaaseen liittymätön) ja muu työ nla=neuvola (lnla, äne, psu) rta=ruokailut kok=kokoukset

HELSINGIN KAUPUNKI 16 (26) koul=koulutus kys=kyselyt/konsultaatiot hall=hallinto ja projektityö Itse varatut ajat tak15 tak20 tvo10 tvo20 tvo30 tpuh5 tpsu Yht TOIMISTO TIISTAI 9.11 Asioimiskanava puh puh puh puh puh puh puh Annettu aika tak15 tak20 tvo10 tvo20 tvo30 tpuh5 tpsu Yht Asioimiskanava luukku luukku luukku luukku luukku luukku luukku Annettu aika tak15 tak20 tvo10 tvo20 tvo30 tpuh5 tpsu Yht Muualle ohjatut Yht

HELSINGIN KAUPUNKI 17 (26) Liite2Kehittämispäivän suunnittelumatriisi ROHTO-pajan suunnittelumatriisi Pajan nimi ja ajankohta: Hyvä vastaanotto, sujuva yhteistyö24.3.11 klo 8-15.30 Pajan tarve: balanssin löytyminen kysynnän ja tarjonnan välillä, informoidaan hyvä vastaanottohankkeen merkityksestä työyhteisölle Pajan tavoitteet: aiemmin sovittujen prosessien tarkistaminen ja sisäistäminen( hoidontarpeen arviointi), työpohjien yhdenmukaistaminen, poikkeustilanteisiin varautuminen, kokouskäytännöt Kohderyhmä: koko terveysaseman henkilökunta Osallistujat ja heidän taustansa: 9 toimiston ph, 20 omahoitajaa, 19 lääkäriä, oh ja yl Tavoitteen saavuttamisen arviointi: T3seuranta syksyllä- tavoitteena hoitojono lääkärille 2vkoa HTA toimii: nouseeko HTA-prosentti, arvioidaan väärälle tasolle ohjautuneita. Prosessikaaviot sisäistetty (onko toimittu ohjeiden mukaisesti esim. vkon otantana) aikatyypit on valittu kysynnän mukaan: tarkastetaan, että työpohjissa aikatyyppejä on sovitusti ja arvioidaan, onko akuuttiaikoja edelleen käyttämättä kokouskäytännöt ( miten ajat varattu työpohjiin, onko kokouskutsut ja pöytäkirjat tehtynä esim. 1kk otanta, kokouksiin osallistumiset( nimet ja klo) Käytännön järjestelyt esim: tilat, tarjoilut : Leea yhteyshenkilönä, tilat ja tarjoamiset varattu. Tarkistaa, miten kahvitus on järjestetty ( meneekö siirtymisiin aikaa, monta linjaa). Varmistaa, että datatykki on käytettävissä ja miten ryhmiin jakautuminen saadaan tilojen puolesta tehtyä( tutustuminen paikkaan). Voiko seinille kiinnittää fläppitaulupapereita, ovatko pöydät järjestettävissä ( 5 hengen pöytiä x10). Taina kysyy idän tietokonetta ja muotoilee kutsun etukäteiskartoitus: mitä hoitoketjuja käytetään, mitä tarvitaan: kysely solujen vastaaville, HV-työntekijöille ja rohtotyöntekijöille. Kysely 5 ketjusta lähtenyt 21.2. solujen vastaaville ja aktiivihenkilöille joka ammattiryhmiin. Tätä jatkotyöstää Leea ja Anne viikolla 9. Leena ja Mari tuovat tarvittavat toimistomateriaalit( paperia, kyniä, postitlappuja, fläppitaulu) Heli ja eeva katsovat Vuosaaressa tehdyt hoitoprosessikaaviot ja monistavat ne, lisäksi avokehryn ohjeet akuuttipotilaiden ohjauksesta aika, joka on käytetty pajan suunnitteluun, toteutukseen ja jälkitöihin: sanna ja taina laativat rohtomatriisin 21.2.

HELSINGIN KAUPUNKI 18 (26) Aika Pegasos-pohjien monistus, Taina kysyy jakomäen pohjia lääkäreille. Leea kerää hoitajien osalta pohjia ja toimistojen työtehtävät Mari monistaa ryhmälistat ja pöytänumerot Osallistujalista ja palautteet (leea) Nimilaput, Leena R, valmiina kokoustilassa Alatavoitteet (=perustelu sisällön ja työtavan Mitä (sisällöt) Miten (toimintatavat) Kuka (vastuunjako) valinnalle) 8:00-8:20 tutustuttaa työtapaan käytännön esimerkin valossa, tekijätason silmin 08:20- mielipiteiden vaihto 08:40 08:40- Vuosaaren hv-toiminnan esittely 09:00 09:00-09:30 09:30-09:45 kahvi alustus: työnjaon tulee olla selvä, jotta osataan toimia (mitä jätetään pois turvaten ensisijaiset tehtävät, kenelle ohjataan ja kuka ohjaa, kuka informoi potilaita ja tekee muutokset tietokoneelle, kuka tekee ennalta tiedettyjen päivien työohjelmamuutokset( minkälaiset pohjat olisivat riittävän hyvät), puhelinliikenteestä sopiminen), Ryhmiin jakautuminen aiheesta varasuunnitelmat: ryhmiin, kellokallet, kirjaaja/ esittelijä HV-esittely, -mitä voidaan saavuttaa ja miten? kysytään, mitä voidaan hyödyntää meille ( ei tuoda negat asioita esiin) -mitä on tehty -missä ollaan -mitä, miksi ja miten mitataan plaseerauslistat( 2 ryhmää toimistosta, 4 omahoitaja- ja lääkäriryhmää), kirjalliset ohjeet tehtäväksiannosta ennalta tiedetty suunnittelematon poikkeustilanne tehtävänanto: miten työt saadaan hoidettua oman ammattiryhmän kesken sopien( ei työn jakamista toisille) diat, keskustelu vapaa keskustelu, puheenvuorojen jakaminen (ohjeet) powerpoint Sipoo /Kati Liukko Heli ja Eeva Sanna, Taina kirjaa Taina Leena ja Mari

HELSINGIN KAUPUNKI 19 (26) 10:00-11:30 ryhmätyöt -jaetaan poikkeuslistoja -jaetaan tyhjiä pegasospohjia -toimistoperushoitajien tehtävät Vuosaaressa -HV-hankkeen terveyskeskuststo-ph- mittaus Hyvä vastaanotto-kaavake kukin ryhmä ( 1 ph, 2 omahoitaja/ lääk) tekee omaansa 30 min kirjaten, vaihdetaan päikseen. katsotaan toisen ehdotukset ( mikä sytyttää eniten! (vaikuttavaa, helposti toteutettavaa 30min). Esitellään tuotos ammattiryhmittäin (kulmaturinat)ja tehdään kirjattava toimintakäytäntö kokeiltavaksi ( mitä, milloin, miten. ph.t 2 15 min omahoitajat 2+2 7,5 min lääkärit 2+2 7,5 min jos asia jää kesken, niin tarvittaessa ammattiryhmien pj:t kokoontuvat vielä yhteen myöhemmin ja tekee toimintatavat (käytäntöön ja testaukseen) HV-työntekijät: Mitä mitataan ja milloin 11:30-12:00 ruokailu, kun tuotokset ovat valmiit ja esitelty kerrotaan ennen ruokailua, että palatessa katsottava Leea omalle ammattiryhmälle uusi sijainti 12:00-12:15 siirtyminen valmiit 10 sekaryhmää, nimetyt paikat HV-henkilöt laittavat näkyviin ryhmäjaot (ennen ruokailuaan) 12.15-12:30 hoidontarpeenarvion tehostaminen; alkuesittely tehtäväksianto: rohtopajojen ja avokehryn tuotosten kertaus, mitkä ovat olleet niiden käyttöönoton esteet, tarvitaanko uusia ketjuja (mitkä ovat solmukohtia, joihin aina törmätään) laki, esimittauksen tulokset ( paljonko HTA on tehty, mitkä ovat tyypillisimmät huonot ja hyvät) Ryhmiin jaetaan 10 tärkeää hoitoketjua, jokaista aihetta käsittelee 2 ryhmää (Leea ja Anne ovat työstäneet materiaalin pe 11.3.) powerpoint HTA 10 tärkeintä hoitoketjuja korvakipu akuuttipotilas ta:lla (rintakipu, heng.ahd. astma) näpyn/ luomen näyttö rask.keskeytys pahoinpitely Anne ja Leea 10 min Taina HTA esittely 12:30-14:00 14:00-14:30 esittely 14:30 kahvi 15- Jumppa MIETITÄÄN JATKOSSA aktiivinen potilaan hoitopolkujen päivittäminen ja ylläpito ryhmätyöt, jokaisella ryhmällä oma aihe hoitopolkujen ja mittareiden pohdinta, keinot, aikataulut 10 min learning cafe- vaihdot 5 min välein, kirjataan kumuloituen fläppiin Esittely 30 min 5 tärkeintä Anne pillikalle

HELSINGIN KAUPUNKI 20 (26) Liite 3 Kehittämispäivän kutsu n työyhteisön ideariihi Hyvä vastaanotto 24.3.11 klo 8.00-15.30 Club House, Vuosaari Työtäni ei anneta tehdä kunnolla. Jatkuvasti tulee uusia määräyksiä. Poliitikot määräävät ja me kärsimme. Henkilökuntaa vähennetään. Turha yrittää, kun mistään ei tule kuitenkaan mitään. Jokainen ammattiryhmä sälyttää tehtävänsä toisen hoidettavaksi. Maksan potut pottuina, mitäs teette elämäni hankalaksi. Työhön tulo on yhtä tuskaa. Odottakaas vain uudet työntekijät, kyllä teille kohta latistuksen mankeli opettaa. Yritän torjua niin paljon potilaita kuin pystyn, mutta ne eivät osaa hoitaa itseään. Kukaan ei osaa hoitaa yhtä hyvin kuin minä, muut sotkevat hyvin hoidettujen potilaitteni tilanteen. vai: Meillä on mukava porukka, sillä toimimme oikeudenmukaisesti toisiamme kohtaan. Jaamme käytettävissä olevat voimavaramme väestön tarpeet huomioiden. Voimavarat kohdennetaan parhaaseen mahdolliseen näyttöön perustuen. Mietimme, mikä on kullekin potilaalle sopiva käyntitiheys ja keitä hänen on järkevää asemallamme tavata. Emme juoksuta turhaan vain siksi, että määrätään. Kirjaamme hyvin ja informoimme potilasta, joten yhteisvastuu pelaa. Mietimme yhdessä, mikä on lääketieteellisesti tarpeellista hoitoa. Tiedämme, miten asukkaat kohdataan ja osaamme ohjata oikein. Ennaltaehkäisemme sairauksia ja ohjamme itsehoitoon. Haluamme hoitaa koko väestöä, ei vain tiettyjä meille päässeitä potilaita. Muutamme työyhteisönä sen, mikä on mahdollista =balanssin löytyminen kysynnän ja tarjonnan välillä. Tällä hetkellä työpaikallamme tarkastelussa ovat sovittujen prosessien tarkistaminen, hoidontarpeen arviointi, työpohjien yhdenmukaistaminen, poikkeustilanteisiin varautuminen, kokouskäytännöt. klo 8.00-8.20: Hyvä Vastaanotto-työtapaan tutustuminen Sipoon esimerkin valossa. Kati Liukko, Sipoon terveyskeskuksen johtava lääkäri klo 8.40 9.00: Vuosaaren hyvä vastaanotto-toiminnan nykytilan esittely, Taina Salo klo 9.00-9.30: kahvi klo 9.30-11.00: Ryhmätyöt ammattiryhmittäin: Miten varaudutaan poikkeustilanteisiin, jotka ovat ennalta tiedettyjä tai suunnittelemattomia? Miten työt saadaan hoidettua oman ammattiryhmän kesken sopien? Mitä sopimuksia/ ohjeita tarvitaan? Tavoitteena on poikkeuspäivien parempi hallittavuus. klo 11.30 12: ruokailu klo 12 14.40: Ryhmätyöt moniammatillisesti: Käsitellään 10 henkilökunnan esiin nostamaa tärkeintä/ yleisintä ongelmallista potilasohjausketjua. Tavoitteena on aktiivinen potilaan hoitopolkujen päivittäminen ja ylläpito sekä sujuvan potilaskulun löytyminen. klo 14.30 15.30: Kahvi. Kevyt niskahartiaseudun jumppa sekä rentoutus

HELSINGIN KAUPUNKI 21 (26) KEHITTÄMISTYÖN PERUSMETODI: POTILAS FOKUKSESSA JATKUVA BALANSSIN HAKU! SUUN NIT TE LU!!! Mitä halutaan saada aikaan? Mistä tiedetään, että muutos on parannus? Mitkä muutokset voivat johtaa parannukseen? Plan TAVOITE MITTAAMINEN IDEAT Act Do ETENE PIENIN ASKELIN: TESTAA> KORJAA> TESTAA Study Liite 4. Ennalta tiedetty poikkeuspäivä Hoitajien ennalta suunniteltu poikkeuspäivä PLAN- suunnittele: 1. Työvuorosuunnittelu a. Päivystysvuorot turvattava b. Vain välttämättömät vastaanotot tehdään (haavahoito, lääkkeenjako) c. Kokoukset minimiin 2. Puheluista sopiminen 3. Asiakkaiden informoiminen 4. Henkilökunnan informoiminen 5. Hoidon tarpeen arvion tehostaminen 6. Varaudutaan poikkeuspäivän jälkeiseen päivään DO- toteuta 1. Listan tekijät tekevät ennakkosuunnitelman a. Tarkempi sopiminen solukohtaisesti b. Nimetään päivystävät c. Jokainen huolehtii pegasos-listansa d. Asioista sovitaan hoitajakokouksissa, solupalavereissa, kahvihuoneessa 2. Sopimuksen mukaan päivystävä hoitaja avaa vain oman linjansa klo 12-13 a. TPUHAV aikoja vähennetään tai poistetaan päiväohjelmasta 3. Laitetaan tiedotteet lehteen, terveysasemalle, puhelinviestiin ja nettiin 4. Tiedotetaan poikkeuspäivästä viikkotiedotteessa, henkilökunnan kokouksissa, sähköpostilla 5. Vain välttämättä samana päivänä hoidettavat otetaan akuuttiohjeiden mukaisesti 6. Työpohjiin suunnitellaan enemmän akuuttiaikoja paineen purkuun STUDY- mittaa 1. Hoitajakokouksissa saadaan palautetta poikkeuspäivästä, poikkeuspäivän jälkeisestä päivästä 2. Asiakaspalautteet ACT- analysoi ja säädä Hoitajien ja asiakkaiden palautteen pohjalta tehdään toimintaohjeiden uudelleen arviot

HELSINGIN KAUPUNKI 22 (26) Lääkärien ennalta tiedetty poikkeuspäivä 1. On tärkeää, että info poikkeuspäivistä annetaan hyvissä ajoin. a. Informaatiolla pitää tavoittaa niin työntekijät kuin potilaatkin b. On tärkeää, että ohjeet poikkeuspäivistä ovat täsmälliset c. Jokainen lääkärin velvoitetaan laittamaan tietty määrä akuuttiaikoja listalle päivän sujuvuuden turvaamiseksi 2. Jokainen lääkäri tekee itse työvuorolista ja niiden muutokset 3. Solun vastaavat tarkastavat, että sovitut ajat ovat laitettuina ja lisää tarvittaessa puuttuvat ajat 4. Aamulla lääkäri ehtii ottaa vastaan 2-3 ajanvarauspotilasta ja sen jälkeen vain akuuttiaikoja. Listaan tulee laittaa myös trec, tkons ja tpuh. 5. Vuovirtulääkäri ei laita listalle puhelinaikoja, koska tulospostin katsominen vie aikaa 6. Jos asema on ollut kiinni (koulutuspäivä tms) tai pitkät pyhät (pääsiäinen), seuraavaan arkipäivään varaudutaan laittamalla maanantai-pohja. Silloin akuuttipotilaiden kysyntä tasataan lisäämällä tarjontaa Kiteytettynä: TEE MITÄ TEET, KUNHAN LISTALLA ON 10 AKUUTTIAIKAA! JOS OLET VUOVIRTUVUOROSSA, ÄLÄ LAITA PUHELINAIKOJA. Toimiston ennalta tiedetty poikkeuspäivä plan: 1. Huomioidaan hyvissä ajoin henkilökunnan tiedottaminen tulevasta poikkeuspäivästä. 2. Loma- ja muut ennakoitavat poissaolot henkilökunnan sisällä minimoidaan. 3. Minimi henkilökunta paikalla, ellei koko asema ole suljettu. 4. Tehdään vain välttämättömät työt, vastaanotto vain ak-painotteista. 5. Huomioidaan potilaiden tiedottaminen, lab. tiedottaminen. 6. Syytä varautua myös äkillisiin yllätyksiin sekä potilasaineksessa ja henkilökunnassa. 7. Kirjataan suunnitelma ja sitoutetaan hlö-kunta toimimaan ohjeiden mukaan. do: 1. Jos tiedottamisesta huolimatta tehty vääränlainen vo-lista poikkeuspäiväksi, listan tekijä korjaa itse virheensä ja peruutukset. 2. Ei lomia ja muita koulutuksia poikkeuspäivälle. 3. Henkilöstöä toimistossa vähintään 5 hlöä. (2 luukulle, 2 puhelimeen, 1 rec.luukulle) 4. Ei postituksia, ei postin jakoa, ellei kuoren päällä nimeä. 5. Aulaan tiedote viimeistään poikkeuspäivän aamuna ennen ta:n avaamista. study: 1. Henkilökunta raportoi poikkeuspäivän tunnelmat (kirjallinen kysely, jokainen raportoi!). 2. Potilas ym. tahojen reklamaatio -> aiheellista, aiheetonta? act: 1. Pohdittavaksi, oliko hyvin suunniteltu puoliksi tehty? 2. Parannusehdotuksia tulevan varalle 3. Sitoutuivatko kaikki sovittuihin suunnitelmiin?

HELSINGIN KAUPUNKI 23 (26) Liite 5. Ennakoimattomat poissaolot omahoitajan äkillinen poissaolo -ilmoitus potilasaikojen järjestämisen vuoksi klo 7:30-7:45 osastonhoitajlle ja sen jälkeen solun päivystävälle hoitajalle ( jatkossa II-päivystävälle th:lle). Tämän lisäksi tarvitaan norm. poissaoloilmoitus oh:lle. -Sairastunut hoitaja ilmoittaa, miten potilaiden kanssa menetellään: soitan ja järjestän ajat palatessani, saa jakaa koko taloon, voi siirtää perjantaille tms. -ilmoituksen saanut laittaa heti viestin sähköpostiin( jl terke ta vuosaari kaikki). Se joka ilmoituksen lähettää, aloittaa ajanvarauspohjien putsaamisen. Tarvittaessa muutosten hoitamiseen nimetty henkilö voi käyttää muutoksien tekemiseen aamun puhelintuntia. vapaat ajat lukitaan tulostetaan peruutuslista: ajanvaraus- ajanvarauslistat- perumislista seulotaan samana päivänä hoidettavat ja siirrettävät saman päivän potilaat jaetaan tasaisesti koko taloon (jatkossa voidaan harkita siirtoa akuuttipäivystäjälle) jaetaan myös puhelinajanvaraukset ja marevansoitot poissaolijan ovelle laitetaan ilmoitus hoitaja poissa, ota tarvittaessa yhteyttä toimistoon Lisäksi listaan merkitään: klo XX:XX ajanvarauspotilas: teidät hoidetaan huoneessa XXX seulottu peruutuslista viedään toimistoon. Toimiston ph hoitaa klo 8-9 välillä saadun tehtävän mukaisesti peruutukset ja siirrot. Ilmoitus toimistoon puh. xxx tai virkahätänumero p. xxx toimisto tarjoaa ensimmäistä vapaata vo-aikaa peruutuksien yhteydessä (koko talon yhteisvastuuna) kaikki omahoitajat avaavat yhteisvastuullisesti poissaolijan puh.linjan aamulla ja puhelintunnilla ( ei kuormiteta vain yhtä hoitajaa, soluajattelusta ollaan myös luopumassa) -Kaikki avaavat sähköpostin heti töihin tullessaan, joten saavat ilmoituksen. -keskeisiin tehtäviin suunnitellaan varamiehitys etukäteen ja se näkyy työsuunnitelmassa jatkossa I ja II akuuttipäivystäjä tulospostien käännöt (kirjattu sopimus) DMI hoitajat: lyhyt sairausloma (max 1vko): pyydetään hoitajaa soittamaan ja ilmoittamaan aika/ varataan valmiiksi puhelinaika pitkä poissaolo: talon muut DM-hoitajat ryhmät: jos molemmat vetäjät ovat poissa, toimisto peruu -yhtenäiset ajanvarauspohjat, piiloajat näkyviin -tarvitaessa perutaan palaverit/ päivystäjä jää pois kokouksesta Lääkärin äkillinen poissaolo koskee seuraavia tilanteita: lyhyt sairauspoissaolo, elvytys tai vastaava akuuttitilanne, pitempiaikainen suunnittelematon ( pitkät sairauslomat ja irtisanoutuminen), palohälyytys yms., sähkökatkos, pegasoskatkos Tehdään yhteiset kirjalliset ohjeet Y.asemalle -toimistoon soitto klo 7.30 nro tai viranomaishätänumero nro -ylilääkärille soitto p. Jos kännykkä ei toimi/ vastaa, soitetaan ylilääkäriketjussa seuraavalle:p. Ilmoituksen saanut ylilääkäri/ sijainen tekee seuraavat asiat: poista heti tyhjät ajat päiväohjelmasta laita sähköposti-tiedote (jl terke ta vuosaari kaikki). Ilmoita tulospostin käännöstä vuovirtuun. Tulosta perumislista (ajanvaraus/ ajanvarauslistat/ perumislista) seulo samana päivänä hoidettavat ja siirrettävät, anna selvä tehtäväksianto toimistoon varmista tiedon meno toimistoon: p tai virkahätänumeroon p. toimisto laittaa ilmoituksen huoneen ovelle reseptit: toimisto jakaa ensimmäisille vapaille ajoille toimisto jakaa töissä oleville vuovirtulääkäreille ekg:t. Muut jäävät listalle( jos lyhyt, alle 1vko poissaolo) puhelinajat: lähetä/ tston kautta ryhmäviesti: Helmi/ puhelinluettelo/ eniro tämän päivän puhelinaikanne on peruttu, varaa uusi aika. Tarkempaa viestiä ei saa laittaa tietosuojan vuoksi. Numero tulee suojattuna- ei tiedä, mistä.. akuuttiajat: HTA-seulan mukaan koko taloon Muut erityistilanteet: -yli 3 lääkäriä poissa: ylilääkäri selvittää lisätyön mahdollisuuden / ohjataan päivystykseen -palohälyytys: iltavuorolaiset jäävät paikoille -tarkistetaan huoneiden varustelu( pegasoskatkoskansiot)