Ohjeita diabeteksen hoitoon

Ohjeita diabeteksen hoitoon Sirkku Tulokas Kristiina Salonen Juha Alanko Tarja Kaitala Jorma Lahtela Marita Määttä Heikki Oksala Kaija Paasikivi Sulo Rajala Tea Vatanen Martta Äijälä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 17/2003

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 17/2003 OHJEITA DIABETEKSEN HOITOON Sirkku TULOKAS, Kristiina SALONEN, Juha ALANKO, Tarja KAITALA, Jorma LAHTELA, Marita MÄÄTTÄ, Heikki OKSALA, Kaija PAASIKIVI, Sulo RAJALA, Tea VATANEN, Martta ÄIJÄLÄ Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Tampereen yliopistollinen sairaala, sisätautien klinikka Tampereen kaupungin sosiaali- ja terveystoimi, Hatanpään sairaala Tampere 2002-2003

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-080-6 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2003

KUVAILUSIVU 10.6.2003 PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Ohjeita diabeteksen hoitoon Tekijä/tekijät: Sirkku Tulokas, Kristiina Salonen, Juha Alanko, Tarja Kaitala, Jorma Lahtela, Marita Määttä, Heikki Oksala, Kaija Paasikivi, Sulo Rajala, Tea Vatanen, Martta Äijälä Julkaisun numero: 17/2003 ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-080-6 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Kokonaissivumäärä: 77 Kirja Ohjeita diabeteksen hoitoon sisältää nimensä mukaisesti hoito-ohjeita sekä diabeteksen perushoitoon että akuutteihin tilanteisiin. Kirja on tarkoitettu eri osastojen käyttöön Tampereen yliopistollisessa sairaalassa ja Hatanpään sairaalassa. On kuitenkin ilmeistä, että kirjaa voidaan käyttää muuallakin erikoissairaanhoidossa ja osittain myös terveyskeskuksissa. Diabeetikoiden määrä on kasvamassa ja hoito kehittyy jatkuvasti. Ohjeiston kokoaminen on lähtenyt käytännön tarpeista. Sen on tehnyt työryhmä, jossa on ollut jäseniä sekä Tampereen yliopistollisesta sairaalasta että Tampereen kaupungin sosiaali- ja terveystoimen Hatanpään sairaalasta. Kirjasen kehittäminen on osa Pirkanmaan diabeteksen hoidon kehittämisprojektia. Ohjeet ovat suurelta osin olemassa olevia hoitokäytäntöjä samoihin kansiin koottuina. Osa ohjeista on kehitetty uusiin toimintoihin, kuten verensokerin vuorokausiseurantaan tai pumppuhoidon polikliiniseen aloitukseen. Toivomme kirjasta olevan apua diabeteksen hoidossa. Otamme mielellämme vastaan ehdotuksia ohjeiston edelleen kehittämiseksi. Pirkanmaan sairaahoitopiirin diabetesprojektin työryhmä: Sirkku Tulokas, diabeteslääkäri, TAYS, puheenjohtaja Kristiina Salonen, diabeteshoitaja, TAYS, sihteeri Juha Alanko, osastonlääkäri, TAYS Tarja Kaitala, sairaanhoitaja, TAYS Jorma Lahtela, apulaisylilääkäri, TAYS Marita Määttä, diabeteshoitaja, TAYS Heikki Oksala, osastonlääkäri, TAYS Kaija Paasikivi, ravitsemusterapeutti, TAYS Sulo Rajala, osastonlääkäri, Hatanpään sairaala Tea Vatanen, sairaanhoitaja, TAYS Martta Äijälä, diabeteshoitaja, Hatanpään sairaala Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa/ Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351 Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, 33230 Tampere puh. (03) 2146165

SISÄLLYSLUETTELO Kirjan käyttäjälle 7 Diabetes sairautena 9 Diabeteksen hoito sisätautien poliklinikalla 12 Tyypin 1 diabeteksen hoito 12 Polikliininen insuliinihoidon aloitus tuoreessa diabeteksessa 14 Pumppuhoito 16 Nuoren diabeteksen erityispiirteet 20 Tyypin 2 diabeteksen hoito 24 Ohjaus diabeteksen toteamisvaiheessa 28 Huonon hoitotasapainon syyn selvittäminen 33 Milloin diabetespotilas osastolle 35 Verensokerin jatkuva vuorokausiseuranta 36 Jalkatyöryhmä 39 Diabetesrekisteri 40 Hoito vuodeosastoilla 11 A ja B4 42 Hoidon aloittaminen tai tehostaminen tyypin 2 diabeteksessa 42 Diabeteksen hoito muulla kuin diabetesosastolla 46 Toimintaohje 46 Diabeteksen hoito erityistilanteissa 48 Vaikea hypoglykemia 48 Diabeettisen ketoasidoosin hoito 49 Insuliini-infuusio diabeetikolle, jolla ei ole ketoasidoosia 51 Insuliini-infuusio anestesia-teho-osastolla 52 Nonketoottinen hyperglykeeminen hyperosmolaarinen kooma 54 Diabeteksen hoito tutkimusten yhteydessä 55 Glukoosi-insuliini-kalium-infuusio uhkaavassa tai kehittyvässä sydäninfarktissa 56 Insuliinihoito leikkausten ja toimenpiteiden yhteydessä 58 Insuliinihoitoinen diabetes (tyyppi 1 tai 2 ), päiväkirurginen toimenpide 59 Raskauden suunnittelu ja raskaus 60 Insuliinia käyttävän synnyttäjän verensokeritasapainon hoito 63 Ajokortin terveysvaatimukset 65 Insuliinin pistäminen 67 Diabeteksen hoitoketjut 68 Diabeteskoulutus TAYS:ssa 76 Diabeteskoulutus Hatanpäällä 77

KIRJAN KÄYTTÄJÄLLE Diabetes on yleisimpiä kansansairauksiamme. Tyypin 2 diabeetikoiden määrän arvellaan nousevan 260.000:een vuosikymmenen loppuun mennessä. Samoin tyypin 1, erityisesti lasten diabetes, lisääntyy jatkuvasti. Potilaan hoidon sujuminen edellyttää kummankin diabetestyypin tuntemista. Lisäksi tarvitaan yhtenäiset ohjeet hoidon toteuttamiseksi. Tämä tarve on käynyt ilmi viime vuosien mittaan useissa tilaisuuksissa, joissa diabeteksen hoitoa on Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä pohdittu. Diabeteksen hoidon yhtenäistäminen TAYS:n ja Hatanpään sairaalassa nimettiin osaksi PSHP:n Diabetespotilaan hoitoketju Pirkanmaalla -projektia. Työryhmä, jossa on jäseniä kummastakin sairaalasta, on kehittänyt ja koonnut ohjeiston sekä diabeetikon perushoitoon että erityistilanteiden varalle. Valtaosa ohjeista perustuu yleisessä käytössä oleviin oppaisiin, kuten Meilahden akuuttihoidon oppaaseen, Diabetesliiton tyypin 1 hoitosuositukseen ja diabeteksen tyypin 2 hoito-oppaaseen. Osa ohjeista on käytännön työssä kehitettyjä. Toivomme ohjeista olevan hyötyä käyttäjälle. Otamme mielellämme vastaan ehdotuksia oppaan edelleen kehittämiseksi. Tampereella 3.2.2002 Sirkku Tulokas työryhmän puheenjohtaja 7

DIABETES SAIRAUTENA Diabetekselle tyypillistä on kohonnut verensokeri, joka johtuu insuliinin puutteesta, tehoamattomuudesta tai molemmista yhdessä. TYYPIN 1 DIABETES Valtaosa tyypin 1 diabeetikoista sairastuu alle 25-vuotiaana. Puhkeamiseen vaikuttavat sekä perinnölliset että ympäristötekijät. Tyypin 1 diabeteksessa haiman insuliinia tuottavat solut tuhoutuvat autoimmuunitulehduksessa ja seurauksena on insuliinin puute. Hoito on puuttuvan insuliinin korvaaminen pistoksin. Terveen insuliinieritys vaihtelee jatkuvasti verensokeritason mukaan ja siten insuliinin annostelu elimistön omaa toimintaa jäljitellen on mahdotonta. Sovittamalla ateriat, liikunta ja insuliinipistokset mahdollisimman toisiaan vastaavaksi, voidaan kuitenkin päästä kohtuulliseen verensokeritasoon. Tämä vaatii sekä diabeetikolta itseltään että ohjaavalta hoitohenkilökunnalta tietoa, kokemusta ja hoitoon paneutumista. Hoidon aloitus tapahtuu erikoissairaanhoidossa. Tavoitteena on vähitellen saavuttaa mahdollisimman normaali verensokeritaso, jotta diabeetikko välttäisi korkean sokeritason pitkäaikaishaitat eli elinmuutokset, jotka ovat lähinnä silmänpohja-, hermosto- ja munuaisvaurioita. Toisaalta normaaliin sokeritasoon pyrittäessä vaarana on liian matala sokeri ja tajuttomuuteen vievä sokki, joka altistaa vakaville vaaratilanteille. Tyypin 1 diabeetikko joutuu uudelleen erikoissairaanhoitoon alkutasapainotuksen ja hoidonohjauksen jälkeen lähinnä ongelmatilanteissa eli huonon sokeritasapainon tai elinmuutosten takia. Tyypin 1 diabeetikoilla voi esiintyä pitkällistä hoitoa vaativia jalka- ja munuaisongelmia. Diabeetikoiden raskaudet on keskitetty yliopisto- ja keskussairaaloihin. Tyypin 1 diabeteksen hoidossa tärkeää on kehittää hoidonohjausta siten, että diabetesta sairastava hallitsee omahoidon ja pyrkii mahdollisimman hyvään sokeritasapainoon lisäsairauksien estämiseksi. Hoidonohjauksessa on olennaista oikea-aikaisuus, jatkuvuus, turvallisuus, suunnitelmallisuus ja ohjauksen eteneminen ajankohtaisen tilanteen mukaan. Hoidonohjaus toteutetaan diabeetikon ja ohjaajan välisenä vuorovaikutuksena, jossa on tärkeää hyvä yhteistyö diabeetikon ja ohjaajan välillä. Ohjauksella pyritään tukemaan diabeetikkoa selviytymään oma-hoidosta mahdollisimman itsenäisesti. Ohjaustilanteessa diabeetikko nähdään aktiivisena osallistuvana asiantuntijana. Hoidonohjaukseen sisältyy arviointi, joka on osa jokaista potilastapaamista. Arviointi toteutetaan avoimin kysymyksin ja hoidon tavoitteiden toteutumista seuraamalla. 9

TYYPIN 2 DIABETES Valtaosa diabeetikoista, yli 80 % sairastaa tyypin 2 diabetesta, jonka puhkeamista edistää perintötekijöiden lisäksi liikapaino ja vähäinen liikunnan harrastus. Sairastumiseen altistavia perintötekijöitä on arveltu olevan ainakin joka kolmannella suomalaisella. Oheinen taulukko ohjaa riskihenkilöiden tunnistamista (Rönnemaa 2002) Suuren tyypin 2 diabetesvaaran tunnistaminen Suuren vaaran yksilöt Tyypin 2 diabeetikkojen sukulaiset Toteaminen Sisarusten ja lasten tutkiminen Raskausdiabeetikot Synnytysten jälkeinen säännöllinen seuranta Henkilöt, joilla on korkea verenpaine Aiemmin todettu kohonnut paastoglukoosiarvo tai heikentynyt glukoosisietokyky Liikapainoiset, vyötärönympärys M > 100 cm, N > 90 cm Glukoosiarvojen mittaus varhaisvaiheesta alkaen Glukoosiarvojen säännöllinen seuranta Glukoosiarvojen seuranta Tyypin 2 diabeteksen diagnoosi tehdään satunnaisesti mitatuista kohonneista verensokereista tai tekemällä potilaalle sokerirasitus. Glukoosipitoisuuden (mmol/l) diagnostiset raja-arvot. 2 t arvot tarkoittavat peroraalisen sokerirasituskokeen 2 t arvoja. Tila Arvo Plasma, laskimo Plasma, kapillaari Kokoveri, laskimo Kokoveri, kapillaari Normaali Paasto 2 t 6,0 < 7,8 6,0 < 8,9 5,5 < 6,7 5,5 < 7,8 Kohonnut paastoglukoosiarvo Paasto 2 t 6,1 6,9 < 7,8 6,1 6,9 < 8,9 5,6 6,0 < 6,7 5,6 6,0 < 7,8 Heikentynyt glukoosinsietokyky Paasto 2 t < 7,0 7,8 11,0 < 7,0 8,9 12,1 < 6,1 6,7 9,9 < 6,1 7,8 11,0 Diabetes Paasto 2 t 7,0 11,1 7,0 12,2 6,1 10,0 6,1 11,1 10

Muuttamalla elintapojaan voivat liikapainoiset estää tyypin 2 diabeteksen puhkeamista. Lihavuuden ehkäisy terveellisiä ruokatapoja ja liikuntaa suosimalla on väestötasolla tärkein tämän päivän ja tulevaisuuden haaste. Tyypin 2 diabeetikot joutuvat erikoissairaanhoitoon erilaisten valtimosairauksien ilmentymien vuoksi. Tavallisin lienee sepelvaltimotauti, jonka vaara tyypin 2 diabeteksessa on 2-5 -kertainen verrattuna niihin, joilla ei ole diabetesta. Tyypin 2 diabeetikon sydänveritulpan vaara on vähintään yhtä suuri kuin jo infarktin sairastaneen ei-diabeetikon infarktin uusiutumisen vaara. Runsaasti erikoissairaanhoidon resursseja vaativia ovat myös diabeetikoiden alaraajojen valtimoahtautumista ja hermomuutoksista johtuvat jalkahaavaumat. Osa tyypin 2 diabeetikoista tarvitsee keinomunuaishoitoa ja diabeettisen verkkokalvosairauden hoitoa. 11

DIABETEKSEN HOITO SISÄTAUTIEN POLIKLINIKALLA TYYPIN 1 DIABETEKSEN HOITO Hoidon tavoitteena on hyvänlaatuinen elämä, elinmuutosten estäminen ja etenemisen hidastaminen varhaisella hoidolla. Insuliinihoito Useimmiten käytetään monipistoshoitoa, jossa pitkävaikutteista insuliinia pistetään perusinsuliiniksi kahtena tai kolmena pistoksena päivässä, esim. aamulla ja/tai lounaalla ja illalla. Perusinsuliinin määrä on 50-70% koko vuorokauden annoksesta. Aterioilla käytetään lyhyt- tai pikavaikutteista insuliinia. Pikainsuliini on ensisijainen, mutta lyhytvaikutteinen insuliini on myöskin käyttökelpoinen. Yhdistelmäinsuliineja voi käyttää vanhuksilla ja joskus nuorillakin. Ruokavalio Liikunta Hoito onnistuu todennäköisesti parhaiten silloin kun insuliinihoito on sovitettu potilaan päivittäiseen ruokajärjestykseen eikä päinvastoin. Ateriainsuliinien annokset määräytyvät aterioiden hiilihydraattien mukaan. Diabeetikon kannattaa välttää eläinrasvaa, vaikka veren rasva-arvot tyypin 1 diabeteksessa ovatkin yleensä hyvät. Runsas eläinrasvan käyttö huonontaa insuliinin tehoa. Makeita voi syödä, jos hallitsee sokeritasapainon. Ruokavaliosta tarkemmin TAYS:n ruokavaliokäsikirjan I-osassa. (Ohje tyypin 1 diabeetikon ruokailusta sairaalassa). Liikuntaa suositellaan diabeetikoille kuten muillekin kunnostaan huolta pitäville. Liikunta vaikuttaa insuliinin ja ruokavalion ohella verensokeriin ja se on huomioitava hoidossa. Jalka- ja sydänpotilaille saattaa fysioterapeutin konsultaatiosta olla hyötyä liikuntaohjelman suunnittelussa. Kotiseuranta Säännöllinen päivittäinen verensokerin seuranta 2-4 kertaa päivässä on välttämätöntä sokeritasapainon seuraamiseksi ja hypoglykemian välttämiseksi. Tärkein koe on aamusokeri ennen pistämistä ja ruokaa. 12

Hoitotavoitteet Tarkastukset Ei vaikeita hypoglykemioita. Hyvä sokeritasapaino HbA1c < 7.5 % Tyydyttävä 7.5-8.9 % Normaali painoindeksi Verenpaine alle 130/80-85 (mikroalbuminuriassa ACE-estäjä) Veren rasva-arvot: kolesteroli <5, HDL>1, Tg <2, LDL< 2.6 Vastaanottokäynneillä 2 6 kk:n välein tarkistetaan paino, verenpaine ja sokeritasapaino HbA1c-kokeen ja diabeetikon kotiseurannan avulla. Vuosittain tarkistetaan silmänpohjat, virtsan mikroalbumiini, veren rasva-arvot, jalkojen kunto ja pistospaikat. 13

POLIKLIININEN INSULIINIHOIDON ALOITUS TUOREESSA DIABETEKSESSA Polikliinisen hoidon aloituksen edellytykset Potilaalla ei ole ketoasidoosia (kapillaariastrup, Na, K, Krea normaalit) tai Muuta osastohoitoa vaativaa sairautta Hän on hyväkuntoinen ja yhteistyökykyinen Halukas polikliiniseen hoidon aloitukseen Oppii insuliinin pistämisen ja verensokerin mittaamisen Yhteydenpito potilaan ja hoitoyksikön välillä voidaan toteuttaa joustavasti Polikliinisen hoidon järjestäminen Diagnoosi varmistetaan TAYS:n ensiavussa Klo 08.00-14.00 diagnoosin varmistuttua yhteys diabeteshoitajaan puh. 6820 tai 5180 Iltaisin, yöaikana ja viikonloppuisin insuliinihoito aloitetaan tarkkailuosastolla tai osasto 11a:lla Jos potilaalla ei ole ketoasidoosia, hänen vointinsa on hyvä ja hän asuu lähistöllä, voi hän päästä ensiavusta kotiin ja tulla aamulla insuliinihoidon aloitusta varten diabetespoliklinikalle Huolehditaan tiedonkulusta hoitoon osallistuvien yksiköiden välillä Hoidonohjauksesta vastaa diabeteshoitaja yhdessä diabetologin kanssa. Polikliinisen hoidon aloituksen sisältö Aluksi vain välttämätön tieto ja ohjaus. Ohjauksessa lähdetään normaalista arkipäivästä ja suunnitellaan siihen sopiva hoitomuoto - insuliinin pistäminen ja verensokerin mittaaminen opetetaan ensimmäisen tapaamisen aikana ja varmistutaan, että potilas hallitsee ne. - ateriainsuliinina käytetään pikainsuliinia 2-4 yksikköä - perusinsuliini (NPH) ensin iltaan, aloitetaan 4-10 yksiköllä. Toinen NPH- insuliini lisätään verensokeriarvojen perusteella lounaalle tai aamuun - sovitut insuliiniannokset kirjataan omaseurantavihkoon Potilaan kanssa käydään läpi insuliinin vaikutusajat ja mahdollisen hypoglykemian oireet ja hoito. - tavoitteena on hidas verensokerin lasku ja hypoglykemioiden välttäminen Tarvittavat hoitovälineet ja insuliinit potilas saa hoidon alkuvaiheessa poliklinikalta /osastolta 14

Sovitaan tapaamiset seuraaville päiville Sairasloman tarpeen arvioi hoidosta vastaava lääkäri Annetaan yhteystiedot ongelmatilanteiden varalta Kirjallisen materiaalin tarve arvioidaan potilaskohtaisesti Ensimmäiselle tapaamiselle varattava riittävästi aikaa alku yhteistyölle - käsitellään sairauden aiheuttamaa muutosta potilaan elämäntilanteessa Polikliinisen hoidon seuranta ja arviointi Hoidonohjauksessa edetään hitaasti asteittain potilaan elämäntilanne huomioiden Hoidosta vastaava lääkäri on mukana insuliiniannosten suunnittelussa ja hoitotavoitteiden sopimisessa Insuliinihoidon, liikunnan ja hiilihydraattien yhteensovittaminen käsitellään hoidon alkuvaiheessa Verensokeritulokset arvioidaan potilaan kanssa yhdessä ja näin ohjataan diabeetikkoa arvioimaan hoitoa ja tekemään siinä tarvittavia muutoksia Muut hoidonohjauksen alueet voidaan käydään läpi ongelmakeskeisesti tilanteiden mukaan Ohjataan hoitovälineiden hankkiminen terveyskeskuksesta Silmänpohjat kuvataan myöhemmin SV B-todistus lääkkeistä ja haitta-astevähennyksestä 40 % pysyvästi (monipistoshoito) verotusta varten 15

PUMPPUHOITO Pumppuhoidossa käytetään pikavaikutteista insuliinia jatkuvana ihonalaisena infuusiona. Pikainsuliinin etuna on parempi aterian jälkeisten sokereiden hallinta, mutta haittana nopeampi ketoasidoosin kehittyminen insuliini-infuusion keskeytyessä. Perusinsuliiniannos voidaan ohjelmoida vastaamaan eri vuokauden ajan tarpeita. Ateriainsuliinit annostellaan hiilihydraattien mukaan. Pumppuhoito vaatii valppautta diabeteksen hoidossa. Verensokeri on mitattava ainakin pari kertaa päivässä. Mikäli voinnissa tapahtuu muutoksia, on verensokeri heti tarkistettava ketoasidoosin kehittymisen varalta. Edellytyksenä pumppuhoidon aloittamiselle on säännöllinen verensokerin seuranta ja huolehtiva suhtautuminen diabeteksen hoitoon. Kenelle insuliinipumpusta voi olla hyötyä Halukas ja kykenevä oppimaan pumpun käytön. Pistoshoidolla ei kyetä hallitsemaan muuttuvaa insuliinin tarvetta esim. aamunkoittoilmiössä. Potilaalla on labiili diabetes. Ongelmana ovat toistuvat hypoglykemiat. Potilaalla on vaikeaoireinen neuropatia. Pumppuhoito parantaa joustavaa insuliinihoitoa. Pistospelko 16

Pumppuhoidon ohjaus Yksilöllisesti tai muutaman hengen ryhmässä diabeteshoitaja ohjaa pumppuhoidon periaatteet, pumpun käytön teknisesti sekä ampullin ja katetrin täytön ja vaihdon. Alussa ohjataan perusinsuliinin eli basaalien ohjelmoiminen ja bolusten anto aterioiden yhteydessä. Diabeetikolle annetaan pumppu tarvitsemakseen ajaksi kotiin harjoiteltavaksi ilman insuliinia. Diabeetikon kotikunnasta kutsutaan diabeteshoitaja tai muu halukas osallistuja mukaan ohjaustilanteeseen. Kun diabeetikolla itsellään on luottamus kyvyistään pumpun teknisessä hallinnassa, voidaan pumppuhoitoon siirtyä (yksilöllisesti tai ryhmässä). Tällöin käydään vielä läpi pumpun toiminnot ja varmistutaan siitä, että ne on ymmärretty ja omaksuttu. Insuliini Pumppuinsuliinina voi käyttää pikavaikutteisia Humalogia tai NovoRapidia. Siirtymävaiheessa potilaalla on pistettyä insuliinia jäljellä elimistössään 2-3 päivän ajan, joten alkuun on varottava liiallista insuliinin antoa. Veren sokeritason ruvetessa nousemaan, on insuliinia lisättävä. Usein kuitenkin pumppuhoidossa tarvittava määrä on pienempi kuin pistoshoidossa. Perusinsuliinin määrän laskeminen Vähennä ennen pumppuhoitoa käytetystä insuliinin vuorokausiannoksesta 25 % Ohjelmoi puolet jäljelle jäävästä basaali-insuliiniksi ja puolet ateriainsuliiniksi Esimerkki. Annos ennen pumppuhoitoa on 40 ky/vrk Annos 25 %:n vähennyksen jälkeen on 30 ky/vrk Basaali-insuliinin määrä vuorokaudessa on 30 ky:2=15 ky Basaali-insuliinin määrä tasaisella nopeudella (15 ky/24h ) on 0,6 ky/h Ateriainsuliinin määrä vuorokaudessa on 30 ky:2 = 15 ky (esim. 4+4+5+2) Alussa ohjelmoidaan perusinsuliini tasaisella nopeudella. Omaseurannan perusteella luodaan tarvittaessa muita profiileja. 17

Perusinsuliinin tarpeen ja toimivuuden arviointi Perusinsuliinin tarve arvioidaan mittaamalla verensokeri ennen aterioita ja 2 3 tuntia aterioiden jälkeen. Ateriainsuliinin tarpeen ja toimivuuden arviointi Perustuu aterian hiilihydraattimäärään Varmennus mittaamalla aterian jälkeinen (1-2 tuntia ateriasta ) Verensokeri tavoitetaso <10 mmol 1 tunti aterioiden jälkeen Pumppuhoito kannattaa aloittaa vuodeosastolla, jos on pienintäkään epävarmuutta hoidon toteuttamisessa. Alussa diabeetikko pitää tiiviisti, esim. päivittäin, yhteyttä diabeteshoitajaan/lääkäriin insuliiniannosten tarkistamiseksi ja pumpun luotettavan käytön varmistamiseksi. Ohjeet poikkeustilanteiden varalle Diabeetikko tietää kuinka nopeasti ketoasidoosi voi kehittyä, mikäli pumppu ei ole asianmukaisesti toiminnassa. Pumppu voi olla pois kytkettynä yhden tunnin, pidempi poisjättö korvattava insuliinipistoksin Diabeetikolla on välineet monipistoshoidon toteuttamista varten olemassa Jatkossa opetetaan myös lisää pumpun muita toimintoja (mm. tilapäinen madallus ja korotus), jotta diabeetikko voi käyttää pumppuaan parhaalla mahdollisella tavalla. Vastaanotoilla syvennetään omahoitotaitoja. Pumpun käyttöön voidaan harjaannuttaa myös ryhmissä. Vähintään kerran vuodessa järjestetään pumpun käyttäjille koulutustilaisuus. Maahantuojan edustaja on mukana pumppuhoidon aloituksessa. Aloitustarvikkeet annetaan poliklinikalta, jatkoa varten kirjoitetaan lähete välinejakeluun. Verensokerin seuranta Verensokeri mitataan alkuun aina ennen aterioita ja alkupäivinä myös yöllä klo 3-6, jotta voidaan arvioida perusinsuliinin annos. Jos potilaalla on pitkään ollut epätyydyttävä sokeritasapaino, kannattaa sokeritaso alentaa rau- 18

Liikunta hallisesti, jotta vältyttäisiin hypoglykemioilta, jotka saattavat pelästyttää potilaan ja raunioittaa koko hoidon. Säännöllisten liikuntaharrastusten tai poikkeavan pitkäkestoisen liikunnan yhteydessä kannattaa perusinsuliiniannosta pudottaa 20-30 %:lla. Äkillinen rasitus voidaan hoitaa ylimääräisellä välipalalla, jolle ei oteta lisäinsuliinia. Seuranta Pumppupotilaat kuuluvat erikoissairaanhoidon seurantaan. Kun hoito on hallinnassa ja sokeritasapaino hyvä, voivat käynnit olla 4-6 kk välein. Pumppuhoidon kustannukset ovat kalliimmat, joten pumppuhoidon jatkamista kannattaa aina tarkastella kriittisesti ja arvioida pumppuhoidon hyödyt. 19

NUOREN DIABETEKSEN ERITYISPIIRTEET Nuoruusikä on ajanjakso, jolloin pysyvä sairaus sovitetaan elämään ja hoitorutiini omaksutaan. Mitä paremmin nuori saadaan huolehtimaan diabeteksestaan, sitä terveempänä hän todennäköisesti elää tulevaisuudessa. Nuoruusikään liittyvät erityispiirteet, jotka vaikuttavat hoitoon Fyysinen kehitys (kasvu, hormonaaliset muutokset, insuliiniresistenssi) Psyykkinen ja psykososiaalinen kehitys (auktoriteettien hylkääminen, ristiriidat vanhempien kanssa, riskikäyttäytyminen, samaistuminen ikätovereihin) Syömishäiriöt, joita esiintyy 8 14 prosentilla diabeetikkotytöistä. Hoidon tavoitteet Nuoren hoidossa tavoitteena on: - Itsenäistyminen hoidossa, diabeteksen sovittaminen omaan elämään - Hoidon hallinta ja vastuu hoidosta - Insuliininpuutteen korjaaminen, hyvä sokeritasapaino - Elinmuutosten estäminen ja niiden etenemisen hidastaminen - Normaali somaattinen kehitys - Suotuisa psyykkinen ja sosiaalinen kehitys. Lisäsairauksista annetaan asiallista informaatiota ilman pelottelua. Nuorta ohjataan diabetekseen ja ammattiin liittyvissä asioissa. Hoitokeinot Insuliinihoito 20

Nuorten diabeteksen hoidossa suositaan joustavaa insuliinin annostelua (monipistoshoitoa). Teoriassa pikainsuliini sopii hyvin, mutta käytännössä saattaa tulla ongelmia välipaloista, joista on usein vaikea luopua. Välipalat edellyttävät insuliinin pistämistä, eli pistosten määrä lisääntyy. Nuorista on kuitenkin usein vastenmielistä lisätä pistoksia, ja osa heistä laiminlyö pistoksia jatkuvasti. Yhdistelmäinsuliineihin siirtyminen voi joidenkin kohdalla olla helpotus, koska pistoskerrat vähenevät. Pumppuhoito saattaa joissakin tapauksissa auttaa uuteen alkuun hoidossa. Joustava ruokavalio Liikunta Ruuan ja insuliinin yhteensovittamisessa etsitään nuoren kanssa sopivia ratkaisuja arki- ja vapaapäiviksi. Hiilihydraattien arviointi on tärkeää omaksua jo ennen murrosikää, ja siihen kannustetaan jatkuvasti. Ruuan laatuun liittyvät kysymykset voidaan jättää vähemmälle, ellei nuori itse ole kiinnostunut asiasta. Kasvisruokaan tai muuhun vastaavaan ruokavalioon siirtyville tarjotaan mahdollisuus ruuan ravitsemuksellisen riittävyyden tarkistamiseen ravitsemussuunnittelijan kanssa. Liikunta vähenee usein murrosiässä, eikä siitä pidä syyllistää diabeetikkonuorta. Omaseuranta Nuoret tekevät verensokerimittauksia tottumustensa mukaan. Niitä, joilta omaseuranta on jäänyt, kannustetaan vähintään joka-aamuiseen paastosokerin mittaamiseen. Jos hoitotasapaino on epätyydyttävä, nuoren olisi selvitettävä tihennetyin kokein missä vika on. Omaseurannan tulokset voi käydä näyttämässä tai faksata parin viikon välein, kunnes hoitotasapaino on kunnossa. Internet ja langattomat teleyhteydet voivat olla hoidonohjauksessa käyttökelpoisia, mutta ongelmaksi saattaa muodostua nuoren riippuvuus yhteydenpidosta. Hoidon ja ohjauksen tavoitteena on saada diabeetikko vastaamaan itse jokapäiväisestä hoidostaan ja tehdä hänet mahdollisimman riippumattomaksi hoitohenkilökunnasta. 21

Hoidonohjaus Hoidonohjauksen tavoitteena on motivoida nuorta diabeteksen hoitoon. Ryhmäohjauksessa vertaiskokemusten vaihtaminen ja ajan säästö ovat merkittäviä etuja. Erityisesti nuoruusiässä samanikäisten diabeetikkojen tapaaminen voi hälventää erilaisuuden kokemista. Jotta nuori pystyisi hoitamaan itsenäisesti diabetestaan, hänen olisi saatava järjestelmällinen ohjaus hoitoonsa. Seuraavat aiheet on hyvä käsitellä ohjauksessa: Insuliini (välttämättömyys, pistäminen, säilytys, mistä insuliinia saa jos insuliini katoaa) Ruoka (hiilihydraattien arviointi, rasvan laatu, tarvittaessa painonhallinta) Pituuskasvun loppumisen myötä energiantarve vähenee Liikunta (mikä on kuntoa kohottavaa liikuntaa, miten insuliiniannokset ja ruuan kulutus arvioidaan esimerkiksi pitkäkestoisen ja rasittavan liikunnan yhteydessä) Omaseuranta ja hoitotavoitteet (miksi seurataan, miten seurataan) Hypoglykemia (syyt, miten estää hypoglykemia, diabetestunnuksen käyttö) Alkoholi ja tupakka (diabeetikkonuoret käyttävät alkoholia ja polttavat yhtä paljon kuin samanikäiset terveet) Ajokortti (uudet tiukennetut EU-säädökset) ks. ohje Elinmuutokset (mitä elinmuutoksia voi ilmaantua, seuranta, miten elinmuutoksia estetään) Sosiaalietuudet, ammatinvalinta, lähtö opiskelemaan ja varusmiespalvelus Vain harva ammatti on diabeetikolle sopimaton. Lähinnä ammattimaisen liikenteen piirissä on rajoituksia (veturinkuljettaja, lentäjä, raskaan ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja). Periaatteessa suositeltavimpia ovat ammatit, jotka tarjoavat kevyen tai keskiraskaan, enintään kaksivuorotyön. Diabeetikko selviää kolmivuorotyössäkin monipistoshoidon avulla, mutta työn epäsäännöllisyys voi vaatia kohtuuttomasti energiaa diabeteksen hoitoon. 22

Hoitomotivaation ylläpito. Miten toimia, kun tulee vastoinkäymisiä, kenen puoleen kääntyä masennuksessa. Erityistilanteita Nuoren psyykkinen tilanne kartoitetaan ongelmatilanteissa. - Parasta olisi, jos nuorisopsykiatri ja diabetesta hoitava lääkäri ja hoitaja voisivat yhdessä nuoren kanssa pohtia tilannetta. Nuori ohjataan kuntoutukseen tarvittaessa. - Saamastaan ohjauksesta huolimatta itseään huonosti hoitava nuori olisi voitava ottaa sairaalaan rauhalliselle osastolle 1-2 viikoksi harjoittelemaan hoitoaan. - Nuorille tarkoitetuilla leireillä painopiste on sopeutumisvalmennuksessa ja muiden nuorten tapaamisessa 23

TYYPIN 2 DIABETEKSEN HOITO Tyypin 2 diabetes diagnosoidaan kohonneen verensokerin perusteella. Mikroangiopatian vaara on suorassa suhteessa verensokerin tasoon. Hyperglykemian hoidolla estetään ja hidastetaan silmänpohja- ja hermomuutosten sekä munuaisvaurion syntyä. Tyypin 2 diabetekseen liittyy myös lisääntynyt valtimotaudin vaara. Hoidossa on oleellista tunnistaa valtimotaudin vaaratekijät ja pyrkiä niiden huolellisella hoidolla vähentämään sepelvaltimotaudin, aivoinfarktin ja jalkaongelmien vaaraa. Elämäntapaneuvonta Diabeetikolle suositeltava ruoka: Tavallista ruokaa, erikoisvalmisteita ei tarvita. Tärkeintä on rasvan ja rasvaa sisältävien ruokien välttäminen Samoin ruuan määrän vähentäminen, jos on liikapainoa, BMI >27 Kasvisten lisääminen on hyödyllistä kuidun takia. Kuitu hidastaa sokerin imeytymistä Ruoka on hyvä jakaa usealle aterialle; aamiainen, lounas ja päivällinen, välipalat iltapäivällä ja illalla Lautasmallia voi käyttää hyväksi ohjauksessa Käytännössä ruokavalio selvitetään ruokapäiväkirjan avulla. Potilaalle ohjataan 3 pv:n ruokapäiväkirjan täyttäminen ensimmäisellä käynnillä ja annetaan ohjausta rasvan käytöstä. Sen jälkeen hän voi etsiä ruokapäiväkirjastaan rasvan lähteet. Seuraavaksi kerraksi tehtävänä olisi ruuan muuttaminen vähärasvaisemmaksi, mikä tarkistettaisiin uuden ruokapäiväkirjan avulla. Tiheä oma painon seuranta ja kirjaaminen ovat edellytyksiä painon pudottamiselle. ENE (erittäin niukka energinen) dieetti: ENE-dieetti voi käyttää tehostamaan laihdutusruokavaliota 2vi-3 kk Lääkehoito: Laihdutuslääkehoito on mahdollista, kun BMI>28. Käytössä orlistaatti ja sibutramiini Liikunta: On osa diabeteksen hoitoa Suositeltavaa on liikkua vähintään 30 minuuttia päivittäin. Alkoholin käyttö: Kohtuus miehille on 1-2 ja naisille 1 ravintola-annosta/pv Tupakointi Tupakointi erittäin haitallista diabeteksessa 24

Hyperglykemian hoito Tavoitteena HbA1c <7 %. Iäkkäämmillä tavoitteet ovat enemmän yksilöllisiä, olosuhteista ja kunnosta riippuvaisia. Glykemiatason tulisi olla turvallinen, kuitenkin sellainen, että oireet pysyvät poissa. Elintapaneuvonta on ensimmäinen hoito, kun paastosokeri >6.1 mmol/l. Jos tavoitteisiin ei päästä, tai verensokeri jo diagnoosivaiheessa on korkea, aloitetaan lääkehoito, jotta haiman toimintaa saadaan elpymään. Lääkehoitoa voi myöhemmin tarvittaessa purkaa, varsinkin jos potilas laihtuu/liikkuu. Mitä korkeampi verensokerin lähtötaso on, sitä nopeammin hoito aloitetaan. Jos esiintyy oireita; laihtumista, janotusta ja väsymystä, kyseessä voi olla I-tyypin tauti, jossa insuliinin aloittaminen on tarpeen. Muutenkin hoito on parasta aloittaa insuliinilla, jos hyperglykemia on voimakasta, paastosokeri > 14 mmol/l. Tautityypin erottamiseksi käytössä on GAD-vasta-ainemääritys. Lääkehoitoa suunnitellessa voi käyttää seuraavaa kaavaa (Tyypin 2 hoitoohje, 2002): HbA1c 6-8% 10-12% >12% Metformiini Metformiini Metformiini tai sulfonylurea* tai sulfonylurea* + + sulfonylurea Sulfonylurea tai glitatsoni + tai glinidi Iltainsuliinihoito * jos metformiini ei sovi Oraalisten lääkkeiden maksimiannokset yhtä lääkettä käytettäessä ovat: (Maksimiannoksilla HbA1c-arvon lasku on 1-2%-yksikköä, kun lähtötaso on 10%) metformiini 2 g glimepiridi 4-6 mg glibenklamidi 10 mg glipitsidi 15 mg nateglinidi 360 mg repaglinidi 6 mg rosiglitatsoni 8 mg pioglitatsoni 45 mg 25

Tyypin 2 diabeteksen insuliinihoito: NPH-insuliini tai glargiini (ei vielä markkinoilla) + tablettihoito. Aloitusannos on yleensä 10 yksikköä pitkävaikutteista insuliinia. Potilaalle annetaan ohjeet annoksen nostamisesta. Annos säädetään verensokerin omaseurannan perusteella. Tavoitteena on paastoglukoosi 4.0-5.5 ( plasma 4.5-6.2 ) mmol/l, HbA1c < 7%. Aina ei iltainsuliinin aloittaminen paranna riittävästi tasapainoa. Kyseessä saattaa olla LADA-tyyppinen diabetes (Late autoimmune diabetes in adults), jossa insuliinieritys on loppunut/voimakkaasti vähentynyt ja tarvitaan insuliinia myös päivään. Kohonnut verenpaine Verenpaineen tavoitearvo diabeetikolla on RR < 130/85 mmhg. (UKPDS:ssa saavutettiin RR 144/82, jolla diabeteksen komplikaatiot vähenivät 24%, diabeteskuolemat 32%, aivohalvaukset 44% ja mikrovaskulaariset komplikaatiot 37%). Lääkehoito aloitetaan, jos RR > 140/90 mmhg. Samoin, jos 3 kk kuluessa ei elintapamuutoksilla saavuteta RR < 130/85 mmhg (Tyypin 2 hoito-ohje, 2002). 1. Lääke: ACE-estäjä tai, jos yskää ATII-estäjä tai selektiivinen β-salpaaja tai Ca-estäjä tai diureetti. 1+2. Lääke: esim. 3. Lääke: esim. ACE-estäjä + diureetti Ca-estäjä β-salpaaja + diureetti Ca-estäjä Ca-estäjä + diureetti ACE-estäjä tai β-salpaaja Kannattaa muistaa myös ei-lääkkeellinen hoito. Verenpainelääkitystä voidaan purkaa kun laihdutuksella ja liikunnalla saadaan tulosta. Erityistilanteissa, esim Verenpaine koholla ja koronaaritauti: 1. lääke β-salpaaja RR > 135/85 mmhg ja nefropatia ( mikro-tai makroalbuminuria, kreat < 265 µmol/l): 1.lääke ACE-estäjä tai ATII-estäjä Verenpaine koholla ja vasemman kammion hypertrofia: 1.lääke ATII- tai ACE-estäjä Sydämen vajaatoiminta: 1.lääke ACE-estäjä Perifeerinen valtimotauti, impotenssi: vältä selektiivistä β-salpaajaa Astma: ei β-salpaajaa 26

Dyslipidemia (Tyypin 2 hoitosuositus 2002) Tavoitteena: LDL < 2.6 mmol/l HDL > 1.15 mmol/l triglyseridit < 1.7 mmol/l Hoidon ensimmäinen tavoite on pienentää LDL-kolesteroliarvoa, koska LDL on laadultaan vaarallisempaa kuin ei-diabeetikon. Toissijaisena tavoitteena on suurentaa HDL-kolesterolia ja pienentää triglyseridipitoisuutta. Dyspidemian hoito (Tyypin 2 hoito-ohje, 2002): LDL > 3.4 mmol/l LDL 2.6-3.4 mmol/l Elintapamuutokset LDL > 2.6 mmol/l Tg > 2.3 mmol/l Tg> 4.5 mmol/l 4.5 mmol/l Statiinit Statiinit Fibraatit Fibraatit Statiinit Tromboosin esto Seuranta Asetylisalisyylihappo 100 mg/vrk, ellei vasta-aiheita ASA ei lisää lasiaisverenvuotojen määrää eikä vaikuta retinopatian tai makulopatian progressioon. Pieniannoksinen ASA ei ole haitallinen munuaisten toiminnalle Vasta-aiheet: ASA-allergia, hemofilia ja muut vuotohäiriöt, vuotava mahasuolikanavan tai urogenitaalialueen sairaus, akuutisti vuotava retinopatia Varo-aiheet: trombosytopenia, akuutti/vaikea maksasairaus-vuotoriski Diabetestasapaino, verenpaine ja paino on hyvä tarkistaa vastaanottokäynneillä 3-6 kk välein. Diagnoosivaiheessa tutkitaan jalat ja silmänpohjat, veren rasva-arvot, cu-albumiini kreat ja EKG. Sen jälkeen vuosittain tai tarvittaessa tiheämmin. 27

OHJAUS DIABETEKSEN TOTEAMISVAIHEESSA (Modifioitu DESG:n ohjeesta 1998) Potilasohjaus on oleellinen osa diabeteksen hoitoa ja vaatii aikaa ja paneutumista. Hoidonohjaus pitäisi aloittaa mahdollisimman tehokkaasti jo ensimmäisellä käynnillä diagnoosin selvittyä. Tavoitteena on antaa potilaalle perustiedot ja taidot, jotta hän selviäisi uudessa tilanteessa. Aloita hyvä hoitosuhde Diabeteksen toteaminen kuten mikä tahansa pysyvän taudin toteaminen saa aikaan psyykkisen stressin, jossa kyse on siitä, että sairastunut ei enää ole terve. Ensimmäiset reaktiot vaihtelevat henkilöstä toiseen, mutta sokki tai masennus ovat tavallisia. Näitä tunteita täytyy kunnioittaa ja ottaa ne huomioon kun hoidonohjausta suunnitellaan. On hyvin tärkeätä muistaa, että potilaan vastaanottokyky tässä vaiheessa on vähäinen ja kyky ymmärtää ja oppia on heikentynyt. Terveydenhuoltohenkilöstön empaattinen asenne on aina tärkeä, mutta erityisen tärkeä se on sairauden toteamisvaiheessa ja pian sen jälkeen. Terveydenhuoltohenkilöstön ensimmäiset mielipiteet ovat hyvin tärkeitä ja saattavat vaikuttaa hoitosuhteeseen tulevaisuudessa. Vastasairastuneen ensimmäiset mielikuvat syntyvät myös rakenteellisista tekijöistä, jotka hoitohenkilöstö saattaa pitää merkityksettöminä esim. ruuhkainen odotustila. Kannattaa uhrata muutama hetki, jotta pystyisi hahmottamaan ensimmäisen tapaamisen potilaan kanssa: et saa toista mahdollisuutta uusia ensivaikutelmaa. Esitä asiat niin positiivisesti kuin voit Hoitohenkilökunnan pitää aina olla rehellinen. Ei pidä kätkeä sitä, että diabetes on vakava sairaus, joka voi huonontaa elämän laatua ja lyhentää elinikää ellei sitä hoida. Samanaikaisesti pitää korostaa, että asiallinen hoito on aina mahdollista ja vähentää diabetekseen liittyviä vaaroja. Tunnista potilaan reaktiot Kuuntele miten potilaasi kokee ja ymmärtää diabetes-diagnoosin. Tieto perustuu elämänkokemuksiin; potilaan käsitykset taudista muotoutuvat sen kuvan mukaan, joka hänelle on syntynyt samaa sairautta potevista ja 28

heidän terveydestään. Kannattaa kysyä tunteeko potilas ketään, jolla on diabetes ja mikä käsitys hänellä on tämän perusteella. Tieto kannattaa kirjata sairaskertomukseen, koska se saattaa olla hyödyllinen tulevaisuudessa: esim. huomio potilaan yhteyksistä diabetekseen ja se miten negatiiviseksi hän diabeteksen kokee. Rohkaise potilasta kysymään tilastaan. Vastaaminen helpottaa hoidonohjauksen aloittamista. Selitä mitä diabetes on Käytä sekä potilaan taustaa että käsityksiä sairaudesta selittääksesi tilanteen ja oikoaksesi väärinkäsityksiä. Käytä yksinkertaisia termejä, jotka vastaavat potilaasi koulutustasoa ja elinympäristöä. Viljele käyttökelpoisia vertauksia jotka ovat lähellä hänen kokemuksiaan ja ymmärrystään: esim. esitä ruoka tuttuna energianlähteenä ja insuliini avaimena jonka avulla tämä energia saadaan käyttöön. Perusviesti on se, että diabetes on pysyvä sairaus, jossa korkea verensokeri ajan myötä on haitallinen elimistölle. Verensokeri pitää alentaa lähelle normaalia haittojen estämiseksi, kuitenkin samalla välttäen liian matalia sokereita, jotka myös voivat olla vaarallisia. Esittele hoitoryhmä Hoitoryhmää tarvitaan tulevaisuudessa. Hoitoryhmän yhteistoiminnalla on tärkeä osuus diabeteksen hoidossa. Selitä potilaalle terveydenhuoltohenkilöstön tehtävät ja sovi potilaan ja hänen omaistensa kanssa heidän osuudestaan. Anna tietoa tärkeimmistä opittavista asioista Älä ylikuormita potilasta. Pidä välitettävä tieto mahdollisemman vähäisenä. Jos potilas on osastolla tai poliklinikalla ensimmäistä kertaa, hänen tulisi saada vain välttämättömät perustiedot diabeteksesta. 29

Tyypin 1 diabetes Tavoitteena on pitää verensokeri niin lähellä normaalia kuin mahdollista. Tämä voidaan toteuttaa vain insuliiniannosten hienosäädöllä, hiilihydraattien nauttimisella ja liikunnalla, kaikki suhteessa toisiinsa. Tullakseen automaattiseksi päivittäinen verensokerin säätely vaatii harjoitusta viikkojen tai kuukausien ajan. Jotta pääsee alkuun, muutamat perustiedot ja taidot tarvitaan. Miksi? Potilas omaisineen haluaa usein tietää kuinka ja miksi hänelle on puhjennut diabetes. Vaikka tällä ei hoidon kannalta olekaan merkitystä, kannattaa näitä asioita käsitellä. Rauhoita potilasta ja hänen perhettään sillä, että diabetes ei ole heidän vikansa, ja olkoon syy mikä tahansa, diabetes ei johdu potilaan elintavoista. Koska hoito ei riipu diabeteksen syystä, syyn etsiminen tai selitysten löytäminen ei ole välttämätöntä ja voi olla turhaa. Perusasiat insuliinista Selitä, että insuliinia tarvitaan korvaamaan elimistön puuttuva insuliinieritys. Insuliini annostellaan normaalisti ihonalaisin pistoksin, mutta jos potilaalla on sillä hetkellä insuliini-infuusio, esim. ketoasidoosin takia, selitä, että tämä on ainoastaan tilapäinen toimenpide ja jatkossa hän hoitaa itseään ihonalaisin pistoksin. Insuliiniannokset ja pistoskerrat sovitetaan potilaan elämään. Rohkaise potilasta insuliinin pistämiseen opettamalla pistos niin pian kuin mahdollista. Perusasiat ruuasta Kerro, että diabeetikko voi yleensä syödä kuten ennen sairastumistakin, mutta ruoka kannattaa kuitenkin jakaa useammalle aterialle verensokerin tasoittamiseksi. Runsasta sokerin ja rasvan käyttöä on hyvä välttää. Alkuun ruokavalio-ohjauksen pitäisi olla mahdollisimman yksinkertaista. Tuo esille, että ruuan pitäisi sisältää tavallisia ruoka-aineita kuten viljatuotteita, hedelmiä, maitoa, juureksia ja perunaa, jotta insuliinihoito onnistuisi ja verensokeri pysyisi tasaisena. Olisi hyvä, jos diabeetikko saisi ruokavalio-ohjauksen jo alkuvaiheessa, jotta hän oppisi valitsemaan kuitupitoisia hiilihydraatteja ja arvioimaan niiden määrää. 30

Verensokerin seuranta Ohjaa potilaallesi verensokerin mittaus ja tulosten kirjaaminen. Esitä verensokerin seuraaminen yhtenä tärkeimmistä hoitotoimista; diabeteksessa verensokeri kohoaa, hoidolla se pyritään normaalistamaan. Ainoastaan mittaamalla voi tietää tason. Pidä huolta siitä, että potilas saa tarvittavat laitteet, mittarin, liuskat, verinäytteenottolaitteen, lansetit ja kotivihkon. Pyydä potilasta vielä mittamaan verensokeri. Matala sokeri Selitä yksinkertaisesti matalan sokerin syyt, esim. liian paljon insuliinia, liian vähän ruokaa. Käy myös läpi myös tavallisemmat oireet, vapina, hikoilu, kalpeus, sydämen tykytys, heikkous jne. Neuvo diabeetikkoa pitämään aina mukanaan sokeria. Neuvo potilastasi ottamaan 4-8 palaa sokeria, jos oireita tuntuu tai jos verensokeri on alle 3 mmol/l. 31

Tyypin 2 diabetes Tärkein tavoite on pitää verensokerit niin normaalina kuin mahdollista. Tämä tapahtuu ruokavalion ja liikunnan avulla. Jos diabeetikko on lihava, on painon pudotus ensimmäinen hoito Perusasiat ruuasta Neuvo potilastasi rajoittamaan sokerin käyttöä, rasvaisia ruokia ja alkoholia. Sovi potilaasi kanssa painonpudotustavoitteet, esimerkiksi 1-2 kiloa kuukaudessa. Neuvo häntä pitämään päiväkirjaa ruokatavoistaan ja merkitsemään myös paino. Jos potilaallasi on erityisongelmia ruuan suhteen, hän on esimerkiksi vegaani tai hänellä on allergioita, järjestä ravitsemusterapeutin konsultaatio. Perusasiat liikunnasta Tarkista sopiiko potilaallesi fyysinen rasitus. Korosta liikunnan lisäämistä asteittain, intensiteettiä pitäisi vähitellen lisätä kevyestä kohtalaiseen. Sopivaa olisi aloittaa 20 minuutista ja vähitellen toteuttaa 30-60 minuutin reipas kävely päivittäin. Jatkohoito Mainitse tablettihoidosta tulevaisuudessa, mikäli verensokeri ei elintapoja muuttamalla asetu tavoitteisiin. Mainitse myöskin insuliinista hoitomuotona. Seuranta Ensimmäisen käynnin lopulla varmista, että diabeetikolla on hoitavan henkilön nimi ja puhelinnumero ja varmista samalla myöskin seuraavan käynnin ajankohta. Ensimmäisen seurantakäynnin tarkoituksena on selvittää onko potilas ymmärtänyt ja soveltanut käytäntöön perustiedot diabeteksestaan. Jatkokäynneillä hoitohenkilökunnan tulee pyrkiä lisäämään potilaan ymmärrystä hoidostaan ja motivoida elintapamuutoksiin. 32

HUONON HOITOTASAPAINON SYYN SELVITTÄMINEN Potilaan kiinnostuksen herättäminen omaseurantaan ja hoidon tehostamiseen Varataan riittävä vastaanottoaika - aikaa kuunnella potilasta ja selvittää asioita Luodaan luottamus - sama hoitohenkilökunta seurantakerroilla Kartoitetaan hoidon tilanne - Mitä tehty ja minkälaiset tulokset - kirjallinen/suullinen, esim. laboratorioyhteenveto - Miten diabeetikko huolehtii hoidostaan, mitä tekee päivittäin - Hoitotavoitteet kirjallisena tiedoksi diabeetikolle - vertaus tuloksiin - Suunnitelma, tavoitteet, kotitehtävät - kirjallinen/suullinen - Lyhyt seurantaväli - potilaan ajatus mitä hän voisi tehdä - minimitavoite - Edetään asia kerrallaan - Tehdään aikasopimus, joka potilaalla tiedossa. Sopimuksessa määritellään aikaraja/käyntimäärä, jolloin potilaan hoito siirtyy omaan hoitopaikkaan takaisin Aloitetaan tehostettu verensokerin kotiseuranta Omaseurantavälineiden sopivuus; lansetti, mittari, konemuisti, vihko Tarkistetaan pistospaikat Insuliinihoidon ja ruokailun kohtaaminen Selvitetään ateria- ja liikuntarytmi Sovitaan yksilöllinen insuliinihoitomalli diabeetikon motivaatio pistoksiin ja omaseurantaan saattaa parantua Pyydetään ruokapäiväkirja, johon merkitty myös verensokeri ja pistetyt insuliinit - Ruoan hiilihydraattien/verensokereiden ja ateriainsuliiniannosten yhteensopivuus 33

- Energian saannin arviointi - Vertaaminen HbA1c:hen Hoito vaihtelevassa arjessa Liikunta - esim. liikunnasta/rasituksesta aiheutuneet hypot, ohjaavatko koko hoitoa? Viikonloppujen elämänrytmin erot - omaseurantaan innostaminen Potilaan tietojen ja taitojen ajanmukaistaminen Sairastumisesta alkaen markkinoidaan ajatusta, että aamu- ja iltaverensokerimittaukset ovat osa hoitoa kuten lääkkeen ottaminen tms. Myöhemmin oppiminen vaikeaa! Esimerkkitehtävät, kotitehtävät Hoidonohjaus Yhteisneuvottelut Hoitohenkilökunta ja potilas Kuulluksi ja kuulemaan Kaikki perustelevat mielipiteensä Ajateltu ainakin kertaalleen asiat 34

MILLOIN DIABETESPOTILAS OSASTOLLE Diabeettinen ketoasidoosi tai sen jatkohoito (alkuun tarvittaessa tehoosasto) Tuore DM-1, jos ei polikliinista hoidon aloitusta. Kuitenkin aina tuoreen diabeetikon voi ottaa osastolle ja siellä päätetään sitten jatkot. DM-1 hoitomuodon muutos, mikä vaatii erittäin tiivistä seurantaa. (Esimerkiksi pumppuhoidon aloitus huonossa tasapainossa olevalle potilaalle.) Tuore DM-2 voidaan ottaa osastolle, jos ongelmia (esimerkiksi erittäin korkeita sokereita) joiden hoitaminen onnistuu parhaiten osastolla. DM-2 erityistapauksissa voidaan insuliiniresistenssi pyrkiä murtamaan osastolla esimerkiksi käyttäen insuliini-pumppua. Entistä useammin potilaat joutuvat osastolle diabeteksen komplikaatioiden tai muiden sairauksien (infektio, sepelvaltimotauti) vuoksi. Tällöin komplikaatio tai muu sairaus määrää potilaan osaston. Akuutit jalkaongelmat kannattaa ottaa herkästi osastolle varsinkin jos taustalla infektio-ongelmaa ja/tai diagnoosi osittain auki. Joskus ongelmatilanteissa, kun ei tiedetä, mitä pitäisi tehdä voi osastohoidosta olla apua. 35

VERENSOKERIN JATKUVA VUOROKAUSISEURANTA Laite mittaa verensokeria jatkuvasti esim. 3 vrk:n ajan. Käytetään mm. huonon hoitotasapainon selvittelyyn, hypoglykemioiden paljastamiseksi ja HbA lc :n ja omien verensokerimittausten epäsuhdan selvittämiseksi Yleistä Lukuisia laitteita on kehitteillä. TAYS:ssa MiniMedin kehittämä laite. Sensori asetetaan neulan avulla subkutaanitilaan, tavallisesti vatsan ihoon, laihoilla myös pakaraan. Sensori mittaa glukoosioksidaation subkutaanitilassa luoman jännitepontetiaalin. Laite analysoi datan joka 10. sekunti ja tallentaa keskimääräisen luvun joka 5. minuutti. Yhteensä saadaan 288 lukemaa/vrk. Mittari ei näytä sokeriarvoa käyttäjälle. Sensori tarvitsee potilaan omia verensokerimittauksia vähintään neljästi vuorokaudessa Potilas pitää päiväkirjaa, johon hän merkitsee insuliiniannokset, ateriat, liikunnan, verensokerimittaukset ja matalan sokerin oireet mittauksen aikana. Käyttöalueet: Hypoglykemiat HbA1c versus verensokeri Pumpun basaalin säätö Graviditeetti (ennen aikana) Huono verensokeri Erikoistilanteet (gastropareesi, dialyysi, steroidilääkitys jne). On myös huomattava, että laite mittaa ekstrasellulaaritilan glukoosia ja oma mittari verenglukoosia. Luotettavuus Tuloksen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota analyysin onnistumiseen. Analyysiohjelma sinänsä arvioi mittauksen luotettavuutta ja seuraavat rajaarvot tulisi ylittyä: Korrelaatio (verensokeri <> mittarisignaali) >0.79 Absoluuttinen keskiarvoero < 28% SLOPE 2-10 36

Arvioidaan perusinsuliinin riittävyys ateriainsuliinitarve per 10 g hh hypo- hyperglykemiat liikunnan vaikutus Potilaskertomusmerkinnät (=lausunto) tekninen onnistuminen keskiarvo ja hajonta trendit 10 g hh insuliiniannos insuliinin tarve liikunnan vaikutus ehdotetut muutokset Esimerkki tulosteesta. Tekniset tiedot 37

Esimerkki tulosteesta. Summakäyrä 38

JALKATYÖRYHMÄ Diabeetikon jalkaongelmat syntyvät yleensä verenkierron huonontumisen, hermomuutosten ja sopimattomien jalkineiden seurauksena. Jalkaongelmat voivat johtaa pitkiin sairaalahoitoihin ja vaikeaan invalidisoitumiseen. Jalkaongelman tehokkain hoito on ongelmajalan synnyn ehkäiseminen. Tämä on aloitettava varhain diabeteksen diagnoosihetkestä alkaen. TAYS:ssa toimii jalkaryhmä viikoittain ja sen työskentelyyn osallistuvat diabetesasiantuntemuksen lisäksi mm jalkojenhoitaja, verisuonikirurgi, ortopedi, plastiikkakirurgi, dermatologi, erikoissuutari jne. Potilaan hoidossa pyritään kokonaisvaltaiseen ongelman ratkaisuun unohtamatta verensokerin merkitystä haavan paranemiselle. Lähetteet ja konsultaatiopyynnöt ohjataan sisätautien poliklinikalle. Selvä verenkierto-ongelma voidaan suoraan ohjata verisuonikirurgeille. Useimmiten se kuitenkin hoituu nopeammin jalkaryhmän kautta. Konsultaatioon lähetettäviä voivat olla mm Neuropatiaoireet Virheasennot (varvas) Kuormitusvirheet Kallusongelmat Verenkiertovajaus Haavat jalkaterän alueella Neuroartropatia Jalkaterän infektiot Jalkaryhmän käytännön työtä koordinoi diabeteshoitaja. Hänen kauttaan konsultaatioapua ja yhteyshenkilön nimen/puh.nron saa myös välittömiin konsultaatiotarpeisiin. Puhelinnumero on (247)6820. 39

DIABETESREKISTERI PSHP:n alueella on käytössä diabetesrekisteri (Prowellness Oy). Sen tavoitteena on erityisesti auttaa hoitoketjua ja mahdollistaa laajamittainen diabeteksen hoidon laadunarviointi. Rekisteri on Tampereen kaupungin tietotekniikkayksikön palvelimella osoitteessa http://diabetes.tac.fi/pwsoft/fin. Harjoittelua ja kokeiluja varten palvelimella on myös testiversio osoitteessa http://tiont4.tac.fi/pwsoft/fin. Diabetesrekisteri on käytössä PSHP:n kaikissa diabeetikoita hoitavissa sairaaloissa ja muutamissa terveyskeskuksissa, mm Tampereen kaupungissa. Tavoitteena on saada koko Pirkanmaalle järjestelmän käyttömahdollisuus. Tavoitteita mm: Välitön potilashoidon apuväline Yksilöllinen arviointi ja hoitovalintojen ohjaus Paikallinen ja alueellinen laadunarviointi Epidemiologinen tieto mm resurssisuunnitteluun Saumaton hoitoketjun ja yhden potilaskertomuksen syntyminen Digitaalinen konsultaatiojärjestelmä Käyttäjätunnukset Jokaisessa työpaikassa on pääkäyttäjä, joka mm. ylläpitää tunnuksia ja perustietoja. Tarvittaessa apua saa TAYS:n diabeteshoitajalta (puh 6820). Järjestelmän systeemipääkäyttäjä on Riitta Juuti-Aura ja sovelluspääkäyttäjä Jorma Lahtela (puh 5000). Yhteiskäyttö Diabetesrekisteriin siirtyvät automaattisesti tiedot TAMLABista. Siirtoprosessi on tutkimuksen tilaajalähtöinen eli tilaajan tulee olla rekisterin käyttäjä. Henkilötietojen päivitys tapahtuu henkilötietokannasta. Rekisterissä olevan potilaan järjestelmään tallennettuja tietoja voidaan katsoa kaikista järjestelmää käyttävistä pisteistä potilaan luvalla. Tämä mahdollistaa reaaliaikaisen tiedon siirtymisen sinne, missä potilas kulloinkin on. Järjestelmän avulla voidaan myös kehittää seulontajärjestelmiä, esim. silmänpohjakuvaus. 40

Esimerkkejä virtuaalinäytöstä 41

HOITO VUODEOSASTOILLA 11A JA B4 HOIDON ALOITTAMINEN TAI TEHOSTAMINEN TYYPIN 2 DIABETEKSESSA Osastolla ilmi tullut tai huonossa tasapainossa oleva diabetes: Laukaisevina tekijöinä voi tulla ilmi - infektio - suuret kortisoniannokset - insuliiniresistenssi huonossa tasapainossa olevalla - nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma Lääkehoito Jos verensokeritaso > 10 mmol/l, insuliini monipistosannostelulla, esim pikainsuliinia tai lyhytvaikutteista insuliinia aterioille, illalla pitkävaikutteista insuliinia. Ateriainsuliiniannokset voivat alkuun olla 4-8 yksikköä ja illan pitkävaikutteinen tasoa 12-20 yks. Kun sokeritasapaino on saatu kuntoon eli sokerit tasolle 4-6 mmol/l ennen aterioita, ja akuutti tilanne, infektio tms. on väistynyt, voi kokeilla tablettihoitoa. Jos potilas on liikapainoinen, metformiini on ensisijainen lääke. Tarvittaessa kombinaatiohoito Jos paastosokeri on koholla tablettihoidolla, iltainsuliinihoito. Terveellisten ruokailutapojen neuvonta. Painonpudotusohjeet, jos liikapainoa Säännöllisen liikunnan neuvominen Verensokerin kotiseurannan ohjaaminen Kohonneen verenpaineen hoito (tavoitetaso <130/85 mmhg) Verenpainelääkitys valitaan potilaan tilanteen mukaan. Rasva-aineenvaihdunnan häiriön korjaaminen - Sokeritasapainon korjaaminen parantaa jonkin verran lipiditasoa - Eläinrasvan välttäminen ruokavaliossa on oleellista - Tarvittaessa lääkehoidon aloitus (LDL tavoite < 2.6 mmol/l) Veren hyytymishäiriöiden hoito Asetosalisyylihappo 100 mg x1/pv ellei ole vasta-aiheita Osastolta kotiutuessa Sovitaan jatkoseurannasta, esim. terveyskeskus Hoitotavoitteet sekä potilaalle että epikriisiin Diabeteskortti potilaalle Epikriisi potilaalle, lähettäneelle ja hoitavalle lääkärille 42