VATSA-AORTAN ANEURYSMAN ELEKTIIVISEN AVOLEIKKAUKSEN ANESTESIA

VATSA-AORTAN ANEURYSMAN ELEKTIIVISEN AVOLEIKKAUKSEN ANESTESIA Johanna Salmi Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Kirjallisuuskatsaus Joulukuu 2011

Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Anestesiologia ja tehohoito SALMI JOHANNA: VATSA-AORTAN ANEURYSMAN ELEKTIIVISEN AVOLEIKKAUKSEN ANESTESIA Kirjallisuuskatsaus, 24 s Ohjaaja: Professori Leena Lindgren Joulukuu 2011 Avainsanat: Aortan pihditys, sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta, munuaisten akuutti vajaatoiminta Vatsa-aortan aneurysma on etenkin vanhempien miesten sairaus. Se esiintyy yleisimmin munuaisvaltimoiden alapuolella. Aneurysman rupturoitumisriskin on todettu lisääntyvän aneurysman koon kasvaessa yli 5,0-5,5 cm:n, jolloin aiheelliseksi tulee korjata aneurysma joko elektiivisellä avoleikkauksella tai endovaskulaarisella kirurgialla. Endovaskulaarinen toimenpide on vähemmän invasiivinen ja sen kuolleisuus on avoleikkausta pienempi (1,0 % vs. 5,0 %), mutta anatomiset tekijät rajoittavat sen käyttöä, ja edelleen yli puolet leikkaushoitoa tarvitsevista operoidaan avoleikkauksella. Tässä tutkimuksessa on tarkoitus kartoittaa vatsa-aortan aneurysman avoleikkaukseen liittyvät tärkeimmät riskitekijät ja komplikaatiot aiempia tutkimuksia apuna käyttäen. Avoleikkauksessa vatsa-aortta pihditetään munuaisvaltimoiden ja aneurysman väliseltä alueelta ja tämä on tärkein tekijä, jonka kautta leikkauksen haittavaikutukset syntyvät. Muutokset verenkierron jakautumisessa ja sydämen toiminnassa aiheuttavat myös tärkeimmät komplikaatiot, joita ovat etenkin postoperatiiviset sydän- ja munuaisongelmat. Sydänlihasiskemia, sydäninfarkti ja sydämen ja munuaisten akuutti vajaatoiminta ovat postoperatiivisista komplikaatioista yleisimmät. Pihditys ja verenkierron suuntautuminen pihtien yläpuolella olevaan vaskulaaritilaan on siis merkittävin leikkauksen aikainen muutos, ja siten se myös aikaansaa anestesiologille haasteen pyrkiä ylläpitämään hemodynamiikka mahdollisimman stabiilina, jotta vältyttäisiin niin leikkauksen aikaisilta kuin sen jälkeisiltäkin komplikaatioilta. Preoperatiivinen arviointi, anestesiamenetelmän valinta, ja hemodynamiikan hallinta ovat anestesialääkärin kannalta erityisen tärkeässä asemassa komplikaatioiden ehkäisyssä ja näihin tuleekin kiinnittää erityistä huomiota.

SISÄLLYS 1 JOHDANTO 4 2 ANESTESIAMENETELMÄT 2.1 Anestesian induktio, ylläpito ja monitorointi 7 2.2 Postoperatiivinen hoito 11 3 PIHDITYKSEN VAIKUTUS HEMODYNAMIIKKAAN 3.1 Muutokset ja niihin vaikuttavat tekijät 12 3.2. Sydämen ja verenkiertoelimistön toimintaan liittyvät komplikaatiot ja tärkeimmät riskitekijät 13 4 PIHDITYKSEN VAIKUTUS MUNUAISTEN TOIMINTAAN 4.1. Muutokset ja niihin vaikuttavat tekijät 15 4.2. Munuaisten toimintaan liittyvät komplikaatiot ja tärkeimmät riskitekijät 16 5 MUUT KOMPLIKAATIOT JA RISKITEKIJÄT 18 6 LOPUKSI 21 LÄHTEET 22

1 JOHDANTO 4 Vatsa-aortan aneurysma on etenkin iäkkäiden, yleensä yli 65-vuotiaiden miesten sairaus. Miehillä aneurysman esiintyvyys on naisiin verrattuna nelinkertainen. Esiintyvyys aikuisväestössä on noin 2-9 %:n luokkaa ja yli 65-vuotiaissa miehissä 14-20 %. (1) Suomessa yli 65-vuotiaiden keskuudessa esiintyvyys on 4 %:n luokkaa. Väestön vanhetessa ja diagnostiikan parantuessa määrä on mitä todennäköisimmin nousemassa. (2) Sukupuolen ja iän lisäksi myös ateroskleroosin riskitekijöiden on todettu lisäävän aneurysman ilmaantuvuutta. Ateroskleroosin riskitekijöitä ovat muun muassa rasva-arvot, joista etenkin HDL-kolesterolin alhainen pitoisuus, hypertensio ja tupakointi ovat aneurysman ilmaantuvuutta lisääviä tekijöitä. Usein potilaat sairastavatkin myös yleistä valtimonkovettumistautia (ASO-tautia). (1, 2, 3) Aneurysma esiintyy useimmiten infrarenaalisesti eli munuaisvaltimotason alapuolella (3, kuva 1). Aneurysman hoitoon voidaan käyttää konservatiivista hoitoa tai leikkaushoitoa, josta tällä hetkellä käytössä on yleisimmin Y-proteesin (kuva 2) asettaminen avoleikkauksessa tai endovaskulaarisesti vatsa-aorttaan, josta se ulottuu aina lonkkavaltimoiden alueelle (4). Hoitomuodon valintaan vaikuttavat etenkin aneurysman koko ja kasvunopeus, koska ne ennustavat ruptuurariskiä. On todettu, että alle 5,0-5,5 cm läpimittaisen aneurysman ruptuurariski on vielä pienempi kuin leikkaushoidosta aiheutuvat riskit, minkä vuoksi vasta tätä suurempien aneurysmien leikkaushoito olisi kannattavaa. (3, 4, 5) Leikkaushoidossa endovaskulaarisen toimenpiteen käyttöä rajoittavat etenkin anatomiset tekijät, joita ovat muun muassa proksimaalisen kaulan pituus eli matka munuaisvaltimoiden ja aneurysman välillä (pihditysalue, noin 40 %:lla tämän liian lyhyt pituus syynä epäsoveltuvuuteen endovaskulaariseen kirurgiaan) ja aneurysman distaalisen eli alapuolisen osan anatomia (tämä taas syynä noin 30 %:lla tapauksista). Endovaskulaarinen kirurgia on vähemmän invasiivinen ja siten parempi vaihtoehto potilaan toipumisen kannalta, mutta silti se on soveltuva vain alle 40 %:lle potilaista ja loput operoidaan avoleikkauksella. (6) Kuolleisuus aneurysman ruptuuraan on suuri, koska usein vain 50 % potilaista selviää sairaalaan saakka ja heistäkin vielä 50 % menehtyy (2, 3). Vuonna 2009 vatsa-aortan aneurysman ruptuura oli peruskuolinsyynä 294 henkilöllä Suomessa (7). Elektiivisissä avoleikkauksissa välitön postoperatiivinen kuolleisuus puolestaan on pieni, noin 4-6 %:n luokkaa (2, 8, 9,10), ja endovaskulaarisessa sitäkin pienempi, yleensä alle kolmen prosentin luokkaa (11, 12).

5 Avoleikkaukseen liittyviä komplikaatioita ovat yleisimmin peri- tai postoperatiiviset sydämen iskeemiset muutokset ja sydäninfarkti, munuaisten akuutti tai krooninen vajaatoiminta, keuhkoongelmat (pleuraeffuusio, keuhkoödeema, atelektaasi, pneumonia), GI-kanavan ongelmat (kuten iskemian ja nekroosin aiheuttamat muutokset), postoperatiivinen delirium ja myös neurologiset tai runsaaseen verenvuotoon liittyvät ongelmat ja leikkaustraumat (8, 10, 13, 14). Näillä kaikilla on osansa postoperatiivisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden kanssa vatsa-aortan aneurysman avoleikkauksessa, mutta yleisimmät komplikaatiot kohdistuvat sydämeen tai munuaisiin, joihin tässä katsauksessa keskitytään ja siihen, kuinka taas muun muassa anestesiologisin menetelmin voidaan vaikuttaa komplikaatioiden ilmaantumiseen (2, 8, 14, 15, 16, 17). Kuva 1. Pihdityskohta.

Kuva 2. Verisuoniproteesin sijainti vatsa-aortassa. 6

2 ANESTESIAMENETELMÄT 7 2.1 Anestesian induktio, ylläpito ja monitorointi Preoperatiivinen arviointi on tärkeää komplikaatioiden estämiseksi. Sydäntapahtumat kuuluvat komplikaatioista yleisimpiin, minkä vuoksi sydämen kunnon testaaminen EKG:lla, kuvantamismenetelmin tai rasituskokeen avulla voi ennustaa tulevien komplikaatioiden ilmaantuvuutta (18). Sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai pallolaajennus profylaktisesti ennen aneurysmaleikkausta voi olla aiheellista (19, 20, 21). Haastavaksi anestesian tekee vielä se, että potilaat ovat iäkkäitä ja usein sairastavat myös yleistä ateroskleroosia tai muita pitkäaikaissairauksia. Anestesiamenelmänä voidaan käyttää niin sanottua tasapainotettua yleisanestesiaa, joka sisältää niin opioidia kuin laskimoon annosteltavia tai inhaloitavia anesteetteja, tai kombinoitua epiduraalia ja kevyttä yleisanestesiaa. Postoperatiiviseen kivunhoitoon voidaan käyttää epiduraalia, laskimonsisäistä opioidilääkitystä tai niiden yhdistelmää. Epiduraalikatetri laitetaan myös operaation alussa, jolloin sitä voidaan käyttää kivunhoitoon jo leikkauksen aikana tai postoperatiivisesti jo leikkaushaavan sulun aikana. (22, 23, 24, 25) Anestesiamenetelmien vaikutuksista on ristiriitaista tietoa. Pelkkää yleisanestesiaa on pidetty huonompana vaihtoehtona epiduraalin ja kevyen yleisanestesian kombinaatioon verrattuna. Epiduraali- ja kevyt yleisanestesia on yhdistetty parempaan intraoperatiiviseen leikkauksen sietoon ja nopeampaan postoperatiiviseen toipumiseen (26). Joissakin tutkimuksissa potilaiden sairaalassaoloaika, teho-osastolla oloaika, komplikaatioiden esiintyminen, kuolleisuus ja kivuliaisuus leikkauksen jälkeen olivat kuitenkin samankaltaiset (22, 23), kun taas toisessa tutkimuksessa etenkin teho-osastolla oloaika oli merkittävästi lyhempi kombinoidussa epiduraali- ja yleisanestesiaryhmässä (26). On havaittu, että potilaat päästiin ekstuboimaan aikaisemmin ja muutenkin ventilaatiotuen tarve oli vähäisempi kombinoitua epiduraali- ja kevyttä yleisanestesiaa käytettäessä verrattaessa pelkkään yleisanestesiaan. Epiduraalin ja kevyen yleisanestesian yhdistelmä on ollut hyödyllinen myös siksi, että intraoperatiivinen hemodynamiikka on pysynyt stabiilimpana ja postoperatiivinen sairastuvuus on ollut merkittävästi vähäisempi kuin pelkkää yleisanestesiaa käytettäessä. (23, 26)

8 Operaation aikana potilas pidetään lämpimänä lämpöpeittein ja antamalla nesteet ja verituotteet lämmitettyinä. Lämpöpeitteet asetetaan vain ylävartalolle, koska pihditysalueen alapuolisen osan lämmittäminen vain edistäisi iskemiasta aiheutuvien vaurioiden syntyä metabolian lisääntymisen kautta. Hemodynamiikkaa tarkkaillaan jatkuvasti; arteria radialiksen kautta voidaan mitata suoraan verenpaine, keskuslaskimokatetrin kautta annetaan lääkkeitä suoraan keskeiseen verenkiertoon ja mitataan keskuslaskimopainetta, joka terveessä sydämessä myös korreloi hyvin vasemman kammion täyttöpaineiden kanssa. Keuhkovaltimokatetrin käyttö ei periaatteessa olisi välttämätöntä pulmonaalipaineiden ja sydämen minuuttitilavuuden mittaamista varten. Sitä kuitenkin käytetään näiden mittaamiseen. (24) Sydämen toimintaa tarkkaillaan operaation aikana transesofageaalisen echon (TEE) avulla. TEE:n avulla voidaan arvioida vasemman kammion täyttymistä loppudiastolen aikaan (preload), ja kammion täytön ja tyhjentymisen avulla voidaan laskea kammion ejektiofraktio. TEE:llä voidaan myös havaita mahdolliset perioperatiiviset sydänlihaksen liikehäiriöt, jotka taas voivat kertoa sydänlihasiskemiasta. Tukena on myös EKG kytkennöillä II ja V5. Tuntidiureesin seurannan avulla tarkkaillaan munuaisten toimintaa. Munuaisten toimintaa voidaan seurata myös merkkiaineiden avulla, joista yleisimmät ovat seerumista mitattava urea ja kreatiniini. Virtsasta mahdollisia mitattavia merkkiaineita ovat myös muun muassa albumiini, N-asetyyli-b-Dglukosamidaasi (NAG) ja alfa-1-mikroglobuliini, joista albumiinin lisääntynyt eritys virtsaan kertoo glomeruluksen vauriosta ja NAG ja mikroglobuliinit taas etenkin proksimaalisen tubuluksen toiminnasta. Näitä tosin käytettiin vain eräässä tutkimuksessa munuaisten toiminnan tarkemmassa mittauksessa, eivätkä ne siis ole aina rutiininomaisessa käytössä operaation aikana (27). Verenvuodon korjaamiseen varaudutaan autotransfuusiolaitteella, jonka avulla voidaan menetettyjen punasolujen tilalle antaa potilaan omia punasoluja hyljintäreaktioiden ehkäisemiseksi. Ennen operaatiota voidaan antaa tavanomaiset lääkitykset. Tästä tosin poikkeuksena voivat olla ACE-estäjät ja ATR-reseptorin salpaajat, jotka vaikuttavat diureettisesti ja siten poistavat nesteitä. Erään tutkimuksen mukaan kuolleisuus 30 seurantavuorokauden aikana oli 6,1 % niillä, jotka ottivat lääkkeet vielä leikkauspäivänä, kun taas 1,5 % niillä, jotka jättivät nämä lääkkeet silloin ottamatta. Riski oli lääkkeiden ottajilla tuolloin 5-kertainen kontrolliryhmään verrattuna. (28)

Anestesian induktioon voidaan käyttää laskimonsisäistä yleisanesteettia yhdessä opioidin kanssa. 9 Induktion jälkeen potilas intuboidaan lihasrelaksantin avulla ja asetetaan samalla myös virtsakatetri. Anestesian ylläpitoon käytetään yleensä kombinoitua anestesiaa, jossa anestesian ylläpitoon käytetään laskimonsisäistä anesteettia yhdessä inhaloitavan anesteetin kanssa. Kombinaation avulla saadaan minimoitua yksittäisen lääkeaineen sivuvaikutukset ja saadaan niistä esiin vain halutut ominaisuudet. Toisena vaihtoehtona pelkälle yleisanestesialle on edellä mainittu kombinoitu epiduraali- ja kevyt yleisanestesia. Anestesian aikana hemodynamiikkaan vaikutetaan edellä mainittujen lääkeaineiden lisäksi nesteillä. Tavoitteena aortan sulun aikana on pitää keuhkovaltimon kiilapaine tasolla 10-15 mmhg, keskuslaskimopaine tasolla 7-12 mmhg ja tuntidiureesi 1 ml/kg. Systeemisen verenkierron keskivaltimopaine (MAP) tulisi myös pitää yli 60 mmhg:n riittävän kudosperfuusion ylläpitämiseksi. (25) Perusnesteenä anestesia-aineiden aiheuttamaan paineiden laskuun ja nesteiden korvauksiin käytetään Ringerin liuosta, mutta peri- ja postoperatiivisen nesteretention ehkäisemiseksi sitä käytetään yhdessä kolloidien kanssa. (25). Operaatio ja anestesia-aineiden vaikutus muuttaa verisuonten tonusta ja läpäisevyyttä ja nesteet pyrkivät karkaamaan ekstravaskulaaritilaan. Tämän taas on ainakin yhtenä tekijänä huomattu lisäävän komplikaatioiden kuten sydäninfarktin, keuhkoödeeman, pneumonian, munuaisten vajaatoiminnan ja postoperatiivisten deliriumin ilmaantuvuutta. (29) Eräässä tutkimuksessa vähennetty nesteiden anto vähensi komplikaatioita merkittävästi: standardimäärän nesteitä saaneiden ryhmässä komplikaatioita ilmeni 64 %:lla (seitsemällä henkilöllä yhdestätoista), kun taas vähennetysti nesteitä saaneiden ryhmässä vain 10 %:lla (yhdellä kymmenestä). Myös sairaalassaoloaika oli vähennettyä nestemäärää saaneilla puolet kontrolliryhmään kuuluneiden sairaalassaoloajasta (9 vrk vs. 18 vrk). Kontrolliryhmässä kumulatiivinen nestemäärä oli 8 242 ml ja tutkimusryhmässä taas 2 570 ml. Etenkin postoperatiivinen delirium, keuhkoödeema ja keuhkojen- ja sydämen toiminta vähenivät tutkimusryhmässä. Vaikutus välittyy ilmeisesti ainakin hypervolemian eston kautta; keuhkojen ja sydämen paineet ja kuormitus ovat pienemmät ja siten hemodynaaminen tilanne on edullisempi ja niin myös kudosten perfuusio ja hapettuminen paranee. (29) Aorttapihdin avaaminen aikaansaa verisuoniston tilavuuden suurenemisen jälleen alakehoon ja siten äkillisen hypovolemian. Tätä muutosta voidaan lieventää avaamalla pihti asteittain. Aorttapihdin

asteittaisella avaamisella voidaan myös lieventää pihtien alapuolisen iskeemisen kudoksen liian 10 nopeaa reperfuusiota ja siten iskemia-reperfuusiovauriota. (30) Reperfuusiosyndrooma voi käsittää paikallisen, systeemisen komponentin tai ne molemmat. Poikkijuovainen lihas kärsii iskemiasta kaikkein herkimmin. Kriittinen iskemia-aika, jolloin lihas ei vielä kärsi merkittäviä vaurioita, on noin 60-120 minuuttia. Peruuttamattomia vaurioita alkaa syntyä 180 minuutin iskemia-ajan jälkeen. Kollateraalisuoniston olemassaolo ja niiden määrä parantavat lihaksen verenkiertoa iskemian aikana. Totaalinen iskemia aiheuttaa lihassolujen vaurioitumista, kuolemista ja myös mikroverenkierron sulkeutumista, joka edelleen heikentää lihasten verenkiertoa ja lisää lihasten iskemiaa entisestään. Iskemia saa aikaan myös verisuonten endoteelivaurioita, jolloin lihasaitioihin vuotava neste voi lisätä lihasaition painetta ja sitä kautta heikentää verenkiertoa. Pihdin avaamisen jälkeen verenkierto pyrkii jälleen palautumaan iskeemiselle alueelle eli tapahtuu reperfuusio. Pihdityksen kesto ja iskeemisenä olleen alueen laajuus määräävät sen, millaiset ovat reperfuusion jälkeiset vaikutukset elimistöön. Vatsa-aortan aneurysman leikkauksessa iskeemisinä ovat koko alavartalon luurankolihakset, joten liian pitkä pihditysaika ja sen aiheuttamat lihasvauriot voivat siten aiheuttaa merkittäviä systeemisiä vaikutuksia reperfuusiosyndrooman kautta. Tämä käsittää ensisijaisesti vaurioituneesta kudoksesta vapautuvia partikkeleita ja inflammaatioreaktiota, joka kudosvaurion myötä on käynnistynyt. Inflammaatioreaktio taas käsittää niin hyytymisjärjestelmän kuin tulehdussolujenkin aktivaation yhdistettynä kapillaarien permeabiliteetin lisääntymiseen. Pihdin aukaisun myötä nämä tekijät voivat vaikuttaa niin paikallisesti kuin systeemiverenkierronkin kautta. Paikallisena tämä reaktio on haitaksi etenkin kyseiselle kudokselle, kuten tässä tapauksessa alaraajalle, mutta systeemisesti vaikutus on laajempi ja voi olla fataali, jos se aiheuttaa veritilavuuden vuotamisen kolmanteen tilaan pois verenkierrosta ja siten vaikuttaa yleisesti verenkiertoon aiheuttaen turvotuksia. (42) Ennen pihdin avaamista anestesiaa tulee keventää, verisuonten vasodilataatiota aiheuttavien lääkkeiden anto lopettaa noin 5 minuuttia ennen pihdin avausta ja ventilaatiota lisätä vastaavasti 15 minuuttia ennen pihdin aukaisua. Näin pyritään ehkäisemään liian voimakasta hypovolemiaa ja alaraajojen verenkierrosta vapautuvan CO2:n ja laktaatin aiheuttamaa metabolista asidoosia. Leikkaushaavan sulun analgesiaan voidaan käyttää epiduraalikatetrin kautta annosteltuja puudutteita ja opioideja. (24, 25)

2.2 Postoperatiivinen hoito 11 Välitön postoperatiivinen hoito tapahtuu teho-osastolla. Kivunhoitoon voidaan käyttää niin laskimonsisäisiä kuin epiduraalikatetrin kautta annettuja analgeetteja. Mekaanista ventilaatiotukea annetaan, kunnes hemodynamiikka on vakaa, nesteytyksen tarve riittävän pieni, rektaalinen lämpö yli 36 astetta ja potilas kykenee reagoimaan yksinkertaisiin käskyihin. Potilaan ekstubaatio tapahtuu, kun yllä olevat ehdot on täytetty. Suoliston toimintaa tulee myös tarkkailla, koska etenkin opioidit vaikeuttavat sen toimintaa motoriikkaa heikentämällä. (23) Teho-osastolla oloaika vaihtelee potilaan toipumisen mukaan, mutta usein kesto on vähintään vuorokauden verran. Tämän jälkeen potilas siirtyy normaalisti vuodeosastolle, jos ei ole ollut invasiivisen monitoroinnin, vasoaktiivien tai ylimääräisen nesteytyksen tai aggressiivisen hengitysterapian tarvetta ainakaan 12 tuntiin. Sairaalassaoloaika vaihtelee potilaan toipumisen ja käytettyjen anestesiamenetelmien vuoksi, mutta se on yleensä vähintään viikon verran. (23, 29).

3 PIHDITYKSEN VAIKUTUS HEMODYNAMIIKKAAN 12 3.1 Muutokset ja niihin vaikuttavat tekijät Hemodynamiikkaan vaikuttavia tekijöitä avoleikkauksen aikana ovat ihoviillon tekeminen, aortan pihditys ja pihdin avaus ja anestesian kautta vaikuttavat tekijät, kuten anestesia-aineet, tukilääkkeet ja nesteet. Tässä operaatiossa olennaisin tekijä on aortan infrarenaalisen osan pihdittäminen (kuva 1). Aortan pihditys saa aikaan systolisen (noin 12-15 %:n) ja keskipaineen (noin 11 %:n) nousun systeemiverenkierron vastuksen kasvun myötä. Pihdityksen vuoksi valtimoverenkierto estyy munuaisvaltimotason alapuolisesta osasta ja siten verisuoniston tilavuus pienenee huomattavasti, mikä aiheuttaa verenkierron vastuksen ja paineiden nousun. Vastuksen kasvun myötä myös täyttöpaineet kasvavat ja tällöin loppudiastolinen tilavuus kasvaa keskimäärin 32 % ja loppusystolinen taas 50 %. Keuhkovaltimoiden verimäärä voi myös lisääntyä lähtötasosta jopa 50 %:lla. (31, 32) Joissakin tutkimuksissa havaittiin sydämen pumppaustoiminnan paranemista Starlingin lain mukaisesti täyttöpaineiden nousun myötä, mutta vasemman kammion ejektiofraktion laskua havaittiin jonkin verran (19, 31). Myös cardiac indexin (CI eli sydämen pumppaama verimäärä litroina minuutissa per neliömetri) laskua havaittiin eräissä tutkimuksissa 10-30 %:lla (31, 33). Syke ei muuttunut merkittävästi koko operaation aikana (19, 31, 34). Myöskään keskuslaskimopaineessa tai keuhkovaltimoiden kiilapaineessa ei havaittu merkittävää muutosta (33). Pihtien avaus puolestaan laskee verisuoniston vastusta systeemisessä verenkierrossa ja sitä kautta laskee myös systolista verenpainetta ja keskiverenpainetta. Pihtien avauksen jälkeen täyttöpaineet ja sydämen pumppaustoiminta palautuivat lähes lähtötasoonsa. (19, 33) Keuhkovaltimoiden kiilapaineessa havaittiin nousua verrattuna pihdityksen aikana vallinneeseen painetasoon (34).

3.2 Sydämen ja verenkiertoelimistön toimintaan liittyvät komplikaatiot ja tärkeimmät riskitekijät 13 Sydäntapahtumat kuuluvat yleisimpiin komplikaatioihin aortan aneurysman leikkauksen jälkeen. Etenkin aiemmin sairastettu sydäninfarkti tai hoitamaton sepelvaltimotauti altistaa peri- ja postoperatiivisille sydäntapahtumille. (9, 18, 31) Potilaat menehtyvät harvoin heti leikkauspöydällä, mutta jo ensimmäisinä postoperatiivisina päivinä ilmeni sydänlihaksen vaurioon viittavia merkkejä jopa 20-40 %:lla potilaista. Näistä potilaista suuri osa (27-73 %) sai lopulta sydäninfarktin ja pienemmälle osalle jäi pysyvä sydämen vajaatoiminta. (8, 16) Sydämen toimintaa voi heikentää keuhkoihin kertyvä neste, joka voi myös johtaa edellä mainittuihin tapahtumiin. Keuhkoödeema voi syntyä hypertension aiheuttamana tai verisuonten läpäisevyyden lisäännyttyä, jolloin nestettä pääsee tihkumaan keuhkokudokseen. Ainakin yhdeksi keuhkovaltimopainetta nostavaksi tekijäksi, etenkin pihdin avaamisen jälkeen, on arveltu alaraajojen iskemiasta johtuvaa iskemia-reperfuusiovauriota. Iskemia-reperfuusiovaurion seurauksena neutrofiilit granulosyytit aktivoituvat ja käynnistävät sen seurauksena keuhkojen verisuonia supistavien mediaattoreiden tuotannon. Nämä mediaattorit lisäävät myös verisuonten seinämien läpäisevyyttä. Keuhkoverisuoniston nestelasti kuormittaa etenkin sydämen oikean kammion toimintaa ja liian suuri systolinen paine aortassa taas vasemman kammion toimintaa. (30, 35, 36) Eräässä tutkimuksessa pulmonaalipaineiden nousua saatiin vähennettyä antamalla operaation aikana ihmisen eteispeptidiä annoksilla 0,02-0,05 µg/kg/min alkaen 5,0 minuuttia aortan pihdityksen jälkeen. Kontrolliryhmässä pihtien avauksen jälkeen keuhkovaltimoresistanssista kertova indeksi (PVRI) nousi korkeimmillaan 120 % ja keuhkojen keskivaltimopaine 44 % lähtötasosta, kun taas eteispeptidiä 0,05 µg/kg/min saaneilla keskikeuhkovaltimopaineen nousu oli parhaimmillaan vain 18 % ja PVRI:kin nousi maksimissaan 40 % lähtötasosta. Eteispeptidin vaikutus kohdistui lähinnä vain keuhkoihin, joten systeemisen verenkierron keskivaltimopaine ja resistanssi eivät sen antamisesta merkittävästi muuttuneet. (33) Paineiden nousua pihdin avaamisen jälkeen on saatu estettyä myös antamalla 300 000 IU ulnistatiinia laskimonsisäisesti ennen pihdin aukaisua. Tässä tutkimuksessa kontrolliryhmässä havaittiin pulmonaalipaineiden ja fysiologisen shuntin merkittävä nousu pihdin avaamisen jälkeen. Ulnistatiini-ryhmässä taas pulmonaalipaineiden nousu estyi lähes kokonaan ja fysiologinen shuntti laski nousun sijaan. Ulnistatiinin vaikutusmekanismia ei tarkkaan tiedetä, mutta

keuhkovaltimopainetta laskemalla, ja siten ödeemaa estämällä, se kuitenkin parantaa keuhkojen toimintaa. (34) 14 Keuhkoödeeman lisäksi sydämen toimintaa voi kuormittaa liian suuri systeemiverenkierron systolinen verenpaine ja sydämen täyttöpaineiden kasvu liian suureksi sydämen supistumiskapasiteettiin nähden. Pumppaustoiminnan voimistuminen lisää sydämen työtä ja samalla sen hapen kulutusta. Tämä tekijä tulee huomioida etenkin sydänsairaalla potilaalla, jolla pumppaustoiminnan lisääntyminen ja sen aikaansaama iskemia voivat johtaa sydämen toiminnan romahtamiseen ja sydäninfarktiin. Operaation aikaansaamat lisääntyneet vaatimukset sydämen toiminnassa ovat siten merkittävimpiä sepelvaltimotautipotilailla, mutta kun tämä seikka huomioidaan ja tarvittaessa korjataan jo ennen leikkausta, voivat hekin kestää leikkauksen hyvin (19, 20, 21, 31). Nämä ja muita tärkeimpiä riskitekijöitä sydämen ja verenkiertoelimistön toimintaan liittyvien komplikaatioiden ilmaantumiseen on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Riskitekijöitä leikkauksen aikana ja jälkeen ilmaantuville sydänkomplikaatioille (9, 14, 18, 19, 31, 34) Riskitekijä Aiemmin sairastettu sydäninfarkti Sepelvaltimotauti Vajaatoiminta Keuhkoödeema Hypertensio

4 PIHDITYKSEN VAIKUTUS MUNUAISTEN TOIMINTAAN 15 4.1 Muutokset ja niihin vaikuttavat tekijät Hemodynamiikan muutokset heijastuvat suoraan munuaisten toimintaan. Etenkin hypotensio ja sydämen huono iskutilavuus heikentävät myös munuaisten toimintaa vähentämällä munuaisten perfuusiopainetta. (14) Pihdityksen on todettu lisäävän munuaisvaltimoiden resistanssia ja huonontavan munuaisten verenkiertoa. Resistanssin havaitaan nousevan jopa 75 %:lla ja verenkierron vähenevän 38 %:lla lähtötasosta. Verenkierron heikentymistä on havaittu niin pihdityksen jälkeen kuin vielä pihtien avaamisenkin jälkeen. Heikentymistä on huomattu myös munuaisten puhdistumassa, jota eräässä tutkimuksessa mitattiin Cr EDTA:n ja aminohippuranin avulla, missä hippuranin puhdistuma laski 29 %:lla lähtötasosta. Puhdistumat mitattiin operaation aikana. Munuaisten verenkierron on myös havaittu jakautuvan enemmän munuaisten kuorikerrokselle, joten etenkin ytimen verenkierto heikkeni operaation johdosta. (17) Munuaisten toiminnan muutosten on huomattu säilyvän myös silloin, kun muut hemodynaamiset muuttujat (sydämen pumppaustoiminta ja verenpaine) olivat normalisoituneet. Tämän vuoksi munuaisvaltimoiden autoregulaatioon liittyvä oman vasokonstriktion, sympaattisen hermoston aktivaation ja RAA-systeemin aktivaation vaikutus voivat ainakin osaksi aiheuttaa nämä muutokset munuaisten verenkierrossa ja toiminnassa. (17) Munuaisvaltimotason alapuolisen pihdityksen aikaansaama veritilavuuden äkillinen joutuminen pienempään tilaan ja tästä aiheutuva verenpaineen nousu pihtien yläpuolisessa vaskulaaritilassa vaikuttaa suoraan munuaisvaltimoihin ja paineistaa ne. Munuaisvaltimoiden paineen nousuun reagoivat munuaisten pienemmät valtimot, etenkin glomerulukseen eli hiussuonikeräseen verta tuovat afferentit arteolit, vasokonstriktiolla suojatakseen glomeruluksen kapillaareja liian suurelta paineelta ja niiden vaurioitumiselta. Munuaisten verenvirtaus vähenee tämän vuoksi ja glomerulusten suodattamisnopeus (glomerulus filtration rate; GFR) heikkenee. Munuaisten verenkiertoa pyrkii vähentämään myös reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmä (RAA), josta etenkin angiotensiini-2 supistaa myös valtimoita. Angiotensiini-2 supistaa etenkin efferenttiä, munuaisytimeen valtimoverta vievää arteolia, vähentämällä siten ytimen verenkiertoa. Operaatio

16 itsessään lisää sympaattista aktiivisuutta ja noradrenaliinin eritystä. Noradrenaliini supistaa myös munuaisten arteoleja ja heikentää edelleen munuaisten verenkiertoa kokonaisvaltaisesti. (37) 4.2. Munuaisten toimintaan liittyvät komplikaatiot ja tärkeimmät riskitekijät Munuaisten verenkierto vaarantuu operaation myötä monella eri mekanismilla, ja sen vuoksi munuaisten toimintaan liittyvät komplikaatiot kuuluvat myös yleisimpiin aortan aneurysmaleikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin. Akuutti munuaisten vajaatoiminta on yksi välittömistä postoperatiivisista komplikaatioista ja se voi johtaa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan. Jonkinasteista munuaisvauriota havaitaan suurimmalla osalla leikatuista, mutta heistä varsinaisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan saa 3.1 4,0 % (14, 15). Tässä kriteereinä akuutille vajaatoiminnalle olivat seerumin kreatiniinin nousu vähintään kolminkertaiseksi lähtötasosta tai glomeruluksen suodattamisnopeuden lasku yli 75 %:lla. Matalemmilla kriteereillä, kuten kreatiniinin nousu vähintään 1,5-kertaiseksi ja glomeruluksen suodattamisnopeuden lasku yli 25 %, jonkinasteista vajaatoimintaa mitattiin 27,5 %:lla potilaista. (15) Albuminuriaa havaittiin jopa 93 %:lla leikatuista ja proteinuriaa yleensä 22 %:lla (14). Akuutti munuaisten vajaatoiminta ja dialyysihoitoon ajautuminen munuaistoiminnan petettyä johtaa kuolemaan jopa 42 %:lla potilaista (41). Pihdityksen ja operaation pitkittynyt kesto ovat riskitekijöitä munuaisten vajaatoiminnalle (8, 15,17). Hypotensio ja alhainen sydämen minuuttitilavuus ovat myöskin sille tärkeitä itsenäisiä riskitekijöitä. Myös aiempi munuaisten vajaatoiminta tai heikentynyt toiminta lisäsivät riskiä. (14) Jo vuosikymmeniä sitten mannitolin ajateltiin ehkäisevän munuaisvauriota aneurysmaleikkauksen aikana. Mannitolia myös käytettiin rutiininomaisesti tähän tarkoitukseen. Kuitenkaan mikään kliininen tutkimus ei ole osoittanut mannitolin vähentäneen merkittävästi munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuutta. (38) Tärkein munuaisten toimintaa suojaava tekijä on ylläpitää riittävä perfuusiopaine. Sanalla riittävä tarkoitetaan tässä tilanteessa sitä, että paine ei saa olla niin suuri, että se voisi vaurioittaa munuaisten rakennetta tai suojamekanismien kautta heikentää verenkiertoa liiallisesti, mutta ei myöskään liian pieni, jotta paine riittää tuomaan verta munuaisytimeen saakka ja suodattamaan virtsaa. Tällöin hemodynaamiset tekijät, kuten systolinen verenpaine ja sydämen pumppausfunktio,

17 ovat tärkeimmässä asemassa munuaisten toiminnan ylläpidon kannalta niin ennen, aikana kuin jälkeenkin operaation. Munuaisten oma autoregulaatio, ja etenkin prostaglandiinien ja typpioksidin verisuonia laajentava vaikutus, pystyy kuitenkin jonkin verran parantamaan munuaisten verenkiertoa. (37) Taulukko 2. Munuaiskomplikaatioille altistavia riskitekijöitä operaation aikana (8, 9, 14, 15, 17) Riskitekijä Hypotensio Alhainen minuuttitilavuus Preoperatiivinen munuaisten vajaatoiminta Pitkittynyt pihditysaika Pitkittynyt operaation kesto Käytettyjen verituotteiden määrä

5 MUUT KOMPLIKAATIOT JA RISKITEKIJÄT 18 Monien tutkimusten mukaan tietyt riskitekijät nousevat esille komplikaatioiden ilmaantumista lisäävinä tekijöinä (taulukko 3). Näistä yksi yleisimmistä on yli 60 vuoden ikä, ja riski komplikaatioille lisääntyykin iän myötä (3, 8, 9, 14, 15). Erään tutkimuksen mukaan komplikaatioita esiintyi yli 60-vuotiailla potilailla 20-50 %:lla. Yli 80-vuotiailla komplikaatioiden esiintyvyys oli jo 50 %. Yli 60-vuotiaista noin 8 %:lle tuli jonkinlainen postoperatiivinen komplikaatio, kun taas alle 60-vuotialla postoperatiivisia komplikaatioita tuli vain 1,0 %:lle. Keskimääräisesti eniten komplikaatioita tuli 65-vuotiailla. (9) Komplikaatioista 31-44 %:ssa osallisena postoperatiiviseen kuolleisuuteen on aivoinfarkti, retroperitoneaalinen verenvuoto, munuaisten vajaatoiminta ja sydämen vajaatoiminta. Kuitenkin yleisin välitön postoperatiivinen kuolinsyy on sydäninfarkti, johon kuoli eräässä tutkimuksessa 70 % sen saaneista. (3, 8, 9, 14, 15, taulukko 4) Sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta ja keuhkojen ja munuaisten vajaatoiminta olivat yleisimmät leikkaukseen liittyvät komplikaatiot (8, 9, taulukko 5). Operaation keston pidentyessä yli kolmensadan minuutin todettiin erään tutkimuksen mukaan lisäävän komplikaatioiden riskin kaksinkertaiseksi (8). Pitkittynyt pihditysaika lisäsi komplikaatioiden ilmaantuvuutta. Erään tutkimuksen mukaan jo yli 110 minuutin pihditysaika lisäsi komplikaatioiden ilmaantuvuutta (17) ja toisen tutkimuksen mukaan riski kasvoi tällöin 4,7- kertaiseksi (8). Kristalloidien anto yli 1 500 millilitran todettiin lisäävän riskiä noin 3-kertaiseksi. Tähän ilmeisesti vaikuttaa nesteen kertyminen ekstravaskulaaritilaan. Suotuisia tuloksia onkin saatu nesteiden määrää vähentämällä ja kolloidien yhtäaikaisella annolla. (8, 29, 25) Tällöin kristalloidien, eli käytännössä Ringerin tai keittosuolaliuoksen, infusoitava määrä voi olla pienempi, koska kolloidit pitävät nesteen paremmin verisuonistossa. Punasolutransfuusio lisäsi riskiä noin 4-6- kertaiseksi. Verenvuoto kuuluu luonnollisesti myös riskitekijöihin, koska se aiheuttaa hypotensiota ja heikentää kudosten perfuusiota. Verenvuoto yli 2 000 ml lisää komplikaatioiden riskin noin viisinkertaiseksi. (8, 15) Dopamiinin anto pihdityksen aikana myös lisäsi riskiä 2,5-kertaiseksi (8). Yhteistä monille riskitekijöille on vakaan hemodynamiikan vaarantuminen. Liian korkea tai matala verenpaine, preoperatiivinen munuaisten tai sydämen sairaus, verenvuoto, nesteytys ja vasoaktiivien anto ennustavat monien komplikaatioiden ilmaantuvuutta. Taulukoihin 3-5 on koottu yleisimmät riskitekijät, komplikaatiot ja kuolemaan johtaneet komplikaatiot.

19 Taulukko 3. Yleisimmät riskitekijät (3, 8, 9, 14, 15, 17, 29). Riskitekijä Yli 60-vuoden ikä Pihdityksen pitkittynyt kesto Operaation pitkittynyt kesto Preoperatiivinen munuaisten vajaatoiminta Preoperatiivinen hoitamaton sepelvaltimotauti Verenhukka yli 2 000 ml Punasolutransfuusio yli 1,28 l operaation aikaan Krystalloidien anto yli 1 500 ml Dopamiinin anto pihdityksen aikana Perioperatiivnen hypotensio Taulukko 4. Komplikaatioiden ilmaantuvuus koko tutkimusjoukossa prosentteina 30 vuorokauden seurannan aikana seuraavissa tutkimuksissa (T): T1 (lähde 8) ja T2 (lähde 9). Keuhkojen vajaatoiminta sisältää effuusion, ödeeman, atelektaasin ja pneumonian. -: Ei mainittu. Komplikaatio T1 T2 Sydäninfarkti/vajaatoiminta 16 % 8,3 % Akuutti munuaisten vajaatoiminta 5,6 % 6,0 % Keuhkojen vajaatoiminta 14 % 5,1 % Ileus 1,9 % x Koolonin iskemia 0,6 % 1,1 % Aivoinfarkti 1,2 % 0,9 % Verenvuoto 1,2 % 3,7 % Akuutti delirium - - Graftin infektiot - 0,3 %

Taulukko 5. Yleisimmät kuolemaan johtaneet komplikaatiot ja niiden osuus 20 elektiiviseen leikkaukseen liittyvistä kuolemista (9). Fataalit komplikaatiot Kuolinsyynä Sydäninfarkti 3,1 % Retroperitoneaalinen verenvuoto 0,6 % Sepsis 0,6 % Monielinvaurio 0,3 % Akuutti munuaisten vajaatoiminta 0,3 % Keuhkojen vajaatoiminta 0,3 % KOKONAISMÄÄRÄ 5,1 %

6 LOPUKSI 21 Komplikaatioiden määrä ja kuolleisuus ovat yleisempiä vatsa-aortan aneurysman avoleikkauksen jälkeen verrattuna endovaskulaariseen leikkaukseen. Tämä tulos on pätevä ainakin operaation ajalta ja välittömästi sen jälkeen tarkasteltuna, mutta pidemmällä aikavälillä kuolleisuus ja komplikaatioiden määrä tasoittuvat tai ovat jopa suurempia endovaskulaarisen kirurgian jälkeen. Erään tutkimuksen mukaan ensimmäisen postoperatiivisen puolen vuoden aikana endovaskulaarisesti leikattujen kuolleisuus oli alle puolet avoleikattujen määrästä. Kuolleisuus alkoi tasoittua neljännen postoperatiivisen vuoden jälkeen, jonka jälkeen se oli endovaskulaarisesti operoitujen ryhmässä 8,4 % ja avoleikattujen ryhmässä 7,9 %. Tarkastellen etenkin niitä tapauksia, joissa aneurysma oli jollain tavalla osallisena henkilön kuolemaan, oli kuolleisuus neljän vuoden jälkeen vastaavasti 0,8 % ja 0,2 %. Tällöin kuolleisuus oli endovaskulaarisesti leikatuilla lähes viisi kertaa suurempi kuin avoleikatuilla. (40) Erään meta-analyysin mukaan endovaskulaarinen kirurgia olisikin hyödyllinen erityisesti yli 80- vuotiaille sen välittömän peri- ja postoperatiivisen kuolleisuuden ollen selvästi pienempi (12). Avoleikkaus on kuitenkin edelleen ainoa vaihtoehto yli puolelle aneurysman leikkaushoitoa vaativista, mikä kaventaa melkoisesti leikkaustavan valinnan mahdollisuutta potilaskohtaisesti (6).

LÄHTEET 22 1. Singh KK. Bønaa H, Jacobsen BK., Bjørk L, Solberg S. Prevalence of and Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysms in a Population-based Study. Am J Epidemiol. 2001;154(3):236-44. 2. Jaakkola P. Vatsa-aortan aneurysma: vanhenevan väestön yleistyvä sairaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 1997;113(20):2054. 3. Aggarwal S, Qamar A, Sharma V, Sharma A. Abdominal aortic aneurysm: A comprehensive review. Exp Clin Cardiol. 2011;16(1):11-5. 4. Salenius J-P, Kantonen I. Aortta-aneurysman vaativa hoito muuttumassa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2009;125(4):424-30. 5. Lederle FA, Wilson SE. Immediate Repair Compared with Surveillance of Small Abdominal Aortic Aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-1444. 6. Bae T, Lee T, Jung IM, Ha J, Chung JK, Kim SJ. Limited feasibility in endovascular aneurysm repair using currently available graft in Korea. J Korean Med Sci. 2008;23(4):651-6. 7. Hietala K (2011). Kuolemansyyt-tilasto. E-mail kuolemansyy.tilasto@stat.fi. Tulostettu 12/2011. 8. Kim GS, Ahn HJ, Kim WH, Kim MJ, Lee SH. Risk factors for postoperative complications after open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair in Koreans. Yonsei Med J. 2011;52(2):339-346. 9. Diehl JT, Cali RF, Hertzer NR, Beven EG. Complications of abdominal aortic reconstruction. Ann Surg. 1983;197(1):49 56. 10. Jeyabalan G, Park T, Rhee RY, Makaroun MS, Cho JS. Comparison of modern open infrarenal and pararenal abdominal aortic aneurysm repair on early outcomes and renal dysfunction at one year. J Vasc Surg. 2011;54(3):654-9. 11. Wisniowski B, Barnes M, Jenkins J, Boyne N, Kruger A, Walker PJ. Predictors of outcome after elective endovascular abdominal aortic aneurysm repair and external validation of a risk prediction model. J Vasc Surg. 2011;54(3):644-53. 12. Biancari F, Catania A, D'Andrea V. Elective Endovascular vs. Open Repair for Abdominal Aortic Aneurysm in Patients Aged 80 Years and Older: Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42(5):571-6. 13. McGinley J, Lynch L, Hubbard K, McCoy D, Cunningham AJ. Dopexamine hydrochloride does not modify hemodynamic response or tissue oxygenation or gut permeability during abdominal aortic surgery. Can J Anaesth. 2001;48(3):238-44. 14. Tallgren M, Niemi T, Pöyhiä R, Raininko E, Railo M, Salmenperä M, Lepäntalo M, Hynninen M. Acute renal injury and dysfunction following elective abdominal aortic surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(5):550-5.

23 15. Hagiwara S, Saima S, Negishi K, Takeda R, Miyauchi N, Akiyama Y, Horikoshi S, Tomino Y. High incidence of renal failure in patients with aortic aneurysms. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(5):1361-8. 16. Ali ZA, Callaghan CJ, Lim E, Ali AA, Nouraei SA, Akthar AM, Boyle JR, Varty K, Kharbanda RK, Dutka DP, Gaunt ME. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury after elective abdominal aortic aneurysm repair: a randomized controlled trial. Circulation. 2007;116(11):98-105. 17. Gamulin Z, Forster A, Morel D, Simonet F, Aymon E, Favre H. Effects of infrarenal aortic cross-clamping on renal hemodynamics in humans. Anesthesiology. 1984;61(4):394-9. 18. Carlisle J, Swart M. Mid-term survival after abdominal aortic aneurysm surgery predicted by cardiopulmonary exercise testing. Br J Surg. 2007;94(8):966-9. 19. Harpole DH, Clements FM, Quill T, Wolfe WG, Jones RH, McCann RL. Right and left ventricular performance during and after abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg. 1989;209(3):356-62. 20. Ward HB, Kelly RF, Thottapurathu L, Moritz TE. Coronary artery bypass grafting is superior to percutaneous coronary intervention in prevention of perioperative myocardial infarctions during subsequent vascular surgery. Ann Thorac Surg. 2006;82(3):795-800; discussion 800-1. 21. Back MR, Stordahl N, Cuthbertson D, Johnson BL, Bandyk DF. Limitations in the cardiac risk reduction provided by coronary revascularization prior to elective vascular surgery. J Vasc Surg. 2002;36(3):526-33. 22. Baron JF, Bertrand M, Barré E, Godet G, Mundler O, Coriat P, Viars P. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology. 1991;75(4):611-8. 23. Norris EJ, Beattie C, Perler BA, Martinez EA, Meinert CL, Anderson GF. Double-masked randomized trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery. Anesthesiology. 2001;95(5):1054-67. 24. Norris EJ. Miller's Anesthesia.7. painos. Elsevier. Chapter 62: Anesthesia for Vascular Surgery 1985-2044. 25. Kataja J, Niemi T (2006). Verisuonileikkauspotilaan anestesia. Rosenberg P, Alahuhta S, Lindgren L, Olkkola K, Takkunen O (toim.). Anestesiologia ja tehohoito. 2. uudistettu painos.. Kustannus Oy Duodecim. s. 637-653. 26. Her C, Kizelshteyn G, Walker V, Hayes D, Lees DE. Combined epidural and general anesthesia for abdominal aortic surgery. J Cardiothorac Anesth. 1990;4(5):552-7. 27. Turner S, Derham C, Orsi NM, Bosomworth M, Bellamy MC, Howell SJ. Randomized clinical trial of the effects of methylprednisolone on renal function after major vascular surgery. Br J Surg. 2008;95(1):50-6. 28. Railton CJ, Wolpin J, Lam-McCulloch J, Belo SE. Renin-angiotensin blockade is associated with increased mortality after vascular surgery. Can J Anaesth. 2010;57(8):736-44.

24 29. McArdle GT, McAuley DF, McKinley A, Blair P, Hoper M, Harkin DW. Preliminary results of a prospective randomized trial of restrictive versus standard fluid regime in elective open abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg. 2009;250(1):28-34. 30. Kharbanda RK, Peters M, Walton B, Kattenhorn M, Mullen M, Klein N, Vallance P, Deanfield J, MacAllister R. Ischemic preconditioning prevents endothelial injury and systemic neutrophil activation during ischemia-reperfusion in humans in vivo. Circulation. 2001;103(12):1624-1630. 31. Meloche R, Pottecher T, Audet J, Dufresne O, LePage C. Haemodynamic changes due to clamping of the abdominal aorta. Can Anaesth Soc J. 1977;24(1):20-34. 32. Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology: April 1995,82(4). 1026-1057. 33. Sumi K, Iida H, Yamaguchi S, Fukuoka N, Shimabukuro K, Dohi S. Human atrial natriuretic peptide prevents the increase in pulmonary artery pressure associated with aortic unclamping during abdominal aortic aneurysmectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22(2):204-9. 34. Kurosawa S, Kanaya N, Fujimura N, Nakayama M, Edanaga M, Mizuno E, Park KW, Namiki A. Effects of ulinastatin on pulmonary artery pressure during abdominal aortic aneurysmectomy. J Clin Anesth. 2006;18(1):18-23 35. Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2004; 351:1655-1665. 36. Zamora CA, Baron DA, Heffner JE. Thromboxane contributes to pulmonary hypertension in ischemia-reperfusion lung injury. J Appl Physiol. 1993;74(1):224-229. 37. Boron WF., Boulpaep EL (2009). Medical physiology. 2. painos. Saunders Elsevier s.767-781. 38. Hersey P, Poullis M. Does the administration of mannitol prevent renal failure in open abdominal aortic aneurysm surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(5):906-9. 39. McArdle GT, McAuley DF, McKinley A, Blair P, Hoper M, Harkin DW. Preliminary results of a prospective randomized trial of restrictive versus standard fluid regime in elective open abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg. 2009;250(1):28-34. 40. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362(20):1863-71. 41. Lo LJ, Go AS, Chertow GM, McCulloch CE, Fan D, Ordoñez JD, Hsu CY. Dialysis-requiring acute renal failure increases the risk of progressive chronic kidney disease. Kidney Int. 2009;76(8):893-9. 42. Blaisdell FW. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review. Cardiovasc Surg. 2002;10(6):620-30.