Anestesia. Anestesian komponentit Vastasyntyneiden anestesioista SULAT Riku Aantaa Oyl, Prof. TYKS, Ty

Transkriptio

1 Vastasyntyneiden anestesioista Anestesian komponentit SULAT Riku Aantaa Oyl, Prof. TYKS, Ty Hypnoosi (tajuttomuus) hypnootti Analgesia (kivuttomuus) analgeetti Liikkumattomuus Hypnootti, analgeetti ja/tai relaksantti Liikkuma omuus lihasrelaksaa o Homeostaasin ylläpito Hapetus ja ventilaatio Hemodynamiikka Endokrinologia Lämpötila autonomisen hermoston kontrolli Anestesia Mahdollistaa kirurgia siten, että potilas ei koe kipua ja että tämän homeostaasi säilyy Tarvitseeko vastasyntynyt anestesiaa? 16 keskoslasta (28 ± 2 gestaatioviikkoa) PDA:n sulku Anestesia Typpioksiduuli + tubokurariini Interventio Fentanyyli 10 g/kg (n=8) Ei mittä (n=8) 1

2 Anand et al. Lancet 1987 Anand et al. Lancet 1987 Anestesia Mahdollistaa kirurgia siten, että vastasyntynyt ei koe kipua ja että tämän homeostaasi säilyy Aivot Verenpaine Syke Perifeerinen vastus Volyymistatus Hapetus Ventilaatio Endokrinologia ja veri Sokeri Hb K, Na, Ca Lämpötila Aivot Kehitys kesken syntymähetkellä Kehitystapahtumat laajamittaisia, monimuotoisia ja nopeita Keskeinen säätely NMDA- ja GABA-reseptorien välittämää... 2

3 Kehittyvät aivot Neurogeneesi & differentiaatio Neuronien migraatio Synaptogeneesi Apoptoosi = sisäsyntyinen solukuolema 50-70% soluista Aksonaalinen myelinisaatio Oligodendrosyyttien ja astrosyyttien kehitys Sinner et al. Anaesthesia 2014; 69: Sinner et al. Anaesthesia 2014; 69:

4 Anestesia ja neuroapoptoosi - lukuisia tutkimuksia in vivo & in vitro, - rotalla, hiirellä, apinoilla etc. 1) GABA A -reseptoria aktivoivat lääkeaineet 2) etanoli (sekä NMDA- että GABA-vaikutus) 3) antiepileptiset lääkkeet 4) anestesia-coctail : midatsolaami + typpioksiduuli+isofluraani 5) subanesteettiset pitoisuudet ketamiinia, midatsolaamia, propofolia ja isofluraania Vaurioherkin ajankohta? Nopean synaptogeneesin aika Rotalla postnataalinen viikko Ihmisellä kiihkeimmillään 2. trimesterin lopulta 3. trimesterin alkuun, Jatkuu hidastuneena 2-3 -vuotiaaksi! Onko näyttö sovellettavissa ihmiseen? Ylisuuret annokset suhteessa kliinisiin anestesia-annoksiin Annokset (esim. ketamiini, propofoli ja bentsot) 5-10-kertaisia Haihtuvien konsentraatiot eivät vastaa kliinisiä konsentraatioita Altistusaika ylipitkä suhteessa kehityksen kestoon ja elinikä Koeasetelmissa puuttuu stressin, kirurgian ja kivun vaikutus (= NMDA-reseptorin aktivaatio) Hypoksian, hypoglykemian, hypotension ym. yhteisvaikutus? 4

5 Hansen TG et al. Anesthesiology 2011; 114: Hansen TG et al. Anesthesiology 2011; 114: Hansen TG et al. Ped Anesth 2013; 23: Hansen TG et al. Ped Anesth 2013; 23:

6 DiMaggio G et al. Anesth Analg 2011; 113: DiMaggio G et al. Anesth Analg 2011; 113: Davidson AJ et al. Lancet 2015; 6

7 A single brief anesthetic seems safe in infants. Multiple anesthetic and surgical exposures on the other hand are different. But there may be other reasons for this than merely the anesthetics. Currently, there is no need to change current anesthetic clinical practiceor to postpone or canceltruly urgent surgeriesin young children. Davidson AJ et al. Lancet 2015; Hansen TG Ped Anesth 2014; 25:

8 we would advise people to relax because if it really was that harmful to be anaesthetized in early life, we would most likely have suspected this phenomenon ages ago. Hansen TG and Lönnqvist P-A Acta Anaesth Scand 2016; 60: Kearns GL et al. N Engl J Med 2003;349:

9 Voiko vastasyntyneen nukuttaa? Täytyy olla vitaali-indikaatio PDA MMC Esofagusatresia ja fistelit Palleatyrä NEC ja muut suolikatastrofit Omfaloseele/gastroskiisi Pylorusstenoosi Tyrä tms? Anesteetin valinta Neurotoksisuus Farmakokinetiikka Absorptio Distribuutio (jakaantumistilavuus) Metabolia (maksa: CYP450 ja glukuronidaatio) Eliminaatio (munuainen) Muut vaikutukset Hemodynamiikka Hengitys S-Ketamiini NMDA antagonisti Neurotoksisuus vs neuroprotektio? Minimaalinen hemodynaaminen vaikutus Vapauttaa endogeenisiä katekoliamiineja Minimaalinen hengitysvaikutus Spontaanihengitys säilyy voi olla periodista Induktio 1-2 mg/kg Alkaa minuutissa, kestää 15 min Ylläpito 1-3 mg/kg/h Metaboloituu CYP450-systeemin välityksellä Keskosella pitkittynyt vaikutus Neurotoksisuus? Sydän Propofoli Lamaa sydäntä ja vasodilatoi Jos URI ja käytetään isoja annoksia PRIS riski Nopea vaikutuksen alku (30-40 s), lyhyt kesto (5-10 min) Voi käyttää kerta-annoksia Intubaatio fentanyylin kanssa 9

10 Sevofluraani Neurotoksisuus? Nopea vaikutuksen alku Lamaa sydäntä ja aiheuttaa vasodilataatiota Yli 30 min anestesia vastasyntyneellä: aina tarvitaan täyttö + inotrooppituki Vasta isohkot annokset lamaavat hengitystä Helppo ja yksinkertainen annosteltava Mitä pienempi lapsi, sitä isompi annos (konsentraatio) Opioidien farmakokinetiikkaa Opioidi Ikä CL (ml/kg/min) V c (l/kg) V ss (l/kg) T 1/2,z (h tai min*) Oksikoni 1-7 pv 9,9 3,3 4,4 1 vk-2 kk 20,1 5,6 3,6 7 v 15,2 0,8 2,1 1,8 Aikuinen 11,0 2,6 3,7 Fentanyyli 1-7 pv Premat. 12,1 17,7 Täysiaik. 9,0 28,0 0,9 2,2 1 vk-2 kk 22,4 8,3 5,4 7 v 7,1 0,3 1,9 3,5 Aikuinen 12,0 15,0 0,3 0,4 1,9 3,6 4,4 Remifentaniili 0-2 kk 90,5 0,45 5,4* 2 kk 2v 92,1 0,31 3,4* 7-12 v 59,7 0,25 5,3* Aikuinen 35,0 55,0 0, * Muut tavoitteet Hapetus SaO % niin pienellä FiO 2 :lla kuin mahdollista PIP, PEEP, I:E Ventilaatio PaCO 2 : 5,5-7 kpa PIP ( ? cmh 2 O), PEEP (3-4 cmh 2 O), Fr (28-35), I:E (1:2) Verenpaine Gestaatioiän mukainen MAP = mmhg ikä viikoissa Volyymistatus täyttö FFP Dopamiini ensisijainen inotrooppi (sykevaikutusta eniten) Normoglykemia Sokeria 2, % Normotermia Spinaali Entiset keskoset, jotka syntyneet alle 35 vko pmi Alle 45 vko pmi Apneoineet, joita hoidettu kofeiinilla tai vast. BPD lapset, joilla happilisä kotona Neonaatit, joilla IVH, NEC tai retinopatia Korkean riskin sydänsairaat Ilmatieongelmaiset Frawley G and Ingelmo P Best Practice & Research Clinical Anaesthesiolgy 2010; 24:

11 Tyks: 0.5 % isobaarista levobupivakaiinia 0,2 ml/kg = 1 mg/kg Frawley G and Ingelmo P Best Practice & Research Clinical Anaesthesiolgy 2010; 24: Frawley G and Ingelmo P Best Practice & Research Clinical Anaesthesiolgy 2010; 24: Tässä esityksessä ei puhuttu Hemodynaamisista (ml aivoverenkierto) muutoksista Keuhkojen kypsymättömyydestä Hapen toksisuudesta Munuaisesta, nestehoidosta ja perioperatiivisesta ravitsemuksesta Lääkkeitten ADMEsta 11