Luentolyhennelmät SISÄLLYSLUETTELO SIVUT Pediatrista uroradiologiaa, refluksitauti, anomaliat 2-5 Seppo Taskinen ja Kaija Niskanen Munuaistuumorit 6-9 Mirja Ruutu ja Johanna Helminen Munuaiskivitauti 10-13 Outi Oksanen ja Arto Mikkola Virtsajohdinten ja rakon tuumorien radiologiaa 14-20 Ossi Lindell ja Ulla Kotilainen Munuaisten tulehdussairaudet 21-24 Ilkka Perttilä ja Pekka Mäkelä Eturauhasten kasvaimet 25-29 Martti Ala-Opas ja Ulla Kotilainen Munuaisten ja virtsateiden vammat 30-36 Kimmo Taari ja Anne Aulaskari Munuaissiirrännäinen ja sen komplikaatiot 37-41 Lauri Kyllönen ja Leena Laasonen Impotenssi ja infertiliteetti miehellä 42-44 Mirja Ruutu ja Pekka Mäkelä Munuaisvaltimoahtauma, kliininen merkitys ja hoito 45-48 Ilkka Kantonen ja Kimmo Lappalainen Varjoaineet uroradiologiassa (ei lyhennelmää) powerpoint- esitys: Dr Stacul MD, Amersham Health Virtsateeiden Isotooppitutkimukset (ei lyhennelmää) pps: Yrjö Salorinne 1
PEDIATRISTA URORADIOLOGIAA, REFLUKSITAUTI, ANOMALIAT Seppo Taskinen, HUS LNS Virtsateiden rakennepoikkeavuuksia esiintyy arviolta 4-8%:lla ihmisistä. Luonnollisesti suurimmalla osalla nämä ovat merkityksettömiä tai vähämerkityksellisiä. Tavallisimpia tilanteita, joissa virtsateiden poikkeavuus havaitaan ovat antenataaliset ultraäänitutkimukset sekä virtsatieinfektioiden selvittely. Sikiöultraäänissä virtsateiden rakennepoikkeavuuksia todetaan 0.2-1 %:lla. 9-22%:lla epäily rakennepoikkeavuudesta osoittautuu vääräksi. Vain n 10% antenataalisesti todetuista poikkeavuuksista vaatii kirurgista hoitoa. Tärkein tavoite on tunnistaa nämä potilaat sekä lopuista, ne jotka altistuvat virtsatieinfektion riskille ja edelleen sekundaariselle munuaisvauriolle. Ehdottomasti tavallisin sikiöaikainen virtsateiden rakennepoikkeavuus on hydronefroosi. Muita harvinaisempia löydöksiä ovat mm multikystinen munuainen, polykystiset taudit, munuaisen ageneesi, lisämunuaisen verenvuoto tai tuumori, rakkoekstrofia ja anorektaalianomaliat ja genitaalianomaliat. Sikiön virtsaneritys käynnistyy n 12 raskausviikolla. Tyypillisesti, tosin vaikeusasteesta riippuen hydronefroosi on kuitenkin havaittavissa vasta n 20 viikolla tai myöhemmin. Sikiöaikaisen hydronefroosin tyypillisiä syitä ovat fysiologinen ilmiö, pyeloureteraalinen (PU)-obstruktio, vesikoureteraalinen refluksi (VUR), megaureter ja uretraläppä. Mitä graavimpi sikiöaikainen hydronefroosi on sen todennäköisemmin se on havaittavissa myös syntymän jälkeen. Tavallisimmin löydös on merkittävä jos munuaisaltaan AP-mitta ennen raskausviikkoa 20 on >6mm ja raskausviikon 30 jälkeen yli 10 mm. Hydronefroosin arvioinnissa kliinikkoa kiinnostavat mm munuaisaltaan AP-mitta, mahdollinen kaliks dilataatio, sekä munuaisparenkyymin paksuus ja kaikurakenne. Molemmin puolisessa, taikka alempien virtsateiden vaikeassa obstruktiossa oligohydramnioin ja keuhkojen hypoplasia ovat myös tyypillisiä. Sikiöinterventiot ovat toistaiseksi lähinnä kokeellisia. Niitä voidaan harkita, mikäli kyseessä on poikasikiö, jolla on vaikea bilateraalinen hydronefroosi ja lapsiveden määrä edelleen vähenee sekä sikiön virtsa-analyysi viittaa hyvään prognoosiin. Erityisiä indikaatioita sikiöultraäänelle ovat mm. perheen tunnetut geneettiset tai urogenitaalien poikkeavuudet, polyhydramnion, oligohydramnioin, korkea AFP ja äidin diabetes. Mikäli sikiöaikana on havaittu hydronefroosi, aloitetaan syntymän jälkeen infektioprofylaksi (esim. trimetopriimi 2mg/kg). Alkuvaiheen oligurivaiheen jälkeen n 4 pv iässä tarkistataan virtsatie UÄ, ellei aiemmin aihetta. Yleensä etiologiset selvittelyt tehdään n 1 kuukauden iässä, esim. kontrolli UÄ ja DTPA-renografia sekä harkinnan mukaan urografia tai miktiokystografia. Tyypillisessä tapauksessa, jossa välitön kirurginen hoito ei ole tarpeen tehdään kontrollitutkimukset n 4 kuukauden ja 1 vuoden iässä ja sen jälkeen harkinnan mukaan. Munuaisen rakkulataudit eivät yleensä kuulu kirurgisen hoidon piiriin ja tyypillisesti ne ovat perinnöllisiä ja bilateraalisia. Poikkeuksen muodostaa lähinnä multikystinen munuainen, joka syntyy uretersilmun kehityshäiriön tuloksena. Primääritutkimuksissa varmistetaan, että munuainen ei todellakaan toimi (DMSA renografia). Osa multikystisista munuaisista resoloituu kasvun myötä, mutta mikäli resoloitumista ei tapahdu tehdään usein nefrektomia parin vuoden iässä, pienen syöpä ja verenpainetautiriskin takia. Primääritutkimuksissa varmistetaan myös kontralateraalisen munuaisen kunto. Kontralateraalisia munuaispoikkeavuuksia esim. VUR esiintyy jopa n30%:lla. 2
Virtsateiden obstruktion voidaan jakaa ylempien virtsateiden, neurologiseen häiriöön liittyvään ja alempien virtsateiden obstruktioon. Ylempien virtsateiden obstruktio saattaa häiritä munuaisen kehitystä. Neurologisesta häiriöstä johtuva obstruktio lisää lisäksi infektioherkkyyttä ja saattaa aiheuttaa kastelua. Alempien virtsateiden obstruktio häiritsee edellä mainittujen lisäksi virtsarakon toimintaa. Pyeloureteraalisessa obstruktiossa diagnostiikka perustuu UÄ löydökseen ja DTPA-.renografiaan, sekä harkinnan mukaan urografiaan. Graavissa hydronefroosissa (altaan AP mitta >40mm) leikkaushoito on todennäköisempää kuin lievässä hydronefroosissa. Potilaiden seuranta tapahtuu lähinnä UÄ ja DTPA (taimag3) renografiatutkimuksin. Tärkein yksittäinen leikkausindikaatio on munuaisen huono tai laskeva toimintaosuus. Luonnollisesti oireiset potilaat (koliikkikivut)myös leikataan. Megaureterilla tarkoitetaan poikkeuksellisen laajaa ureteria. Tvallisia syitä ovat vesikoureteraalinen ubstruktio ja masiivi refluksi. Varsin usein kyseessä on kuitenkin non-obstruktiivinen non-refluoiva megaureter. Myöskin kontralateraaliset virtsatiepoikkeavuudet ovat tavallisia. Perusteelliset tutkimukset suoritetaan yleensä n 1 kuukauden iässä. UÄ (munuaisen kunto, cele, rakko), urografia (anatomia, obstruktio cele), MCG (anatomia, refluksi), cystoskopia (esim ektopian poissulku). Tavalliset leikkausindikaatiot oat laskeva munuaisfunktio, infektiot, ureterocele ja ureterin ektopia. Vesikoureteraalinen refluksi (VUR) todetaan useimmiten selviteltäessä antenataalisesti todettua hydronefroosia tai lapsen virtsatieninfektiota. Pyelonefriittitasoisen virtsatieinfektion jälkeen VUR todetaan noin kolmasosalla. Refluksin syynä pidetään tavallisimmin alempien virtsateiden toiminnan häiriötä taikka rakenteellista poikkeavuutta. Toiminnan häiriö saattaa altistaa paitsi refluksille, myös virtsatieinfektiolle sekä kastelulle. Mikäli potilaalla on refluksi sattavat jo vähäpatogeeniset e.coli kannat aiheuttaa pyelonefriitin. Mikäli refluksia ei ole on infektion aiheuttajana usein patogeenisempi bakteeri kanta. Terveellä lapsella refluksia ei sinänsä pidetä munuaisille kovin vaarallisena tilana, mutta refluksiin liittyvät pyelonefriitit saattavat aiheuttaa munuaisarpia etenkin pienille lapsille. Pahimmillaan arvet saattavat johtaa verenpainetautiin tai jopa uremiaan. Huomattavaa on, että refluoiva munuainen saattaa jo synnynnäisesti olla hypoplastinen tai dysplastinen. Toisinaan onkin mahdotonta arvioida radiologisesti onko munuaisessa synnynäistä dysplasiaa vai hankittua nefropatiaa. Refluksin diagnostiikka aloitetaan yleensä miktiokystografialla, jolla saadaan tehtyä refluksin tarkka luokitus (I-V astetta), nähdään rakon volyymi, residuaali, rakon muoto, mahdolliset divertikkelit, uretra ja myöskin ristiselkä. Seurantatutkimuksena käytetään etupäässä isotooppikystografiaa. Harkinnan mukaan myös UÄ tutkimus käyttäen merkkiainetta taikka epäsuora MAG3- tai DTPA-renografia tulevat kyseeseen. Jälkimmäiset lähinnä isoille potilaille. Munuaisten kunto selvitetään yleensä alkuvaiheessa DMSA-renografialla ja harkinnan mukaan tutkimus uusitaan myös myöhemmin. Urografiaa käytetään harkinnan mukaan lähinnä preoperatiiivisesti, jos halutaan varmistua ylempien virtsateiden rakenteesta ja mahdollisesti postoperatiivisessa seurannassa. Kystoskopiaa ja urodynaamista tutkimusta käytetään harkittaessa hoitolinjoja (rakon kuntoutus, toistokatetroinnit, endoskooppinen ruiskutushoito ja leikkaus). Noin 80% reflukseista paranee itsestään, tai rakon kuntoutuksella. Seuranta-aikana potilaat syövät yleensä trimetopriimi tai nitrofurantoiini suojalääkettä. Refluksitaudin operatiivista hoitoa harkitaan lähinnä, mikäli potilas saa toistuvia pyelonefriittejä huolimatta estolääkityksestä, mikäli estolääkitys ei suju tai mikäli refluksi ei parane seurannassa. 3
Suomessa syntyy vuosittain 5-10 poikaa, joilla on uretraläppä. Tämä on tavallisin obstruktiivisen uropatian aiheuttaja lapsilla. Tyypillisesti läppäepäily syntyy jo antenataalisesti niukan lapsiveden ja UÄ:n perusteella. Ensiapuna asennetaan yleensä Cystofix katetri ja hoidetaan nestetasapaino kuntoon. Läpän endoskooppinen höyläys tehdään noin viikon iässä. Toisinaan lievissä tapauksissa diagnoosi tehdään vasta myöhemmällä iällä tutkittaessa kastelua tai virtsatieinfektioita. Uretraläppään liittyy käytännössä pysyvä rakon toiminnan häiriö ja n 10% potilaista päätyy munuaissiirtoon. Powerpoint-esitys: Seppo Taskinen ja Kaija Niskanen 4
PEDIATRISTA URORADIOLOGIAA, REFLUKSITAUTI, ANOMALIAT Kaija Niskanen, HYKS RTG/LNS KUVANTAMINEN Ultraääni (UÄ)on virtsateiden kuvantamisen perustutkimus. Kun munuaiset tutkitaan huolella kauttaaltaan, päästään jopa 85%:ssa oikeaan diagnoosiin. Akuutissa tulehdusvaiheessa kannattaa käyttää myös väri- ja duplex-doppleria verisuonituksen tarkistamiseksi, jolloin hypoperfuusioalueet osoittavat parenkyymiaffiisiota ja arpimuutosten riskiä. UÄ:llä saadaan myös käsitys rakon funktiosta: jos nähdään normaaliseinämäinen täysinäinen virtsarakko, joka sitten tyhjenee hyvin, rakon funktio on todennäköisesti normaali. Jos potilaalla on virtsan tiputtelua, on aktiivisesti metsästettävä ektooppisesti laskevaa duplex-yläpoolia. Miktiokystografia (MUCG)on toinen perustutkimus. Sillä selvitetään vesikoureteraalinen refluksi (VUR), ja samalla saadaan hyvä käsitys anatomiasta, rakon toiminnasta ja virtsaputkesta. Etenkin poikavauvoilla röntgenläpivalaisussa tehtävä perinteinen MUCG antaa parhaan kokonaiskäsityksen tilanteesta, ja se näyttää myös intrarenaalisen refluksin. Kontrollitutkimuksissa isotooppi-mucg on hyvä, ja sen säderasitus on pieni. Epäsuora MUCG voidaan tehdä kuivaksi oppineille lapsille: annetaan DTPA- tai MAG3- isotooppia, odotetaan, että tutkittavalle tulee virtsaamisen tarve, ja miktio saa tapahtua normaalissa asennossa istuen tai seisten. Tämä tutkimus on fysiologinen, eikä lasta tarvitse katetroida. Etenkin ko-operoiville lapsille ja kontrollitutkimuksissa voidaan käyttää myös ultraäänivarjoainetta, joka annetaan katetrin tai suprapubisen punktion kautta, ja näin vältetään säderasitus kokonaan. Urografia on vuosikymmeniä ollut virtsateiden perustutkimus, jota edelleen käytetään vaihtelevasti eri sairaaloissa. Urografia on invasiivinen, mutta se on nopea, helposti saatavissa, sedaatiota ei käytetä, ja se on varsin halpa. Se ei kuitenkaan ole rutiinitutkimus, vaan tehdään valikoiduissa tapauksissa, kuten kongenitaalisissa poikkeavuuksissa, anatomian varmistamiseksi leikkausta suunniteltaessa, tarvittaessa postoperatiivisissa tilanteissa ja virtsatiekiviepäilyssä. Mikäli potilaalla on normaalia korkempi kreatiniini, on harkittava magneettiurografiaa. Urografian voi tehdä ALARAperiaatteen mukaan eli ottaa mahdollisimman vähän kuvia: esim. natiivi, 3 min kuva munuaisten alueelta, 15 min pitkä kuva ja tarvittaessa 60 min kuva tai vielä myöhemmin. DMSA-renografia näyttää munuaisarvet ja munuaisfunktion. DTPA- tai MAG3 näyttävät virtsan erityksen mahdollisen esteen. Magneettiurografia (MRU) on one stop shot -tutkimus, jolla nähdään munuaisparenkyymi- ja kaviteetit, ureterit ja niiden ektooppiset laskukohdat, ja samalla on mahdollisuus magneettiangiografiaankin. Menetelmän saatavuus on kuitenkin nykyisellään rajoitettu, se on kallis, ja se vaatii pienillä lapsilla sedaation. Tietokonetomografiaa (TT) käytetään abskesseja ja virtsatiekiviä etsittäessä sekä neoplasioiden selvittelyssä. Erityisesti kasvuikäisillä haittapuolena on TT:n aiheuttama säderasitus. 5
Powerpoit: Kaija Niskanen 6
MUNUAISTUUMORIT Mirja Ruutu ja Johanna Helminen Munuaisissa voi esiintyä suuri joukko erilaisia kasvaimia, joista kuitenkin erotusdiagnostisesti käytännön työssä kyseeseen tulevat lähinnä seuraavat:?? munuaissyöpä (RCC = renal cell cancer)?? onkosytooma?? angiomyolipoma?? komplisoitunut kysta Munuaissyöpä muodostaa 2-3% kaikista aikuisten maligniteeteista. Suomessa on 600 uutta tapausta vuodessa, joista nykyisin noin puolet tulee esiin sattumalöydöksenä kaikukuvaustutkimuksen yhteydessä. Potilaiden keski-ikä on 60-65 vuotta, miehiä jnkv enemmän kuin naisia. Vuonna 2001 HYKS.n urologian klinikassa leikattujen potilaiden ikähaitari oli 19-95 vuotta! RCC on lähtöisin proksimaalisen tubuluksen epiteelista ja solutyypiltään kirkassoluinen, papillaarinen, kromofobinen tai harvoin sarkomatoottinen. Kasvaimen etiologia on tuntematon, mutta selkeästi perinnölliset geenivirheet liittyvät v. Hippel-Lindaun tautiin sekä hiljattain Suomessa kuvattuun HLRCC-syndromaan (kohdun leiomyomatoosi+ munuaissyöpä). Polykystiseen munuaissaurauteen liittyy hiukan lisääntynyt RCC riski. 2-3% munuaissyövistä on bilateraalisia diagnoosihetkellä (synkroninen esiintyminen) ja vastaavalle määrälle potilaita voi myöhemmin ilmaantua toisen puolen syöpä ( asynkroninen). Kasvaimella on myös erikoinen taipumus kasvaa suoraan laskimosysteemiin (n. 10% tapauksista). RCC:n laskimokasvu on tavallisempaa oikean puolen tuumoreissa. Cava-tapit jaotellaan: taso 1: pallean alapuoleinen ja vena hepatica-tason alapuoleinen taso 2: retrohepaattinen taso 3: cavoatriaalinen Usein RCC-potilailla ei ole mitään oireita. Verivirtsaisuutta on < 10%:lla, koska kasvain ei useimmiten penetroidu kaviteettisysteemiin. Isoihin kasvaimiin voi liittyä kipua ja painon tunnetta kylkikaaressa ja selässä. Väsymys, laihtuminen, kuumeilu, alaraajojen turvotukset ja hengenahdistus ovat yleensä pitkälle edenneen sairauden oireita. Jos tuumori on kliinisesti palpoitavissa, se on erittäin iso. Kohonnut lasko ja CRP voivat liittyä tuumorinekroosiin ja anemia samoin laajaan kasvaimeen. Korkea Hb voi merkitä erytropoetiinia tuottavaa kasvainta, ja joskus voi esiintyä paraneoplastista hyperkalsemiaa. Radiologiset tutkimusmenetelmät Kliinikko haluaa vastaukset seuraaviin kysymyksiin:?? onko tuumori kiistattomasti tavallinen kysta tai angiomyolipoma? Kaikki muu on malignia kunnes toisin on todistettu. HUOM älä ota biopsiaa munuaistuumorista, ellei ole erityinen kliinikon kanssa sovittu syy, esim. lymfomaepäily tms. 7
?? tuumorin koko, sijainti ja verekkyys?? onko solitaarinen vai multifokaalinen?? kasvaako laskimosysteemiin?? onko suurentuneita imusolmukkeita?? onko etäispesäkkeitä?? mikä on vastapäisen munuaisen tila?? lisämunuaisten tila Ultraäänitutkimus Tämä on yleisin menetelmä millä munuaistuumorit löytyvät. Kuvauksia tehdään yleisesti ja menetelmän vaarattomuuden vuoksi vähäisinkin indikaatioin. Niinpä sattumalta löytyvien munuaismalignoomien määrä on suuri, nykyisin noin puolet. Ultraääntä voi käyttää joko vain yleiskartoitukseen, tai nykytekniikalla sillä pystyy myös tekemään hyvinkin viimeisteltyä tutkimusta. Doppler ja power-doppler on nykykoneissa käytettävissä, mikä auttaa differentaatiodiagnostiikassa..erotus yleensä onnistuu cystan ja solidin tuumorin välillä.. Jatkotutkimuksen voi suorittaa TT-tutkimuksena, mikäli epäilee solidia tuumoria tai komplisoitunutta kystaa. Benignit kystat eivät kaipaa lisäselvittelyä. Aiemmin runsaassa käytössä ollut ONB on vain harvoin tarpeen. Tietokonekuvaus TT-kuvauksella voidaan yleensä vastata kaikkiin kliinikon kysymyksiin. Munuaiskuvaus tapahtuu jopa neljässä eri vaiheessa tehdyllä munuaisten kuvauksella. 1. natiivikuvaus, 2. heti varjoaineen annon jälkeen -arteriavaihe 3. -venavaihe sekä 4. kaviteettien täyttymisen jälkeen tarvittaessa. Suurin informatio irronnee arteria ja venavaiheen kuvauksista. Yleensä arterioiden ja venojen tila selviää jo näillä 5mm / tarvittaessa 3mm multislicekoneella tehdyillä kuvauksilla ilman erillistä angiota. Erittäin havoin tarvitaan muuta selvitystä suonituksesta. Varjoaineannos on noin 100 ml 3ml/s vauhdilla. Magneettikuvaus Kuvauksen tarve on yleensä, kun tuumori on kookas ja sen infiltratio ympäristöön ei selviä kuin kolmen suunnan kuvauksella, TT-varjoaineen käyttö on kontraindisoitu, jos laskimon tuumori-infiltratio ei ole selvinnyt muilla menetelmillä tai jos selvitettävänä on komplisoituneet kystat eikä TT tutkimus riittänyt diagnoosin tekemiseen. Magneettikuvauksessa on mahdollista käyttää monia eri sekvenssejä ( nimityksetkin ovat usein konekohtaisia) ja päästään yhtä hyvään lopputulokseen erilaisin yhdistelmin. Tärkeintä on, että tekijä tuntee käyttämänsä sekvenssit. Seuraavassa ehdotelmia: -T1 SE -T2 SE / TSE fat sat -TOF /Chemical shift GRE ( solideissa tuumoreissa luokitukseen) -Single shot TSE MR-uro TCC tai invaasion toteamiseksi -Natiivi ja varjoaine T1 SE fat sat 8
-Dynaaminen hengityspidätys GRE /TGRE varjoainetehostein tai MRA varjoainetehostein 3D GRE hengityspysähdyksellä arteriastatuksen arviointiin. Angiografia Munuaisangiografian tarve on käynyt hyvin vähiin tuumoridiagnostiikassa. Ennen munuaisresektiotakaan se ei yleensä ole tarpeen kuin poikkeustapauksissa. Sen sijaan hoidollisina toimenpiteitä tulevat kyseeseen kookkaan angiomyolipoman embolisaatio ja joskus harvoin koko munuaisvaltimon embolisaatio palliatiivisena munuaissyövän hoitona. Intraoperatiivista ultraääntä tarvitaan samoin enää harvoin, mahdollisesti joskus ainoan munuaisen multifokaalisten tuumoreitten resektioleikkauksessa. Munuaiskasvainten hoito Yleensä RCC pystytään diagnostisoimaan niin että tiedetään mitä lähdetään leikkaamaan. Jos on epäily onkosytoomasta, pyritään säästävään kirurgiaan. Yli 4 cm läpimitaltaan oleviin angiomyolipomiin liittyy lisääntynyt verenvuotoriski. Primääri hoitovaihtoehto on radiologinen embolisaatio, mutta munuaisresektio on joskus tarpeen. Munuaissyövän rutiinileikkaushoito on extrafaskiaalinen nefrektomia, jossa munuainen ympäröivine rasvoineen poistetaan. Alun perin on leikkaustekniikkaan kuulunut aina ipsilateraalisen lisämunuaisen ja alueellisten imusolmukkeiden poisto. Nykyisin lisämunuainen otetaan pois vain kun kyseessä on iso yläpoolin munuaistuumori (jos tuumori > 5cm, on mikrometastastasointi saman puolen lisämununuaisessa 10% tapauksista). Samoin RCC:n sijainnista riippumatta jos kuvantamenetelmissä lisämunuaisessa on jotain epäilyttävää taikka jos leikkaus siten on teknillisesti helpompi ( usein vasemmalla puolella). Imusolmukkeiden systemaattisesta laajasta poistosta on useimmissa klinikoissa luovuttu, koska sen hyödyllisyydestä ei ole riittävää näyttöä. Taso 1 cavakasvu voidaan leikata laparatomian kautta. Taso 2 vaatii perfuusiomahdollisuuden ja taso 3 tuumorit leikataan aina extrakorporeaalisessa perfuusiossa. Munuaisresektiot ovat lisääntyneet kovasti. Indikaatio on imperatiivinen jos toinen munuainen puuttuu tai on huono ja elektiivinen jos kontralateraalinen munuainen on normaali. Pienissä intrakapsulaarisissa tuumoreissa ennuste on yhtä hyvä kuin koko munuaisen poistossa, mutta resektio on isompi ja vaativampi leikkaus. Ennuste Pieni intrakapsulaarinen tuumori, jolla matala (1-2) nuclear grade 90% on elossa 5 vuoden kuluttua. Iso high grade tuumori 30% elossa 5 vuoden kuluttua. Imusolmukemetastasointi 13% elossa 5 vuoden kuluttua Kaukometastasointi - < 10% elossa 5 vuoden kuluttua Myöhäismetastasointi mahdollinen pisin kuvattu aika 23 vuotta primäärituumorin poiston jälkeen. Tämä puoltaa melko pitkää seurantaa 10 vuotta on yleisesti hyväksytty linja, jos tuumoriin liittyy huonoja ennustekijöitä. Hyvän ennusteen tuumoreita ei todennäköisesti kannattaisi seurata ollenkaan. Radiologisina seurantamenetelminä käytetään yleisesti thorax-kuvaa ja vatsan ultraääntä. 9
Tarvittaessa tehdään tietokonetomografia. Metastasoitunut RCC Primäärituumori kannattaa poistaa, jos potilaan yleistila sallii ja tuumorin volyymin on suurempi kuin metastaasien volyymi. Metastaasien spontaani häipyminen ainakin joksikin aikaa primäärin poiston jälkeen tapahtuu < 1% tapauksista Solitaarimetastaasit kannattaa poistaa. Sädehoidosta tai solusalpaajahoidosta ei yleensä ole hyötyä. Tehokasta lääkehoitoa ei ole. Yleisimmin käytetty on interferoni n. 20-30% potilaista saa muutamaksi kuukaudeksi taudin regression. Alan kirjallisuusviitteitä saatavissa tarvittaessa kirjoittajilta. Powerpoit-esitys: (Mirja Ruutu 1) Powerpoit-esitys: Johanna Helminen 10
MUNUAISKIVITAUTI Outi Oksanen ja Arto Mikkola Virtsatiekivet muodostuvat useimmiten munuaistasolla. Sopivissa olosuhteissa suolat saostuvat munuaisaltaassa ja tuloksena on kivi, joka suotuisten olosuhteiden jatkuessa voi kasvaa jopa munuaisaltaan ja kaliksit täyttäväksi. Kiven syntyä edistää mm. virtsan lisääntynyt oksalaatti-, kalsium- tai uraattipitoisuus sekä vähentynyt sitraatti- tai magnesiumpitoisuus. Kiven muodostusta lisää myös elimistön kuivuminen sekä lisääntynyt virtsan happamuus. Virtsatiekivistä n. 70 % on kalsiumoksalaattia, n. 10 % kalsiumfosfaattia, 15 % magnesiumammoniumfosfaattia, n. 5 % uraattia ja n. 1 % kystiiniä. Usein virtsatiekivipotilas hakeutuu hoitoon kipujen vuoksi, mutta virtsatiekiven ainoana oireena voi olla ajoittainen makroskooppinen hematuria tai se voi löytyä sattumalöydöksenä. OIREET JA LÖYDÖKSET Useimmiten virtsakivikipukohtauksen eli munuaiskoliikin oireena on äkillinen, voimakas kipu selässä-kyljessä ja kipu säteilee alas kohti nivusta. Ylävirtsateiden alueella on neljä tyyppipaikkaa, joihin virtsatiekivi voi juuttua: - munuaispikarin varsi, - munuaisaltaan ja virtsanjohtimen raja (PU-junktio), - iliaca-suonten ylityskohta lantion alueella, - distaaliureterin intramuraalinen osa (virtsarakon seinämän sisällä). Kivun syynä on kiven usein aiheuttamasta obstruktiosta johtuva paineen nousu virtsateissa kiven proksimaalipuolella. Virtsanjohtimen tukkeutuminen lisää munuaisen prostaglandiini E:n eritystä, joka lisää diureesia ja natriureesia, jolloin tilanne pahenee. Lisäksi kivi aiheuttaa paikallisen tulehdusreaktion ja limakalvoturvotuksen. Kipu alkaa selkä-kylkialueelta, etenee vatsalle lateraalisesti ja yleensä säteilee nivusiin ja kivekseen tai isoon häpyhuuleen saakka.tyypillisesti munuaiskoliikki potilas ei löydä mukavaa asentoa vaan liikkuu levottomasti ja potilaan on vaikea olla paikallaan, toisin kuin muun akuutti vatsakipupotilaan, joka yleensä makaa paikallaan. Munuaiskoliikkipotilas joko istuu, seisoo, kävelee edestakaisin huoneessa tai kääntelehtii sängyssä. Kun kivi on siirtynyt keskiureterin tasolle, kipu painottuu kylki-alavatsa alueelle ja kiven siirtyessä lähelle rakkoa esiintyy tihentynyttä virtsaamisen tarvetta ja virtsapakon tunnetta. Koska viskeraalinen kipu välittyy autonomisen hermoston kautta, liittyy munuaiskoliikkiin usein pahoinvointia ja oksentelua, joka voi aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Kova kipu itsessään aiheuttaa vagaalisen heijasteen kautta verenpaineen laskua ja kylmänhikisyyttä. Pulssi ja verenpaine on koholla, kuumetta vain, jos kiven lisäksi on virtsatie-infektio. Virtsatiekivestä aiheutuva paikallinen ärsytys voi aiheuttaa ileuksen tai ripulin. Syvä vatsan palpaatiokipu voi tuntua kiven kohdalla sekä koputusarkuus selässä ja kyljessä. Vatsanpeitteet ovat palpoiden pehmeät. N. 90%:lla potilaista on mikroskooppista hematuriaa. Virtsan valkosolumäärä voi olla koholla vaikka kyseessä ei olisi infektiokivi. Joskus virtsasta löytyy kiteitä, jotka ovat samaa tyyppiä kuin kiven muodostaneet kiteet. Seerumin kreatiniini voi olla koholla virtsatieobstruktiosta johtuen. Erotusdiagnostisesti on muistettava mm.appendisiitti, divertikuliitti, pyelonefriitti, sappikoliikki ja aorta-aneurysman rupturakin. 11
TUTKIMUKSET N.90 % kaikista virtsatiekivistä on röntgenpositiivisia kiviä, eli nämä on periaatteessa erotettavissa natiiviröntgenkuvasta. Akuuttivaiheen virtsatienatiivikuvaus tehdään ilman ennakkovalmisteluja (ravinnotta, tyhjennykset), jollin suolensisältö usein häiritsee kivien erottumista. Hyvin pienten, alle 3 mm, kivien erottaminen on vaikeaa, lisäksi lantion alueella fleboliitit ja verisuoniseinämäkalkit sekä munuaisen alueella parenkyymikalkit saattavat aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Useissa tapauksissa virtsateiden natiiviröntgenkuvaus yhdistettynä virtsateiden ultraäänitutkimukseen antaa riittävän informaation virtsatiekividiagnoosiin pääsemiseksi. Ultraäänen hyöty kividiagnostiikassa perustuu suurelta osin tukoksen aiheuttamien sekundaaristen muutosten osoittamiseen. Obstruktioon liittyvä hydronefroosi ja ureterdilataatio sekä joskus perirenaalinen ödeemi on todettavissa UÄ:llä. Rakkotasolla ureter-jetin puuttuminen tai heikentyminen viittaa tukokseen.varsinaisesti virtsatiekivet voidaan UÄ:llä saada näkyviin vain munuaistasolla ja proksimaalisessa ureterissa sekä distaalisesti rakko-ureter-junktion alueella sekä virtsarakossa. Alle 5 mm:n läpimittaisia kiviä on vaikea erottaa UÄ:llä. Kiven koon arvioiti UÄ:llä ei ole luotettavaa. Munuaistasolla kiven erottaminen sinusalueen rasvan kaikuisuudesta perustuu kiven jättämään kaikukatveeseen. Erilaiset UÄ:n teknisiin ominaisuuksiin perustuvat artefaktat voivat kuitenkin häiritä katveen muodostumista. Lisäksi munuaisalueen mahdolliset muut kalkit voivat aiheuttaa diagnostisia ongelmia. Mikäli natiiviröntgenkuva ja ultraäänitutkimus eivät ole riittäviä diagnoosin varmistamiseen, jatketaan potilaan tutkimista tietokonetomografialla. TT:llä kaikki kivet erottuvat selvän tiheyseronsa vuoksi ympäröivistä pehmytosista. Ainoastaan proteaasiinhibiittorilääkitystä saavilla potilailla ( HIV-potilaat) voi muodostua kiviä, jotka saattavat jäädä näkymättä TT:ssä. Kuvista voidaan mitata kiven koko (halkaisija) sekä nähdään tarkasti kiven sijainti, mitkä ovat tärkeitä tekijöitä ennustamaan kiven spontaania poistumista. Kiven koostumasta ei voida kuvista luotettavasti arvioida. Tutkimuksessa potilaan rakko pitäisi olla täynnä, jotta uretereiden laskukohdat rakkoon saataisiin mahdollisimman hyvin näkyviin. Lantion alueella fleboliittien ja verisuoniseinämäkalkkien erottamista virtsatiekivistä auttaa mahdollisuus tehdä kuvista reformaatioita, jolloin voidaan tarkastella kuvia myös koronaali-ja sagittaalisuunnassa. Tarvittaessa voidaan uretereiden identifioimiseksi tutkimusta jatkaa iv-varjoainetehosteisena. TT:ssä obstruktioon liittyviä sekundaarisia muutoksia ovet hydronefroosi, ureterdilataatio, perirenaalinen ja periureteraalinen kuvioituksen lisääntyminen sekä munuaisen koon suureneminen. Obstruktioon liittyvät muutokset lisääntyvät kylkikivun alusta ensimmäisten 8-10 tunnin aikana. Osittaisessa kulkuesteessä näitä muutoksia ei välttämättä tule. TT:n sensitiivisyys ja spesifisyys virtsatiekivien erottamisessa ovat hyvät, ad 96-100%. Lisäksi tutkimuksessa voidaan nähdä mahdolliset muut kuin virtsatiekiviperäiset kylkikivun syyt. TT:n haittapuolena on suuri säderasitus, sädeannos on keskimäärin kolminkertainen urografiaan verrattuna. TT-tutkimus on urografiaa nopeampi ja tulee hinnaltaan edullisemmaksi. 12
Mikäli virtsatiekivien hoidossa päädytään toimenpiteeseen ( ESWL tai PCNL), tehdään edeltävänä tutkimuksena urografia. Urografialla saadaan karkea arvio munuaistoiminnasta, sen avulla voidaan lokalisoida tukoksen sijainti, nähdään mahdolliset anatomiset variaatiot ja voidaan saada esille kollektiosysteemien tai uretereiden tuumorit. Akuuttiurografia tehdään ilman ennakkovalmisteluja ja uretereiden puristusta, mikä heikentää kuvien laatua. Urografian huonoja puolia ovat iv.varjoaineen käyttö (allergiset reaktiot, munuaistoksisuus),röntgennegatiiviset kivet näkyvät täyttödefekteinä ja niiden erottaminen muista täyttödefekteistä tai tukoksen aiheuttajasta on usein mahdotonta. Urografialla on matala diagnostinen tarkkuus ja se on selvästi pitkäkestoisempi tutkimus kuin TT. Tutkimuksen pitkittyessä ja jälkikuvien määrän kasvaessa kasvaa myös sädeannos. Magneettiurografia ei ole kividiagnostiikassa kliinisessä käytössä. Kivet eivät varsinaisesti erotu MRI:ssä, kivi aiheuttaa signaalipuutoksen ja se voidaan erottaa urografian tapaan täyttödefektinä kollektiosysteemeissä. MRU:ta voidaan käyttää raskaana olevien kividiagnostiikassa, tosin vasta ensimmäisen trimesterin jälkeen. KIVUNHOITO Diagnoosin selviämisen jälkeen on riittävän kipulääkityksen vuoro. Ensisijaisia ovat iv:sti annettavat anti-inflamatorit (prostaglandiinin synteesin estäjät) diklofenaakki (75 mg) tai ketoprofeeni (100-200 mg). Astmaatikoille tai tulehduskipulääkeallergikoille em. lääkkeiden sijaan on turvallista antaa esim. petidiiniä (50-100 mg, sc., im., iv.), jota voidaan antaa myös anti-inflamatorien lisäksi koviin kipuihin. Jos kipulääkitys ei riittävästi auta ja potilaalla on hydronefroosi, on syytä laittaa punktiopyelostomia. TULEHDUKSEN HOITO Jos potilaalla on hydronefroosi ja virtsatie-infektio, on munuainen vaarassa. Tällöin pelkkä antibioottihoito ei riitä, vaan on syytä laittaa punktiopyelostomia päivystyksenä. KIVENHOITO Munuaiskivistä n. 60 % ja ureterin kivistä n. 80 % poistuu itsestään ilman toimenpiteitä. Alle 5 mm kivi tulee yleensä spontaanisti ulos ja pelkkä seuranta riittää. Kiven spontaania ulostuloa edesauttaa runsas juominen ja liikunta. Yli 5 mm:n läpimittainen kivi usein vaatii toimenpiteitä. Jos kivi on 5 n. 20 mm läpimittainen eikä hajonneen kiven ulostulolle ole estettä tehdyissä tutkimuksissa todettu, on ESWL useimmiten ensisijainen hoito. Yli 5 mm läpimittaisen ureterin distaalikolmanneksen kiven voi myös ureteroskopiateitse poistaa. Kun isohko kivi hajoitetaan ESWL:llä, on seurauksena joskus kivimurujen kasaantuminen ureterin kapeikkoihin ( Steinstrasse ). Kivijono voidaan yrittää hoitaa ESWL:llä tai kivet käydään poistamassa ureteroskoopilla. Yli 20 mm läpimittainen kivimassa pyritään ensisijaisesti poistamaan perkutaanisti (perkutaaninen nefrolitotomia, PNL). Aina kaikkea 13
kivimassaa ei saada PNL:lla pois ja jäännöskivet hoidetaan ESWL:llä. Jos munuaisaltaan punktio PNL:aa varten ei teknisesti onnistu tai on todennäköistä että perkutaanisti vain pieniosa kivimassasta saadaan pois, voidaan tehdä avoin nefrolitotomia. Samoin jos ei ESWL:llä tai ureteroskopialla pystytä poistamaan ureterkiveä/kiviä, voidaan tehdä avoin ureterolitotomia. Aikaisemmin yleiset virtsatiekivien avoleikkaukset ovat nykyjään harvinaisia. Powerpoit-esitys: Arto Mikkola ja Outi Oksanen 14
UROTEELITUUMORIT Ossi Lindell Virtsarakon karsinooma Virtsarakon pinta muodostuu uroteelista. Se on kolmesta seitsemään solukerrosta paksu. Epiteelistä lähtöisin olevat karsinoomat käsittävät 95% virtsarakon kasvaimista. Niistä yli 90% on uroteelin karsinoomia. Levyepiteelikarsinoomia yleismaailmallisesti on noin 5%, Suomessa noin 1%. Uroteelin kasvaimista 90-95% kehittyy virtsarakkoon. Tauti on miehillä kolme kertaa niin yleinen kuin naisilla. Rakkokarsinooma on miesten kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa. Suomen Syöpärekisterin tilastojen mukaan todettiin vuonna 1995 maassamme miehillä uusia virtsarakon, virtsanjohtimen ja virtsaputken pahanlaatuisia kasvaimia 591 ja naisilla 207. Näiden tautien ilmaantuvuus 100 000 asukasta kohti oli 19,4. Ne ovat harvinaisia alle 40-vuotiailla. Enemmistö sairastuneista on 60-70-vuotiaita. Yleisin virtsarakon karsinooman on kivuton verivirtsaisuus. Se ilmaantuu jopa 85%:lle rakkosyöpäpotilaista. Oire voi olla jatkuva tai ajoittainen. Limakalvoon rajoittuvan carcinoma in situn (cis) tai rakon kaulan alueella olevan tuumorin yhteydessä ei ole harvinaista, että potilaalla on kipua virtsatessa tai tihentynyttä virtsaamisen tarvetta. Alavatsakipu viittaa pitkälle edenneeseen tautiin kuten anemia, huono kunto ja ruokahaluttomuuskin. Kylkikipu voi olla seurausta rakkotuumorin aiheuttamasta virtsatieobstruktiosta ja luustokipu taudin etäispesäkkestä. Potilaan kliininen tutkimus koostuu paitsi vatsan ja munuaisten alueen palpaatiosta myös ulko- ja sisägenitaalien tutkimuksesta. Viime mainittu merkitsee miespotilaan prostatan sormitutkimusta peräsuolen kautta ja naisilla vaginan spekulatutkimusta ja sisägenitaalien bimanuellia palpaatiota. Alunperin mahdollisesti liuskatutkimuksella todettu hematuria on varmistettava virtsan sedimentin tutkimuksella. Virtsan sedimenttitutkimuksen yhteydessä tehdään myös virtsan viljely mahdollisen virtsatieinfektion toteamiseksi. Hematuriapotilaan alkuvaiheen tutkimuksiin kuuluu myös virtsan sytologinen tutkimus. Sen rajoitus on, että hyvin erilaistuneista kasvaimista irtoaa vähän soluja ja niistä irronneet solut vaikuttavat normaaleilta. Yli 50% hyvin erilaistuneista kasvaimista jäisi pelkästään tätä menetelmää käyttäen diagnosoimatta. Virtsan irtosolututkimus on parhaimmillaan huonosti erilaistuneiden kasvainten ja carcinoma in situn toteamisessa. Viime mainituista tuumoreista jopa 90% on sytologisesti osoitettavissa. Uroepiteelin karsinooman toteamiseksi käytetty virtsan irtosolututkimus on muutamissa maamme sairaaloissa korvattu rakkotuumoriantigeenitestillä (BTA-stat testi). Se on helposti toteutettavissa ja hinnaltaan edullinen. BTA-stat testin herkkyys (sensitiviteetti) on 83% (irtosolututkimus 40%) ja tarkkuus (spesifiteetti) 69% (irtosolututkimus 95%). Alkuvaiheen kuvantamistutkimusten suhteen katso uroteelituumoreiden radiologiaa. Virtsarakon kasvaimen olemassaolo voidaan varmuudella todeta rakon tähystyksen kystoskopian ja koepalan oton avulla. Tutkimus on välttämätön kaikilla potilailla joilla on makroskooppinen hematuria tai jatkuva mikroskooppinen hematuria. 15
Kun virtsarakon kasvaimen olemassaolo on todettu tulee selvitettäväksi taudin paikallinen leviäminen, sen mahdolliset etäispesäkkeet (staging) ja tuumorin histologinen erilaistumisaste (grading). Osittain tämä kasvaimen luokitus tapahtuu vasta hoidon ja sitä seuraavan tuumorin mikroskooppisen tutkimuksen yhteydessä. Levinneisyystutkimuksiin kuuluu laskimonsisäinen urografia, jolla selvitetään mahdollisen samanaikaisen ylävirtsateiden tuumorin olemassaolo. Tietokonetomografiaa (CT) ulotetaan rakon lisäksi yleensä myös vatsan ja keuhkojen alueelle. Sillä voidaan todeta melkoisella varmuudella virtsarakon ulkopuolelle ulottuva tuumori mikäli tutkimus tehdään ennen kuin tuumori on elektroresekoitu. CT:lla voidaan todeta vain yli 2 cm läpimitaltaan olevat imusolmukkeet ja metastaasit. Toisaalta kaikki CT:lla todetut suurentuneet imusolmukkeet eivät välttämättä ole metastaaseja. Tähänastisen kokemuksen valossa ei magneettitutkimuksella (MRI) saada CT:aan verrattuna lisäinformaatiota rakkotuumorin levinneisyyden selvittelyssä. Se on kuitenkin käyttökelpoinen tutkittaessa tuumorin suhteen epäilyttäviä luustomuutoksia. Potilaista, joilla todetaan virtsarakon karsinooma noin 75%:lla tuumori on pinnallinen (pta, pt1 ja cis) ja noin 25%:lla kyseessä on jo sairauden toteamisvaiheessa virtsarakon lihaskerrokseen saakka levinnyt sairaus. Alkuvaiheen pinnallisista tuumoreista 10-20% etenee lihakseen infiltroiviksi tuumoreiksi. Potilaat, joilla on virtsarakon lihaskerrokseen saakka levinnyt kasvain on suuri riski, että sairaus ei pysy paikallisena vaan generalisoituu koko elimistön taudiksi. Näistä potilaista nimittäin 50%:lle kehittyy etäispesäkkeet. Virtsarakon tuumorin hoito riippuu siitä missä vaiheessa tuumori todetaan. Se perustuu kasvaimen TNM- ja G-luokitukseen. Hoidon kirjo ulottuu virtsarakon säästävästä virtsaputken kautta tapahtuvasta tuumorin elektroresektiosta (TURB) koko virtsarakon poistoon virtsadiversioineen. Pinnalliset tuumorit ovat useimmiten hyvin tai kohtalaisesti erilaistuneita mikä mahdollistaa sairauden hoitamisen endoskooppisesti rakko säästäen. Toisaalta virtsarakon tuumoreilla on voimakas uusiutumistaipumus johon voi liittyä taudin eteneminen. Siksi kaikki rakkosyöpäpotilaat täytyy pitää elinikäisessä huolellisessa määrävälein tapahtuvassa seurannassa. Kasvaimen paikallisesta leviämisestä ja erilaistumisasteesta riippuen n. 70% pinnallisista rakkokarsinoomista uusiutuu ja samalla n. 25%:lla tuumori etenee. Rakkotuumorin uusiutumis-, progressio- ja metastasointitaipumus on yhteydessä kasvainten paikalliseen leviämiseen ja erilaistumisasteeseen. Carcinoma in situ todetaan 90%:ssa samanaikaisesti paljaalla silmällä todettavan rakkokarsinooman yhteydessä. Sen uusiutumisriski TURB:n jälkeen on 20-80%. Osalla näistä tuumoreista on lisäksi selvä infiltraatiotaipumus. Siksi näiden ja muiden herkästi uusiutuvien pinnallisten rakkotuumorien hoitona TURB:n ohella käytetään rakonsisäistä kemo- tai immunoterapiaa. Sen tarkoituksena on uusien tuumorien kehittymisen esto tai ainakin viivästyttäminen ja tuumorin etenemisen esto. Solunsalpaajista virtsarakon sisäiseen paikallishoitoon soveltuvat parhaiten rakon limakalvon läpi vain merkityksettömässä määrin imeytyvät suurimolekyyliset epirubisiini ja mitomysiini C. Virtsarakon sisäisellä epäspesifisellä immunoterapialla tuberkuloosirokote BCG:llä (Bacillus Calmette-Guérin) on osoitettu voitavan merkittävästi vähentää pinnallisessa rakkosyövässä uusien tuumorien kehittymistä, taudin etenemistä ja pidentää potilaan elinaikaa. 16
Yleisesti hyväksytty hoitomuoto lihakseen infiltroivassa rakkokarsinoomassa jos taudin etäispesäkkeitä ei ole todettavissa on radikaali kystektomia. Miehillä radikaali kystektomia koostuu lantion seudun alueellisten imusolmukkeiden poistosta sekä virtsarakon, eturauhasen ja rakkularauhasten poistosta. Myös virtsaputki poistetaan jos tuumori ulottuu prostaattiseen uretraan, eturauhasen peruskudokseen tai eturauhastiehyihin. Naisilla radikaalissa kystektomiassa poistetaan yleensä virtsarakko, virtsaputki, kohtu, munasarjat, munanjohtimet ja emättimen etuseinä. Viime vuosina on naisillakin kuitenkin alettu säästää virtsaputki tuumoreissa, jotka eivät ulotu rakon kaulan tai trigonumin alueelle. Virtsateiden rekonstruktio kystektomian jälkeen voi tapahtua kolmella eri tavalla. Yksinkertaisin menetelmä on eristää ohutsuolesta tai paksusta suolesta n 15 cm:n mittainen segmentti virtsanjohtimien jatkeeksi ja ohjata se avautumaan iholle avanteeksi (ureteroenterokutaneostomia). Silloin avanteen ympärille asetettava pussi toimii virtsarakon korvikkeena. Brickerin diversion nimellä kulkeva ureteroileokutaneostomia on käyttökelpoinen siitä riippumatta poistetaanko virtsaputki vai ei. Potilaalle voidaan tehdä myös ortotooppinen l. normaalia kautta tyhjenevä rakon korvike. Sen muodostamiseen tarvitaan 40-70 cm suolta. Menetelmän käyttö edellyttää, että virtsaputkea ei poisteta ja toimintakykyistä virtsaputken sulkijalihasta. Jos virtsaputki on jouduttu poistamaan voidaan käyttää muuten samaa menetelmää, mutta rakon korvike on varustettava pidätyskykyisellä avanteella. Avanteen suu tulee vatsalle sopivaan kohtaan, jota kautta potilaan on helppo toistokatetroinnein tyhjentää määrävälein suolirakkonsa. Radikaali sädehoito on kuten radikaali kystektomiakin paikallisen rakkokarsinooman hoitomuoto. Tuumoriin kohdistettava kokonaisannos on 70 Gy 7 viikon aikana ja 50 Gy lantion alueelle. Invasiivinen rakkosyöpä on potentiaalisesti koko elimistön sairaus. Siksi potilaan ennusteen kannalta kystektomialla aikaansaatavaa kasvaimen paikallista hallintaa tärkeämpää on jo leikkaushetkellä mahdollisesti imu- tai veriteitse levinneen kasvaimen tuhoaminen. Tähän tarkoitukseen on käytetty laskimonsisäistä solunsalpaajahoitoa. Hoito voidaan antaa ennen leikkausta (neoadjuvantti hoito) tai leikkauksen jälkeen (adjuvantti hoito). Paras tulos saavutetaan sekä adjuvantissa että neoadjuvantissa hoidossa kun käytetään gemsitabiinia tai usean solunsalpaajan yhdistelmähoitoja. Yhdistelmähoidoista käytetyin lienee M-VAC, joka sisältää metotreksaattia, vinblastiinia, doksorubisiinia ja sisplatiinia. Vaikka pelkällä leikkausta edeltävällä solunsalpaajahoidolla on onnistuttu saavuttamaan jopa täydellinen T3 luokkaa olevan tuumorin paraneminen ei hoito ole missään tapauksessa radikaalin kystektomian korvike. Siitä ei myöskään ole osoitettu olevan ennusteen kannalta hyötyä pelkkään radikaaliin kystektomiaan verrattuna. Munuaisaltaan ja virtsanjohtimen kasvaimet Valtaosa, 90% ylempien virtsateiden kasvaimista on papillaarisia uroteelin karsinoomia. Kasvaimista 9% on levyepiteelikarsinoomia, jotka ovat yhteydessä krooniseen ärsytykseen, joka voi olla munuaiskivien tai bilhartsioosin aiheuttama. Vain 1% 17
kasvaimista on adenokarsinoomia. Kasvainten laajeneminen tapahtuu kasvuna seinämän kerrosten läpi rasvaan tai ympäröiviin elimiin kuten munuaiseen. Paikalliset imusolmukkeet sijaitsevat vatsaontelon takana. Etäispesäkkeiden yleisimmät sijaintipaikat ovat maksassa, keuhkoissa, aivoissa ja luustossa. Munuaisallasta, virtsanjohdinta ja virtsarakkoa peittää samanlainen epiteeli. Sen taipumus synnyttää pahanlaatuisia kasvaimia on samanlainen. Virtsaan erittyvät karsinogeenit ovat syypäitä tuumorien synnylle. Kasvainten yleisempi esiintyminen virtsarakossa munuaisaltaaseen ja virtsanjohtimeen verrattuna selittyy lyhyemmällä altistusajalla. Munuaisallastuumorit muodostavat suunnilleen 10% kaikista munuaiskasvaimista. Toisaalta ne muodostavat noin 5% ja virtsanjohdintuumorit 1-2% kaikista uroepiteelin karsinoomista. Miehet sairastuvat kolme kertaa naisia useammin. Sairauden ilmaantumishuippu on 70-vuoden iässä. Uretertuumoreista 2-4% on molemminpuoleisia ja samanaikaisesti ne esiintyvät alle 2%:lla tapauksista. 70%:ssa tuumorit sijaitsevat virtsanjohtimen alakolmanneksen alueella. Primäärisen virtsarakon tuumorin jälkeen löytyy ylävirtsateiden tuumori 3-7%:lla potilaista. Jos primääri tuumori on munuaisaltaan tai virtsanjohtimen alueella löytyy seurannassa 30-50%:lla potilaista rakkotuumori. Hematuria on oireista yleisin. Se on 60-75%:lla tutkimuksiin johtava oire potilaista, joilla on ylävirtsateiden tuumori. Kyseessä voi olla jatkuva tai ajoittainen makroskooppinen hematuria ilman muita oireita. Paitsi, että virtsa on tasaisen punaista sen joukossa voi myös olla matomaisia virtsanjohtimessa kehittyneitä hyytymiä. Näissä tapauksissa hematuriaan liittyy usein koliikkimainen virtsatiekivikohtausta muistuttava kipu selässä, kyljessä tai alavatsalla. Jos vähitellen kasvava tuumori aiheuttaa virtsatietukoksen on kipu todennäköisesti jatkuvaa eikä kovin voimakasta. Alun perin n. 15% potilaista on oireettomia ja kasvain todetaan sattumalta. Pitkälle edenneen kasvaimen merkkejä ovat ruokahaluttomuus ja potilaan painon putoaminen. Löydökset kliinisessä tutkimuksessa ovat yleensä vähäiset. Vatsanpeitteiden läpi palpoitavissa oleva tuumori löytyy aniharvoin. Jos tuumori tukkii virtsateitä saattaa esiintyä palpaatioarkuutta tuumorin kohdalla ja selän puolen koputusarkuutta. Tärkeimmät tutkimukset virtsarakon tai ylävirtsateiden kasvainta epäiltäessä ovat virtsan sedimentin tutkimus, virtsan irtosolututkimus, laskimonsisäinen urografia, munuaisten kaikututkimus ja uretrokystoskopia. Radiologisten tutkimusten suhteen kts. uroteelituumoreiden radiologiaa. Yleensä tuumorit aiheuttavat ainakin ajoittaisen mikroskoopisen hematurian, joka näkyy virtsan sedimentin tutkimuksessa. Virtsan irtosolututkimuksessa todetaan kasvaimen suhteen epäilyttäviä tai selviä tuumorisoluja vain jos ylävirtsateiden kasvain on kohtalaisesti tai huonosti erilaistunut. Irtosolututkimusta voidaan tarkentaa jos solut kerätään suoraan virtsanjohtimesta sinne kystoskoopin läpi viedyn katetrin avulla. Munuaisallas- ja virtsanjohdintuumoreiden perushoito on nefroureterektomia. Leikkauksessa poistetaan munuainen ja koko virtsanjohdin, myös sen distaalisin intramuraalinen virtsarakon seinän sisällä oleva osa.. Jos virtsanjohdin poistetaan epätäydellisesti ilmaantuu jopa 40%:lla potilaista residiivi jäljelle jätettyyn ureterin segmenttiin. 18
Munuaisen säästävä toimenpide tulee kyseeseen, jos tuumori sijaitsee potilaan ainoassa toimivassa munuaisessa tai jos se on molemminpuolinen tai joskus jos tuumori sijaitsee ureterin distaaliosassa. Kyseeseen tulevia säästäviä toimenpiteitä ovat munuaisen resektio, munuaisaltaan resektio, ureterresektio ja ureteroneokystostomia. Pinnallisia, hyvin tai kohtalaisesti erilaistuneita yksittäisiä tuumoreita voidaan hoitaa myös endoskooppisesti ureteroskoopin avulla elektrokoaguloiden tai laserilla. Perkutaanisesti nefroskoopin avulla toteutettava munuaisaltaan tuumorin hoito sisältää riskin tuumorin leviämisestä punktiokanavaan. Potilaita, joiden kasvain ei ole leikkauksella radikaalisti poistettavissa voidaan hoitaa samalla tavalla systeemisellä kemoterapialla kuin potilaita, joilla on laajalle levinnyt virtsarakon karsinooma. Potilaiden tärkein seurantamuoto leikkauksen jälkeen on määrävälein tapahtuva kystoskopointi, virtsan irtosolututkimus ja tilanteesta riippuen laskimonsisäinen urografia tai jokin muu radiologinen tutkimus. Potilailla, joiden kasvain on hoitohetkellä varhaisvaiheessa (Ta, T1), hyvin erilaistunut ja joka saadaan kokonaan poistetuksi on hyvä ennuste. Heidän kasvainspesifinen 5- vuotiselossaololukunsa on 100%. T2 G1-tuumoreissa vastaava luku on 70%. Potilaat, joilla taudin toteamishetkellä on jo T3 tai T4-kasvain ennuste on huono, koska tuumorit ovat usein huonosti erilaistuneita (5-vuotiselossaololuku 10-20%). Vielä huonompi ennuste on potilailla, joilla jo taudin toteamishetkellä on todettavissa metastaasit. Powerpoit-esitys: Ossi Lindell 19
Ulla Kotilainen VIRTSAJOHDINTEN JA RAKON TUUMORIEN RADIOLOGIAA?? yli 800 tapausta/vuosi?? rakkosyöpä yleisin virtsatiekarsinooma, ylävirtsateissä alle 5 % uroteeli-ca:sta, harvimmin ureterissa?? rakkokasvaimista yli 90 % maligneja?? rakkosyövistä 80 % pinnallisia, 60 80 % uusii?? samanaikaiset leesiot muualla virtsateissä tavallisia (5-13%)?? hematuria 85 %:lla Uroteelikasvaimet Benignit?? papillooma?? transitiosellulaarinen?? levyepiteeli (harv.)?? feokromosytooma?? mesenkymaaliset (fibroepiteliaalinen polyyppi, leiomyooma, endometriooma, fibrooma, granulooma, hemangiooma) Malignit?? transitiosellulaarinen ca 95%?? papillaariset?? litteät?? levyepiteeli-ca < 5 %?? adeno-ca < 1 %?? metastaasit (gi, mamma, prostata, endometrium, ovario)?? sarkoomat Hematuria Perustutkimukset:?? munuaisten UÄ: parenkyymituumorit, munuaiskivi, hydronefroosi?? urografia: eritys, varjoainedefektit?? retrogradinen urografia?? kystoskopia?? u-sytologia Jatkotutkimuksina?? TT: paikallinen - metastaasit?? MRI:?? perivesikaalirasvan/ periureteraalirasvan invaasio (T3) erottuu parhaiten?? ei pysty erottamaan pinnallista tai lamina proprian vs. muscularis proprian invaasiota (T1 / T2 -luokka)?? jodiallergiset?? huono saatavuus 20
Metastasointi?? pelviset ja retroperitoneaaliset imusolmukkeet?? hematogeenisesti (maksa, keuhko, luu, lisämunuaiset, suolisto)?? paikallinen invaasio?? TT, mieluiten VA-tehosteisena Powerpoint-esitys: Ulla Kotilainen 21
MUNUAISTEN TULEHDUSSAIRAUDET Ilkka Perttilä, urologian erikoislääkäri, Marian sairaala 1. Akuutti pyelonefriitti Kyseessä on äkillinen yhden tai molempien munuaisten märkäinen tulehdus, joka johtaa usein bakteremiaan ja urosepsikseen. Vuosittainen ilmaantuvuus on noin 16 / 100.000 as. Laitoshoidossa ilmaantuvuus on viisinkertainen avohoitoon verrattuna. Infektioista 75% on E.colin aiheuttamia. Munuaisen kuorikerros vaurioituu tulehduksen seurauksena ja munuaiseen kehittyy paikoittaisia absesseja. Papillanekrooseja saattaa kehittyä. Tärkein tulehduksen kehittymistä edistävä tekijä on eri syistä johtuva virtsarakon tyhjenemishäiriö. Muita syitä ovat tyhjenemiseste ylävirtsateissä, esimerkiksi virtsajohdinkivi tai pyeloureteraalinen stenoosi Vesikoureteraalinen refluksi altistaa infektion nousemiselle munuaistasolle. Keskeisenä oireena ovat vilunväristykset, kylkikipu ja pahoinvointi sekä nopeasti kehittyvä septinen lämpöily. Huonokuntoisilla potilailla ainoana oireena voi olla äkillinen selittämätön yleiskunnon lasku ilman lämpöreaktiota. Alavirtsatieinfektio-oireita esiintyy vain 1/3:lla. Koputellen ja tunnustellen on tulehtuneen munuaisen seutu arka. Virtsanäytteessä on pyuriaa >10/ml, usein kasoina, nitriittitesti > 80%:ssa positiivinen, virtsan bakteeriviljelyssä bakteeripesäkkeitä > 10pot4/ml. Valkosoluja ja bakteereja sisältävät lieriöt ovat patognomonisia. CRP nousee nopeasti vakavassa bakteeritulehduksessa. Veriviljely kuuluu bakteremiaepäilyn perustutkimuksiin. Radiologisilla tutkimuksilla selvitetään infektiolle altistavat tekijät. Antimikrobinen hoito pitäisi aloittaa heti, kun diagnoosin varmistamiseksi tarvittavat bakteerinäytteet on saatu. Riippuen potilaan yleiskunnosta aloitetaan hoito joko parenteraalisesti tai suun kautta. Parhaiten soveltuvia ensilinjan lääkeitä ovat 1. ja 2. polven kefalosporiinit, fluorokinoloneista sipro- ja norfloksasiini sekä sulfatrimetopriimi. Aminoglykosidit, atstreonaami ja penisilliinivalmisteet ovat myös mahdollisia. Tulee huomioida fluorokinolonien hyvä imeytyvyys suun kautta otettuna. Mikrobilääkehoidon kokonaispituuden olisi oltava vähintään kaksi viikkoa. 10 30 %:lla potilaista infektio uusiutuu välittömästi kahden viikon hoidon jälkeen. Useimmat heistä paranevat toisella kahden viikon hoitojaksolla. Estolääkitystä tulee harkita niille, joilla on todettu toistuvasti ylävirtsateiden tulehdus ja joilla on taustalla jokin infektiolle altistava tekijä. 2. Krooninen pyelonefriitti Noin 2-3 %:lla dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaista terminaalisen uremian syynä on krooninen pyelonefriitti. Taudin autoimmuuni luonne on epäselvä. Useimmiten tautiprosessin aiheuttaa toistuva tai krooninen infektio. Prosessiin vaikuttavat niin bakteerin kuin isännänkin ominaisuudet. Bakteerit tuhoavat munuaiskudosta, samoin niiden tuottama endotoksiini aikaansaa komplementin aktivoitumisen ja vastaainemuodostuksen. Bakteerien eliminoimisen yhteydessä fagosytoosi tuhoaa myös tervettä munuaiskudosta. Särkylääkkeiden runsas käyttö mahdollisesti yhdistettynä muihin munuaistoksisiin lääkkeisiin sekä vesikoureteraalinen refluksi ovat riskitekijöitä. Useat potilaat ovat oireettomia ja munuaisten vajaatoiminta havaitaan sivulöydöksenä. Virtsanäytteessä on valkosoluja ja proteinuriaa. Valkosolulieriöitä on harvoin. Munuaisen vajaatoiminnassa seerumin kreatiniini on kohonnut ja kreatiniinipuhdistuma alentunut. Radiologiset löydökset ovat tyypilliset. Diagnoosi perustuu usein radiologisiin ja histologisiin löydöksiin. Hoidossa keskeistä on virtsankulun esteiden raivaaminen ja 22