KOOLONKARSINOOMA oireet, diagnostiikka, levinneisyysluokitus ja hoito Laura Pekkarinen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / lääketiede joulukuu 2018
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma PEKKARINEN, LAURA: Koolonkarsinooma Opinnäytetutkielma, 29 sivua, Tutkielman ohjaajat: professori Tuomo Rantanen, professori Matti Eskelinen Joulukuu 2018 Kolorektaalisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa. Sen yleisin hoitomuoto on syövän kirurginen poisto. Hyvän kirurgisen hoidon laatukriteereitä ovat vähäiset komplikaatiot ja mahdollisimman hyvä pitkäaikaisselviytyvyys. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa on perustettu Laaseri -rekisteri hoidon laaduntarkkailuun. Työ perustuu yhteensä 476:n 1.1.2011-31.12.2014 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) leikatun kolorektaalisyöpäpotilaan tietojen laittamiseen Laaseri-rekisteriin. Tuloksista voidaan huomata, että KYS:ssa tehdään hieman enemmän avoleikkauksia kuin laparoskooppisia leikkauksia. Palliatiivisissa ja päivystysleikkauksissa suosituin menetelmä oli avoleikkaus, kun taas elektiivisissä ja kuratiivisissa leikkauksissa käytettiin eniten laparoskopiaa. Kun verrattiin avoleikkausta ja laparoskopiaa huomattiin, että laparoskooppisessa leikkauksessa sairaalassaoloajan keskiarvo on 6,8 vrk ja mediaani 5 vrk, kun taas avoleikkauksessa keskiarvo on 10,3 vrk ja mediaani 8 vrk. Lisäksi havaittiin, että elektiivisissä, kuratiivisissa laparoskooppisissa leikkauksissa normaalisti toipuneiden potilaiden osuus (86,2 %) oli merkittävästi suurempi kuin avoleikkauksissa vastaava osuus (76,1%). Samanlaisia tuloksia on saatu muissakin tutkimuksissa. Tehtyjen tutkimuksien ja omien havaintojen perusteella Kuopion yliopistollisessa sairaalassa voisi laparoskooppisia leikkauksia tehdä nykyistä useammalle potilaalle. Tähän suuntaan ollaan tutkimusajankohdan jälkeen mentykin. Nykyään lähes kaikki kolorektaalisyöpäpotilaat leikataan joko robottiavusteisesti tai laparoskooppisesti. Robottileikkauksia on tehty jo lähes 200 potilaalle.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine PEKKARINEN LAURA: Coloncarsinoma Thesis, 29 pages Tutors: Tuomo Rantanen, professor, Matti Eskelinen, professor December 2018 Colorectal cancer is the third most common cancer in Finland. Surgical removal of the cancer is the most common treatment. Quality criteria for good surgical treatment are as follows: few complications and as good long-term survival as possible. To monitor the quality of treatment, the database Laaseri has been established in Kuopio University Hospital. This work is based on the data of 476 colorectal cancer patients treated in Kuopio University Hospital (KUH) in 1.1.2011 31.12.2014 that were stored in Laaseri database. The results show that KUH performs slightly more open surgery operations than laparoscopic surgery operations. In both palliative and emergency operations, open surgery was the most common procedure, while in elective and curative treatment laparoscopic surgery was the main option. The comparison of open surgery and laparoscopic surgery revealed that in laparoscopic surgery, the hospital time mean and median are 6,8 days and 5 days, respectively, whereas in open surgery the hospital time mean and median were 10,3 days and 8 days, respectively. In addition, the proportion of patients with normal recovery in elective, curative treatment was found to be significantly higher in laparoscopic surgery (86,2%) compared to open surgery (76,1%). Similar results have been found in other studies, as well. Based on literature review and the results of this work, laparoscopic surgery could be performed more often than what it is currently performed in Kuopio University Hospital. Since the time of data acquisition for this study, this is actually the current trend in the hospital. At present, almost all colorectal cancer patients are treated with either robotic or laparoscopic surgery. Robotic surgery has been performed to nearly 200 patients already.
4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 5 2 TEORETTINEN TAUSTA... 6 2.1 Oireet... 6 2.2 Diagnostiikka... 9 2.2.2 Laboratoriotutkimukset... 9 2.2.3. Levinneisyystutkimukset... 10 2.3 Levinneisyysluokitus... 10 2.4 Hoito... 12 2.4.1 Leikkaushoito... 12 2.4.2 Liitännäishoito... 16 2.4.3. Levinneen syövän hoito... 17 3 AINEISTO JA MENETELMÄT...19 4 TULOKSET...20 5 POHDINTA...26 LÄHTEET...28
5 1 JOHDANTO Kolorektaalisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa. Sen tyypillisimpiä oireita ovat vatsakipu, vatsan turvotus, ummetus, ripuli, anemia ja veriulosteet. Diagnoosi perustuu kasvaimen toteamiseen tähystyksen (kolonoskopia), tavallisesti kolonoskopian, avulla. Syövän levinneisyyden selvittämiseksi tehdään vartalon varjoainetehosteinen tietokonetomografia. Laboratoriotutkimuksista ei diagnostiikassa ole apua. Yleisin hoitomuoto on syövän kirurginen poisto. Hyvän kirurgisen hoidon laatukriteereitä ovat vähäiset komplikaatiot ja mahdollisimman hyvä pitkäaikaisselviytyvyys. Kirurgisen hoidon laaduntarkkailu voidaan toteuttaa erilaisia rekistereitä ylläpitämällä. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa on perustettu Laaseri -rekisteri tämän asian hoitamiseksi. Työ perustuu yhteensä 476:n 1.1.2011-31.12.2014 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) leikatun kolorektaalisyöpäpotilaan tietojen laittamiseen Laaseri-rekisteriin. Tavoitteena on perustaa kolorektaalisyövän kirurgisen hoidon laaturekisteri KYS:aan. Hypoteesina on hoidon laadun parantuminen tiedon ja sen analyysin määrän kasvaessa. Odotettu tieteellinen merkitys suurelle tiedeyhteisölle on vähäinen jo olemassa olevan tiedon pojalta, mutta sairaalalle siitä on hyötyä tavoiteltaessa tehokasta ja laadukasta hoitoa. Oma kirjallisuuskatsaukseni käsittelee koolonkarsinooman oireita, diagnostiikkaa, levinne i- syysluokitusta ja hoitoa.
6 2 TEORETTINEN TAUSTA 2.1 Oireet Paksusuolisyöpäpotilas on tavallisesti 60-80-vuotias, mutta alle 50-vuotiailla suomalaisilla todetaan yli sata paksusuolisyöpää vuosittain. Paksusuolisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa ja sen yleisyyden vuoksi se on muistettava vatsavaivojen vuoksi lääkärin vastaanotolle tulleita potilaita tutkittaessa. Miehillä kolorektaalisyöpää yleisempi syöpä on eturauhassyöpä ja naisilla rintasyöpä (Lepistö ym. 2017). Tyypillisimpiä koolonkarsinooman oireita ovat vatsakipu, vatsan turvotus, ummetus, ripuli, anemia ja veriulosteet. Koska ihmisen oikeanpuoleinen paksusuoli on vasenta leveämpi, kasvain voi huomaamattomasti vuotaa verta ja potilas anemisoitua. Tämän vuoksi oikean puolen kasvainten oireina on väsymystä, hengenahdistusoireita ja joskus myös angina pectoris -oireiden pahenemista (Scheinin 2018). Tukosoireet ilmenevät usein vasta, kun kasvain on jo käsin tunnusteltavissa (palpaatio) (Lepistö ym. 2017). Oikeanpuolen kasvaimissa potilaan ulosteet ovat verisiä tai mustia. Vasemmanpuoleinen paksusuoli on kapeampi, jonka vuoksi suolitukokisa esiintyy enemmän kuin oikeanpuolen kasvaimissa. Tyypillisiä oireita vasemmanpuoleisessa kasvaimessa ovat vatsan turvotus, ulostamisvaikeus ja ummetus. Joskus potilaalla voi esiintyä ripulia. Tämän puolen kasvaimissa ulosteet ovat verisiä (Scheinin 2018). Tukokset voivat tuntua paineen tunteena vatsan yläosassa (Lepistö ym. 2017). Koolonkarsinooman oireet alkavat yleensä vähitellen ja alussa oireet vaihtelevat. Potilaalla on voinut olla samoja oireita jo aiemminkin ja hän on seurannut oireitaan pitkäänkin ennen lääkärin vastaanotolle tulemista. Jos potilaalla on palpoituva kasvain, vatsakipua tai tukosoire, se on usein merkki pitkälle edenneestä koolonkarsinoomasta (Lepistö ym. 2017, Scheinin 2018). Bedir ym. (2016) tutkimuksen mukaan sairaalaan ottoon johtavien oireiden yleisyys vaihteli merkittävästi kasvaimen sijainnin, TNM-luokituksen ja histologisen luokituksen mukaan. Jos potilaalla oli veriulosteita, kuolleisuus oli 13,6-kertainen ja suolistoverenvuodoissa 4,08- kertainen. Kuvassa 1 ja 2 havaitaan, että ummetus ja vatsakipu olivat kaksi yleisintä ensimmäisenä ilmaantuvaa oiretta ja ne pysyivät myös dominoivimpina oireina diagnoosiin asti.
7 Ensimmäinen oire Laihtuminen Suolistoverenvuoto Veriuloste Pahoinvointi / oksentelu Ruokahalun menetys Suolen toiminnan muutos Vatsakipu Ummetus 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 POTILAITA (%) KUVA 1. Koolonkarsinoomapotilaan ensimmäisenä ilmaantuvan oireen yleisyys prosentteina. Mukailtu Bedir ym. (2016) tutkimuksesta. Hallitsevin oire Laihtuminen Pahoinvointi / oksentelu Ruokahalun menetys Suolen toiminnan muutos Suolistoverenvuoto Veriuloste Vatsakipu Ummetus 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 POTILAITA (%) KUVA 2. Koolonkarsinoomapotilaan hallitsevimman oireen osuus prosentteina. Mukailtu Bedir ym. (2016) tutkimuksesta. Koolonkarsinooma potilailla tyypillisin oire Bedirin ym. (2016) tutkimuksessa oli suolen toiminnan muutos (kuva 3).
8 Oire esiintynyt ainakin kerran Veriuloste Ripuli Oksentelu Suolistoverenvuoto Pahoinvointi Vatsakipu Ummetus Laihtuminen Ruokahalun menetys Suolen toiminnan muutos 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 POTILAITA (%) KUVA 3. Koolonkarsinoomapotilaiden tyypillisimmät oireet. Mukailtu Bedir ym. (2016) tutkimuksesta. Taulukosta 1 havaitaan, että puolet potilaista oli saanut diagnoosin 3 kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta. Kuitenkin lähes 17 prosenttia potilaista sai diagnoosin vasta yli vuosi ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta. TAULUKKO 1. Aika ensimmäisen oireen ilmaantumisesta diagnoosiin. Bedir ym (2016) Aika ensimmäisen oireen ilmaantumisesta diagnoosiin Potilaiden osuus (%) 1-30 päivää 29,5 31-90 päivää 19,7 91-180 päivää 13,6 181-365 päivää 20,5 1-3 vuotta 11,4 > 3 vuotta 5,3
9 2.2 Diagnostiikka 2.2.1 Diagnostiset tutkimukset Koolonkarsinooman diagnoosi perustuu kasvaimen toteamiseen tähystyksen avulla (Lepistö ym. 2017). Yleisin tähystystutkimus on kolonoskopia. Syynä tähän on, että kolonoskopialla havaitaan pienetkin kasvaimet ja toimenpiteen yhteydessä voidaan ottaa myös biopsianäytteitä suolesta. Koska 3 prosentilla potilaista on kasvaimia usealla suolen alueella, olisi paksusuoli pyrittävä tähystämään koko matkalta. Jos tämä ei esimerkiksi tukoksen takia ole mahdollista, niin tällöin tukoksen proksimaalisen osan tähystys voidaan tehdä vasta leikkauksen jälkeen. (Österlund ym. 2009). Sen lisäksi, että kolonoskopialla selvitetään kasvaimen tarkka sijainti ja otetaan koepaloja, niin arvioidaan myös suolen tukkeutumisen riskiä. Koska laparoskopiaa käytetään yhä useammin avoleikkauksen sijaan, voidaan pienten kasvainten ja polyyppien kohdat merkata suolen seinämään ruiskutettavalla merkkiaineella kolonoskopian yhteydessä (Scheinin 2018). TT-kolografiaa käytetään tavanomaista tähystystä täydentävänä tai erityistilanteissa vaihtoehtoisena tutkimusmenetelmänä (Virtanen ja Lantto 2014). 2.2.2 Laboratoriotutkimukset Osa koolonkarsinoomista löytyy, kun tutkitaan potilaan anemian syitä tähystystutkimuksella. Laboratoriotutkimuksilla ei kuitenkaan voida suoraan diagnosoida koolonkarsinoomaa (Lepistö ym. 2017). Ulosteen veritesteillä seulotaan vain oireetonta väestöä. Jos ulosteen veritestin tulos on positiivinen, potilaalle on tehtävä kolonoskopia (Klintrup 2018). Veritestien herkkyys syövässä on 50 80 % ja tulos on epäspesifinen (Lepistö ym. 2017). Vuosina 2004-2016 Suomessa toteutettiin suolistosyövän seulonta, johon kutsuttiin puolet 60 69- vuotiaista. Heille tehtiin ulosteen veritesti 2 v:n välein. Seulonta alkaa uudelleen vuonna 2019 alkuun vapaaehtoisissa kunnissa ja laajenee myöhemmin valtakunnalliseksi ohjelmaksi (Klintrup 2018). Seerumin karsinoembryonaalisen antigeenin (CEA) pitoisuutta käytetään koolonkarsinoomapotilaan seurannassa radikaalin leikkauksen jälkeen. Siitäkään ei ole hyötyä varhaisdiagostiikassa, sille sen pitoisuus suurenee vain kolmanneksella potilaista. Suurempi pitoisuus viittaa levinneeseen kasvaimeen. CEA muuttuu normaaliksi kuukauden kuluttua leikkauksesta ja sen pitoisuuden uusi suureneminen on merkki kasvaimen uusiutumisesta. Jos
10 potilaan syöpä uusiutuu, niin CEA:n pitoisuus suurenee 60 80 % potilaista riippumatta CEA:n pitoisuudesta ennen leikkausta. Pitoisuuden suureneminen voidaan havaita noin 6 12 kuukautta ennen kliinisiä oireita (Lepistö ym. 2017, Scheinin 2018). 2.2.3. Levinneisyystutkimukset Syövän levinneisyyden selvittämiseksi tehdään vartalon varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT). Sillä nähdään muissa elimissä sijaitsevat metastaasit. TT:lla saatetaan havaita kasvaimen paikallinen invaasio vieruselimeen tai vatsaontelon seinämään. Magneettitutk i- mus on usein TT-tutkimusta tarkempi ja sitä voidaan käyttää, jos TT:ssa löydös jää epäselväksi. Tarvittaessa voidaan ottaa paksuneulabiopsia kaikukuvaus- tai TT-ohjauksessa (Lepistö ym. 2017, Österlund ym. 2009). 2.3 Levinneisyysluokitus Koolonkarsinooma leviää tavallisesti joko suoran paikallisen invaasion kautta, imuteiden kautta, laskimoteiden kautta tyypillisimin maksaan tai keuhkoihin tai suolen seroosan läpi vatsaonteloon. Syöpä voi myös implantoitua irtoavien kasvainsolujen välityksellä suolen luumeniin. Yleisin leviämistapa on suora paikallinen invaasio, jolloin etäpesäkkeet ovat suoliliepeen imusolmukkeissa. Kaukoetäpesäkkeitä löytyy eniten maksasta tai keuhkoista, mutta muita syöpä metastasoi myös munasarjoihin, aivoihin ja luustoon (Lepistö ym. 2017). Koolonkarsinooman ennusteeseen vaikuttavat useat eri tekijät. Eniten ennusteeseen vaikuttaa kuitenkin kasvaimen levinneisyys diagnoosihetkellä (Koskensalo 2018). Nykyisin käytetään TNM-luokitusta, joka on käytössä olevista levinneisyysluokituksista tarkin. T tarkoittaa kasvaimen invaasiosyvyyttä, N kuvaa suoliliepeen imusolmuke-etäpesäkkeiden määrää ja M kaukometastasointia. Taulukossa 2 nähdään tarkka TNM luokitus. TNM-luokituksen rinnalla käytetään joskus vielä Dukesin luokitusta. Levinneisyyden lisäksi potilaan ennusteeseen vaikuttaa kasvaimen erilaistumisaste sekä eräät muut morfologiset tekijät. Taulukossa 3 nähdään kolorektaalisyövän levinneisyyden vaikutus potilaan 5-vuotisennusteeseen. (Klintrup 2018).
11 TAULUKKO 2 Paksusuolen syövän TNM-luokitus (UICC 2017) T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4a N N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b M M0 M1 M1a M1b M1c Primaarikasvain Primaarikasvainta ei voida luokitella Ei primaarikasvainta Carsimona in situ; intraepiteliaalinen tai invaasio lamina propriaan Kasvain invasoi submukoosaan Kasvain invasoi muscularis propriaan Kasvain invasoi subseroosaan tai perikoliseen tai perirekataaliseen kudokseen Kasvain läpäisee viskeraalisenperitoneumin Kasvain invasoi ympäröiviin elimiin tai rakenteiiin Paikalliset imusolmukkeet Ei etäpesäkkeitä imusolmukkeissa Etäpesäke 1-3 paikallisessa imusolmukkeessa Etäpesäke 1 paikallisessa imusolmukkeessa Etäpesäke 2-3 paikallisessa imusolmukkeessa Satelliittietäpesäke Etäpesäke yli 4 paikallisessa imusolmukkeessa Etäpesäke 4-6 paikallisessa imusolmukkeessa Etäpesäke vähintään 7 paikallisessa imusolmukkeessa Kaukoetäpesäkkeet Ei kaukoetäpesäkkeitä Kaukoetäpesäkkeitä todettavissa Kaukoetäpesäkkeitä yhdessä elimessä tai yhdellä ei-paikallisella imusolmukealueella Kaukoetäpesäkkeitä enemmän kuin yhdessä elimessä tai yhdellä ei-paikallisella imusolmukealueella Peritoneaaliset etäpesäkkeet
12 TAULUKKO 3 Kasvaimen levinneisyyden vaikutus kolorektaalisyövän ennusteeseen (Klintrup 2018). 2.4 Hoito 2.4.1 Leikkaushoito Koolonkarsinooman ensisijainen hoitomuoto on primaarikasvaimen poistoleikkaus kirurgisesti (Lepistö ym. 2017). Kasvain pyritään poistamaan riittävällä tervekudosmarginaalilla niin, että poistetaan kasvainta sisältävä suolenosa suoliliepeineen sekä sitä ympäröivät alueen kalvot, verisuonet, imutiet ja imusolmukkeet mahdollisimman tyvestä (Scheinin 2018). Jos kasvain infiltroi vatsaontelon seinämään tai vieruselimeen, alue pitää poistaa yhtenä blokkina, jotta voidaan estää syövän paikallinen uusiminen. Koska suolensuuntainen imunestekierto rajoittuu noin 2 cm:n matkalle, käytetään leikkauksessa suolensuuntaisena tervekudosmarginaalina viittä senttimetriä (Lepistö ym. 2017). Koolonin imunestekierto seuraa suurimmaksi osaksi verisuonitusta. Suolen seinämää lähellä sijaitsevat epikoliset imusolmukkeet, joista kierto kulkee parakolisiin imusolmukkeisiin. Sen jälkeen ovat intermediaariset imusolmukkeet ja lopulta kierto kulkee verisuonten päärunkojen tyvessä oleviin imusolmukkeisiin (Hitunen 2017). Imunesteen mukana syöpäsolut kulkevat suolen lähellä sijaitseviin imusolmukkeisiin imunestekierron mukaisesti. Koska imunestekierto seuraa valtimorunkoja, joudutaan myös
13 ne poistamaan leikkauksen yhteydessä. Poistettavan suolen osan kokoon vaikuttaa siis myös verisuonituksen kulku eikä vain kasvaimen sijainti ja koko (Lepistö ym. 2017). Kuvassa 4 nähdään tyypilliset imusolmukemetastaasien paikat ja metastaasien prosentuaalinen määrä alueittain niistä kasvaimista, jotka ovat metastasoineet imusolmukkeisiin (Österlund ym. 2009). KUVA 4. Paksusuolen syövän imusolmukemetastaasien esiintyvyys suoliliepeessä kasvaimen sijainnin perusteella. AMS = arteria mesenterica superior, AMI = a. mesenterica inferior, AIC = a. ileocolica, ACM = a. colica media. Österlund P ym. (2009) Jos kasvain on umpisuolen, nousevan koolonin tai poikittaisen koolonin alueella tehdään tyypillisimmin oikeanpuoleinen hemikolektomia. Vasemmanpuoleinen hemikolektomia tehdään, kun kasvain sijaitsee laskevassa koolonissa tai sigmasuolessa. Kuvaan 5 on piirretty poistettavan suolen ja sen ympärillä olevan alueen laajuus kasvaimen sijainnista riippuen (Österlund ym. 2009). Jos potilas on iältään nuori, niin tällöin voidaan tehdä subtotaali kolektomia. Tämä helpottaa syövän seurantaa. Jos taas potilas on huonokuntoinen, niin tällöin poistetaan pienempi suolen osa (Scheinin 2018). Haavaista koliittia sairastaville tai FAP potilaille tehdään tavallisesti peräaukon säästävä proktokolektomia yhdistettynä ileumsäiliöön ja ileoanaalianastomoosiin. HNPCC-potilaille tehdään subtotaali kolektomia yhdistettynä ileosigmoideostomiaan tai ileorektostomiaan (Österlund ym. 2009).
14 KUVA 5. Paksusuolen syövän tyyppileikkaukset kasvaimen sijainnin perusteella. Oikeanpuoleinen (A) ja vasemmanpuoleinen (B) hemikolektomia. Österlund P ym. (2009) Koolonkarsinooma joudutaan leikkaamaan päivystysleikkauksena, jos kasvaimen takia suoli puhkeaa tai aiheutuu täydellinen tukos. Jos kasvain sijaitsee nousevassa tai poikittaisessa koolonissa, voidaan tehdä oikeanpuoleinen hemikolektomia sekä suora liitos ileumin ja koolonin välille. Hartmannin leikkaus täytyy yleensä tehdä, jos kasvain sijaitsee laskevassa koolonissa tai sigmasuolessa. Hartmannin leikkauksessa poistetaan kasvainalue, tehdään proksimaalisen suolen pääteavanne ja suljetaan peräsuolen tynkä. Myöhemmin voidaan tehdä uusi leikkaus, jossa liitetään peräsuolen tynkä ja koolon uudestaan toisiinsa. Jos suoli on pahoin vaurioitunut eikä sitä voida säästää, joudutaan tekemään subtotaali kolektomia ja ileorektostomia. Tilanteessa, jossa suoli on puhjennut, tehtävä leikkaus valitaan vatsakalvontulehduksen asteen perusteella. Jos kyseessä on laaja-alainen, märkäinen tai fekaaliper i- toniitti tehdään väliaikeinen pääteavanne, koska suolisaumaa ei tulehduksen vuoksi voida tehdä. Paikallisessa vatsakalvontulehduksessa sen sijaan voidaan tehdä suolisauma ja suojaava lenkkiavanne (Scheinin 2018, Österlund ym. 2009). Biondi ym (2005) selvittivät, että leikkauksenjälkeinen kuolevuus 3 vuoden kuluttua leikkauksesta oli tilastollises ti merkittävästi suurempi päivystysleikkauksissa kuin elektiivisissä.
15 Koolonkarsinoomaleikkaukset voidaan tehdä avoleikkauksina, laparoskooppisesti tai robottiavusteisesti. Hybridileikkauksessa yhdistetään kaksi edellä mainittua tapaa. Suurin osa kasvaimista voidaan poistaa laparoskooppisesti. Kasvaimen koko tai laaja levinneisyys saattaa rajoittaa laparoskopian käyttöä tai kasvain voidaan joutua poistamaan hybridileikkauksella. Useissa eri tutkimuksissa on vertailtu leikkaustekniikoiden eroja. Potilaan 5-vuotisennusteessa ei ole tutkimuksissa havaittu olevan eroa avoleikkauksen ja laparoskopian välillä. Laparoskooppisesti suoritetuissa toimenpiteissä on useita etuja. Potilaiden sairaalassaoloaika on lyhyempi ja sairastavuus pienempi ja parempi elämänlaatu parempi leikkauksen jälkeen avokirurgiaan verrattuna. Lisäksi laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen esiintyy vähemmän verenvuotoja, haavaongelmia, kipulääkkeiden tarvetta, hengitysvaikeutta ja suolilamaa. Arpityriä esiintyy molempien leikkausten jälkeen, mutta laparoskopian jälkeen ilmaantuvat ovat yleensä pienempiä ja siksi helpommin korjattavissa (Lepistö ym. 2017, Scheinin 2018). T4-luokan koolonkarsinoomaa aiemmin on pidetty ehdottomana vasta-aiheena laparoskooppiselle leikkaustekniikalle. Bellio ym (2017) kuitenkin toteavat, että vuosina 2004 2015 tehtyjen T4-kolonkarsinoomaleikkausten perusteella leikkaustekniikan valinnalla ei ole merkittäviä eroja leikkauksen tuloksissa, mutta sen sijaan operaatioiden jälkeisten komplikaatioiden määrä on merkittävästi alempi laparoskopialla kuin avoleikkauksella. Saman tuloksen on saanut myös Liu ym. (2018). He tutkivat vuosina 2003 2018 julkaistuja tutkimuksia, joissa verrattiin laparoskooppisten ja avoleikkausten onkologisia tuloksia T4-kolonkarsinoomassa. Laparoskooppinen leikkaus oli turvallinen ja hyödyllinen T4-kolonkarsinoomassa. Onkologiset tulokset avoleikkaukseen verrattuna olivat samanlaiset, mutta laparoskooppisessa leikkauksessa oli vähemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Feliciotti ym. (2002) vertasivat myös kuratiivisten laparoskooppisten ja avoleikkausten välistä eroa eri asteen koolonkarsinoomaa sairastavilla potilailla. Vertailussa tutkittiin syövän uusiutumista, metastasoitumista ja eloonjäämistä kullekin eri syövän vaiheelle. Missään vertailussa ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa laparoskopian ja avoleikkauksen välillä. Robottikirurgian etuna on kolmiulotteinen kirurginen näkymä, vakaus ja seitsemän eri tason robottikättä. Haittoina on huonompi kosketustuntuma, ylimääräinen aika mikä kuluu robottikärryn telakoimiseen ja korkeat kustannukset. Robottikirurgian tulokset ovat joko yhtä hyviä tai hieman huonompia kuin laparoskooppisen leikkauksen. Tämän vuoksi sen käyttö on vielä hieman kiistanalaista. Perinteiseen kirurgiaan verrattuna robottikirurgia on kuitenkin hyödyllinen ja turvallinen vaihtoehto. Tämän menetelmän validoimiseksi tarvitaan kuitenkin
16 vielä suuren mittakaavan kliinisiä tutkimuksia (Park ja Baik 2016). Kang ym. (2016) vertasivat avoleikkausta, laparoskopiaa ja robottileikkausta oikeanpuoleisen koolonkarsinooman hoidossa vuosina 2007-2011. 96 potilaasta 33 potilaalle tehtiin avoleikkaus, 43 potilaalle laparoskopia ja 20 potilaalle robottileikkaus. Tässä tutkimuksessa todettiin, että leikkausaika oli merkittävästi pidempi robottileikkauksessa ja laparoskooppisessa leikkauksessa kuin avoleikkauksessa. Sen sijaan leikkauksesta toipuminen oli nopeampaa ja sairaalassaoloaika lyhyempi robottileikkauksen ja laparoskopian jälkeen verrattuna avoleikkaukseen. Robottileikkauksen kustannukset sekä sairaalalle että potilaalle olivat selkeästi korkeammat kuin muissa tekniikoissa. Onkologiset tulokset olivat samanlaisia kaikissa menetelmässä. Robottileikkauksessa ei saatu merkittävää hyötyä laparoskopiaan verrattuna, joten oikeanpuole i- sen hemikolektomian suhteen robottikirurgian käyttö ei Kangin tutkimusryhmän mukaan ole perusteltua sen korkeiden kustannusten takia. 2.4.2 Liitännäishoito Koolonkarsonaaman solunsalpaajahoidon tarkoitus on tuhota leikkauksen jälkeen jäänyt mikroskooppinen tauti. Liitäinnäishoidon avulla tavoitellaan pysyvää paranemista tai ainakin yritetään siirtää taudin uusiutumista. Pinnallisissa, asteen I syövissä, potilaan 5-vuotisennuste on hyvä eikä liitännäishoitoa tarvita. Sen sijaan liitäinnäishoitoa käytetään asteen II taudeissa, jos siinä on ennustetta huonontavia tekijöitä esimerkiksi kookas kasvain, kasvaimen huono erilaistuminen, suolitukos, perforaatio, veri- tai imusuoni-invaasio tai potilas on hyvin nuori. Tutkimuksissa on todettu, että yleisesti asteen II taudeissa liitännäishoidosta ei ole 5-vuotisennusteeseen suurta hyötyä ja sen vuoksi sitä käytetään vain edellä luotellun kaltaisissa taudeissa. Selkein hyöty liitännäishoidoilla on asteen III syövissä eli niissä, joissa on imusolmukemetastaasit, muttei kaukometastaaseja. THL:n Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa -raportin mukaan liitännäishoito pitää aloittaa kuuden viikon kuluttua leikkauksessa. Kuitenkin useiden tutkimusten mukaan potilaiden ennuste ei heikkene, jos hoito aloitetaan kahdeksan viikon kuluttua leikkauksesta. Sen sijaan hoidolla ei ole yhtä selkeää hyötyä, jos leikkauksesta on ehtinyt kulua yli kolme kuukautta ennen hoidon aloitusta. Liitännäishoito kestää tavallisesti puoli vuotta (Lepistö ym. 2017, Scheinin 2018). Solunsalpaajana käytetään yleensä 5-fluorourasiilia, joka yhdistetään biomoduloivaan leukovoriiniin eli kalsiumfolinaattiin. Tutkimusten mukaan hoito vähentää uusiutumista 30 41 % ja kuolleisuutta 22 34 %. Toisena vaihtoehtona voidaan käyttää suun kautta otettavaa 5- fluorourasiili-pohjaista kapesitabiinia, jonka teho on osoitettu tutkimuksissa vähintään yhtä
17 hyväksi ja haittavaikutukset vähäisemmiksi. Suuremman uusiutumisriskin potilaille voidaan käyttää fluoropyrimidiini-oksaliplatiiniyhdistelmähoitoa. Ne potilaat, joilla oli N2- tauti, hyötyivät selkeästi oksaliplatiinipohjaisesta hoidosta verrattuna fluoropyrimidiiniho i- toon. Kymmenen vuoden jälkeen oksaliplatiinihoidolla elossa oli 59,5 % potilaista, kun taas fluoropyrimidiinihoitoa saaneista elossa oli 46,6% potilaista. Asteen II syövissä ja iäkkäiden potilaiden kohdalla oksaliptiinnihoidosta ei ole lisähyötyä verrattuna fluoropyrimidiiniho i- toon. Oksaliplatiini aiheuttaa potilaalle hoidon jälkeen muutaman päivän kestäviä kylmän aiheuttamia kipu- ja puutumistuntemuksia. Muutaman kuukauden hoidon jälkeen alkaa esiintyä pysyvämpää perifeeristä neuropatiaa, jolloin oksaliplatiini joudutaan lopettamaan ja hoitoa jatketaan ainoastaan fluoropyrimidiinillä. Neuropatia oireet saattavat hankaloitua muutaman kuukauden ajan hoidon päättymisen jälkeen. Tämän jälkeen ne hiljalleen häviävät, mutta osalle potilaista jää pysyvä neuropatia (Lepistö ym. 2017, Scheinin 2018). 2.4.3. Levinneen syövän hoito Taudin toteamisvaiheessa viidesosalla potilaista on etäpesäkkeitä. Jos syöpä uusiutuu, todetaan etäpesäkkeet useimmiten kolmen vuoden kuluessa primaarikasvaimen hoidon jälkeen (Österlund ym. 2009). Levinnyttä syöpää sairastavien elinaika on pidentynyt hoitomahdo l- lisuuksien kehittyessä. Keskimääräinen elossa oloaika on kolmekymmentä kuukautta (Lepistö ym. 2017). Asteen IV syöpää sairastaville tehdään yleensä ensin primaarikasvaimen poisto, paitsi niillä, joilla metastaaseja on paljon eikä kasvain aiheuta tukosoireita. Primaarikasvaimen poisto kannattaa, vaikka potilaalla olisi etäpesäkkeitä. Kasvaimen poistaminen estää verenvuotoja, suolen tukkeumia ja tuumoriperforaatioita (Lepistö ym. 2017). Jos potilaalla on yhdestä kolmeen keuhkometastaasia tai yhdestä viiteen maksametastaasia voidaan harkita niiden kirurgista poistoa. Tavallisesti kirurginen poisto tehdään solunsalpaajahoidon aikana. Solunsalpaajahoitoa ennen primaarikasvaimen poistoa käytetään niillä potilailla, joilla maksa- tai keuhkometastaaseja on paljon ja primaarikasvain ei aiheuta verenvuotoja tai tukoksia. Palliatiivinen resektio tai laajasti kiinnittyneissä kasvaimissa suoliohitus tai pelkkä avanne voidaan tehdä, jos kasvain aiheuttaa edelle mainittuja oireita. Vasemmanpuoleisissa syövissä kasvainalueen endoskooppinen stenttaus on yksi vaihtoehto, jolloin solunsalpaajahoito voidaan aloittaa heti (Österlund ym. 2009). Carne ym. (2004) vertasivat vasemman puoleisen koolonkarsinooman avoleikkauksessa tehtyä palliatiivista resektiota ja kasvainalueen stenttausta, jossa käytettiin laajennettavia metallisia stenttejä. Tutkimuksessa ei havaittu eroa
18 leikkauksenjälkeisissä komplikaatioissa tai eloonjäämisessä, mutta stenttipotilaiden toipuminen oli merkittävästi nopeampaa. Tei ym. (2016) vertasivat artikkelissaan SPS- ja MPStekniikoiden välisiä eroja primäärituumorin palliatiivisessa resektiossa asteen 4 koolonkarsinoomassa. 32 potilaalle tehtiin SPS eli yhden tähystysreitin kautta tehty leikkaus ja 34 potilaalle tehtiin MPS eli useamman eri tähystysreitin kautta tehty toimenpide. SPS:n ja MPS:n välillä ei löydetty tilastollisesti merkittäviä eroja. Tutkimuksen lopputuloksena todettiin, että SPS oli turvallinen ja hyödyllinen keino palliatiivisessa resektiossa parantumattomassa asteen 4 koolonkarsinoomassa. Elämänlaatua parantavaa ja elämää pitkittävää solunsalpaajahoitoa kokeillaan useimmille potilaille Solunsalpaajina levinneessä syövässä käytetään oksaliplatiinia, irinotekaania ja fluoropyrimidiinia. Uutena lääkkeinä levinneen syövän hoitoon ovat tulleet täsmälääkkeet, joista käytössä ovat endoteelikasvutekijän (VEGF) ja epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) vasta-aineet bevasitsumabi, setuksimabi ja panitumumabi. Tutkimuksissa on todettu, että bevasitsumabin yhdistäminen solunsalpaajiin on pidentänyt potilaiden elinikää noin neljästä viiteen kuukautta. Kun setuksimabia on verrattu ainoana hoitona parhaaseen oireenmukaiseen hoitoon, on saatu merkitsevä elinaikahyöty. Setuksimabia ja panitumabia käytetään niiden potilaiden hoidossa, joilla ei ole KRAS-, NRAS- tai BRAF-geenimutaatioita (Lepistö ym. 2017, Österlund ym. 2009).
19 3 AINEISTO JA MENETELMÄT Työ perustuu yhteensä 476:n 1.1.2011-31.12.2014 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) leikatun kolorektaalisyöpäpotilaan tietojen laittamiseen Laaseri rekisteriin. Tutkimusaineisto saatiin Orbit- toimenpiderekisteriä käyttäen syöttämällä kaikki toimenpidekoodit, joita on käytetty potilaiden kolorektaalisyöpäleikkauksissa sekä avoimissa että laparoskooppisissa. Kun kaikkien potilaiden tiedot oli saatu tietokantaan, saatiin taulukkomuodossa Laaseri-tietokantaan kootut tiedot kolorektaalisyöpäpotilaista. Näistä tiedoista tehtiin tarvittavat tilastolliset analyysit. Tulosanalyysiä varten potilaat rajattiin niihin, joilla syöpä oli koolonissa appendixissa, cecumissa, colon ascendensissa, colon ascendensissa, flexura hepaticassa, colon transversumissa, flexura lienalisissa, colon descendensissa, sigmamassa tai rectosigmassa. Lisäksi seitsemällä potilaalla oli syöpä useammassa koolonin osassa. Nämä potilaat myös jätetty tuloksista pois.
20 4 TULOKSET Aineistot ja menetelmät osiossa on kuvattu potilasaineiston rajaus. Rajauksen jälkeen jäljelle jäi 332 potilasta, joista naisia oli 168 ja miehiä 164. Laaseri-tietokannassa olevista potilaista useilta saattoi puuttua yksittäisiä tietoja esimerkiksi leikkaustekniikasta, leikkauksen kiireellisyydestä, leikkauksen radikaliteetista, toipumisesta tai levinneisyydestä. Tämän vuoksi luvut eivät täsmää eikä epäselväksi jääneitä ole merkitty jokaiseen taulukkoon. Potilaiden postoperatiivinen TNM-luokitus oli merkitty 266 potilaalle. 66 potilaan kohdalla luokitus jäi epäselväksi. Taulukosta 4 nähdään TNM-luokkien jakauma. Taulukossa 5 on kuvattu levinneisyydet vielä Dukes-luokituksen mukaan. TAULUKKO 4. TNM-luokituksen mukaiset levinneisyydet. Levinneisyysluokka Potilaita T1N0M0 13 T2N0M0 44 T3N0M0 103 T4N0M0 7 T2N0M1 1 T2N1M0 9 T2N1M1 2 T2N2M0 2 T2N2M1 1 T3N0M1 4 T3N1M0 25 T3N1M1 9 T3N2M0 17 T3N2M1 10 T4N0M1 1 T4N1M0 6 T4N1M1 4 T4N2M0 1 T4N2M1 7
21 TAULUKKO 5. Dukes-luokituksen mukaiset levinneisyydet. Levinneisyysaste Dukesluokka Levinneisyys Potilaita I II A B Lihaskerrokseen rajoittuva, ei imusolmuke-etäpesäkkeitä (T1-T2 N0 M0) Lihaskerroksen läpi kasvava, ei imusolmuke-etäpesäkkeitä (T3-T4 N0 M0) 57 110 III C Imusolmuke-etäpesäkkeitä (T1-T4 N1-2 M0) 60 IV D Etäpesäkkeitä (T1-T4 N kaikki M1) 39 KYS:ssa laparoskooppisia leikkauksia tehtiin 129, avoleikkauksia 142, hybridileikkauksia 15 ja robottileikkauksia 7. Konversioleikkauksia oli 25. Taulukosta 6 havaitaan, että palliatiivisista leikkauksista suurin osa tehdään avoleikkauksina. Kuratiivisista leikkauksista hieman isompi osuus tehdään laparoskooppisesti. TAULUKKO 6. Käytettyjen leikkaustekniikoiden jakauma radikaliteetin suhteen. Leikkaustekniikka Radikaliteetti, potilaiden määrä Kuratiivinen Palliatiivinen Ei tiedossa Avoleikkaus 95 35 12 Laparoskooppinen 101 9 18 Robottileikkaus 6 0 1 Hybridi 13 1 1 Konversio laparoskooppisesta 21 0 2 Konversio robottileikkauksesta 2 0 0
22 Taulukosta 7 huomataan, että T3- ja T4-vaiheen koolonkarsinooman leikkauksessa on käytetty hieman useammin avoleikkausta kuin laparoskooppista leikkausta. T4-vaiheen leikkausoperaatioista 6 oli päivystyksellisiä ja 31 elektiivisiä. TAULUKKO 7. Käytettyjen leikkaustekniikoiden jakauma potilaan TNM-luokitusten suhteen. Leikkaustekniikka Potilaiden määrä primaarikasvaimen invaasiosyvyyden mukaan T1 T2 T3 T4 Ei tiedossa Avoleikkaus 5 19 86 22 10 Laparoskooppinen 8 25 72 12 11 Robottileikkaus 0 4 3 0 0 Hybridi 0 7 6 1 1 Konversio laparoskooppisesta 0 5 16 1 1 Konversio robottileikkauksesta 0 0 2 0 0 KYS:ssa elektiivisissä leikkauksissa käytetään eniten laparoskopiaa. Myös robottileikka uksia on tehty muutamille potilaille. Päivystysleikkaukset tehdään sen sijaan usein avoleikkauksina, kuten taulukosta 8 nähdään. TAULUKKO 8. Käytettyjen leikkaustekniikoiden jakauma leikkauksen kiireellisyyden suhteen. Leikkaustekniikka Kiireellisyys, potilaiden määrä Elektiivinen Päivystyksellinen Ei tiedossa Avoleikkaus 108 34 0 Laparoskooppinen 124 3 2 Robottileikkaus 7 0 0 Hybridi 11 3 1 Konversio laparoskooppisesta 23 0 0 Konversio robottileikkauksesta 2 0 0
23 Päivystysleikkauksia tehtiin yhteensä 40. 24 potilasta toipui normaalisti, kun taas 16 toipuminen ei sujunut normaalisti leikkauksen jälkeen. Elektiivisiä leikkauksia tehtiin 264, joista 205 leikkauksen jälkeen potilas toipui normaalisti ja 59 potilasta ei toipunut normaalisti. Päivystysleikkauksen jälkeen normaalisti toipui vain 60%, kun taas elektiivisen leikkauksen jälkeen 77,7% potilaista. 28 potilaan kohdalla ei ollut mainintaa, miten toipuminen sujui. Elektiivisissä leikkauksissa normaalia toipumista on tilastollisesti merkittävästi (p < 0.005, hypergeometrinen testi) useammin kuin päivystyksellisissä leikkauksissa. Elektiiviset ja päivystysleikkaukset yhteenlaskettuna 76 potilaalla toipuminen ei sujunut normaalisti. Heistä miehiä oli 41 ja naisia 35. Elektiivisissä, kuratiivisissa laparoskooppisissa leikkauksissa normaalisti toipuneiden potilaiden osuus (86,2 %) oli merkittävästi suurempi kuin avoleikkauksissa vastaava osuus (76,1%) hypergeometrisen testin perusteella (p < 0.001). Tässä aineistossa kaikki kuusi robottileikkauksessa ollutta potilasta toipuivat normaalisti, mutta vähäisen potilasmäärän vuoksi tilastollista merkittävyyttä ei voitu saavuttaa (taulukko 9). TAULUKKO 9. Elektiivisestä, kuratiivisesta leikkauksesta toipuminen eri leikkaustekniikoilla suoritetun operaation jälkeen. Leikkaustekniikka Toipuminen, potilaiden määrä Normaali Ei-normaali Ei tietoa Avoleikkaus 54 17 1 Laparoskooppinen 75 12 11 Robottileikkaus 6 0 0 Hybridi 6 4 0 Konversio laparoskooppisesta 14 6 1 Konversio robottileikkauksesta 1 0 1 Kun verrataan laparoskopioita ja avoleikkauksia havaitaan, että sairaalassaoloaika on suurimmalla osalla laparoskooppisessa leikkauksessa olleilla potilailla seitsemän vuorokautta tai vähemmän, kun taas avoleikkauksessa sairaalassaoloaika oli pidempi. Laparoskooppisessa leikkauksessa sairaalassaoloajan keskiarvo on 6,8 vrk ja mediaani 5 vrk, kun taas avoleikkauksessa keskiarvo on 10,3 vrk ja mediaani 8 vrk (kuva 6).
24 KUVA 6. Postoperatiivinen sairaalassaoloaika avoleikkauksessa ja laparoskooppisessa leikkauksessa olleille potilaille.
25 T4-luokan syöpiä oli 34. Näistä parantavan hoitolinjan (kuratiivinen) mukaisesti leikattiin 16, joista puolet laparoskooppisesti ja puolet avoleikkauksella. Palliatiivisia leikkauksia oli 13, joista 10 tehtiin avoleikkauksena ja 3 laparoskooppisesti. Lisäksi tehtiin neljä avoleikkausta ja yksi laparoskopia, joissa leikkauksen radikaliteetti jäi epäselväksi. T4-luokan syövistä 12 leikattiin laparoskooppisesti. Normaali toipuminen oli 6 potilaalla (50%), yhden potilaan kohdalla toipumisesta ei ollut mainintaa. Viidellä potilaalla todettiin komplikaatio (saumalekaasi 1, suolenvetovaikeus 3, sepsis 1). T4-luokan syövistä 22 potilasta leikattiin avoleikkauksena. Heistä 17 potilaalla (77,3%) toipuminen sujui normaalisti. Viidellä potilaalla todettiin komplikaatio (suolentukkeuma 2, uusintaleikkaus 2, haavainfektio 1). T3 luokan syövistä 72 leikattiin laparoskooppisesti. 56 potilasta (77,8%) toipui normaalisti. Komplikaatioita oli 16 potilaalla (sydänkomplikaatio1, suolenvetovaikeus 1, vatsakalvontulehdus 1, uusintaleikkaus 7, verenvuoto 1, keuhkokuume 1). T3-luokan syövistä 86 potilasta leikattiin avoleikkauksena. Heistä 65 potilaalla (75,6%) toipuminen sujui normaalisti. 21 potilaalla todettiin komplikaatio (suolenvetovaikeus 7, uusintaleikkaus2, infektio 3, leikkaushaavan repeytyminen 4, sydänkomplikaatio 2).
26 5 POHDINTA KYS:ssa tehdään hieman enemmän avoleikkauksia kuin laparoskooppisia leikkauksia. Palliatiivisissa ja päivystysleikkauksissa suosituin menetelmä oli avoleikkaus, kun taas elektiivisissä ja kuratiivisissa leikkauksissa käytettiin eniten laparoskopiaa. Kang ym. (2016) totesivat tutkimuksissaan laparoskopian kestävän merkittävästi kauemmin avoleikkaukseen verrattuna. Tämä tutkimustulos puoltaa päivystyksellisten leikkausten tekemistä avoleikkauksena. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että laparoskopialla saadaan yhtä hyviä onkologisia tuloksia kuin avoleikkauksella. Sen sijaan laparoskooppisesti hoidettujen potilaiden toipuminen on nopeampaa ja sairaalassa olopäivät vähäisempiä. Myös KYS:n aineistosta saatiin samat tulokset sairaalassaoloajan suhteen. Onkologisia tuloksia ei tässä aineistossa vertailtu. Laparoskooppisessa leikkauksessa sairaalassaoloajan mediaani oli kolme vuorokautta lyhyempi kuin avoleikkauksissa. Lisäksi havaittiin, että elektiivisissä, kuratiivisissa laparoskooppisissa leikkauksissa normaalisti toipuneiden potilaiden osuus oli merkittävästi suurempi kuin avoleikkauksissa vastaava osuus. Sekä Bellio ym (2017) että Liu (2018) päätyivät tulokseen, että T4-koolonkarsinoomapotilaiden hoidossa laparoskopia on tulosten kannalta yhtä hyvä kuin avoleikkaus, mutta tässä tutkimuksessa operaation jälkeisten komplikaatioiden määrä oli merkittävästi vähäisempi. KYS:ssa kuitenkin puolet kuratiivisista T4-luokan koolonkarsinoomaa sairastavista leikataan avoleikkauksena. Toki kasvaimen koko ja levinneisyys vaikuttavat siihen, pystytäänkö toimenpide tekemään laparoskooppisesti. Palliatiivisista syövistä suurin osa hoidetaan avoleikkauksena KYS:ssa. tei ym. (2016) totesivat kuitenkin, että SPS oli turvallinen ja hyödyllinen keino palliatiivisessa resektiossa parantumattomassa asteen 4 koolonkarsinoomassa. Park ja Baik (2016) totesivat, että robottikirurgian validoiminen vaatii lisää tutkimustuloksia. Kang ym. (2016) mukaan robottikirurgian käyttö on vielä kustannuksiltaan kallista. Kummankaan tutkimuksessa ei havaittu, että robottikirurgian tulokset olivat olleet parempia verrattuna laparoskopiaan. KYS:kaan ei robottileikkauksia ole vielä tehty suuressa mittakaavassa. Tämän tutkimuksen aikana robottileikkauksia ei juurikaan KYS:ssä tehty, mutta nykyään varsinkin peräsuolisyövät leikataan pääsääntöisesti robottiavusteisesti.
27 Tässä aineistossa voidaan havaita, että elektiivisissä leikkauksissa normaalia toipumista on tilastollisesti merkittävästi useammin kuin päivystyksellisissä leikkauksissa. Tämä todennäköisesti johtuu siitä, ettei leikkausta ehditä suunnittelemaan yhtä hyvin kuin elektiivistä leikkausta ja potilaan tilanne ennen leikkausta on monesti huonompi kuin ennen elektiivistä leikkausta. Biondi ym (2005) selvittivät, että leikkauksenjälkeinen kuolevuus 3 vuoden kuluttua leikkauksesta oli tilastollisesti merkittävästi suurempi päivystysleikkauksissa kuin elektiivisissä. Usean potilaan kohdalla hoitotiedoista oli puutteita. Jatkossa hoitotietojen kirjaamiseen olisi suositeltavaa käyttää enemmän resursseja ja lisätä kirjaamisen huolellisuutta, jotta puutteellisset tiedot eivät haittaa hoidon laaduntarkkailua. Loppuyhteenvetona voidaan todeta, että tutkimusaikana KYS:ssä olisi voitu tehdä enemmän laparoskooppisia toimenpiteitä. Tähän tavoitteeseen on tutkimuksen päättymisen jälkeen KYS:ssä päästykin. Sen lisäksi robottiavusteinen kirurgia kolorektaalikirurgiassa on huomattavasti lisääntynyt ja juuri saavutettiin 200 potilaan määrä. KYS on myös valittu robottileikkausten opetuskeskukseksi Suomessa.
28 LÄHTEET Bedir O, Kızıltaş Ş, Köstek O, Özkanlı Ş. The relation of presenting symptoms with staging, grading, and postoperative 3-year mortality in patients with stage I-III non-metastatic colon cancer. Turk J Gastroenterol 2016;27(3):239-45 Bellio G, Lo Cicero A, Barbieri V, Tarchi P, Casagranda B, DE Manzini N. Is T4 colon cancer still an absolute contraindication to laparoscopic surgery? Minerva Chir 2017;72(6):483-90 Biondo S, Martí-Ragué J, Kreisler E ym. A prospective study of outcomes of emergency and elective surgeries for complicated colonic cancer. Am J Surg 2005;189(4):377-83 Carne PW, Frye JN, Robertson GM, Frizelle FA. Stents or open operation for palliation of colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long-term survival. Dis Colon Rectum 2004;47(9):1455-61 Feliciotti F, Paganini AM, Guerrieri M, Sanctis A, Campagnacci R, Lezoche E. Results of laparoscopic vs open resections for colon cancer in patients with a minimum follow-up of 3 years. Surg Endosc 2002;16(8):1158-61 Hiltunen K-M. Paksusuolen, peräsuolen ja anaalikanavan rakenne. Kirjassa: Gastroenterologia ja hepatologia. Helsinki: Duodecim 2017 (päivitetty 31.1.2018). www.oppiportti.fi/op/gjh05601/do Kang J, Park YA, Baik SH, Sohn SK, Lee KY. A Comparison of Open, Laparoscopic, and Robotic Surgery in the Treatment of Right-sided Colon Cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016;26(6):497-502 Klintrup K. Paksu- ja peräsuolisyöpä. Lääkärin käsikirja. (päivitetty 13.11.2018). www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=koolonkarsinooma Koskensalo S. Paksusuolen syövän levinneisyys ja ennuste. Kirjassa: Kirurgia. Helsinki: Duodecim 2018 (päivitetty 7.3.2018). www.oppiportti.fi/op/kia20506/do Lepistö A, Ristamäki R, Malila N. Paksusuolen syöpä. Kirjassa: Gastroenterologia ja hepatologia. Helsinki: Duodecim 2017 (päivitetty 31.1.2018). www.oppiportti.fi/op/gjh06303/do
29 Liu ZH, Wang N, Wang FQ, Dong Q, Ding J. Oncological outcomes of laparoscopic versus open surgery in pt4 colon cancers: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2018;56:221-233 Park EJ, Baik SH. Robotic surgery for colon and rectal cancer. Curr Oncol Rep 2016;18:1 8 Scheinin T. Paksusuolen syövän oireet ja diagnostiikka. Kirjassa: Kirurgia. Helsinki: Duodecim 2018 (päivitetty 7.3.2018). www.oppiportti.fi/op/kia20508/do Tei M, Wakasugi M, Akamatsu H. Short-term outcomes of single-port surgery for palliative resection of the primary tumor in patients with incurable stage IV colon cancer. Asian J Endosc Surg 2016;9(4):248-64 TNM classification of malignant tumours. UICC. Oxford: John Wiley & Sons 2017 (luettu 22.12.2018). www.hoofdhalskanker.info/wpavl/wp-content/uploads/tnm-classificatio n- of-malignant-tumours-8th-edition.pdf Virtanen J, Lantto E. Paksusuolen tietokonetomografia eli TT-kolografia. Duodeecim 2014;130(1):39-45 Österlund P, Lepistö A, Järvinen H. Koolonkarsinooma. Duodecim 2009;125(6):619-28