Aivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä?

Katsaus Timo Koivisto, Juhana Frösen, Mika Niemelä, Marko Kangasniemi, Jaakko Rinne, Antti Ronkainen ja Juha Hernesniemi Aivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä? Vuotanut aivovaltimoaneurysma pitää koosta riippumatta sulkea verenkierrosta joko kirurgisesti ligeeraamalla tai täyttämällä aneurysma suonensisäisesti platinalangalla (koileilla). Hoitamattoman aneurysman uudelleen vuotamisen riski on suuri ja ennuste huono. Kolmannekselta lukinkalvonalaisen verenvuodon saaneista löytyy puhjenneen aneurysman lisäksi liitännäisaneurysmia, jotka hoidetaan niin ikään koosta riippumatta. Hermorakenteiden kompressio-oireita aiheuttavat tai emboluksia lähettävät aneurysmat tulee hoitaa kuten vuotaneetkin. Suvuittain esiintyvien ja sidekudossairauksiin liittyvien aneurysmien hoito on yleensä aiheellista, vaikka aneurysmat olisivat pieniä. Vuotamattomia aivovaltimoaneurysmia löydetään yhä enemmän sattumalta aivojen kuvantamistutkimusten kehittymisen ja saatavuuden kohenemisen myötä. Tällaisten aneurysmien luonnollinen ennuste tunnetaan huonosti. Kun alle 70-vuotiaalla terveellä henkilöllä todetaan sattumalöydöksenä aneurysma, hänet kannattaa lähettää vuoto- ja hoitoriskien arvioimiseksi neurokirurgiseen yksikköön. A ivovaltimoaneurysman puhkeaminen aiheuttaa lukinkalvonalaisen verenvuodon (SAV) ja joissakin tapauksissa myös vuodon aivokudokseen tai aivokammioihin tai molempiin. Tyypillisimmin oireina vuodosta ovat»räjähtävä» päänsärky, pahoinvointi ja vaihtelevantasoiset tajunnan häiriöt. SAV on Suomessa kolme kertaa yleisempi kuin muualla maailmassa Japania lukuun ottamatta. SAV:n vuotuinen ikävakioitu ilmaantuvuus on noin 21/100 000 (Fogelholm 1981, Sarti ym. 1991). Käytännössä noin 1 000 potilasta saa Suomessa vuosittain SAV:n. Puolet heistä kuolee heti tai myöhemmin vuodon tai hoitojen aiheuttamiin komplikaatioihin. Aneurysman uudelleen vuotamisen riski on suurin ensimmäisinä vuodonjälkeisinä tunteina ja pienenee vähitellen päivien kuluessa. Noin 25 % konservatiivisesti hoidetuista saa uusintavuodon kahden viikon kuluessa ja 50 % potilaista puolen vuoden kuluessa. Uusintavuodoista 60 70 % johtaa kuolemaan (Pakarinen 1967). Duodecim 2008;124:383 91 Vuotaneen aivovaltimoaneurysman hoito on varsin selväpiirteistä: aneurysma pitää sulkea riittävän nopeasti (alle 48 tunnin kuluessa) verenkierrosta sen koosta riippumatta, koska uusintavuodon ennuste on huono. Niistä, jotka selviävät hengissä sairaalahoitoon, noin 30 % menehtyy tai vammautuu vaikeasti, 16 %:lle jää neurologisia oireita, mutta he toipuvat omatoimisiksi, ja 54 % toipuu erinomaisesti (KYS:n aneurysmarekisteri, 780 potilasta vuosilta 1997 2006). Kuolleisuus ja hoidon aiheuttama riski suurenevat aneurysman koon kasvaessa. Aneurysman koosta on tullut keskeinen tutkimuksen ja keskustelun aihe siksi, että nykyisin joudutaan yhä useammin pohtimaan, mitä tehdä sattumalta tai seulontatutkimuksessa löytyneelle aneurysmalle, joka ei ole vielä vuotanut. Hoidon aiheuttaman riskin tulee olla pienempi kuin aneurysmasta koituva riski, jotta hoidolle olisi perusteet. Suomalaisten tutkimusten mukaan vuotamattomien aneurysmien kasautuva vuotoriski on noin 1 2 % vuodessa (Juvela ym. 2000, Weir 2002). 383

Tällä perusteella valtaosa vuotamattomista aneurysmista on totunnaisesti suljettu verenkierrosta kirurgisesti ligeeraamalla, jos hoito on mielekästä potilaan odotettavissa olevan eliniän ja toimintakyvyn kannalta. Toisaalta aneurysman vuotoriski on näyttänyt tutkimusten perusteella kasvavan koon myötä, ja siitä sai alkunsa ajatus kynnysarvosta, jota pienempien aneurysmien vuotoriski olisi vähäinen hoidon aiheuttamaan riskiin verrattuna. Laajan kansainvälisen monikeskustutkimuksen (ISUIA) tulokset hämmensivät aneurysmien hoitoon perehtyneitä. Tutkimuksessa todettiin alle 10 mm:n kokoisten vuotamattomien aneurysmien vuotoriski huomattavasti pienemmäksi kuin aiemmin oli päätelty (Investigators ISUIA 1998). Tutkijat jakoivat aneurysmat vuotoriskin mukaan kahteen ryhmään: sattumalöydöksiin (vuotoriski 0,05 % vuodessa) ja vuotaneen aneurysman yhteydessä löytyneisiin vuotamattomiin aneurysmiin (vuotoriski 0,5 % vuodessa). Vuotoriskin teoreettinen pohdiskelu näiden ryhmien välillä ja 10 mm:n riskikoko eivät ole saaneet varauksetonta tukea (Weir 2002, Juvela 2004). Suosituksia vuotamattomien aneurysmien hoidosta muokattiin kuitenkin jo ISUIA-tutkimuksen retrospektiivisen osan tuloksien perusteella (Bederson ym. 2000). Vuonna 2003 julkaistiin ISUIA-tutkimuksen prospektiivinen osuus, jossa sattumalöydösaneurysman vuosittainen vuotoriski arvioitiinkin nyt hieman suuremmaksi, noin 0,1 %:ksi alle 7 mm:n kokoisten aneurysmien osalta ja yleisesti 0,8 %:ksi (Wiebers ym. 2003, Connolly ym. 2004). Kun otetaan huomioon, että vuotoriski riippuu myös aneurysman sijainnista (Wiebers ym. 2003, Connolly ym. 2004) (kuva 1) ja että omassa aineistossamme emme ole todenneet mitään aneurysman kokoon liittyvää vuotoriskin raja-arvoa (kuva 2), voidaan suomalaisia potilaita hoidettaessa nähdäksemme tukeutua täkäläisiin tutkimustuloksiin (Juvela ym. 2000). Suomalaispotilaiden aneurysmien seinämistä tehdyt histologiset tutkimukset osoittavat lisäksi, että Aneurysman suurin läpimitta (mm) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 Sisemmän kaulavaltimon haarautumiskohta Takimmainen yhdysvaltimo Etumainen Keskimmäinen yhdysvaltimo aivovaltimon haarautumiskohta Kallonpohjavaltimon haarautumiskohta Kurkiaisvaltimo (a. pericallosa) Kuva 1. Vuotaneiden aneurysmien keskimääräinen koko 95 %:n luottamusväleineen kuudessa tyypillisessä sijaintikohdassa (KYS:n aneurysmarekisteri, 1 891 potilasta). Aneurysmien koko vaihtelee merkitsevästi eri sijaintikohdittain. Jättianeurysmat (yli 25 mm) on jätetty analyysista pois. 384 T. Koivisto ym.

Suhteellinen vuotoriski 3 2 1 Yksittäiset aneurysmat Multippelit aneyrysmat 0 0 5 10 15 20 25 Aneurysman suurin halkaisija (mm) Kuva 2. Suhteellisen vuotoriskin kasvu aneurysman koon mukaan (Cox-regressioanalyysi) KYS:n aneurysmatietokannassa. Yksittäisen aneurysman kantajat ja potilaat, joilla on useita aneurysmia, on kuvattu erikseen. Analyysi osoittaa, että vuotoriski kasvaa aneurysman koon mukaan melko lineaarisesti. vuotoon liittyviä rakenteellisia muutoksia löytyy kaikenkokoisista aneurysmista (Frösen ym. 2004) (kuva 3). Tämä tukee aiempaa näkemystä siitä, että kaikenkokoiset aneurysmat voivat vuotaa, joskin riski kasvaa koon myötä. Vuotanut aivovaltimoaneurysma Hoidon tavoitteena on ehkäistä uusintavuoto, jota esiintyy jopa 10 %:lla potilaista jo ensimmäisen vuorokauden aikana vuodon jälkeen (Hillman ym. 2002). Vuotanut aneurysma (kuva 4) pitää sulkea pois verenkierrosta koosta riippumatta riittävän nopeasti (alle 48 tunnin kuluessa). Varhaisen hoidon on todettu olevan turvallista (Ross ym. 2002). Lisäksi SAV:n komplikaatioiden kuten aivovaltimospasmin tehokas hoito on mahdollista vasta, kun aneurysma on suljettu verenkierrosta ja uusintavuoto siten ehkäisty. Hoitokäytännöstä voidaan poiketa, jos potilas on hyvin iäkäs, sairas tai huonokuntoinen. Tällaiset potilaat eivät selviä aneurysman puhkeamista seuranneesta SAV:sta, eikä uusintavuodon estäminen ole tällöin tarpeellista (Suarez ym. 2006, van Gijn ym. 2007). Aneurysma suljetaan verenkierrosta joko kirurgisesti ligeeraamalla tai täyttämällä se suonensisäisesti platinalangalla (koileilla). Kirurgi Paksu, runsaasti sileälihassoluja (ruskea) sisältävä aneurysman seinämä Kuva 3. Esimerkkejä aneurysman seinämästä. Paksu, runsassoluinen seinämä ja ohut, rappeutunut seinämä. Aneurysman seinämä voi vaihdella kestävyydeltään. Aneurysman koon, sijainnin ja muodon lisäksi myös seinämän rakenne vaikuttaa vuotoriskiin. Nykyisillä kuvantamismenetelmillä ei vielä ole mahdollista selvittää aneurysman seinämän rakennetta ja vuotoalttiutta. Ohut, rappeutunut aneurysman seinämä ja luminaalinen trombi Seinämän solujen väheneminen ja degeneraatio aneurysman kaulasta kohti fundusta Aivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä? 385

K u va 4. Tietokonetomografiakuva (A) ja digitaalinen substraktio-angiografiakuva (B) vasemmanpuoleisesta keskimmäisen aivovaltimon haarautumiskohdan aneurysmasta (nuoli), jonka kanta on noin 2 mm ja»säkin» pituus noin 1 mm. Aneurysma on vuotanut aiheuttaen runsaan subaraknoidaalivuodon kuten tietokonetomografiakuva (C) osoittaa. A B C nen ligeeraus tehdään kraniotomiateitse, mikä edellyttää kallon avaamista. Leveäkaulaisen, aivan kallonpohjan tai aivorungon lähellä sijaitsevan aneurysman suuaukko voidaan verhota suonensisäisesti metalliverkolla eli stentillä, ja lisäksi voidaan käyttää koileja. Aneurysman koko vaikuttaa sekä kirurgisen että suonensisäisen hoidon riskiin ja tuloksiin. Tavanomainen koilihoito soveltuu huonommin kookkaiden, tyvestään leveiden aneurysmien hoitoon, mutta nykyisin voidaan tällaisissa tapauksissa käyttää ns. palloavusteista tekniikkaa ja tarvittaessa stenttiä koilien lisäksi. Kirurgisesti kookaskin aneurysma on yleensä mahdollista puristaa kokoon klipsein ilman, että aneurysman tyven tuntumasta lähtevät suonihaarat tukkeutuisivat. Jättianeurysmien (yli 25 mm) ensisijainen hoito on kirurginen ligaatio, jonka yhteydessä aivovaltimon haarautumiskohta pyritään muotoilemaan klipsein uudelleen niin, että suonihaarat pysyvät auki. Haarautumiskohtaan verta tuova suoni joudutaan sulkemaan klipsauksen ajaksi. Tästä syystä aivot altistuvat verenkiertohäiriöille ja tilanne voi johtaa aivoverisuonitukokseen. Joissakin tapauksissa jättianeurysmaa ei saada suljettua ilman verta tuovan suonen uhraamista. Tällöin verenkierto turvataan aivovaltimoiden ohitusleikkauksella, jossa käytetään joko tavanomaisia menetelmiä tai laseravusteista nk. ELANA high-flow ohitusta (Streefkerk ym. 2005). Viimeksi mainitussa ohitus voidaan tehdä suureen suoneen sen verenkiertoa sulkematta. Vuotaneen aneurysman suonensisäistä ja kirurgista hoitoa on vertailtu kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Kuopiossa tehdyn tutkimuksen mukaan vain kaksi kolmesta vuotaneesta aneurysmasta sopi hoidettavaksi koilein. Kirurgisesti aneurysma saatiin täydellisemmin suljettua verenkierrosta, ja toipumiseen taas vaikutti eniten potilaan kunto ennen hoitoa (Koivisto ym. 2000). Kansainvälisen monikeskustutkimuksen (ISAT) kirurgisista potilaista 31 % oli vuoden kuluttua hoidosta kuollut tai jatkuvan avun tarpeessa (oireiden vaikeus 3 6 Rankinin asteikolla). Suonensisäisesti hoidettujen ryhmässä vastaava osuus oli 24 % (Molyneux ym. 2002, 2005). Toisaalta vain 20 % (2 143) kaikista SAV-potilaista oli otettu aineistoon, ja siten valikoituneet potilaat olivat hyväkuntoisia ja varsin nuoria ja heidän aneurysmansa olivat pieniä ja sijaitsivat etukierron alueella. Huolimatta tutkimuksen muistakin puutteista sen tuloksia on sovellettu kaikkiin 386 T. Koivisto ym.

vuotaneisiin aneurysmiin. Lancet-lehden hiljattaisessa katsausartikkelissa todettiin, että vuotanut aneurysma tulisi ensisijaisesti hoitaa verisuonensisäisesti koilein (van Gijn ym. 2007). Näkemyksemme mukaan vuotaneita aneurysmia tulisi kuitenkin hoitaa vain yksiköissä, joissa on saatavilla molemmat hoitovaihtoehdot ja riittävästi hoitoihin liittyvää kokemusta. Suonensisäinen hoito on jatkuvasti kehittynyt. Nykyään suurin osa aneurysmista voidaan hoitaa suonensisäisesti. Menetelmä tulee valita tapauskohtaisesti sen mukaan, millä menetelmällä hoitoyksikössä on saavutettu parhaat tulokset. Valinnassa otetaan huomioon aneurysman koko, sijainti ja muoto, vuodon rajuus sekä potilaan ikä ja kunto (Niemelä ym. 2005). SAV:n ennusteeseen vaikuttavat eniten vuodon rajuus ja potilaan kunto ennen hoidon aloittamista. Potilaan tilaa kuvaamaan on kehitetty erilaisia luokituksia, joista Huntin ja Hessin luokitus sekä WFNS-luokitus ovat yleisimmin käytettyjä. Niiden on todettu korreloivan erinomaisesti potilaiden toipumiseen. Ennen hoitoa tajuttomista (Huntin ja Hessin luokka IV V tai WFNS-luokka V) potilaista vain joka kymmenes toipuu myöhemmin itsenäiseksi. Vuotaneen aneurysman hoitotulokset ovat sitä huonommat, mitä suurempi hoidettu aneurysma on. KYS:n neurokirurgian klinikan aneurysmarekisterin mukaan (yli 2 200 SAVpotilaan jakamaton aineisto) 75 80 % potilaista toipuu omatoimiseksi kaikissa aneurysmien alle 25 mm:n kokoluokissa mutta jättianeurysmien (yli 25 mm) osalta vastaava osuus on vain 60 % ja kuolleisuus kasvaa 15 %:sta 30 %:iin. Aneurysman koon ja potilaan neurologisen tilan lisäksi muita tärkeitä vuotaneen aneurysman hoidon riskiin vaikuttavia tekijöitä ovat potilaan ikä, aneurysman sijainti ja verimäärä lukinkalvonalaisessa tilassa (tietokonetomografialla todettuna) heti vuodon jälkeen. Vuotamaton aivovaltimoaneurysma SAV-potilaalla. Noin kolmanneksella suomalaisista SAV-potilaista todetaan vuotaneen aneurysman lisäksi yksi tai useampia vuotamattomia liitännäisaneurysmia. Niiden kumulatiivinen Aivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä? vuotoriski on verrattain korkea, 1 2 %/v ja ne pyritään hoitamaan koosta riippumatta, potilaan tilanteen niin salliessa (Wiebers ym. 2003, Juvela 2004, van Gijn ym. 2007). Oireinen vuotamaton aneurysma. Vuoto on yleensä ensimmäinen aneurysman aiheuttama oire. KYS:n aneurysmarekisterin 1 708 vuotamattomasta aneurysmasta (1155 potilaalla) vain 102 (6 %) löytyi muun oireen vuoksi (taulukko 1). Oireiset vuotamattomat aneurysmat ovat selvästi suurempia kuin oireettomat (taulukko 1). Todennäköisesti oireiden ilmaantuminen viittaa aneurysman koon kasvuun, minkä vuoksi myös aneurysman vuotoriski samalla suurenee. Kokemuksemme mukaan oireinen aneurysma pitää hoitaa kuten vuotanut. Käytännön työssä olemme havainneet oireisten aneurysmien vuotavan, jos hoito viivästyy. Sattumalöydösaneurysma. Aivojen ja aivoverisuonien kuvantamismenetelmien kehittymisen ja saatavuuden kohenemisen myötä vuotamattomia aivovaltimoaneurysmia löydetään sattumalta sellaisiltakin potilailta, jotka ovat päätyneet tutkimuksiin muusta syystä. Myös puhkeamattoman aneurysman hoitoon liittyy riskejä, mutta potilaiden ennuste on yleensä hyvä. Täysin sattumalta löytyneen aneurysman vuotoriskin arvioimiseksi täytyy ottaa huomioon Taulukko 1. Vuotamattomien aneurysmien löytymiseen johtaneet syyt ja aneurysmien keskimääräiset koot 1155 potilaalla KYS:ssa. Diagnoosiin johtanut tekijä Aneurysmia n % Aneurysman koko (mm ± keskihajonta) Oireettomat aneurysmat Löytynyt SAV:n yhteydessä 974 57,0 5 ± 4 Sattumalöydös 563 33,0 7 ± 6 Seulontalöydös 69 4,0 4 ± 2 Oireita aiheuttaneet aneurysmat Massaoireet 24 1,4 34 ± 14 III aivohermon kompressio 21 1,2 16 ± 7 Muu aivohermokompressio 18 1,1 29 ± 7 Aivoembolia 17 1,0 18 ± 12 Epilepsia 8 0,5 30 ± 12 Hydrokefalia 7 0,4 47 ± 14 Hemipareesi 5 0,3 31 ± 12 Muut syyt / syytä ei kirjattu 2 0,1 15 ± 15 Yhteensä 1 708 100 7 ± 8 387

useita seikkoja, kuten aneurysman muoto, sijainti ja pinnan sileys sekä potilaan tupakointi. Vuotaneiden aneurysmien koko vaihtelee huomattavasti sijainnin mukaan (kuva 1). Ohuempiseinämäiset aneurysmat puhkeavat helpommin (Frösen ym. 2004), mutta toistaiseksi ei ole menetelmiä niiden tunnistamiseksi kuvantamalla ennen puhkeamista. Hoitoa suunniteltaessa tulisi tuntea hoitoriskien lisäksi vuotamattoman aneurysman luonnollinen historia. Hoitoon liittyvät riskit toteutuvat hoidon yhteydessä tai heti sen jälkeen, mutta aneurysman vuotoriski kasautuu potilaan jäljellä olevana elinaikana. Vuotamattoman aneurysman vuotoriskiin vaikuttaa useampi tekijä. Keskimäärin sen on arveltu olevan 0,5 1,5 % vuodessa, mutta pienimpien etukierron sattumalöydösaneurysmien osalta se on mahdollisesti niinkin pieni kuin 0,1 % (Wiebers ym. 2003). Kun tiedetään, että aneurysmavuoto johtaa kuolemaan noin 50 %:ssa tapauksista ja vain kuudennes kaikista vuodon saaneista toipuu vuotoa edeltäneeseen kuntoon, ehkäisy kannattaa usein. Potilaalla tulisi kuitenkin olla ainakin kymmenen vuotta odotettavissa olevaa elinaikaa, ja terveydentilan pitäisi olla sellainen, että hoitoon liittyvät riskit jäävät vähäisiksi. Kirjallisuudessa aneurysman vuotoriskiä lisääviksi mainittuja tekijöitä on lueteltu taulukossa 2 (Connolly ym. 2004). Hoidon riskiin vaikuttavat mm. potilaan ikä ja perussairaudet. Pienet aneurysmat suuren hoitoriskin potilailla voidaan jättää hoitamatta. Kirjallisuus ei anna vastausta siihen, minkä kokoiset sattumalöydösaneurysmat tulisi hoitaa. On esitetty epäilyjä siitä, että aneurysmien vuotoriski saattaisi olla suomalaispotilailla suurempi kuin muilla ja että suomalaisten aneurysmatutkimusten tuloksia ei mahdollisesti voitaisi soveltaa muualla (Mocco ym. 2004). KYS:ssa todetuista vuotaneista aneurysmista 36 % on ollut alle 7 mm:n kokoisia (kuva 5). Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2005 antaman ohjeen mukaan sattumalöydösaneurysma kuuluu kiireettömän leikkaushoidon piiriin, kun sen koko on yli 2 mm ja potilas on alle 75-vuotias (www. stm.fi/resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoonpaasy/kirurgia.htx.i408.pdf). Taulukko 2. Aneurysman vuotoriskiä lisäävät tekijät (Juvela ym. 2000, Wiebers ym. 2003, Connolly ja Solomon 2004). Aneurysman koko lineaarisesti (kriittistä kokoa suomalaisessa väestössä ei tunneta) Aneurysman epäsäännöllinen muoto ja pinnan epätasaisuus Aivoverisuonten poikkeava anatomia ja virtausolosuhteet Aneurysman sijainti takakierron alue (vertebrobasilaris) takimmainen yhdysvaltimo (arteria communicans porterior) etummainen yhdysvaltimo (arteria communicans anterior) Sukutausta Tupakointi Verenpainetauti Hoidon tavoitteena on sulkea aneurysma verenkierron ulkopuolelle niin, että se ei kasvaisi tai vuotaisi. Menetelmänä tulevat kyseeseen avoin kraniotomiateitse tehtävä aneurysman kaulan ligaatio, verisuonensisäinen koilaus tai stenttihoito mahdollisesti vielä yhdistettynä koilihoitoon. Vuotamattoman aneurysman ensisijainen hoito on kirurginen ligeeraus, koska ainoastaan sen pitkäaikaistulokset tunnetaan. Joskus käytetään näiden eri hoitomuotojen yhdistelmää. Vuotamaton liitännäisaneurysma voidaan SAV:n yhteydessä hoitaa kirurgisesti samalla kuin vuotanutkin. Jos aneurysman sijainti on hankala, sen hoito jätetään myöhempään ajankohtaan. SAV:n akuutissa vaiheessa aivot ovat turpeat ja vaurioituvat käsiteltäessä helposti. Verisuonensisäistä koilihoitoa käytettäessä vastaavaa aneurysman sijaintiin liittyvää ongelmaa ei yleensä ole, mutta useampien aneurysmien samanaikainen hoito johtaa väistämättä toimenpideajan pitenemiseen. Vaikka toimenpide tehdään suonensisäisesti, suonet joutuvat käsittelylle alttiiksi, mikä voi johtaa aivoverenkierron häiriöihin. Tämän vuoksi ei välttämättä ole viisasta yrittää hoitaa kaikkia aneurysmia samassa toimenpiteessä, ellei ole epäselvyyttä siitä, mikä aneurysma on vuotanut. Jos potilaalla on useita aneurysmia, tietokonetomografian osoittama vuodon sijainti auttaa päättelemään, mikä aneurysmista on vuotanut. Lisäksi vuotanut aneurysma on usein suurin ja pinnaltaan epäsäännöllinen. Suonensisäistä hoitomenetelmää käytettäessä vuotokohdasta ei kuitenkaan saada samanlaista varmuutta kuin avoimessa leikkauksessa. 388 T. Koivisto ym.

Tapauksia 300 250 Vuotamattomat Vuotaneet 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Aneurysman koko (mm) Kuva 5. Vuotaneiden ja vuotamattomien aneurysmien kokojakaumat KYS:n aineistossa. Jakauma on kaksihuippuinen: vuotamattomien keskikoko on 5 mm ja vuotaneiden 8 mm (p < 0,001, Mann Whitneyn U-testi). Vuotaneet aneurysmat ovat merkitsevästi kookkaampia kuin vuotamattomat. Vaikka jakaumien keskilukujen ja keskiarvojen tilastollinen ero on merkitsevä, jakaumat osoittavat, että huomattava osa kaikenkokoisista yli 3 mm:n aneurysmista on vuotanut. Hoidetun vuotamattoman aneurysman ennuste. Kookkaan aneurysman hoito on vaativaa, ja ennusteen tiedetään huononevan aneurysman koon myötä. Noin 10 mm:n kokoon saakka hoitoon liittyvä riski ei merkittävästi kasva. Tätä suurempien aneurysmien hoito on riskialttiimpaa, ja jättianeurysmien (yli 25 mm) hoitoon liittyy jo noin 15 %:n sairastuvuus ja kuolleisuus (Connolly ym. 2004). ISUIA-tutkimuksen mukaan kirurgisen hoidon ennustetta huonontaa aneurysman yli 12 mm:n koko, sijainti takakierron alueella, iskeeminen aivoverisuonisairaus ja se, että aneurysma on antanut oireita (vuotoa lukuun ottamatta) ennen leikkausta (Wiebers ym. 2003). Vastaavasti suonensisäisesti hoidetuilla aneurysman yli 12 mm:n koko ja sijainti takakierron alueella huononsivat ennustetta, mutta ikä ei ollut merkitsevä tekijä. Kuopion aneurysmarekisteriin pohjautuva analyysi vuotamattomien aneurysmien hoitoon liittyvistä riskitekijöistä (taulukko 3) antoi hyvin samankaltaiset tulokset kuin kirjallisuudessa on kuvattu (Connolly ym. 2004, Wiebers ym. 2003). Aivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä? ISUIA-tutkimuksen aineistossa sattumalöydösaneurysmien sekä kirurgiseen että endovaskulaariseen hoitoon liittyi noin 3 % kuolleisuus ja uusia neurologisia oireita sai 10 % kirurgisista ja 6 % suonensisäisesti hoidetuista (Wiebers ym. 2003). Vuotaneen aneurysman yhteydessä löytyneiden vuotamattomien aneurysmien hoitoon liittyvä kuolleisuus oli molemmissa hoitomuodoissa 0 %, sairastavuus 7 %. Kirurgisen hoidon riski kasvoi huomattavasti 50 ikävuoden jälkeen. Yli 70-vuotiaiden ryhmässä toipuminen jäi huonoksi (kuolema tai vaikea invaliditeetti) jo yli 30 %:lla. Vuotamattomien aneurysmien hoitoon liittyvä sairastavuus ja kuolleisuus KYS:ssa on kuvattu taulukossa 4. Suonensisäisesti oli hoidettu vain 14 % potilaista, minkä vuoksi taulukossa ei ole eritelty sairastavuutta ja kuolleisuutta hoitomuotojen mukaan. ISUIA-tutkimuksen aineistossa aneurysma saatiin suonensisäisesti kokonaan suljettua verenkierrosta ainoastaan 51 %:lla potilaista, kun taas kirurgisilla potilailla vastaavan osuuden tiedetään olevan yli 80 %. Suonensisäisesti hoide 389

Taulukko 3. Potilaan huonoa toipumista (GOS I III) itsenäisesti ennustavat tekijät vuotamattomien aneurysmien vuoksi hoidetuilla 362 potilaalla KYS:ssa. Logistiseen monimuuttujaiseen regressioanalyysiin otettiin mukaan tekijät, jotka yksimuuttuja-analyysissa saavuttivat tilastollisen merkitsevyyden p < 0,1. Näitä tekijöitä olivat ikä, aneurysman koko ja sijainti, iskeeminen sydänsairaus, arterioskleroosi ja diabetes. Tekijä Riskisuhde LV Taulukko 4. Vuotamattomien aneurysmien vuoksi KYS:ssa hoidettujen alle 70-vuotiaiden potilaiden hoitoon liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus vuodesta 1978 vuoteen 2005. Mukaan on valittu vain potilaat, joiden aneurysma suljettiin verenkierrosta joko avoleikkauksessa (n = 283) tai verisuonensisäisesti (n = 44) ja joiden aneurysman koko on tiedossa. Aneurysman koko (mm) Potilaita Pysyvä invaliditeetti n (%) Kuolema n (%) Ikä 70 vuotta (vs < 50-vuotiaat) 4,7 1,4 15,9 Aneurysman koko 11 24 mm 4,2 1,9 9,2 (vs 10 mm) Aneurysman koko 25 mm 9,1 4,0 9,2 (vs 10 mm) Aneurysman sijainti takakierron 3,3 1,5 7,6 alueella (vs etukierron aneurysmat) Arterioskleroosi 2,1 1,0 4,5 GOS = Glasgow Outcome Scale (Jennet ym. 1975) tuilla pidemmän aikavälin ennuste on siis vielä avoin. Satunnaistettua vertailututkimusta vuotamattomien aneurysmien hoitomuotojen välillä ei ole tehty. Seulonta Aneurysmien seulonta tulee kyseeseen erityistapauksissa (Ronkainen ym. 1995 ja 1998, van Gijn ym. 2007). Huolellisesti valikoidussa y d i n a s i a t Vuotanut aivovaltimoaneurysma hoidetaan päivystysluonteisesti koosta riippumatta, ellei potilaan ennuste ole toivoton. Oireinen vuotamaton aneurysma hoidetaan kuten vuotanut. Vuotaneen aneurysman lisäksi samalta potilaalta löytyvät vuotamattomat aneurysmat hoidetaan koosta riippumatta, jos potilaan vointi ja tilanne sen sallivat. Sattumalta tai seulonnassa löytyneiden aneurysmien hoitoa pohditaan tapauskohtaisesti. 0 10 231 1 (0,4) 5 (2,2) 11 24 62 3 (4,8) 3 (4,8) 25 34 1 (2,9) 5 (14,7) Yhteensä 327 5 (1,5) 13 (4,0) suuren riskin väestössä seulonta ja siinä mahdollisesti löytyvien aneurysmien hoito on kustannustehokasta. Tunnetaan muutamia sairauksia, joita potevilta löytyy useammin aneurysmia kuin muilta, ja nämä potilaat saavat myös SAV:n muita useammin. Aneurysmien seulontatutkimus tulee kyseeseen esimerkiksi SAV-potilaiden lähisukulaisille, joilla on aikuisen munuaisen monirakkulatauti (APCKD) tai jokin harvinainen sidekudossairaus, kuten Ehlers Danlosin oireyhtymä (tyyppi IV) (Ronkainen ym. 1997). Seulonnan piiriin kuuluvat myös vähintään 20-vuotiaat henkilöt, joiden kahdella tai useammalla ensimmäisen asteen sukulaisella on ollut varmistettu aneurysmaattinen SAV ja joiden odotettavissa oleva elinaika ei ole lyhyt. Noin 10 %:lla lähisukulaisista löydetään seulontatutkimuksessa vuotamaton aneurysma (Ronkainen ym. 1995, 1997 ja 1998). Suvuittain esiintyvien aneurysmien vuotoriski saattaa olla suurempi kuin sattumalta löydettyjen, ja niiden hoito on usein muistakin syistä aiheellista, vaikka ne olisivat pieniä (van Gijn ym. 2007). Nykyisistä kuvantamismenetelmistä erityisesti magneettiangiografia (MRA) soveltuu kajoamattomana varsin hyvin aneurysmien seulontaan. Suuremmat kuin 3 mm:n aneurysmat löytyvät tällä 390 T. Koivisto ym.

menetelmällä varsin luotettavasti. Tietokonetomografia on yhtä sensitiivinen, mutta siinä joudutaan käyttämään varjoainetta ja potilas altistuu röntgensäteille. Vielä ei ole riittävästi tietoa optimaalisimmasta seulontaiästä ja siitä, kuinka pitkään ja kuinka tiheästi seulontatutkimuksia tulisi jatkaa tapauksissa, joissa aneurysmaa ei todeta. Potilaalle hankalin tilanne on sellainen, jossa seulontatutkimuksessa löydetään pieni aneurysma ja sitä päätetään jäädä seuraamaan. Tiedossa on tapauksia, joissa pieni aneurysma on seurannan aikana vuotanut. Tieto aneurysmasta voi vaikuttaa potilaan hyvinvointiin, vaikka aneurysma ei koskaan vuotaisikaan. Seulontaa harkittaessa tulisi huolellisesti miettiä, mitä tehdään, jos tutkimuksessa löytyy aneurysma. Vaihtoehdoista tulee keskustella potilaan kanssa jo etukäteen. Lopuksi Vuotanut aneurysma pitää sulkea verenkierrosta sen koosta riippumatta, sillä uusintavuodon riski on suuri. SAV-potilailta vuotaneen aneurysman lisäksi löytyvät aneurysmat tulee hoitaa potilaan voinnin niin salliessa, sillä niidenkin vuotoriski tiedetään suureksi. Oireiset aneurysmat hoidetaan kuten vuotaneet. Vuotamaton aneurysma tulee hoitaa herkästi potilaalta, jonka lähisukulaisilla on ollut aneurysmavuoto. Sattumalta löytyneen aneurysman hoitoa on pohdittava tapauskohtaisesti. Aneurysman koko on tärkeä mutta ei ainoa hoitopäätökseen vaikuttava seikka. Toisaalta aneurysman vuotoriski, kuolleisuus sekä vuotamattoman ja vuotaneen aneurysman hoidon riski suurenevat kaikki aneurysman koon kasvaessa. Kirjallisuutta Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, ym. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a Statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2000;31:2742 50. Connolly ES Jr, Solomon R. Management of unruptured aneurysms. Kirjassa: Le Roux PD, Winn HR, Newell DW, toim. Management of cerebral aneurysms. Philadelphia: Saunders 2004, s. 271 85. Fogelholm R. Subarachnoid hemorrhage in middle-finland: incidence, early prognosis and indications for neurosurgical treatment. Stroke 1981;12:296 301. Frösen J, Piippo A, Paetau A, ym. Remodeling of saccular cerebral artery aneurysm wall is associated with rupture: histological analysis of 24 unruptured and 42 ruptured cases. Stroke 2004;35:2287 93. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369:306 18. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, ym. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg 2002;97:771 8. Investigators ISUIA. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1998;339:1725 33. Jennet B, Bond M. Assesment of outcome after severe brain damage: a practical scale. Lancet 1975;1:480 4. Juvela S. Treatment options of unruptured intracranial aneurysms. Stroke 2004;35:372 4. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg 2000;93:379 87. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, ym. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms: a prospective randomized study. Stroke 2000;31:2369 77. Mocco J, Komotar RJ, Lavine SD, ym. The natural history of unruptured intracranial aneurysms. Neurosurg Focus 2004;17:E3. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, ym. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360:1267 74. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, ym. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366:809 17. Niemelä M, Koivisto T, Kivipelto L, ym. Microsurgical clipping of cerebral aneurysms after the ISAT Study. Acta Neurochir Suppl 2005;94:3 6. Pakarinen S. Incidence, aetiology, and prognosis of primary subarachnoid haemorrhage. A study based on 589 cases diagnosed in a defined urban population during a defined period. Acta Neurol Scand 1967;29:1 28. Ronkainen A, Miettinen H, Karkola K, ym. Risk of harboring an unruptured intracranial aneurysm. Stroke 1998;29:359 62. Ronkainen A, Puranen M, Hernesniemi J, ym. Intracranial aneurysms: MR angiographic screening in 400 asymtomatic individuals with increased familial risk. Radiology 1995;195:35 40. Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, ym. Familial intracranial aneurysms. Lancet 1997;349:380 4. Ross N, Hutchinson PJ, Seeley H, Kirkpatrick PJ. Timing of surgery for supratentorial aneurysmal subarachnoid haemorrhage: report of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:480 4. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, ym. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 1983 to 1985. Stroke 1991;22:848 53. Streefkerk HJ, Bremmer JP, Tulleken CA. The ELANA technique: high flow revascularization of the brain. Acta Neurochir Suppl 2005;94:143 8. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387 96. Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. J Neurosurg 2002; 96:3 42. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, ym. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003;362:103 10. TIMO KOIVISTO, LT, erikoislääkäri JAAKKO RINNE, dosentti, taseyksikön johtaja ANTTI RONKAINEN, dosentti, apulaisylilääkäri KYS:n neurokirurgian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio JUHANA FRÖSEN, LT, erikoistuva lääkäri MIKA NIEMELÄ, dosentti, osastonylilääkäri JUHA HERNESNIEMI, professori, ylilääkäri, vastuualuejohtaja HUS:n neurokirurgian klinikka, Töölön sairaala PL 266, 00029 HUS MARKO KANGASNIEMI, dosentti, erikoislääkäri HUS:n neuroradiologian osasto, Töölön sairaala PL 266, 00029 HUS 391