Miksi aivovaltimoaneurysma puhkeaa?
|
|
- Erkki Auvinen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 KATSAUS Riikka Tulamo, Juhana Frösen, Elisa Laaksamo, Mika Niemelä, Aki Laakso ja Juha Hernesniemi 244 Aivovaltimoaneurysman puhkeamisen aiheuttamaan lukinkalvonalaiseen verenvuotoon kuolee Suomessa vuosittain miltei 500 ihmistä ja noin saman verran on vuodosta eriasteisesti toipuvia. Aneurysman puhkeamismekanismi on toistaiseksi tuntematon. Aneurysman seinämässä tiedetään kuitenkin olevan meneillään krooninen tulehdusreaktio, joka liittyy seinämän rappeutumiseen ja vuotoalttiuteen. Elintavoista muun muassa tupakoinnin ja hoitamattoman korkean verenpaineen tiedetään lisäävän aneurysman vuotoherkkyyttä. Aneurysman kantajia arvioidaan olevan Suomessa , mutta vuosittain vain yksi sadasta aneurysmasta puhkeaa. Vuotovaarallisia aneurysmia ei osata yksiselitteisesti seuloa tai tunnistaa. Toistaiseksi aneurysmavuodon ehkäisy perustuu operatiiviseen hoitoon ja vuodon riskitekijöiden hallintaan. Tulevaisuudessa kroonista tulehdusta kuvantamalla ja siihen lääkehoidolla vaikuttamalla voitaisiin mahdollisesti parantaa vuotoherkkien aneurysmien diagnostiikkaa ja hoitoa. Aivovaltimoaneurysman puhkeaminen aiheuttaa Suomessa vuosittain enemmän kuolemia kuin liikenneonnettomuudet ja puhkeamisen aiheuttama aivoverenvuoto koskettaa erityisesti työikäistä väestöä (van Gijn ym. 2007, Koivisto ym. 2008b). Toistaiseksi aivovaltimoaneurysman paras hoito on sen eristäminen verenkierrosta mikrokirurgisesti tai endovaskulaarisesti ennen ensimmäistäkään vuotoa tai viimeistään heti vuodon jälkeen uusintavuotojen ehkäisemiseksi (Koivisto ym. 2008a). Aivovaltimoaneurysman kantajia ei toistaiseksi pystytä muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta seulomaan tai löytämään väestöstä eikä vuotamattomana löytyneen aneurysman vuotoriskiä osata yksiselitteisesti ennustaa. Tiedetään kuitenkin, että kaikki aneurysmat eivät välttämättä puhkea (Frösen 2006). Aivovaltimoaneurysman seinämän biologian selvitessä tarkemmin, löytynee uusia keinoja erotella akuutissa vuotovaarassa olevat aneurysmat muista. Viimeaikainen tutkimus on paljastanut uusia piirteitä aneurysman seinämän biologiasta. Erityisesti kroonisella tulehduksella näyttäisi olevan merkitystä aneurysman seinämän heikkenemiseen ja puhkeamiseen johtavissa tapahtumaketjuissa. Aivovaltimoaneurysma ja sen aiheuttama aivoverenvuoto Aivovaltimoaneurysma on useimmiten pussimainen pullistuma suurten aivovaltimoiden haaraumakohdassa (kuva 1). Puhjetessaan se aiheuttaa lukinkalvonalaisen verenvuodon (subaraknoidaalivuoto, SAV), johon voi liittyä myös Sylviuksen uurteen tai aivokudoksen (tyypillisimmin otsalohkon) sisäinen verenpurkauma. Aneurysmaattisiin aivoverenvuotoihin liittyy modernista tehohoidosta huolimatta edelleen erittäin suuri kuolleisuus. Potilaista % menehtyy ja hengissä selvinneistä valtaosalle jää eriasteisia neuropsykologisia oireita. Lisäksi puolet kärsii muusta merkittävästä neurologisesta haitasta (van Gijn ym. 2007, Koivisto ym. 2008a). Aneurysman kantajia arvioidaan olevan keskimäärin 2 % (0,5 6 %) väestöstä, ja esiintyvyys Suomessa (2 %) näyttää samalta kuin muualla maailmassa (Rinkel ym. 1998, van Gijn ym. 2007, Koivisto ym. 2008a). Kuitenkin Suomessa ja Japanissa esiintyy aneurysmaattista SAV:tä väestöön nähden noin kaksi kertaa enemmän kuin muualla (de Rooij ym. 2007). Syy eroon on tuntematon, mutta perimällä arvellaan olevan osuutensa. Duodecim 2011;127:244 52
2 Kuva 1. Pussimainen aivovaltimoaneurysma sijaitsee tyypillisesti aivovaltimoiden haarautumiskohdassa circulus Willisin seudussa, usein lähellä kallonpohjaa. Suomalaisessa väestössä aneurysma löytyy yleisimmin keskimmäisen aivovaltimon (MCA), etummaisen yhdysvaltimon (AComA) tai takimmaisen yhdysvaltimon haarautumiskohdasta (Huttunen ym. 2010). A) Etummaisen yhdysvaltimon aneurysma kolmiulotteisessa digitaalisessa subtraktioangiografias sa. B) Kookas keskimmäisen aivovaltimon aneurysma TT-angiografiasta tehdyssä rekonstruktiokuvassa, jossa näkyvät myös kallonpohjan luurakenteet. (Kuvat: Frösen 2006) Miksi osa aivovaltimoaneurysmista vuotaa? Aneurysman puhkeaminen on mekaanisesti yksinkertainen tapahtuma: kun verenpaine ylittää aneurysman seinämän mekaanisen kestävyyden, seinämä pettää ja valtimoveri pääsee virtaamaan ympäröivään tilaan. Biologisesti seinämän heikkeneminen on kuitenkin monivaiheinen ja monitekijäinen tapahtuma (kuva 2) (Tulamo ym. 2010a). Seinämä on jatkuvassa muovautumisprosessissa, jossa parhaimmillaan vallitsee tasapaino solujen jakautumisen ja kuoleman sekä soluväliaineen (matriksin) synteesin ja hajoamisen välillä. Pienikin poikkeama tästä tasapainosta voi johtaa aneurysman seinämän heikkenemiseen. Oletettavaa on, että seuraavassa esitettävien tekijöiden lisäksi seinämän muovautumiseen vaikuttaa lukuisia, vielä tuntemattomia tekijöitä (Frösen 2006, Tulamo 2010, Tulamo ym. 2010a). Erona normaaliin aivovaltimoon aivovaltimoaneuryman seinämästä puuttuu kokonaan lamina elastica interna, mediakerrosta vastaavat solut ovat huonosti järjestyneitä ja ulkoreunaa verhoava adventitia on ohentunut (Tulamo ym. 2010a). Osassa aneurysmista seinämän sisäpintaa verhoava endoteelikerros on hävinnyt (Frösen ym. 2004). Seinämässä on reseptoreita lukuisille verisuonikasvutekijöille. Näitä ovat muun muassa endoteelikasvutekijä (VEGF), transformoiva kasvutekijä beeta (TGF-β), verihiutalekasvutekijä (PDGF), emäksinen fibroblastikasvutekijä (bfgf) ja insuliininkaltainen kasvutekijä (IGF) (Frösen ym. 2006). Vahingollisiin ärsykkeisiin reagoivat signalointireitit (MAP-kinaasit JNK ja p38) ovat seinämässä aktivoituneita (Laaksamo ym. 2008). Ihmisen aivovaltimoaneurysman vuotanut seinämä on tyypillisesti solukuoleman ja soluväliaineen (matriksin) rappeutumisen runtelema (Frösen ym. 2004, Tulamo ym. 2006). Sen sisäpintaa verhoaa endoteelin sijaan vaihtelevan kokoinen ja ikäinen trombimassa, ja seinämässä on vuotamattomaan aneurysmaan nähden merkittävästi enemmän sekä tulehdussoluja (makrofageja ja T-soluja) (Frösen ym. 2004) että komplementtijärjestelmän aktivaatiota, joka välittää tulehdusreaktiota (Tulamo ym. 2006). Tulehdussoluvaste on käynnissä aneurysman seinämässä jo ennen vuotoa (Frösen ym. 2004). Makrofagit voivat monella 245
3 KATSAUS A B Adventitia ja fibroblasti Seinämän sileälihassolu Endoteelisolu Elastiini ja IEL Solunulkoinen matriksi Organisoituva trombi Kuoleva solu Makrofagi Neutrofiili Lymfosyytti (T / B / NK) Adventitia Media IEL Intima 1 X Puhkeaminen 246 Kuva 2. A) Poikkileikkaus rappeutuneesta aneurysman seinämästä mikroskoopin läpi nähtynä (hematoksyliini-eosiinivärjäys). Immunohistologisilla erikois värjäyksillä seinämästä saadaan esille esimerkiksi seinämää infiltroivat tulehdussolut, kuten alakulmassa punaisena näkyvät CD45RO-positiiviset T-solut. B) Teoreettinen malli aneurysman seinämän rappeutumisesta. Malli perustuu lukuisiin ihmisnäytteillä ja koe-eläimillä tehtyihin tutkimuksiin (Tulamo ym. 2010a). Kuva ei vastaa mittasuhteiltaan todellista aneurysmaa. Aneurysman muodostumiseen liittyy lamina elastica internan (IEL) rikkoutuminen (1) ja seinämäsolujen paikallinen voimakas kasvu (myointimaalinen hyperplasia (2). Muuntunut hemodynaaminen ympäristö johtaa endoteelin toimintahäiriöön (3), joka osaltaan houkuttelee tulehdussoluja aneurysman seinämään (4). Mahdollisesti tulehduksen indusoimana seinämän solut muuttuvat tehokkaammin matriksia syntetisoiviksi (5). Jossakin vaiheessa seinämään ilmaantuu myös lymfosyyttejä (X). Moninaisten tekijöiden vaikutuksesta seinämässä alkaa esiintyä myös solukuolemaa (6). Tulehdussolujen ja vaeltavien seinämäsolujen erittämät proteaasit haurastuttavat seinämämatriksia (7), ja seinämän tasapaino kääntyy rappeutumisen puolelle. Kun aneurysman sisäinen paine ylittää seinämän mekaanisen kestävyyden, seinämä repeää ja aneurysma puhkeaa. Endoteelin toimintahäiriön vuoksi osa aneurysmista trombosoituu verenvirtauksen ollessa otollinen (8). Trombiin takertuvien neutrofiilien erittämät proteaasit tehostavat osaltaan matriksin haurastumista (9). Vaikka trombi organisoituisikin (10), sen aiheuttamat muutokset aneurysmaseinämässä johtavat vähitellen seinämän rappeutumiseen ja puhkeamiseen. R. Tulamo ym.
4 tapaa vaikuttaa aneurysman seinämään ne voivat aiheuttaa solukuolemaa ja soluväliaineen rikkoutumista mutta toisaalta stimuloida verisuonen seinämän solujen jakautumista ja uuden soluväliaineen muodostumista. Todennäköisesti seinämän rappeutumisen varhaisessa vaiheessa aktivoituu myös komplementti, ja tätä ilmenee käytännössä kaikissa aneurysmissa. Komplementin aktivaatio ei kuitenkaan rajoitu ainoastaan aneurysman varhaisiin vaiheisiin, vaan sen luonne on krooninen ja aktivaatio näyttäisi leviävän sitä laajemmalle alueelle, mitä heikentyneempi aneurysman seinämä on (Tulamo ym. 2006). Komplementin täydellinen aktivaatio voi johtaa paikalliseen solukuolemaan mutta saattaa myös aktivoida soluja jakautumaan. Mikä aiheuttaa tulehdusreaktion aneurysman seinämään? Aivovaltimoaneurysman seinämässä todetun kroonisen tulehdusreaktion syy on toistaiseksi epäselvä. Infektioon viittaavaa ei ole löytynyt, mutta mahdollisia tulehdusta aiheuttavia tekijöitä aneurysman seinämästä löytyy useita. Aivovaltimoaneurysman seinämään kertyy verenkierrosta immunoglobuliineja (IgG ja IgM), C-reaktiivista proteiinia sekä eriasteisesti hapettuneita ja muuntuneita rasvoja (oksidoitunut LDL) (Frösen 2006, Tulamo ym. 2010b). Hapettuneet ja muuntuneet rasvat ovat soluille haitallisia sekä aiheuttavat ja ylläpitävät tulehdusta. Lisäksi seinämään kertyneen komplementin aktivoituessa syntyy komplementin pilkkoutumistuotteita anafylatoksiineja, jotka osaltaan houkuttelevat tulehdussoluja aneurysman seinämään. Aivovaltimoaneurysmissa endoteelin häviäminen on ensimmäisiä seinämän rappeutumisen merkkejä ja liittyy suurentuneeseen vuotoriskiin (Frösen ym. 2004). Endoteeli on tärkeä verisuonen hyvinvointia ylläpitävä elin, jonka merkitys on todettu keskeiseksi myös tavallisissa kardiovaskulaarisairauksissa, kuten ateroskleroosissa. Kokeellisissa aivovaltimoaneurysman eläinmalleissa endoteelin toimintahäiriö on ensimmäinen havaittavissa oleva piirre ( Jamous ym. 2007). Endoteelin vaurioitumisen lisäksi aneurysman vuotoon liittyy seinämää verhoava trombi (Frösen ym. 2004). Seinämän sisäpintaa verhoava trombimassa voi vaurioittaa aneurysman seinämää usealla eri mekanismilla. Trombiin kiinni jääneet verihiutaleet vapauttavat kasvutekijöitä (kuten VEGF:ää, TGFβ:aa ja PDGF:ää), joille on reseptoreita myös aneurysman seinämässä (Frösen ym. 2006). Näin trombi saattaa muokata seinämän solujen kasvua ja matriksin tuotannon ja hajottamisen tasapainoa. Toisaalta trombin tiedetään muodostuessaan houkuttelevan neutrofiileja, jotka ovat merkittävä seinämän sidekudosmatriksia pilkkovien proteaasien lähde (Houard ym. 2009). Aneurysman seinämä on normaalia verisuonen seinämää herkempi proteaasien aiheuttamille vaurioille, koska aivovaltimoaneurysman seinämästä puuttuu lamina elastica interna ja seinämän mekaaninen kestävyys on soluväliaineen varassa. Trombimassa vaikeuttaa myös veren ja aneurysman seinämän välistä diffuusiota. Koska monista aneurysmista puuttuu adventitiaalista reunaa ruokkivat vasa vasorumit, on seinämä todennäköisesti normaalia verisuonta alttiimpi heikentyneen diffuusion aiheuttamalle hapen puutteelle. Onkin esitetty hypoteesi, että aneurysmaseinämän solujen kuolema johtuisi ainakin osittain paikallisesta hypoksiasta (Inci ja Spetzler 2000). Teoriaan sopisi myös havainto, että aneurysmaseinämän vähäsoluisin vyöhyke näkyy tyypillisesti seinämän ulommassa osassa (Tulamo ym. 2006), joka on riippuvaisin hapen diffundoitumisesta aneurysman luumenista. Sen lisäksi, että aneurysman seinämän vaurioitunut endoteeli altistaa trombin muodostumiselle, toimintahäiriöinen endoteeli erittää ja ilmentää solukalvollaan tulehdussoluja houkuttelevia molekyylejä (kuten ICAM-1:tä ja VCAM-1:tä). Aivovaltimoaneurysman kokeellisessa mallissa seinämän tulehdussoluinfiltraatio ilmenee samanaikaisesti endoteelin toimintahäiriön kanssa ( Jamous ym. 2007). Lisäksi seinämän toiminta kiertävän veren ja verisuonen seinämän välisenä suodattimena on heikentynyt, mikä voi osaltaan selittää tu 247
5 KATSAUS 248 lehdusta aiheuttavien ja ylläpitävien yhdisteiden kertymistä aneurysman seinämään. Todennäköisesti endoteelin toimintahäiriötä ovat ainakin osaksi aiheuttamassa itse aivovaltimoaneurysman muodostumisen aiheuttamat muutokset veren virtausolosuhteissa. Liian suuresta ja toisaalta liian vähäisestä verenvirtauksesta johtuva endoteelihankaus (shear stress) aiheuttaa häiriöitä endoteelin toiminnassa (Stroka ja Aranda-Espinoza 2010). Voidaanko aneurysman synnyn tai vuodon riskitekijöihin vaikuttaa? Diabetes Suuri kolesteroliarvo Alkoholin suurkulutus Korkea verenpaine Tupakointi OR ja LV Kuva 3. Lukinkalvonalaisen aneurysmaattisen vuodon tärkeimmät riskitekijät ja niiden riskisuhteet (OR) luottamusväleineen (LV) graafisesti kuvattuna. Mukailtu Frösenin ym. (2006) väitöskirjasta. Data Feiginin ym. (2005) meta-analyysistä. Arviolta 10 % aivovaltimoaneurysmapotilaista kuuluu sukuihin, joissa aivovaltimoaneurysmia esiintyy enemmän kuin muussa väestössä (Ronkainen ym. 1997). Huomattavaa on, että yhden aneurysmankantajan esiintyminen perheessä ei vielä lisää merkittävästi lähisukulaisten aneurysmariskiä, mutta jos kaksi tai useam pi lähisukulaisista on aneurysman kantajia, suositellaan seulontaa magneettiangiografialla (Koivisto ym. 2008a). Koko genomin kattavasta selvitystyöstä huolimatta varsinaista yksittäistä aneurysmageeniä ei ole pystytty paikantamaan, mutta useita genomialueita on yhdistetty aivovaltimoaneurysmiin eri väestöissä (Bilguvar ym. 2008, Yasuno ym. 2010). Näyttäisikin siltä, että aivovaltimoaneurysma olisi geneettisesti monitekijäinen tauti. Lienee myös todennäköistä, että ainakin osittain aneurysmataudin kasaantuminen tiettyihin perheisiin selittyy riskitekijöiden kuten tupakoinnin ja verenpainetaudin taipumuksesta esiintyä suvuittain, joko elintapojen tai todellisen geneettisen periytymisen kautta. Aivovaltimoaneurysmien ilmaantuvuus on suurentunut eräissä harvinaisissa perinnöllisissä sidekudossairauksissa, kuten munuaisten monirakkulataudissa ja eräissä harvinaisissa kollagenooseissa (Majamaa 1997). Käytännössä nämä sairaudet ovat kuitenkin taustalla vain varsin pienellä osalla aneurysmapotilaista. Aneurysmavuodon tärkeimmät riskitekijät ovat tupakointi ja korkea verenpaine (Rinkel ym. 1998, Juvela 2002, Feigin ym. 2005, van Gijn ym. 2007). Näiden ohella muita riskitekijöitä ovat naissukupuoli, alkoholin suurkulutus sekä kokaiinin käyttö (kuva 3) (Feigin ym. 2005). Näistä ennen kaikkea tupakasta vieroittaminen ja hoitamattomaan korkeaan verenpaineeseen puuttuminen on tärkeää (Koivisto ym. 2008a). Tupakointi lisää aneurysmavuodon riskiä merkitsevästi ja on taustalla ainakin joka viidennessä vuodossa (Ruigrok ym. 2001). Vuotamattoman aneurysman kantajia neuvottiin ennen ja joskus edelleenkin virheellisesti välttämään kaikkinaista ponnistelua ja tilanteita, joissa verenpaine saattaa hetkellisesti nousta. Oheisessa taulukossa on esitetty aneurysman puhkeamistilanteiden jakauma potilaan aineistossa. Tavallisimmin aneurysma puhkeaa levossa. Vuotamattoman aneurysmapotilaan arkea, sukupuolielämää ja työntekoa ei siis tämän tiedon valossa ole syytä rajoittaa. Taulukko. Potilaan toiminta aneurysman puhkeamishetkellä potilaan aineistossa (Juha Hernesniemen ja Sirpa Leivon julkaisematon havainto). Toiminta tai tilanne % Uni tai lepo 41 Raskas työ tai vastaava 24 Kevyt työ 13 Valsalva-tilanne 7 Emootio 5 Yhdyntä 4 Ei tiedossa 6 R. Tulamo ym.
6 Vuotoriskin arvioiminen milloin on kiire hoitoon? Vuotamaton aivovaltimoaneurysma ei yleensä aiheuta mitään oireita, ja potilas on tyypillisesti täysin tietämätön sairaudestaan, kunnes aneurysma löytyy joko sattumalöydöksenä pään kuvantamistutkimuksessa tai ensimmäisen aneurysmavuodon hoidon yhteydessä. Noin kolmasosalla aneurysmapotilaista on kaksi tai useampia aneurysmia (Rinne ym. 1994), joten potilailta on syytä kuvata koko aivovaltimopuusto. Pelkästään aivovaltimoaneurysman koosta tai muodosta ei voi päätellä vuotoriskiä. Pääsääntöisesti vuotoriski on kuitenkin sitä suurempi, mitä suurempi aneurysmakin on tai mitä epäsäännöllisempi sen muoto on (Rinkel ym. 1998). Kuitenkin myös erittäin pienet aneurysmat vuotavat. Näin ollen pelkän pienen koon perusteella ei aneurysmaa ole syytä jättää hoitamatta ja myös erittäin pienistä aneurysmista on syytä pyytä neurokirurgin arvio (Koivisto ym. 2008a). Vuotamattoman aneurysman neurokirurgisella arviolla on harvoin kiire, eikä varsinkaan päivystyksellistä hoitoarviota yleensä tarvita. Oma ryhmänsä ovat kuitenkin kasvavat sekä selkeitä neurologisia oireita kuten paikallisesta hermokompressiosta johtuvia silmänliikuttajalihasten pareeseja aiheuttavat aneurysmat. Näiden on todettu vuotavan tavallista herkemmin, ja siksi neurokirurgista arviota on syytä kiirehtiä. Jos potilaalla on todettu vuotamaton aivovaltimoaneurysma ja hänellä alkaa esiintyä toistuvaa selittämätöntä päänsärkyä tai tajunnan häiriöitä, selvittelyt SAV:n tai sitä ennakoivien varoitusvuotojen pois sulkemiseksi on syytä käynnistää kiireellisesti (Koivisto ym. 2008a). Tuore SAV-epäily on aina kiireellisesti selvitettävä. Tyypillisimmillään SAV-potilas kärsii äkillisesti alkaneesta voimakkaasta päänsärystä tai oksentelusta, johon liittyy yleensä lyhytkestoinen tajunnanmenetys. Myös äkkikuolema tai hemipareesi ovat mahdollisia, mikäli vuoto on massiivinen ja purkautuu aivokudoksen sisään (van Gijn ym. 2007, Koivisto ym. 2008a, Lindsberg ja Uotila 2009). YDINASIAT 88Aivoverenvuodon huonon ennusteen vuoksi aneurysmavuodon ehkäisy on ensiarvoisen tärkeää. 88Aneurysman puhkeamista ei voida estää rajoittamalla ponnistelua, mutta tunnettuihin riskitekijöihin, kuten tupakointiin ja hoitamattomaan verenpainetautiin, on syytä puuttua. 88Kaikki aneurysmat eivät puhkea, mutta akuutissa vuotovaarassa olevien aneurysmien tunnistaminen on nykymenetelmillä vaikeaa. 88Aneurysman seinämän krooninen tulehdus liittyy seinämän rappeutumiseen ja suurentuneeseen vuotoriskiin. 8 8 Tulevaisuudessa aneurysman seinämän tulehduksen kuvantamisesta voi muodostua hyvä työkalu vuotoriskin kliiniseen arvioimiseen hoitopäätöksen tueksi. SAV:n diagnostiikassa ensisijainen tutkimus on tietokonetomografia (TT), joka paljastaa tuoreen veren subaraknoidaalitilassa. Verimäärältään pienempien tai iältään vanhempien vuotojen tunnistaminen voi vaatia selkäydinnestetutkimusta. Siinä punasolut, likvorin keltainen väri (ksantokromia) tai rikkoontuneita punasoluja syöneiden makrofagien (siderofagien) esiintyminen paljastaa SAV:n (Lindsberg ja Uotila 2009). Aneurysman paikka ja rakenne selviävät mahdollisuuksien mukaan tehtävässä TT-angiografiassa. Löytyneissä SAV-tapauksissa on syytä heti konsultoida neurokirurgia, sillä hyväkuntoinenkin SAV-potilas on syytä siirtää päivystystoimena neurokirurgiseen yksikköön, jossa hoito toteutetaan 1 2 vuorokauden kuluessa uusintavuodon ehkäisemiseksi. Kerran vuotanut aivovaltimoaneurysma vuotaa ilman hoitoa herkästi uudelleen, ja uusintavuodon myötä kuolemanriski kasvaa. Lisäksi SAV aiheuttaa osalle potilaista aivo-selkäydinnesteen kierron häiriön (hydrokefalus), joka vaatii 249
7 KATSAUS A B Kuva 4. Aneurysman mikrokirurginen klipsaus. A) Sisemmän kaulavaltimon (ICA) ja keskimmäisen aivovaltimon (MCA) haarautumiskohdassa sijaitsevan aneurysman kaula on paljastettu avaamalla pienestä lateraalisesta supraorbitaalisesta kraniotomiasta osa Sylviuksen uurteesta. B) Aneurysman kaula suljetaan pienellä metalliklipsillä (professori Juha Hernesniemi). neurokirurgisia päivystystoimenpiteitä, tai aivokudoksensisäisen verenvuodon sekä lukuisia neuroanestesiologista erityisosaamista vaativia ongelmia (van Gijn ym. 2007, Koivisto ym. 2008a). A B C D 250 Kuva 5. Kallonpohjavaltimon (a. basilaris) haarautumiskohdan aneurysman suonensisäinen embolisaatio platinakoilein röntgenläpivalaisussa (neuroradiologi Matti Porras). Etu- ja sivuprojektiot ennen toimenpidettä (A ja B) sekä sen jälkeen (C ja D). Nuolet osoittavat aneurysman (kuva: Riku Kivisaari). R. Tulamo ym.
8 Aivovaltimoaneurysman hoito nyt ja tulevaisuudessa Aivovaltimoaneurysman vuoto tai uusintavuoto voidaan nykyisin ehkäistä joko aneurysman kaulan mikrokirurgisella ligeerauksella (kuva 4) tai koilaamalla aneurysmapussi endovaskulaarisesti (kuva 5). Joskus kyseeseen tulee kokonaisen sairaan aivovaltimosegmentin ohitusleikkaus tai aneurysman suonensisäinen ohitus stenttiä käyttäen. Aneurysman hoito- ja seurantalinja päätetään neurokirurgisessa yksikössä huomioiden radiologiset löydökset, potilaan ikä ja riskitekijät sekä liitännäissairaudet (Koivisto ym. 2008b). Nykyiset hoitomuodot ovat vaativia ja sisältävät merkittäviä riskejä (Koivisto ym. 2008b). Operatiivisen hoidon kohdistamiseksi olisi ensiarvoisen tärkeää erottaa akuutissa vuotovaarassa olevat aneurysmat muista. Toisaalta osa aneurysmista ei koskaan puhkea ja pelkkä seuranta voisi riittää. Aivovaltimoaneurysman seinämän puhkeamisen ja korjausmekanismien biologian selvittäminen johtaa toivon mukaan siihen, että tulevaisuudessa kliinikon käytössä on diagnostisia työkaluja, joilla voitaisiin erotella selvässä vuotovaarassa olevat ja pelkkää seurantaa edellyttävät aneurysmat. Tulehduksen ja tulehdussolujen uudet molekulaarisen kuvantamisen menetelmät vaikuttavat tässä suhteessa erityisen lupaavilta. Tulevaisuudessa voidaan mahdollisesti hoitaa osaa aneurysmista myös seinämän tulehdusta ja rappeutumista hidastavilla lääkkeillä. Lisäksi kajoavaa hoitoa on mahdollista täydentää yhdistämällä siihen paikallisesti annettavia, aneurysman seinämää vahvistavia kasvutekijöitä. RIIKKA TULAMO, LT ELISA LAAKSAMO, LL HYKS, neurokirurgian tutkimusryhmä PL 700, HUS JUHANA FRÖSEN, LT, erikoistuva lääkäri MIKA NIEMELÄ, LT, dosentti, osastonylilääkäri AKI LAAKSO, LT, dosentti, erikoislääkäri JUHA HERNESNIEMI, LKT, professori, vastaava ylilääkäri HYKS:n neurokirurgian klinikka ja neurokirurgian tutkimusryhmä Sidonnaisuudet Riikka Tulamo: ei sidonnaisuuksia Juhana Frösen: ei sidonnaisuuksia Elisa Laaksamo: ei sidonnaisuuksia Mika Niemelä: Ulkomaan kongressimatka lääkeyrityksen tuella (Baxter Oy) Aki Laakso: ei sidonnaisuuksia Juha Hernesniemi: ei sidonnaisuuksia Summary Why does the cerebral artery aneurysm rupture? Subarachnoid hemorrhage caused by rupture of a cerebral artery aneurysm leads to the death of nearly 500 people in Finland per year. The mechanism of aneurysmal rupture remains unknown at present. It is, however, known that a chronic inflammatory reaction is going on in the aneurysmal wall, being associated with the degeneration of the aneurysmal wall and susceptibility of the aneurysm to bleeding. Unambiguous screening or identification of bleeding-prone aneurysms cannot be performed. The diagnostics and treatment of bleeding-prone aneurysms can possibly be improved in the future by applying imaging of the chronic inflammation and drug therapy. 251
9 KIRJALLISUUTTA Bilguvar K, Yasuno K, Niemela M, ym. Susceptibility loci for intracranial aneurysm in European and Japanese populations. Nat Genet 2008;40: de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78: Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, ym. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005;36: Frösen J. The pathobiology of saccular cerebral artery aneurysm rupture and repair -a clinicopathological and experimental approach. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto Frösen J, Piippo A, Paetau A, ym. Growth factor receptor expression and remodeling of saccular cerebral artery aneurysm walls: implications for biological therapy preventing rupture. Neurosurgery 2006;58: Frösen J, Piippo A, Paetau A, ym. Remodeling of saccular cerebral artery aneurysm wall is associated with rupture: histological analysis of 24 unruptured and 42 ruptured cases. Stroke 2004;35: van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369: Houard X, Ollivier V, Louedec L, Michel JB, Back M. Differential inflammatory activity across human abdominal aortic aneurysms reveals neutrophil-derived leukotriene B4 as a major chemotactic factor released from the intraluminal thrombus. Faseb J 2009;23: Huttunen T, von und zu Fraunberg M, Frösen J, ym. Saccular intracranial aneurysm disease: distribution of site, size, and age suggests different etiologies for aneurysm formation and rupture in 316 familial and 1454 sporadic eastern Finnish patients. Neurosurgery 2010;66: Inci S, Spetzler RF. Intracranial aneurysms and arterial hypertension: a review and hypothesis. Surg Neurol 2000;53: Jamous MA, Nagahiro S, Kitazato KT, ym. Endothelial injury and inflammatory response induced by hemodynamic changes preceding intracranial aneurysm formation: experimental study in rats. J Neurosurg 2007;107: Juvela S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: risks for aneurysm formation, growth, and rupture. Acta Neurochir Suppl 2002;82: Koivisto T, Frösen J, Niemelä M, ym. Aivovaltimoaneurysman hoito - onko koolla väliä? Duodecim 2008(a);124: Koivisto T, Niemelä M, Rinne J, Ronkainen A, Hernesniemi J. Aivovaltimoaneurysmat - kuka hoitaa ja missä? Duodecim 2008(b);124: Laaksamo E, Tulamo R, Baumann M, ym. Involvement of mitogen-activated protein kinase signaling in growth and rupture of human intracranial aneurysms. Stroke 2008;39: Lindsberg PJ, Uotila L. Lukinkalvonalaisen verenvuodon ja varoitusvuodon likvoridiagnostiikka. Duodecim 2009;125: Majamaa K. Sidekudos ja aivovaltimoaneurysmien synty. Duodecim 1997;113: Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke 1998;29: Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M, Saari T. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: prospective angiographic and clinical study. Neurosurgery 1994;35: Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, ym. Familial intracranial aneurysms. Lancet 1997;349: Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJ. Attributable risk of common and rare determinants of subarachnoid hemorrhage. Stroke 2001;32: Stroka KM, Aranda-Espinoza H. A biophysical view of the interplay between mechanical forces and signaling pathways during transendothelial cell migration. Febs J 2010;277: Tulamo R, Frösen J, Junnikkala S, ym. Complement activation associates with saccular cerebral artery aneurysm wall degeneration and rupture. Neurosurgery 2006;59: Tulamo R. Inflammation and complement activation in intracranial artery aneurysms. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto Tulamo R, Frösen J, Hernesniemi J, Niemelä M. Inflammatory changes in the aneurysm wall: a review. J NeuroIntervent Surg 2010(a) (painossa). Tulamo R, Frösen J, Junnikkala S, ym. Complement system becomes activated by the classical pathway in intracranial aneurysm walls. Lab Invest 2010(b);90: Yasuno K, Bilguvar K, Bijlenga P, ym. Genome-wide association study of intracranial aneurysm identifies three new risk loci. Nat Genet 2010;42:420 5.
erityispiirteet naisilla Taysissa vuosina 1989-
Aneurysmaattisen subaraknoidaalivuotosairastavuuden erityispiirteet naisilla Taysissa vuosina 1989-2002 Paju Hurme Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen Yliopisto Lääketieteen yksikkö Neurokirurgian
LisätiedotAivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä?
Katsaus Timo Koivisto, Juhana Frösen, Mika Niemelä, Marko Kangasniemi, Jaakko Rinne, Antti Ronkainen ja Juha Hernesniemi Aivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä? Vuotanut aivovaltimoaneurysma pitää
LisätiedotAivovaltimoaneurysmat kuka hoitaa, miten ja missä?
Timo Koivisto, Mika Niemelä, Jaakko Rinne, Antti Ronkainen ja Juha Hernesniemi NEUROKIRURGIA Aivovaltimoaneurysmat kuka hoitaa, miten ja missä? Aivovaltimon pullistuman eli aneurysman puhkeaminen aiheuttaa
LisätiedotSAV? Milloin CT riittää?
SAV? Milloin CT riittää? Evl Akuuttilääketiede To Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia 1 Potilastapaus 28- vuotias nainen vastaanotolla klo 12 Hypotyreoosi, hyvässä hoitotasapainossa Lääkityksenä Thyroxin
LisätiedotLASTEN JA NUORTEN SAV YLEISYYS JA SEURANTATARVE PSHP:N ALUEELLA
LASTEN JA NUORTEN SAV YLEISYYS JA SEURANTATARVE PSHP:N ALUEELLA LK Oona Snicker Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Maaliskuu 2016 Tampereen yliopisto Lääketieteen
LisätiedotSini Sammalkorpi LK Neurokirurgian klinikka, Kliininen laitos
Sukupuolen vaikutus aivovaltimoaneurysman seinämän rappeutumiseen vertaileva kliinispatologinen tutkimus naisten ja miesten aneurysmien seinämänrakenteesta Sini Sammalkorpi LK Neurokirurgian klinikka,
LisätiedotValtimotaudin ABC 2016
Valtimotaudin ABC 2016 Sisältö Mikä on valtimotauti? Valtimotaudin taustatekijät Valtimon ahtautuminen Valtimotauti kehittyy vähitellen Missä ahtaumia esiintyy? Valtimotauti voi yllättää äkillisesti Diabeteksen
LisätiedotMikä on valtimotauti?
Valtimotaudin ABC Sisältö Mikä on valtimotauti? Valtimotaudin taustatekijät Valtimon ahtautuminen Valtimotauti kehittyy vähitellen Missä ahtaumia esiintyy? Valtimotauti voi yllättää äkillisesti Diabeteksen
LisätiedotAneurysmaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto diagnoosi kiven alla ja kivi hukassa?
Juho Vehviläinen, Mika Niemelä ja Miikka Korja Aneurysmaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto diagnoosi kiven alla ja kivi hukassa? Aneurysmaattisen lukinkalvonalaisen verenvuodon ensivaiheen diagnostiikka
LisätiedotFabryn taudin neurologiset oireet ja löydökset. Aki Hietaharju Neurologipäivät Helsinki
Fabryn taudin neurologiset oireet ja löydökset Aki Hietaharju Neurologipäivät Helsinki 31.10.2018 Fabryn tauti Lysosomaalinen kertymäsairaus Glykosfingolipidisubstraattien kertyminen plasmaan, virtsaan
LisätiedotVAIKUTTAAKO PUHJENNEEN AIVOVALTIMOANEURYSMAN AIHEUTTAMAN SUBARAKNOIDAALIVUODON HOITOMUOTO TYÖKYVYN HEIKKENEMISEEN PITKÄAIKAISSEURANNASSA?
1 VAIKUTTAAKO PUHJENNEEN AIVOVALTIMOANEURYSMAN AIHEUTTAMAN SUBARAKNOIDAALIVUODON HOITOMUOTO TYÖKYVYN HEIKKENEMISEEN PITKÄAIKAISSEURANNASSA? DOES THE WAY OF TREATMENT OF SUBARACHNOID HEMORRHAGE CAUSED BY
LisätiedotFUSIFORMISTEN JA SAKKULAARISTEN AIVOVALTIMOANEURYSMIEN VERTAILU ITÄ-SUOMEN VÄESTÖSSÄ 125 FUSIFORMISTA JA 4253 SAKKULAARISTA
FUSIFORMISTEN JA SAKKULAARISTEN AIVOVALTIMOANEURYSMIEN VERTAILU ITÄ-SUOMEN VÄESTÖSSÄ 125 FUSIFORMISTA JA 4253 SAKKULAARISTA AIVOVALTIMOANEURYSMAPOTILASTA SAIRAALAAN SAAPUMISHETKELLÄ Nelli Väntti Tutkielma
LisätiedotKlaudikaatio eli katkokävely. Potilasohje.
Klaudikaatio eli katkokävely Potilasohje Katkokävely eli klaudikaatio Yksi valtimotaudin mielipaikoista ovat alaraajoihin johtavat valtimot. Aortta haarautuu lantion korkeudella kahdeksi lonkkavaltimoksi,
LisätiedotAutoimmuunitaudit: osa 1
Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaute tunnetaan yli 80. Ne ovat kroonisia sairauksia, joiden syntymekanismia eli patogeneesiä ei useimmissa tapauksissa ymmärretä. Tautien esiintyvyys vaihtelee maanosien,
LisätiedotSomaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski
+ Somaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski LINNEA KARLSSON + Riskitekijöitä n Ulkonäköön liittyvät muutokset n Toimintakyvyn menetykset n Ikätovereista eroon joutuminen
LisätiedotSUBARAKNOIDAALIVUODOSTA SELVINNEIDEN POTILAIDEN KLIINISET PIIRTEET JA VALLITSEVUUS ITÄ-SUOMEN VÄESTÖSSÄ
SUBARAKNOIDAALIVUODOSTA SELVINNEIDEN POTILAIDEN KLIINISET PIIRTEET JA VALLITSEVUUS ITÄ-SUOMEN VÄESTÖSSÄ Anu Meriläinen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta
LisätiedotSubaraknoidaalivuodon diagnostiikka likvorin spektritutkimuksella
Subaraknoidaalivuodon diagnostiikka likvorin spektritutkimuksella Lasse Uotila HUSLAB Meilahden sairaalan laboratorio 16.11.2012 1 Subaraknoidaalivuodon (SAV) syitä Ei-traumaattiset vuotava aivovaltimon
LisätiedotTietoa eteisvärinästä
Tietoa eteisvärinästä Mikä eteisvärinä eli flimmeri on? Eteisvärinä on tavallisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö, joka yleistyy 60 ikävuoden jälkeen. Yli 75-vuotiaista noin 10 % sairastaa eteisvärinää
LisätiedotYleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus
Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus 12.11.2015 IAP Tampere Airi Jartti Elisa Lappi-Blanco Sidonnaisuudet Luentopalkkioita Oy
LisätiedotSydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni,
Sydän- ja verisuoni sairaudet Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, - Yli miljoona suomalaista sairastaa sydän-ja verisuoni sairauksia tai diabetesta. - Näissä sairauksissa on kyse rasva- tai sokeriaineenvaihdunnan
LisätiedotPohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu
Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖN SAIRAUDET (TULES) Professori Jaro Karppinen TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖ Tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvat
LisätiedotAIVOVALTIOMON HAARAUTUMISKOHDAN SEINÄMÄN HIENORAKENNE KIRJALLISUUSKATSAUS
AIVOVALTIOMON HAARAUTUMISKOHDAN SEINÄMÄN HIENORAKENNE KIRJALLISUUSKATSAUS FINE STRUCTURE OF CEREBRAL ARTERY WALL AT BRANCHING SITE A REVIEW OF LITERATURE Emmi-Veera Ylätupa Lääketieteen koulutusohjelma
LisätiedotBakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015
Bakteerimeningiitti tänään Tuomas Nieminen 23.9.2015 Meningiitti Lukinkalvon, pehmytkalvon (pia mater) ja selkäydinnesteen inflammaatio/infektio; likvorissa valkosolujen ylimäärä Tulehdus leviää subaraknoidaalisessa
LisätiedotKokeellisten aivovaltimoaneurysmien molekulaarinen kuvantaminen
Kokeellisten aivovaltimoaneurysmien molekulaarinen kuvantaminen Petri Honkanen, LK Opiskelijanumero 013164496 Helsinki 6.4.2011 Tutkielma Ohjaajat: LT Juhana Frösén Dos Mika Niemelä HYKS Neurokirurgia
LisätiedotSydän- ja verisuonitaudit. Linda, Olga, Heikki ja Juho
Sydän- ja verisuonitaudit Linda, Olga, Heikki ja Juho Yleistä Sydän- ja verisuonitaudit ovat yleisimpiä kansantauteja ympäri maailmaa. Vaarallisia ja lyhyetkin häiriöt voivat aiheuttaa työ- ja toimintakyvyn
LisätiedotREUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS
REUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS Sisältö Sydän ja nivelreuma Sydän- ja verisuonitaudit - ateroskleroosi - riskitekijät Nivelreuma ja sydän- ja verisuonitaudit - reumalääkitys ja sydän Kuinka
LisätiedotSuoliston alueen interventioradiologiaa
Suoliston alueen interventioradiologiaa Erkki Kaukanen, radiologi, KYS rtg Toimenpideradiologia = endovasculaariset tekniikat akuutti ja krooninen suoliston iskemia visceraalialueen aneurysmat suoliston
LisätiedotELINPATOLOGIAN RYHMÄOPETUS MUNUAINEN
ELINPATOLOGIAN RYHMÄOPETUS MUNUAINEN KYSYMYKSET: 1. Glomeruluksen rakenne. Mihin seikkoihin perustuu valikoiva läpäiseväisyys veri- ja virtsatilan välillä? 2. Glomerulusvaurion mekanismit A. Immunologiset
LisätiedotMikko Syvänne. Dosentti, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry. Valtimotautien riskitekijät ja riskiyksilöiden tunnistaminen MS 13.10.
Mikko Syvänne Dosentti, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Valtimotautien riskitekijät ja riskiyksilöiden tunnistaminen MS 13.10.2010 1 Klassiset valtimotaudin riskitekijät Kohonnut veren kolesteroli Kohonnut
Lisätiedottulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä
ADACOLUMN -HOITO tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä www.adacolumn.net SISÄLTÖ Maha-suolikanava...4 Haavainen paksusuolitulehdus...6 Crohnin tauti...8 Elimistön puolustusjärjestelmä ja IBD...10
Lisätiedotips ips ips Olle Lindvall ips ips
1 173 Olle Lindvall 2002 ips ips ips ips ips 1) ips 2) 3) 4) 1) (Oki et al.: Stem Cells 30: 1120-1133, 2012; Falk et al.: PLoS One 7:e29597) ips ips 2) 1) 1 6 4% (PFA) (Mine et al.: Neurosurgery64: 741-753,
LisätiedotDiabetes (sokeritauti)
Diabetes (sokeritauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Diabeteksessa eli sokeritaudissa veren sokerimäärä on liian korkea. Lääkäri tai hoitaja mittaa verensokerin verinäytteestä
LisätiedotOttaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.
Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.fi Matti 79 v., 178 cm, 89 kg. Tuntenut itsensä lähes terveeksi. Verenpainetautiin
LisätiedotVoidaanko geenitiedolla lisätä kansanterveyttä?
Voidaanko geenitiedolla lisätä kansanterveyttä? Duodecimin vuosipäivä 14.11.2014 Veikko Salomaa, LKT, tutkimusprofessori 21.11.2014 Esityksen nimi / Tekijä 1 Sidonnaisuudet Ei ole 21.11.2014 Esityksen
LisätiedotValtuuskunnille toimitetaan oheisena asiakirja D043528/02 Liite.
Euroopan unionin neuvosto Bryssel, 8. maaliskuuta 2016 (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 SAATE Lähettäjä: Euroopan komissio Saapunut: 7. maaliskuuta 2016 Vastaanottaja: Kom:n asiak. nro: Asia: Neuvoston
LisätiedotPfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Pfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus Versio 2016 1. MIKÄ ON PFAPA? 1.1 Mikä se on? PFAPA on lyhenne englannin
LisätiedotMitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto
Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto Taustaa q Metabolinen oireyhtymä (MBO, MetS) on etenkin
LisätiedotIäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Syventävä tieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Mittaaminen Kirjaaminen Hoidon tavoitteet Lääkehoito Insuliinihoidon aloitus HBa1c
LisätiedotIMMUUNIPUUTOKSET. Olli Vainio Turun yliopisto
IMMUUNIPUUTOKSET Olli Vainio Turun yliopisto 130204 IMMUNOLOGIA Oppi kehon puolustusmekanismeista infektiota vastaan Immuunijärjestelmä = kudokset, solut ja molekyylit, jotka muodostavat vastustuskyvyn
LisätiedotNaproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Naproxen Orion on
LisätiedotPOTILAAN OPAS MAVENCLAD. Potilaan opas. Kladribiini (MAVENCLAD) RMP, versio 1.0 Fimean hyväksymä
MAVENCLAD Potilaan opas POTILAAN OPAS RISKIENHALLINNAN KOULUTUSMATERIAALI FI/CLA/1117/0050 Tärkeää tietoa MAVENCLAD-hoidon aloittaville potilaille Sisällys MAVENCLAD-valmisteen esittely Kuinka MAVENCLAD-hoito
LisätiedotHMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism
HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings
LisätiedotC. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.
C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.2016 Eero Mattila HUS Infektioklinikka CDI = C. difficile infektio
LisätiedotKohonnut verenpaine Vaitelias vaaratekijä. Kimmo Kontula Sisätautiopin professori, ylilääkäri HY ja HYKS Labquality Days 11.02.
Kohonnut verenpaine Vaitelias vaaratekijä Kimmo Kontula Sisätautiopin professori, ylilääkäri HY ja HYKS Labquality Days 11.02.2016 Ihmiskunnan kriittisen tärkeät sairaudet ja riskitekijät Global Burden
LisätiedotAivoverenkierron häiriöt (=AVH)
Aivoverenkierron häiriöt (=AVH) 1. Aivoinfarktit eli aivoveritulpat 2. Aivoverenvuodot (yleisin SAV= subaraknoidaalivuoto/lukinkalvon alainen vuoto) Aivohalvaus= aivoinfarkti+aivoverenvuoto TIA-kohtaukset
LisätiedotKohonnut verenpaine (verenpainetauti)
Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Verenpaine on koholla, kun yläarvo on 140 tai ala-arvo yli 90 tai kumpikin luku on korkeampi. Kohonnut
LisätiedotHIV-POSITIIVISTEN POTILAIDEN KUOLINSYYT 2000-LUVUN HELSINGISSÄ. 11.2.2015 XVI valtakunnallinen HIV-koulutus Jussi Sutinen Dos, Joona Lassila LL
HIV-POSITIIVISTEN POTILAIDEN KUOLINSYYT 2000-LUVUN HELSINGISSÄ 11.2.2015 XVI valtakunnallinen HIV-koulutus Jussi Sutinen Dos, Joona Lassila LL Changes in the cause of death among HIV positive subjects
LisätiedotAnemian diagnostiikka mitä saan selville mikroskoopilla? Pirkko Lammi Kl. kem. erikoislääkäri ISLAB
Anemian diagnostiikka mitä saan selville mikroskoopilla? Pirkko Lammi Kl. kem. erikoislääkäri ISLAB ANEMIA Anemia = Hb laskee alle iän ja sukupuolen mukaisen viitearvon Anemian syntymekanismit Punasolujen
LisätiedotP äänsärystä kärsiviä potilaita riittää päivystyspisteissä
Laura Mäkitie, Miikka Korja, Marko Kangasniemi, Mikko Kallela, Nina Forss, Mika Niemelä ja Perttu J. Lindsberg Päivystyspisteissä tulisi tuntea päänsärkypotilaiden vaaran merkit, joista tärkeimmät ovat
LisätiedotJaksokirja - oppimistavoi/eet
Jaksokirja - oppimistavoi/eet Tunnistaa tärkeimmät alkoholin aiheuttamat neurologiset oireet ja sairaudet Hallitsee nikotiiniriippuvuuden hoidon Tunnistaa ja osaa hoitaa alkoholin vieroitusoireet (ml.
LisätiedotLiite I. Tieteelliset päätelmät ja perusteet myyntiluvan (-lupien) ehtojen muuttamiselle
Liite I Tieteelliset päätelmät ja perusteet myyntiluvan (-lupien) ehtojen muuttamiselle 1 Tieteelliset päätelmät ja perusteet myyntiluvan (-lupien) ehtojen muuttamiselle 1. Pneumokefalus: Karmustiini-implantteihin
LisätiedotPRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN
PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN Marianne Isopahkala Pre-eklampsiaan sairastuneelle MITÄ PRE-EKLAMPSIA ON? Pre-eklampsiasta on käytetty vanhastaan nimityksiä raskausmyrkytys ja toksemia.
LisätiedotPaksusuolisyövän seulontatulokset Suomessa. Nea Malila Suomen Syöpärekisteri
Paksusuolisyövän seulontatulokset Suomessa Suomen Syöpärekisteri Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LT, dosentti Päätoimi Suomen Syöpärekisterin johtaja, Suomen Syöpäyhdistys ry Sivutoimet syöpäepidemiologian
LisätiedotMuistisairaudet saamelaisväestössä
Muistisairaudet saamelaisväestössä Anne Remes Professori, ylilääkäri Kliininen laitos, neurologia Itä-Suomen yliopisto, KYS Esityksen sisältö Muistisairauksista yleensä esiintyvyys tutkiminen tärkeimmät
LisätiedotMistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse?
Mistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse? Kenelle kehittyy tyypin 2 diabetes? Perimällä on iso osuus: jos lähisukulaisella on tyypin 2 diabetes, sairastumisriski on 50-70% Perinnöllinen taipumus vaikuttaa
LisätiedotMUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ
MUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ Yleislääkäripäivät 2017 Veikko Salomaa, LKT Tutkimusprofessori 23.11.2017 Yleislääkäripäivät 2017 / Veikko Salomaa 1 SIDONNAISUUDET Kongressimatka, Novo Nordisk
LisätiedotPienryhmä 3 immuunipuolustus
Pienryhmä 3 immuunipuolustus 1. Biologian yo 2013 mukailtu. Merkitse onko väittämä oikein vai väärin, Korjaa väärien väittämien virheet ja perustele korjauksesi. a. Syöjäsolut vastaavat elimistön valikoivasta
LisätiedotOlmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan
LisätiedotPainavaa asiaa kolesterolista ja sydänterveydestä
Painavaa asiaa kolesterolista ja sydänterveydestä Mitä kolesteroli on ja mihin sitä tarvitaan? Hyvä ja paha kolesteroli Liika kolesteroli kertyy valtimoiden seinämiin Tavoiteltavat kolesterolitasot Tavoiteltava
LisätiedotIAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP
IAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP Esitiedot Yli 70 v. mies. PSA normaali 1.4. Nopeasti alkaneet virtsavaivat ja kystoskopiassa koko prostaattinen uretra ahtautunut tuumorinomaisesti.
LisätiedotHengenahdistus palliatiivisessa ja saattohoitovaiheessa
Hengenahdistus palliatiivisessa ja saattohoitovaiheessa Hengenahdistus on yleistä monien sairauksien loppuvaiheessa (kuva 1 ja 2). Hengenahdistuksen syyt ovat moninaisia (taulukko 1) ja ne on tärkeä selvittää,
LisätiedotVarjoaineet ja munuaisfunktio. Lastenradiologian kurssi , Kuopio Laura Martelius
Varjoaineet ja munuaisfunktio Lastenradiologian kurssi 6.-7.5.2015, Kuopio Laura Martelius S-Krea CIN AKI Contrast Induced Nephropathy Acute Kidney Injury Useimmiten munuaisfunktion huononeminen on lievää
LisätiedotYlidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014
Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014 The New York Times Feb 11 2014 Miller A et al. 25 year follow up for breast cancer incidence
LisätiedotAIVOVAMMOJEN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO - HISTORIAA JA TULEVAISUUTTA
AIVOVAMMOJEN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO - HISTORIAA JA TULEVAISUUTTA Olli Tenovuo Ylilääkäri, yksikön johtaja TYKS Aivovammakeskus HISTORIAA Aivovammojen historia on yhtä vanha kuin ihmisenkin historia Antiikin
LisätiedotMiten ehkäistä suolisyöpää? Jukka- Pekka Mecklin Yleiskirurgian professori K- SKS ja Itä- Suomen yliopisto
Miten ehkäistä suolisyöpää? Jukka- Pekka Mecklin Yleiskirurgian professori K- SKS ja Itä- Suomen yliopisto Suolisyövän ehkäisy 1. Suolisyövän yleisyys väestössä 2. Suolisyövän riskiryhmät 3. Suolisyövän
LisätiedotSuun sairaudet yleissairauksien hoidossa. Urpo Silvennoinen Ylihammaslääkäri/LKS HLT, Suukirurgi
Suun sairaudet yleissairauksien hoidossa Urpo Silvennoinen Ylihammaslääkäri/LKS HLT, Suukirurgi Sydän tai aivoinfarktin syy? Tupakka Korkea verenpaine Keskivartalolihavuus II tyypin diabetes Kohonnut kolesteroli
LisätiedotAVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu
AVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu AVH-päivät 13.10.2010 Helsinki Anu Berg, PsT anu.berg@eksote.fi Masennus on yleistä aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen noin
LisätiedotNivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus
Nivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus Sisältö 1. Nivelreuma: etiologia, esiintyvyys, diagnostiikka 2. Nivelreuman serologiset
LisätiedotLYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN. Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus
LYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus Lymfosytoosin määritelmä veren lymfosyyttien määrä >3.5 x 10 9 /l lymfosyyttien kohonnut %-osuus erittelyjakaumassa voi johtua joko
LisätiedotAutofagia silmänpohjan ikärappeumassa. LT Niko Kivinen Silmälääkäriyhdistys Kevätkoulutuspäivät 2018
Autofagia silmänpohjan ikärappeumassa LT Niko Kivinen Silmälääkäriyhdistys Kevätkoulutuspäivät 2018 Sidonnaisuudet Apurahat Lääketieteen säätiö Silmäsäätiö Evald ja Hilda Nissin säätiö Itä-Suomen yliopisto
LisätiedotRavitsemus näkyy riskitekijöissä FINRISKI 2012 tuloksia
Ravitsemus näkyy riskitekijöissä FINRISKI 2012 tuloksia Erkki Vartiainen, LKT, professori, ylijohtaja 7.10.2013 1 Jyrkkä lasku sepelvaltimotautikuolleisuudessa Pohjois-Karjala ja koko Suomi 35 64-vuotiaat
LisätiedotKuinka ateroskleroosi kehittyy
Sepelvaltimotautikuolleisuus Suomessa 25 64-vuotiaat miehet ja naiset Per 100 000 Kuinka ateroskleroosi kehittyy Katariina Öörni Wihurin tutkimuslaitos Sepelvaltimotautikuolemat Suomessa yhä iäkkäämmillä
LisätiedotKohdunkaulan syövän esiastehoitojen pitkäaikaisvaikutukset. Ilkka Kalliala, LT HYKS, Kätilöopiston sairaala Suomen Syöpärekisteri
Kohdunkaulan syövän esiastehoitojen pitkäaikaisvaikutukset Ilkka Kalliala, LT HYKS, Kätilöopiston sairaala Suomen Syöpärekisteri Uusimisriski Esiasteriippuvainen 6 v aikana uuden CIN 2/3:n ilmaantuvuus:
LisätiedotLäpimurto ms-taudin hoidossa?
Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin
LisätiedotLapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala
Lapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala 22.1.2015 Mikä on lapseni astman ennuste? Mikä on lapsen astman ennuste
LisätiedotHarvinaissairauksien yksikkö. Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta. Taustaa. Alfa-tryptasemia. 21/03/16 /ms
Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta Taustaa EDS potilasyhdistys ja yksittäinen potilas ovat lähestyneet HYKS harvinaissairauksien yksikköä ja pyytäneet lausuntoa, minkälainen sairaus Ehlers-Danlos
LisätiedotSilmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta
Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta Suomen Silmähoitajapäivät 26.8.2011 Paasitorni, Helsinki El, LT Anu Vaajanen Mikä tauti on glaukooma? Näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa vaurioita näköhermon
LisätiedotFysiologiset signaalit ylikuormituksen varhaisessa tunnistamisessa. Harri Lindholm erikoislääkäri Työterveyslaitos
Fysiologiset signaalit ylikuormituksen varhaisessa tunnistamisessa Harri Lindholm erikoislääkäri Työterveyslaitos Stressin merkitys terveydelle Työelämän fysiologiset stressitekijät Aikapaine Työn vaatimukset
LisätiedotMiten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä?
Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä? Yleislääkäreiden kevätkokous, 13.05.2016 Veikko Salomaa, tutkimusprofessori Sidonnaisuudet: ei ole 14.5.2016 Esityksen nimi / Tekijä 1 Korkea riski Sydäninfarktin
LisätiedotBIOLÄÄKETIETEEN LÄPIMURROT
BIOLÄÄKETIETEEN LÄPIMURROT Jussi Huttunen Tampere 20.4.2016 LÄÄKETIETEEN MEGATRENDIT Väestö vanhenee ja sairauskirjo muuttuu Teknologia kehittyy - HOITOTEKNOLOGIA - tietoteknologia Hoito yksilöllistyy
LisätiedotTERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI
TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI 1 RINTAOIREET JA RINTOJEN SEURANTA Jokaisen naisen on syytä pitää huolta rintojensa terveydestä. Rintakuvauksiin tullaan yleensä joko oireettomille tehdyn
LisätiedotHemostaasiongelmia päivystyspotilaalla. Sisätautilääkäripäivät 27.11.2009 LT Pirjo Mustonen
Hemostaasiongelmia päivystyspotilaalla Sisätautilääkäripäivät 27.11.2009 LT Pirjo Mustonen 1 1 Esitelmän sisältö varfariinia käyttävä potilas, jolla on aivoverenvuoto maksan vajaatoimintapotilas, joka
LisätiedotTupakointi, liiallinen alkoholinkäyttö, huumeet.
Yleinen luulo on, että syy erektiohäiriöön löytyisi korvien välistä. Tosiasiassa suurin osa erektiohäiriöistä liittyy sairauksiin tai lääkitykseen. Jatkuessaan erektiohäiriö voi toki vaikuttaa mielialaankin.
LisätiedotTranslationaalinen tutkimus, mitä, miksi, miten?
Translationaalinen tutkimus, mitä, miksi, miten? Mikko Hiltunen, FT, dosentti Tutkimusjohtaja, Akatemiatutkija Kliininen lääketiede Neurologia, ISY mikko.hiltunen@uef.fi Translationaalinen tutkimus, mitä?
LisätiedotSydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon
Mikko Syvänne Ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon 1 Yleiset tavoitteet 2 Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 3 Prospective Studies Collaboration,
LisätiedotAkuutin AVH:n hoito Pauli Ylikotila TYKS, Neurotoimialue
Akuutin AVH:n hoito 13.3.2017 Pauli Ylikotila TYKS, Neurotoimialue Käypä hoito päivittynyt 11/2016 Aivoverenkiertohäiriöt Suomessa sairastuu 24 000 potilasta vuosittain 16600 aivoinfarktia IV trombolyysiin
LisätiedotSUBARAKNOIDAALIVUODON ILMAANTUVUUS TAMPEREEN YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN ERITYISVASTUUALUEILLA
oon SUBARAKNOIDAALIVUODON ILMAANTUVUUS TAMPEREEN YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN ERITYISVASTUUALUEILLA 1989-2014 Milla Kelahaara Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen Yliopisto Lääketieteen laitos
LisätiedotMiten geenitestin tulos muuttaa syövän hoitoa?
ChemBio Helsingin Messukeskus 27.-29.05.2009 Miten geenitestin tulos muuttaa syövän hoitoa? Kristiina Aittomäki, dos. ylilääkäri HYKS Perinnöllisyyslääketieteen yksikkö Genomin tutkiminen FISH Sekvensointi
LisätiedotMasennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen
Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen LT, psykiatrian dosentti, Helsingin yliopisto Ylilääkäri, yksikön päällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Mielenterveys ja päihdepalvelut osasto;
LisätiedotTYYPIN 2 DIABETES Lisäsairaudet - hoito ja seuranta
TYYPIN 2 DIABETES Lisäsairaudet - hoito ja seuranta Sisällys T2D lisäsairaudet Sydän ja verisuonet Munuaiset Hermosto Jalat Silmät Suu 4 7 10 11 12 13 14 Sydän ja verisuonet Diabeetikoiden yleisin kuolinsyy
LisätiedotKuuluuko asiakkaan ääni laadun kehittämisessä? Case sydänsairaudet
Kuuluuko asiakkaan ääni laadun kehittämisessä? Case sydänsairaudet Anna-Mari Hekkala LT, kardiologi Ylilääkäri, Suomen sydänliitto ry 1 Suomen Sydänliitto ry Sydän- ja verisuonisairaudet ovat suomalaisten
Lisätiedot1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj
1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj 1 Tärkeää tietoa Herantis Pharma Oy ( Yhtiö ) on laatinut
LisätiedotTulehdus ja karsinogeneesi. Tulehduksen osuus syövän synnyssä. Tulehdus ja karsinogeneesi. Tulehdus ja karsinogeneesi. Tulehdus ja karsinogeneesi
Tulehduksen osuus syövän synnyssä Ari Ristimäki, professori Patologia Helsingin yliopisto esiasteissa ja useissa eri syöpäkasvaintyypeissä. 1 A Mantovani, et al. NATURE Vol 454 24 July 2008 Figure 15.22d
LisätiedotHyvä päivä, hyvä yö? Helena Aatsinki, työterveyshuollon erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, psykoterapeutti
Hyvä päivä, hyvä yö? Helena Aatsinki, työterveyshuollon erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, psykoterapeutti Sivu 1 Unihäiriöt Unettomuushäiriöt Unenaikaiset hengityshäiriöt Keskushermostoperäinen
LisätiedotMitä onkologi toivoo patologilta?
Mitä onkologi toivoo patologilta? Mikä PAD-lausunnossa vaikuttaa kilpirauhassyövän hoitoon Hanna Mäenpää, dos HUS, Syöpätautien klinikka Onkologian trendejä Entiteetit pirstoutuvat pienemmiksi: lisää tietoa
LisätiedotSylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
EMA/198014/2014 Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on Sylvant-valmistetta koskevan riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joiden
LisätiedotAppendisiitin diagnostiikka
Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen
LisätiedotKandiakatemiA Kandiklinikka
Kandiklinikka Kandit vastaavat Immunologia Luonnollinen ja hankittu immuniteetti IMMUNOLOGIA Ihmisen immuniteetti pohjautuu luonnolliseen ja hankittuun immuniteettiin. Immunologiasta vastaa lymfaattiset
LisätiedotPienryhmä 3 immuunipuolustus, ratkaisut
Pienryhmä 3 immuunipuolustus, ratkaisut 1. Biologian yo 2013 mukailtu. Merkitse onko väittämä oikein vai väärin, Korjaa väärien väittämien virheet ja perustele korjauksesi. a. Syöjäsolut vastaavat elimistön
Lisätiedot