Aivovaltimoaneurysmat kuka hoitaa, miten ja missä?

Transkriptio

1 Timo Koivisto, Mika Niemelä, Jaakko Rinne, Antti Ronkainen ja Juha Hernesniemi NEUROKIRURGIA Aivovaltimoaneurysmat kuka hoitaa, miten ja missä? Aivovaltimon pullistuman eli aneurysman puhkeaminen aiheuttaa henkeä uhkaavan lukinkalvonalaisen verenvuodon (SAV) ja joskus myös vuodon aivokudokseen tai aivokammioihin. Vuotanut aneurysma pitää sulkea pikaisesti verenkierrosta uusintavuotoriskin vuoksi. Toimenpideradiologi voi täyttää aneurysman verisuonensisäisesti platinakoilein tai neurokirurgi ligeerata sen. Vuotamattomat aneurysmat hoidetaan yleensä kiireettä. Aneurysman hoito on vain osa SAV-potilaan kokonaishoitoa. SAV on akuutti, vakava monielinsairaus, jonka hoito vaatii neuroalojen kokeneen moniammatillisen yhteisön ensiluokkaisine tehohoitomahdollisuuksineen. Hoito on keskitetty neurokirurgisiin yksiköihin, joissa on riittävä potilasmäärä. Koska toimenpideradiologien työmäärä lisääntyy uusien hoitomuotojen kehittyessä, ympärivuorokautista päivystystä on vaikea taata. Neurokirurgien tulee kouluttautua ja hoitaa aneurysmapotilaita kokonaisvaltaisesti myös koileilla. Aivovaltimon pullistuma eli aneurysma on yleensä suonen haarautumiskohdan säkkimäinen muutos. Suomalaisessa väestössä aneurysman yleisin sijaintipaikka on keskimmäisen aivovaltimon haarautumiskohdassa ja noin kolmanneksella potilaista todetaan useampi kuin yksi aneurysma (Rinne ym. 1994). Aivovaltimoaneurysman puhkeaminen aiheuttaa lukinkalvonalaisen verenvuodon (SAV) ja joskus myös vuodon aivokudokseen tai aivokammioihin. Tila on hengenvaarallinen, uuden vuodon riski suuri ja ennuste huono (Pakarinen 1967, Hillman ym. 2002). Siksi vuotanut aneurysma pitää sulkea nopeasti verenkierrosta. Aivokudoksen sisäinen kookas verenpurkauma tai aivo-selkäydinnesteen kierron häiriö edellyttävät toisaalta välitöntä leikkaushoitoa. Toimenpideradiologi voi täyttää aneurysman verisuonensisäisesti platinakoilein (Siniluoto ja Isokangas tässä numerossa) tai neurokirurgi ligeerata sen kirurgisesti. Vuotamattomat liitännäisaneurysmat hoidetaan tilanteen ja potilaan voinnin salliessa. Neuraalirakenteiden kompressio-oireita aiheuttavat tai emboluksia lähettävät vuotamattomat aneurysmat hoidetaan päivystystoimenpitein kuten vuotaneet aneurysmatkin. Aneurysmaattiseen SAV:hen liittyy suuri kuolleisuus ja sairastuvuus, mutta oikeiden ja nopeiden toimenpiteiden jälkeen hoitotulokset ovat hyvät. Aneurysman tukkiminen on vain osa potilaan kokonaishoitoa, joka aloitetaan jo tapahtumapaikalla ja jota jatketaan verenkierto ja ventilaatio varmistaen toimenpiteeseen asti. Leikkauksen jälkeen teho- ja nestehoidon lisäksi aivovaltimospasmit, infektiot ja veritulpat tulisi hoitaa ja ehkäistä samoin kuin huolehtia mahdollisesta antikonvulsiivisesta lääkityksestä, sekavuuden hoidosta sekä mobilisaatiosta ja lopulta myös kuntoutuksesta ja työkyvyn arviosta. Perusteellinen keskustelu omaisten ja potilaan kanssa on aina oleellinen osa hoitoa. Vuotamattomien aneurysmien diagnostiikka, seulonta, neuvonta ja hoito vaativat myös moniammatillista osaamista. SAV ja uusintavuoto Suomessa ja Japanissa SAV:n esiintyvyys on ilmeisesti suurempi kuin muualla maailmassa Duodecim 200;124:

2 NEUROKIRURGIA 236 Kuva. Keskimmäisen aivovaltimon haarautumiskohdassa sijaitsevan aneurysman kirurginen ligeeraus klipsillä pienen frontotemporaalisen kraniotomian kautta. Kuva: Hu Shen SAV:n vuotuinen ikävakioitu ilmaantuvuus on meillä noin 15 1/ asukasta eli noin potilasta vuosittain (Fogelholm 191, Sarti ym. 1991, Fogelholm ym. 1993). Puolet potilaista kuolee heti tai myöhemmin verenvuotoon tai hoitokomplikaatioihin. Aneurysman puhkeaminen aiheuttaa tyypillisimpinä oireinaan räjähtävän päänsäryn, pahoinvointia ja vaihtelevan tasoisen tajunnanhäiriön. Vuoto voi tapahtua minkä tahansa toiminnan aikana, kaikkina vuorokaudenaikoina ja myös nukkuessa (Suarez ym. 2006, van Gijn ym. 2007). Aneurysman riski vuotaa uudelleen on suurin ensimmäisinä vuodonjälkeisinä tunteina ja on noin 10 % ensimmäisen vuorokauden aikana (Hillman ym. 2002). Riski pienenee hiljalleen päivien kuluessa. Noin 25 % konservatiivisesti hoidetuista saa uusintavuodon kahden viikon ja 50 % puolen vuoden kuluessa, ja % uusintavuodoista johtaa kuolemaan (Pakarinen 1967). Hengissä sairaalahoitoon selvinneistä SAV-potilaista noin 30 % menehtyy tai vammautuu vaikeasti, 16 %:lle jää neurologisia puutosoireita ja 54 % toipuu erinomaisesti (Koivisto ym. 200). SAV:n ennusteeseen vaikuttavat eniten vuodon rajuus ja potilaan kliininen tila ennen hoidon aloittamista (Hernesniemi ym. 1993). Ennen hoitoa tajuttomana olleista potilaista vain joka kymmenes toipuu neurologisesti omatoimiseksi. Vuotaneen aneurysman hoito Vuotaneen aneurysman hoidon tavoitteena on ehkäistä uusintavuoto. Tämä saavutetaan parhaiten hoitamalla aneurysma mahdollisimman nopeasti, 4 tunnin kuluessa vuodosta (Ross ym. 2002). SAV:hen liittyvien komplikaatioiden kuten aivovaltimospasmin tehokas hoito on mahdollista vasta kun aneurysma on suljettu verenkierrosta ja uusintavuoto siten ehkäisty. Näistä periaatteista voidaan poiketa tapauskohtaisesti iäkkäitten, vaikeasti sairaiden ja huonokuntoisten potilaiden hoidossa, koska näissä potilasryhmissä toipumisennuste on erittäin huono (Suarez ym. 2006, van Gijn ym. 2007, Koivisto ym. 200). Aneurysman kirurgisessa hoidossa käytetään mikrokirurgisia tekniikoita ja leikkaus tehdään kraniotomiateitse. Aneurysmia on hoidettu leikkauksella yli 70 vuoden ajan, kun taas nykyaikainen suonensisäinen hoito alkoi käytännössä vasta 1990-luvun alussa (Guglielmi ym. 1991). Koilauksen periaatteet ja tekniikan kehitys on esitetty toisaalla tässä numerossa (Siniluoto ja Isokangas). Aneurysman koko vaikuttaa sekä kirurgisen että verisuonensisäisen hoidon riskeihin ja tuloksiin (Koivisto ym. 200). Tavanomainen koilihoito soveltuu huonosti kookkaisiin ja tyvestään leveisiin aneurysmiin. Näissä teknisesti vaikeissa tilanteissa käytetään stenttien ja koilien lisäksi palloavusteista tekniikkaa (Siniluoto ja Isokangas tässä numerossa). Kirurgisesti kookaskin aneurysma voidaan yleensä puristaa kokoon klipsein (kuva) ilman että aneurysman tyven tuntumasta lähtevät suonihaarat tukkeutuisivat. Yli 25 mm:n läpimittaisten jättianeurysmien ensisijainen hoito onkin kirurginen ligaatio, jonka yhteydessä aivovaltimon haarautumiskohta pyritään muotoilemaan klipsein uudelleen niin, että suonihaarat pysyvät auki. Haarautumiskohtaan verta tuova suoni joudutaan usein väliaikaisesti sulkemaan klipsauksen ajaksi. Joissakin harvinaisissa tilanteissa jät T. Koivisto ym.

3 tianeurysmaa ei saada suljetuksi ilman verta tuovan suonen uhraamista. Tällöin verenkierto turvataan aivovaltimoiden ohitusleikkauksella tavanomaisia menetelmiä käyttäen tai laseravusteisella ohituksella, jossa verenkiertoa ei suljeta (Streefkerk ym. 2005). Vuotaneen aneurysman hoitotulokset ovat sitä huonommat, mitä suurempi aneurysma on (Koivisto ym. 200). Aneurysman koon ja potilaan neurologisen tilan lisäksi muita tärkeitä hoitoriskiin vaikuttavia tekijöitä ovat potilaan ikä, aneurysman sijainti ja tietokonetomografialla arvioitu verimäärä lukinkalvonalaisessa tilassa heti vuodon jälkeen. Vuotamaton liitännäisaneurysma todetaan kolmanneksella potilaista, ja se voidaan SAV:n yhteydessä hoitaa kirurgisesti samoin kuin vuotanut aneurysmakin. Jos aneurysman sijainti on hankala, sen hoito jätetään myöhempään ajankohtaan. SAV:n akuutissa vaiheessa pyritään välttämään ylimääräisiä hoitoon liittyviä riskejä. Verisuonensisäistä koilihoitoa käytettäessä vastaavaa aneurysman sijaintiin liittyvää ongelmaa ei yleensä ole, mutta useampien aneurysmien samanaikainen hoito johtaa väistämättä toimenpideajan pitenemiseen. Vaikka toimenpide on verisuonensisäinen, suonet joutuvat käsittelylle alttiiksi, mikä altistaa aivoverenkierron häiriöille. Tämän vuoksi ei ole välttämätöntä hoitaa kaikkia aneurysmia samassa toimenpiteessä, ellei ole epäselvyyttä siitä, mikä niistä on vuotanut. Vuodon sijainti pään tietokonetomografiakuvassa auttaa usein päättelemään, mikä aneurysmista on vuotanut. Lisäksi vuotanut aneurysma on usein suurin ja pinnaltaan epäsäännöllinen. Vuotamattoman aneurysman hoito Aneurysman hoidon riskin tulee olla pienempi kuin aneurysman aiheuttama riski. Suomalaisen tutkimuksen mukaan vuotamattomien aneurysmien kasautuva vuotoriski on noin 1 2 % vuodessa ( Juvela ym. 2000). Tällä perusteella valtaosa niistä on totunnaisesti hoidettu leikkauksella, jos hoito on mielekästä potilaan ikä ja yleistila huomioiden. Tavoitteena on sulkea aneurysma verenkierron ulkopuolelle niin, että se ei kasvaisi tai vuotaisi. Menetelmänä tulevat kyseeseen avoin kraniotomiateitse tehtävä aneurysman kaulan ligaatio, verisuonensisäinen koilaus tai stenttihoito mahdollisesti vielä yhdistettynä koilaukseen. Vuotamattoman aneurysman ensisijainen hoito Suomessa on kirurginen ligeeraus, koska ainoastaan sen pitkäaikaistulokset tunnetaan. Joskus käytetään eri hoitomuotojen yhdistelmää. Hoito valitaan tapauskohtaisesti neurokirurgisessa yksikössä (Koivisto ym. 200). Vuotamattomia aneurysmia löydetään tulevaisuudessa maassamme sattumalta tuhatmäärin sellaisiltakin potilailta, jotka ovat päätyneet tutkimuksiin muusta syystä. Hoitoa suunniteltaessa tulisi tuntea hoitoriskien lisäksi vuotamattoman aneurysman luonnollinen kehitys (Investigators ISUIA 199, Juvela ym. 2000, Wierbers ym. 2003, Juvela ym. 2004, Koivisto ym. 200). Hoitoon liittyvät riskit ovat välittömiä, mutta aneurysman vuodon riski kasautuu potilaan jäljellä olevana elinaikana. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2005 antaman ohjeen mukaan kiireettömän leikkaushoidon piiriin kuuluu sattumalta löydetty alle 75-vuotiaan potilaan aneurysma, jonka koko on yli 2 mm ( phx/vastt/tervh/thpal/hoitoonpaasy/kirurgia.htx. i40.pdf). Verisuonensisäinen vai kirurginen hoito? Nykyisin käytössä olevia vuotaneen aneurysman hoitomuotoja on vertailtu kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Kuopiossa tehdyn tutkimuksen mukaan vain kaksi kolmesta vuotaneesta aneurysmasta sopi hoidettavaksi koilein (Vanninen ym. 1999). Kirurgisesti aneurysma saatiin täydellisemmin suljetuksi verenkierrosta, ja toipumiseen taas vaikutti eniten potilaan hoitoa edeltävä kunto (Koivisto ym. 2000). Kansainvälisen monikeskustutkimuksen (ISAT) aineiston kirurgisista potilaista 31 % oli vuoden kuluttua hoidosta kuollut tai jatkuvan avun tarpeessa ja verisuonensisäisesti hoidetuista 24 % (Molyneux ym ja 2005). Toisaalta vain 20 % yli SAV-potilaasta oli otettu aineistoon, ja siten valikoituneet potilaat olivat hyväkuntoisia ja 2369 Aivovaltimoaneurysmat kuka hoitaa, miten ja missä?

4 NEUROKIRURGIA 2370 varsin nuoria ja heidän aneurysmansa olivat pieniä ja sijaitsivat etuverenkierron alueella. Huolimatta tutkimuksen muistakin puutteista sen tulokset on laajennettu käsittämään kaikki vuotaneet aneurysmat. Itse olemme tulkinnassa varovaisempia, vaikka Lancetissa hiljattain julkaistu katsausartikkeli toteaa jo tiivistelmässä, että vuotanut aneurysma tulisi hoitaa ensisijassa verisuonensisäisesti koilein (van Gijn ym. 2007). Vuotamattomien aneurysmien hoidosta ei ole olemassa vastaavanlaisia vertailevia tutkimuksia, eikä verisuonensisäisen hoidon pitkäaikaistuloksia tunneta. Seulonta YDINASIAT Aivovaltimoaneurysmat hoidetaan neurokirurgisissa yksiköissä. Subaraknoidaalivuodon saanut potilas kuuluu neurotehohoitoon. Vuotanut aivovaltimoaneurysma pitää sulkea pikaisesti verenkierrosta uuusintavuotoriskin vuoksi. Neurokirurgi ja toimenpideradiologi päättävät yhdessä ja tapauskohtaisesti, hoidetaanko vuotanut aneurysma verisuonensisäisesti koilaamalla vai mikrokirurgisesti ligeeraamalla. Vuotamattoman aneurysman ensisijainen hoitovaihtoehto on kirurginen ligeeraus. Aneurysmien seulonta tulee kyseeseen vain erityistapauksissa (Ronkainen ym ja 199, van Gijn ym. 2007). Huolellisesti valikoidussa suuren riskin ryhmässä seulonta ja siinä mahdollisesti löytyvien aneurysmien hoito on kustannusvaikuttavaa. Vielä ei ole riittävästi tietoa siitä, mikä olisi optimaalinen seulontaikä tai kuinka pitkään ja kuinka tiheästi seulontatutkimuksia tulisi jatkaa tapauksissa, joissa aneurysmaa ei todeta. Seulontaa harkittaessa pitäisi miettiä huolellisesti, mitä tehdään aneurysman löytyessä (van der Schaaf ym. 2006). Vaihtoehdoista tulee keskustella potilaan kanssa jo etukäteen. Maassamme on tehty hyviä tutkimuksia luonnollisesta ennusteesta, ja on selvää, että myöhäisellä iällä todettu aneurysma vaatii harvemmin hoitoa. On parasta, että arvion tekee kokenut kliinikko, joka myös ohjaa potilaan seulontaan. Ehkäisy Tupakointi, verenpainetauti, runsas alkoholinkäyttö ja naissukupuoli altistavat aneurysmataudille ( Juvela ym. 1993, Teunissen ym. 1996, Juvela ym. 2001). Suomalaisen väestön ravitsemuksessa ja elintavoissa on tapahtunut viime vuosikymmeninä selkeä muutos, joka heijastuu myös sydän- ja verisuonitautien esiintymiseen. Verrattaessa hiljattain itäsuomalaista ja hollantilaista SAV-potilasaineistoa todettiin, että vuodon saaneiden keski-ikä on Itä-Suomessa noussut, eikä muutos selity pelkästään väestön ikääntymisellä (van Munster ym. 200). Aiemmin SAV oli Suomessa miehillä suhteessa yleisempi kuin muualla maailmassa. Nyt myös näiden kahden potilasaineiston vuosittaiset sukupuolijakaumat lähestyivät viime vuosiin tultaessa toisiaan. Elintapojen muutoksella voidaan päätellä olevan vaikutusta aneurysmien muodostumiseen tai puhkeamiseen. Aneurysmien muodostusta potilaalla tai suvulla voidaan käsittääksemme ehkäistä. Yksinkertaisilla neuvoilla saattaa olla vaikutusta yleistilaan ja eliniän pidentymiseen. Parantunut ja yleistynyt kuvantaminen tuo esiin merkittävän osan maamme yli aneurysmankantajasta (Ronkainen ym. 199). Tulevaisuudessa pienimmätkin suonet kuvannetaan täysin kajoamatta ja myös aneurysman seinämän rakenne ja paksuus ovat nähtävissä (Frösen ym. 2004). Näiden perusteella hoito voidaan ajoittaa oikeaksi. Tulevaisuudennäkymät Tulevaisuudessa on haasteena hoitaa potilaat viimeisintä lääketieteellistä tutkimustietoa ja uusimpia hoitomenetelmiä apuna käyttäen niin, että myös kustannukset pysyvät kohtuul T. Koivisto ym.

5 lisina. Näkemyksemme mukaan vuotaneita aneurysmia tulisi hoitaa yksiköissä, joissa on riittävästi kokemusta. Vaikka nykyään suurin osa aneurysmista voidaan hoitaa verisuonensisäisesti, menetelmä tulee valita tapauskohtaisesti sen mukaan, millä menetelmällä yksikössä on saavutettu parhaat tulokset. Valinnassa otetaan huomioon aneurysman koko, sijainti ja muoto, vuodon rajuus sekä potilaan ikä ja kunto. Kompleksiset aneurysmat hoidetaan leikkauksilla, kunnes suonensisäiset hoitomuodot kehittyvät riittävästi (Niemelä ym. 2005, Koivisto ym. 200). Aneurysmapotilaita tulee sairaalaan kaikkina vuorokaudenaikoina. Hoitoon tarvitaan riittävä varustetaso sekä riittävästi teho- ja vuodeosastotilaa ja henkilökuntaa. Nyt ja tulevaisuudessa aneurysmia hoitavien on oltava aina tavoitettavissa. Lisääntynyt vaatimus vapaa-ajasta ja lomista merkitsee tukevaa päivystysrengasta, jollainen on vain neurokirurgisissa yksiköissä. Luontevinta on antaa endovaskulaaripuolen koulutus myös neurokirurgian puolelle, jossa lääkärimäärä on riittävä jatkuvaan hoitovastuuseen endovaskulaarihoitojen todennäköisesti lisääntyessä tulevaisuudessa entisestään. SAV:n hoito merkitsee hoitaville lääkäreille runsaan kuolleisuuden ja sairastuvuuden kohtaamista sekä monenkirjavan ja raskaan sairauden laajaa moniammatillista hoitamista. Toipumisajan epätietoisuuden ja huolen vähentäminen, takaisin elämään auttaminen ja usein vuosienkin jälkeen tarvittavan tuen antaminen ovat sairauden hyvin tuntevan lääkärin tehtäviä. Aivokuoleman toteaminen pahimmissa vuodoissa ja keskustelu omaisten kanssa anestesiologin tai tehohoitolääkärin avustuksella mahdollisesta elinluovutuksesta ovat neurologin ja neurokirurgin tehtäviä. Lisääntyneen elinikämme myötä vuotamattomia aivovaltimoaneurysmia löydetään yhä enemmän seulonnalla ja sattumalta kuvantamismenetelmien kehittyessä ja niiden saatavuuden parantuessa. Tulevaisuudessa vuotamattomia aneurysmia hoidetaan edelleen tapauskohtaisesti sekä mikrokirurgisesti että suonensisäisesti. Jos leikkausta tarvitaan, se tehdään pienestä avauksesta ja erilaisten reaaliaikaisten kuvantamismenetelmien avulla. Suuri potilasmäärä lisää rutiinia ja parantaa kaikkien hoitomuotojen tuloksia. Lopuksi Aneurysman hoito on tärkeä mutta lopulta vain osa potilaan kokonaishoitoa, josta neurokirurgin tulee ottaa vastuu. SAV on akuutti, vakava neurokirurginen sairaus, jonka hoito vaatii neuroalojen kokeneen ja moniammatillisen yhteisön ensiluokkaisine tehohoitomahdollisuuksineen. Aivovaltimoaneurysmien hoito tuleekin keskittää neurokirurgisiin yksiköihin, joissa on riittävä potilasmäärä ja vaskulaarityöryhmä. Tulevaisuudessa verisuonensisäiset toimenpiteet lisääntyvät ja kirurgisesti hoidettaviksi jää entistä vaikeahoitoisempia aneurysmia. Olisi luontevaa ja kokemuksen karttumisen kannalta suotavaa, että vaskulaarineurokirurgit kouluttautuisivat myös aneurysmien verisuonensisäiseen hoitoon. TIMO KOIVISTO, neurokirurgian dosentti, erikoislääkäri KYS:n neurokirurgian klinikka PL 1777, Kuopio MIKA NIEMELÄ, neurokirurgian dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n neurokirurgian klinikka ANTTI RONKAINEN, neurokirurgian dosentti, apulaisylilääkäri KYS:n neurokirurgian klinikka JUHA HERNESNIEMI, professori, ylilääkäri HYKS:n neurokirurgian klinikka JAAKKO RINNE, neurokirurgian dosentti, osastonylilääkäri, taseyksikön johtaja KYS:n neurokirurgian klinikka Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista 2371

6 Kirjallisuutta Fogelholm R. Subarachnoid hemorrhage in middle-finland: incidence, early prognosis and indications for neurosurgical treatment. Stroke 191;12: Fogelholm R, Hernesniemi J, Vapalahti M. Impact of early surgery on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A population-based study. Stroke 1993;24: Frösen J, Piippo A, Paetau A, Kangasniemi M, Niemelä M, Hernesniemi J, Jääskeläinen J. Remodeling of saccular cerebral artery aneurysm wall is associated with rupture: histological analysis of 24 unruptured and 42 ruptured cases. Stroke 2004;35: Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369: Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991;75: 14. Hernesniemi J, Vapalahti M, Niskanen M, ym. One-year outcome in early aneurysm surgery: a 14 years experience. Acta Neurochir (Wien) 1993;122:1 10. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg 2002;97:771. Investigators ISUIA. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 199;339: Juvela S. Treatment options of unruptured intracranial aneurysms. Stroke 2004;35: Juvela S, Hillbom M, Numminen H, Koskinen P. Cigarette smoking and alcohol consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1993;24: Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg 2000;93: Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Stroke 2001;32: Koivisto T, Frösen J, Niemelä M, Kangasniemi M, Rinne J, Ronkainen A, Hernesniemi J. Aivovaltimoaneurysman hoito onko koolla väliä? Duodecim 200;124: Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms: a prospective randomized study. Stroke 2000;31: Molyneux A, Kerr R, Stratton I, ym. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360: Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, ym. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366: Van Munster CEP, von und zu Frauenberg M, Rinkel GJE, Rinne J, Koivisto T, Ronkainen A. Differences in aneurysmal and patient characteristics between Dutch and Finnish patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: time trends between 196 and Stroke 200, painossa. Niemelä M, Koivisto T, Kivipelto L, ym. Microsurgical clipping of cerebral aneurysms after the ISAT Study. Acta Neurochir Suppl 2005;94:3 6. Pakarinen S. Incidence, aetiology, and prognosis of primary subarachnoid haemorrhage. A study based on 59 cases diagnosed in a defined urban population during a defined period. Acta Neurol Scand 1967;29:1 2. Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M, Saari T. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: prospective an- giographic and clinical study. Neurosurg 1994;35:03. Ronkainen A, Miettinen H, Karkola K, ym. Risk of harboring an unruptured intracranial aneurysm. Stroke 199;29: Ronkainen A, Puranen M, Hernesniemi J, ym. Intracranial aneurysms: MR angiographic screening in 400 asymtomatic individuals with increased familial risk. Radiology 1995;195: Ross N, Hutchinson PJ, Seeley H, Kirkpatrick PJ. Timing of surgery for supratentorial aneurysmal subarachnoid haemorrhage: report of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:40 4. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, ym. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 193 to 195. Stroke 1991;22:4 53. Van der Schaaf IC, Wermer MJ, Velthuis BK, Buskens E, Bossuyt PM, Rinkel GJ. Psychosocial impact of finding small aneurysms that are left untreated in patients previously operated on for ruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77: Streefkerk HJ, Bremmer JP, Tulleken CA. The ELANA technique: high flow revascularization of the brain. Acta Neurochir Suppl 2005;94:143. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006;354: Teunissen LL, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1996;27: Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils--a prospective randomized study. Radiology 1999;211: Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, ym. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003;362: