Pohjolan bioanalyytikkopäivä 13.11.2010 Tapani Ebeling erikoislääkäri, OYS 1
Toteaminen Glukoosiparametrit: fp-gluk, 2hgluk, OGTT2h, GHbA1c C-peptidi (+ P-gluk) Seuranta GAD-Ab (ICA, IA2) U-alb/krea * Muu seulonta: Kilpirauhaskokeet (TPOAb), Keliakia-vasta-aineet Insuliini-vasta-aineet GHbA1c, Preprand ja post.prand. gluk Lipidit (kol,hdl, LDL-kol,trigly) K, Na, krea Silmänpohjakuvaus Akuutit tilanteet: U-keto, S-keto, Astrup (happo-emästase) Mikroalbuminuria * : U-Alb/Krea 3 35 mg/mmol tai cu-alb 20 200 ug/min tai du-prot 50 500 mg/vrk) 2
Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen. Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta tai insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. 3
Diabetesriski on kasvanut henkilöillä, joiden glukoosiarvot ovat lievemmin koholla (kohonnut paastoglukoosi tai heikentynyt glukoosinsietokyky)=prediabetes. HbA1c on hyvä diabeetikon pitkäaikaisen glukoositasapainon seurannassa, mutta epäherkkä diabeteksen seulontaan. Maailman terveysjärjestö on tosin ehdottamassa, että HbA1c > 6.5 % riittäisi diabeteksen diagnoosiin on tärkeä huomioida, että lyhentynyt punasolujen elinikä (mm. vuoto, hemolyysi, EPO-hoito) johtaa epädiagnostisen matalaan tulokseen eikä HbA1c < 6.5 % sulje pois diabetesta. Glukoosirasitus kannattaa tehdä, jos paastoglukoosi on lievästi koholla (< 7.0 mmol/l), HbA1c on 6 6.5 % tai riskitestissä potilas saa > 15 pistettä. 4
Toimeenpanohankkeessa tavoitteena oli löytää henkilöt, joilla tyypin 2 diabeteksen riski on korkea. Riskiryhmiin kuuluvat kaikki, jotka saavat diabeteksen riskitestissä yli 15 pistettä, ovat sairastaneet raskausdiabeteksen, joilla on ollut sydäninfarkti tai muu valtimotapahtuma sekä ne, joilla on todettu heikentynyt sokerinsieto (IGT) tai kohonnut paastosokeri (IFG) 5
1. Ikä Alle 45 v. (0 p.) 45 54 v. (2 p.) 55 64 v. (3 p.) Yli 64 v. (4 p.) 2. Painoindeksi Alle 25 kg/m2 (0 p.) 25 30 kg/m2 (1 p.) Yli 30 kg/m2 (3 p.) 3. Vyötärönympärys mitattuna kylkiluiden alapuolelta (yleensä navan kohdalta) MIEHET/NAISET Alle 94 cmalle 80 cm(0 p.) 94 102 cm80 88 cm(3 p.) Yli 102 cmyli 88 cm (4 p.) 4. Sisältyykö jokaiseen päivääsi yleensä vähintään puoli tuntia liikuntaa työssä ja/tai vapaa-ajalla ns. arkiliikunta mukaan lukien? Kyllä (0 p.) Ei (2 p.) 5. Kuinka usein syöt kasviksia, hedelmiä tai marjoja? Päivittäin (0 p.) Harvemmin kuin joka päivä (1 p.) 6. Oletko koskaan käyttänyt säännöllisesti verenpainelääkkeitä? En (0 p.) Kyllä (2 p.) 7. Onko verensokerisi joskus todettu olevan koholla (esim. terveystarkastuksessa, jonkin sairauden yhteydessä, raskauden aikana)? Ei (0 p.) Kyllä (5 p.) 8. Onko perheenjäsenilläsi tai sukulaisillasi todettu diabetesta (tyypin 1 tai 2 diabetesta)? Ei (0 p.) Kyllä: isovanhemmilla, vanhempien sisaruksilla tai serkuilla (mutta ei omilla vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla) (3 p.) Kyllä: vanhemmilla, sisaruksilla tai omilla lapsilla (5 p.) Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen kymmenen vuoden kuluessa on alle 7 Pieni: arviolta yksi sadasta sairastuu 7 11 Jonkin verran lisääntynyt: arviolta yksi 25:stä sairastuu 12 14 Kohtalainen: arviolta joka kuudes sairastuu 15 20 Suuri: arviolta joka kolmas sairastuu yli 20 Hyvin suuri: arviolta puolet sairastuu => Glukoosirasitus http://www.diabetes.fi/testit/riskitesti/
Insuliininerityksen puutos voi olla eri asteista: DM1: usein jo toteamisvaiheessa vaikea puutos Osalla DM1-potilaista omaa insuliinineritystä niin, että vain suuren insuliinintarpeen tilanteissa glukoosi nousee LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) DM1- alatyyppi, jossa menee yleensä yli vuosi ennen insuliinihoidon tarvetta (löytyvät yleensä DM2-potilaista) DM2:ssa eri asteinen insuliiniresistenssi, mutta mukana aina myös insuliinierityksen häiriö, etenkin ensi vaiheen puuttuminen Varsinkin pitkään kestäneessä DM2:ssa insuliinin puutos ( loppuun palanut DM2 beetasolut tuhoutuneet) 7
8
% 100 90 80 70 60 Beetasolutuhon eteneminen ajan funktiona Diabeteksen manifestoituminen LADA= Latent Autoimmune Diabetes in Adults 50 Beetasolumassa 40 30 20 10 Glukoosinsietoa heikentävät tekijät => hyperglykemia varhaisemmin näkyviin 0 9
Prevention asteet (esimerkkinä jalkahaava): Estää DM Estää neuropatia Estää haava Estää sekundaarinen haava (uusiminen) Parasta diabetesongelmien ehkäisyä on ehkäistä koko diabetes, toiseksi parasta varhainen hyvä hoito 10
Seulonta, Prediabetes/korkean vaaran potilaat koska diabetes on ehkäistävissä Diabeteksen varhainen toteaminen - koska glukoosikuorma kevenee eli komplikaatioita voidaan välttää - koska muiden vaaratekijöiden varhaisempi hoito mahdollistuu 11
Kaksi tutkimusta on osoittanut terveellisten elintapamuutosten kuten laihdutuksen ja liikunnan lisäyksen merkityksen aikuistyypin diabeteksen ennaltaehkäisyssä Tuomilehto J ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New Engl J Med 2001; 344: 1343-1350 12
DPS Laihdutus > 5 kg Rasvan E% < 30% Tyydyttynyt rasva E% < 10% Kuitua lisää Liikunta > 4t viikossa
1) Annosvaikutus -osatekijöiden summa 2) Pelkkä ryhmään kuuluminen ei auttanut DPS -58% RR 0.4; (0.3-0.7) DPS jatko-osa osoitti hyödyn jatkuvan. Amerikkalainen DPP-tutkimus vahvisti tuloksen: DM2 on ehkäistävissä!
SLL 3/2006, s. 163 170 Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D) Markku Peltonen, Eeva Korpi-Hyövälti, Heikki Oksa, Hannu Puolijoki, Juha Saltevo, Mauno Vanhala, Timo Saaristo, Liisa Saarikoski, Jouko Sundvall, Jaakko Tuomilehto Yli 50% löytyi pelkän 2h arvon perusteella Aiemmin diagnosoituja diabeetikkoja oli 7,4 % miehistä ja 4,3 % naisista, mutta tutkimuksessa löytyi uusia tapauksia niin, että diabeteksen kokonaisesiintyvyys oli miehillä 16 % ja naisilla 11 %. Jonkinasteinen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö oli 42 %:lla miehistä ja 33 %:lla naisista.
Hoito Hyperglykemian hyvä hoito - koska glukoosikuorma kevenee eli komplikaatioita voidaan välttää (DCCT, UKPDS) - pitkään sairastaneilla kuitenkin maltti on valttia - koska muiden vaaratekijöiden hoito vähentää erityisesti sydän- ja verisuonitapahtumia (Steno-2) 16
Glukoosikuorma Korkean verensokerin aikana kello tikittää jopa 2-3-6 kertaisella nopeudella - pinta-alat yhtä suuria Verensokerin keskiarvo Vauriomekanismeja - Proteiinien glykaatio - Sorbitolitie, Normaalin verensokerin yläraja (yli oleva taso = haitallista) Aika (vuosia) 17
DM1 ja DM2: Korkean sokerin vaarallisuus (elinmuutokset) Jos DM2 epätasapainossa, kuolleisuusvaarakin 3-kertainen!! 18
DM1 hoitotasapainon vaikutus silmänpohjasairauteen (DCCT) GHBA1c: 9% Conventional 7% Intensive Vastaavat yhteydet: Silmänpohjasairaus Munuaissairaus Neuropatia Lähde: www.uptodate.org UpToDate 19
20
Ei ole lievä sokeritauti vaan vakava valtimosairaus komplikaatioista: n. ½ selittyy glukoositasolla ja n. ½ muilla, ns perinteisillä vaaratekijöillä (kolesteroli, verenpaine ym) 21
Figure 1. Kaplan Meier Estimates of the Probability of Death from Coronary Heart Disease in 1059 Subjects with Type 2 Diabetes and 1378 Nondiabetic Subjects with and without Prior Myocardial Infarction. MI denotes myocardial infarction. I bars indicate 95 percent confidence intervals. Tuore tyypin2 diabetes on ainakin yhtä vakava sydänkuolleisuuden vaaratekijä kuin aiemmin sairastettu sydäninfarkti tai muu sepelvaltimotauti.
Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden GHbA1c-tason ja kardiovaskulaaritapahtumien välillä DM2-potilailla. Lähde: BMJ/UKPDSjulkaisut 23
UKPDS:n sanoma: Intensiivinen hyperglykemian hoito kannattaa HbA1c-lasku Diabeteskuolemat Riskin vähenemä (P<0.0001) 1% Sydäninfarktit Mikrovaskulaarikomplikaatiot Amputation ja perifeerisestä valtimotaudista johtuvat kuolemat Epidemiologinen tulos HbA1c:n merkityksestä komplikaatioille (n=3642) UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50 54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405 412 24
After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint 1997 2007 Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Microvascular disease RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 All-cause mortality RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank 25
Steno-2-tutkimus: Kokonaisvaltainen hoito: NNT 5 eli kun hoidetaan 8v ajan viittä henkilöä, saadaan selvä hyöty jo yhdelle 90 80 70 60 50-50% keskimäärin 40 30 20 10 0 CV events nonfat.ami nonfat.strokes I event 26
Mikroangiopatia (pienten suonten sairaudet) Makroangiopatia (esim.sepelvaltimotauti) Infektioherkkyys Raskausongelmat Epämuodostumat, sikiön liikakasvu Hypoglykemiat toisella laidalla vaarana Muistihäiriöt, liikenneonnettomuudet, kuolleisuus 27
1. paastohyperglykemia ateria diabetespotilas B -HbA1c heijastaa keskimääräistä glukoositasoa 2. Aterian jälkeinen hyperglykemia (=postprandiaalihyperglykemia) terve Normaalin verensokerin yläraja 28
Kuvan lähde: www.uptodate.org UpToDate AGEs B -HbA1c on tällä hetkellä paras yksittäinen koe glukoositasapainon määrittämiseksi diabeetikoilla. Se kuvastaa melko luotettavasti glukoositason määritystä edeltävien 4-6 (2-8) viikon ajalta. 4-6% normaali [S-fruktosamiini (TYKSLab)] Diabeetikon hyvän hoidon kriteeriksi on määritelty glykohemoglobiinin pitoisuus noin 42-53 mmol/mol (vastaa 6-7 % aiemmilla yksiköillä) ja hoidon muutostarve 53-64 mmol/mol (7-8 % vanhoissa yksiköissä). Muuntokaavat: (B -HbA1c (mmol/mol))= 10,93 x (B -HB-A1c(%)) - 23,50 (B -Hb-A1c(%))= 0,0915 x (B -HbA1c(mmol/mol)) + 2,15 29
P-gluk 7,5 9,5 11,5 13 15,5 22,0 30
Insuliinihormonin puutossairaus GAD-vasta-aineita autoimmuunitaudin merkkinä Oireet: laihtuminen, janotus, väsymys Voi ilmetä hengenvaarallisena ketoasidoosina Todetaan vähäinen oma insuliinin eritys C-peptidi < 0.5 nmol/l potilas yleensä hoikka ja nuori 31
Insuliiniresistenssisairaus ( ei tehoa kunnolla ) Pitkälti elämäntapasairaus: ylipaino, keskivartalolihavuus, liikunnan puute metabolinen syndrooma: verenpainetta, poikkeavat rasva-arvot usein samanaikaisesti Salakavala, pitkään oireeton väsymys, bakteeritulehduksia, sienitulehduksia Plasman insuliini usein koholla (siis ei puute) Verenkiertoelinsairauksien vaara! Sydäninfarktipotilaan luokkaa 32
33
Taulukk o 2. Diabeetikon arviokäynnin sisältö. 34
2hOGTT (2 tunnin oraaliglukoosirasitus) Mahdollistaa diabeteksen ehkäisyn Mahdollistaa varhaisen toteaminen Hyperglykemiakuorman keventäminen (komplikaatiot;beetasolut) Muiden vaaratekijöiden hoito vähentää kardiovaskulaarisairastuvuutta GADAb tunnistaa diabeetikoista ne, joille todennäköisesti insuliininpuute Insuliinihoidon oikea-aikainen aloittaminen Ei turhan pitkää altistumista hyperglykemialle Ketoasidoosiin ajautuminen voidaan usein välttää GHbA1c hyvä seurantaparametri ajatellen komplikaatioiden estoa: Silmänpohjat, nefropatia, neuropatia Lipidit Sydäninfarktivaaran ym vähentäminen U-alb/krea Jos +, tehostettu verenpaineen hoito (ACE-estäjät) <130/80 hidastaa nefropatian etenemistä ja näin estää ajautumista dialyysihoitoon <125/75 tavoite, jos yli 1g/vrk proteinuria Silmänpohjavalokuvaus Sokeutumisen estäminen (laserhoito vähentää 2/3 riskiä) Kannustaa myös glukoositasapainon optimointiin ja muiden riskitekijöiden hoitoon 35
Autoimmuunitausta: TPOAb, T4V, T3V hypotyreoosin havaitseminen Keliakia-Ab piilevän löytäminen S-kortisoli aamuarvo Addisonin taudin poissulku Vuosikokeet (lapsilla laajemmat) Alkuraskausrutiinit 36
Raskausdiabetes = gestaatiodiabetes = epänormaali glukoosin sieto= poikkeava sokerirasitus = raskauden aikana todettu sokeriaineenvaihdunnan häiriö riippumatta patogeneesista. Glukoosirasitus aina ensisijaisesti laskimoplasmasta, jolloin GDM-viitearvot 5.3 10.0 8.6 mmol/l. (cp-gluk pikamittareilla 5.3 11.0 9.6 mmol/l). Pääsääntöisesti glukoosirasitus tehdään 24 28 raskausviikoilla ja käytännössä kaikille Varhaisemmin selkeissä raskausdiabetesriskin raskauksissa. Hoidolla voidaan vähentää raskauskomplikaatioita (sikiön liikakasvu, synnytyksen jälkeinen sikiön hypoglykemia) 37
Jokapäiväinen hyvinvointi ja oireettomuus Hoidon turvallisuus ja joustavuus Diabeetikkolapsen normaali kasvu ja kehitys Diabeetikkonaisen normaali raskauden kulku ja terve vastasyntynyt Verensokeri ja sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijät ovat niin lähellä normaalia kuin mahdollista Lisäsairauksien ehkäisy, varhainen toteaminen ja hyvä hoito Diabetekseen liityvä elämänlaatu on paras saavutettavissa oleva Diabetekseen liittyvän kuolleisuuden minimointi Laboratorioparametrit ovat keskeisiä diabeteksen toteamisessa ja hoidon seurannassa pitkäaikaishaittojen välttämiseksi. 38
Diabeteksen käypä hoito (2009) www.terveysportti.fi ja www.kaypahoito.fi Diabetes-kirja (v2009) www.terveysportti.fi/ PPSHP:n DM1-hoitoketju ja DM2-hoitoketju www.oyslab.fi 39