Hoitoonpääsyn ja hoitoprosessin seuranta pehmytkudoskasvainten hoidossa KYS:in alueella vuonna 2016 pehmytkudoskasvainlähetteellä tulleilla

Hoitoonpääsyn ja hoitoprosessin seuranta pehmytkudoskasvainten hoidossa KYS:in alueella vuonna 2016 pehmytkudoskasvainlähetteellä tulleilla potilailla. Marko Kutvonen Syventävien opintojen tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen Yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteenlaitos, Syyskuu 2018

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma Syventävien opintojen opinnäytetyö MARKO KUTVONEN: Hoitoonpääsyn ja hoitoprosessin seuranta pehmytkudoskasvainten hoidossa KYS:in alueella vuonna 2016 pehmytkudoskasvainlähetteellä tulleilla potilailla Ohjaajat: Dosentti Paula Mustonen, Helli Väänänen erikoislääkäri plastiikkakirurgia Opinnäytetyö, 46 s. Syyskuu 2018 Avainsanat: sarkooma, lähete, diagnostiikka, hoito Pehmytkudossarkoomat ovat harvinaisia syöpiä, joiden hoito on keskitetty yliopistosairaaloihin haastavan diagnostiikan ja hoidosta aiheutuvan morbiditeetin takia. Pehmytkudossarkoomadiagnostiikassa erityisen haasteen asettaa hyvälaatuisten pehmytkudoskasvainten suuri määrä suhteessa pahalaatuisiin kasvaimiin ja näiden erottaminen tarkasti ja tehokkaasti toisistaan. Sarkoomaepäilyjen lisäksi Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidetaan paljon hyvälaatuisiakin pehmytkudoskasvaimia. Hoitopolku näille potilaille alkaa kuitenkin lähetteestä ja jatko määräytyy tämän jälkeen kliinisten piirteiden ja lähetettä edeltävästi tehtyjen tutkimusten perusteella. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää hoitoprosessit pehmytkudoskasvainpotilailla ja tarkastella pehmytkudoskasvain lähetekäytäntöjä. Tutkimuksen merkitys jäi selvitysluonteiseksi. Tutkimukseen valikoitui vuonna 2016 Kuopion yliopistolliseen sairaalaan pehmytkudoskasvainlähetteellä tulleita potilaita 214. Lähetetiedoista selvitettiin edeltävästi tehdyt tutkimukset ja lähetteen päivämäärä. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa toteutunut hoitoprosessi kartoitettiin lähetteen saapumisesta lähtien ja selvitettiin potilaille tehdyt diagnostiset toimenpiteet, ensimmäisen vastaanoton (tai siihen verrattavissa olevan potilaskontaktin), hoitojonoon asettamisen, ensimmäisen annetun hoidon ja hoitokokouksen päivämäärät ja näiden välillä kulunut aika. Lisäksi selvitettiin kasvaimen koko, syvyys suhteessa lihaskalvoon ja diagnoosi. Potilasryhmien välisiä ja sisäisiä eroja hoitoajoissa tarkasteltiin tilastollisesti Mann-Whitney U-testillä.

3 Hoitoprosessi jakautui neljään hoitopolkuun. Lähetteen ja lähetettä ennen tehtyjen kuvantamistutkimusten perusteella hyvälaatuiset muutokset asetettiin suoraan hoitojonoon ja poistettiin, ilman tarkempaa preoperatiivista kudosnäytediagnostiikkaa. Lähetteen ja lähetettä ennen tehtyjen tutkimusten perusteella epäselvät tapaukset kutsuttiin poliklinikalle arvioon ja edelleen asetettiin hoitojonoon tai pyydettiin jatkotutkimuksia. Lähetteen ja lähetettä ennen tehtyjen tutkimusten perusteella sarkoomaepäilyn herättäneille potilaille tehtiin suoraan lähete kuvantamistutkimuksiin, tätä ryhmää kutsutaan tässä tutkimuksessa sarkoomaprotokollaryhmäksi. Neljäs ryhmä oli potilaat, joille oli jo lähettävässä laitoksessa diagnosoitu sarkooma ja nämä potilaat käsiteltiin suoraan hoitokokouksessa. Ryhmien heterogeenisyyden vuoksi ryhmien vertailu ei ollut mielekästä sellaisenaan. Sen sijaan vertailu suoritettiin ryhmien sisällä. Ryhmien sisäisiä muuttujia olivat muun muassa lähetettä edeltävät tutkimukset, tutkimukset erikoissairaanhoidossa ja kasvaimen hyvä- tai pahalaatuisuus. Vertailua suoritettiin lähetettä ennen tehtyjen tutkimuksen keston, hoitoaikojen ja kasvaimen koon suhteen. Ryhmien sisäisessä vertailussa ei todettu lähetettä edeltävien tutkimusten vaikuttavan merkittävästi hoitoaikoihin. Sarkoomadiagnostiikan suhteen kuitenkin oikeaoppisesti yli 5 cm kokoiset kasvaimet päätyivät todennäköisemmin kuvantamistutkimuksiin kuin pienemmät kasvaimet, tämä todettiin ryhmien sisäisessä tarkastelussa. Merkittävimmäksi löydökseksi nousi sarkoomaprotokollaryhmän konversioaste (tutkittujen potilaiden suhde sarkoomadiagnoosin saaneihin), joka oli 13% ja kansainvälisiin tutkimuksiin verrattuna hyvää tasoa. Huolestuttavan suuri osa sarkoomapotilaista (50%) epäasianmukaisesti hoidetaan tai diagnosoidaan yliopistosairaalan ulkopuolella, mutta tämän syihin ei tutkimus tuonut lisävaloa.

4 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Health science department Faculty of Health Sciences School of medicine MARKO KUTVONEN: Evaluating referral system and treatment process of patients referred to Kuopio university hospital with soft tissue tumours in 2016 Tutors: Docent Paula Mustonen, Helli Väänänen plastic surgeon Thesis, 46 pages. September 2018 Keywords: sarcoma, referral, diagnostics, treatment Soft tissue sarcomas are rare cancer entities and because of challenging diagnostic process and treatment related morbidity the treatment of sarcomas is centralized to university hospitals. The main diagnostic challenge is differentiating benign soft tissue lesions from the malignant ones precisely and effectively. The plastic surgery clinic in Kuopio university hospital treats many benign soft tissue tumours as well as the malignant ones. The treatment pathway starts, for both benign and malignant tumour patients, from the referral. The purpose of this study was to define the treatment pathways and to assess referral guidelines of suspected sarcoma patients. The meaning of this study came down to being of a reportive nature. In this study, we icluded patients who were referred to Kuopio university hospital in the year 2016 and had a suspicion of a soft tissue tumour. In total we collected data from 214 patients. The prereferral diagnostic procedures performed were collected from the referral form. Rest of the data was collected from medical records. Data we collected were the all dates related to the diagnostic process (referrals, tests, consultations) and dates for the actual treatment process. We also collected data regarding the tumour size, relation to the deep fascia and histotype. Statistical evaluation was performed with Mann-Whitney U-test inside the formed patient groups and, with restrictions, between them. There were four treatment pathways. Based on the referral information patients with clinically benign tumours were set directly to treatment waiting list. If the prereferral diagnostic imaging such as

5 ultrasonography found no specific diagnosis and the referral was nonspecific as well the patient was set to be evaluated primarily at the plastic surgery clinic. Patients clinically showing suspicion of soft tissue sarcoma or prereferral diagnostic imaging implying it were referred straight to MRI tests and possible biopsy. Last group was formed by patients already diagnosed with sarcoma at the referring unit or hospital and were evaluated primarily at the multidisciplinary sarcoma meetings. Due to heterogenous nature of the groups the statistical evaluations were performed across the patient groups, with restrictions, and no statistically significant differences were observed in the treatment and diagnostic times. In subgroup specific statistical analysis there were no statistically significant differences between treatment times of patients who underwent no prereferral diagnostic procedures (tai vaihtoehtoisesti: diagnostic imaging or biopsies ) and patients who did. The conversion rate for the straight referral to MRI group was good 13% and in accordance with literature. Still 50% of the patients diagnosed with soft tissue sarcoma were inappropriately diagnosed outside the university hospital.

6 Sisällys 1. JOHDANTO... 7 2. KIRJALLISUUSKATSAUS... 8 2.1. HYVÄLAATUISET PEHMYTKUDOSKASVAIMET... 8 2.1.1. Yleistä hyvälaatuisista pehmytkudoskasvaimista... 8 2.1.2. Hyvälaatuiset rasvakudoskasvaimet... 9 2.1.3. Hyvälaatuiset fibrohistiosyyttiset kasvaimet... 12 2.1.4. Hyvälaatuiset sidekudosperäiset ja myofibroblastiset kasvaimet... 13 2.1.5. Hyvälaatuiset hermon sidekudoskasvaimet... 17 2.2. VÄLIRYHMÄN PEHMYTKUDOSKASVAIMET... 18 2.3. PAHALAATUISET PEHMYTKUDOSKASVAIMET... 18 2.4. SARKOOMADIAGNOSTIIKKA... 19 2.5. HOITO... 23 2.6. LÄHETEKÄYTÄNNÖT... 24 3. AINEISTO... 26 4. MENETELMÄT... 28 5. TULOKSET... 28 5.1. ENNEN LÄHETETTÄ KUVANTAMISTUTKIMUKSISSA KÄYNEET POTILAAT... 28 5.2. LÄHETTEEN HYVÄKSYMINEN JA TÄYDENNYSPYYNNÖT... 29 5.3. LÄHETTEEN PERUSTEELLA HOITOJONOON ASETETUT, KUVANTAMATTOMIEN JA KUVANNETTUJEN VERTAILU... 29 5.4. POLIKLINIKKAVASTAANOTOLLE OHJAUTUNEET POTILAAT... 30 5.4.1. Lähetettä edeltävästi kuvantamattomat... 30 5.4.2. Lähetettä edeltävästi kuvannetut... 31 5.5. SARKOOMAPROTOKOLLA... 32 5.6. SUORAAN SARKOOMARYHMÄN KÄSITTELYYN PÄÄTYNEET POTILAAT... 35 5.7. PAHALAATUISET KASVAIMET... 35 6. POHDINTA... 38 LÄHDELUETTELO... 45 LIITTEET... 51

7 1. Johdanto Pehmytkudoskasvaimet alakäsite kattaa mesenkymaalista alkuperää olevat hyvä- ja pahalaatuiset kasvaimet, poislukien luu- ja rustokudoksesta lähtöisin olevat kasvaimet. WHO:n julkaisu vuodelta 2013 jakaa pehmytkudoskasvaimet 119 eri entiteettiin histologian perusteella. WHO:n arvion mukaan hyvälaatuisten pehmytkudoskasvainten esiintyvyys on ainakin 100 kertaa pahanlaatuisia pehmytkudoskasvaimia, eli sarkoomia, suurempi. Pehmytkudoskasvainten hoidossa yhtenä haasteena on pahalaatuisten kasvainten seulominen hyvälaatuisten joukosta. Kynnys lähettää potilas tarkempiin tutkimuksiin erikoissairaanhoitoon perusterveydenhuollosta on pidettävä matalana, koska sarkoomien hoito vaatii huolellisen suunnittelun monien erikoisalojen yhteistyönä. Suomessa noudatetaan ESMO:n (European Society for Medical Oncology) ohjeistusta lähettää kaikki epäselvät yli 5 cm:n kokoiset pinnalliset kasvaimet ja pienemmätkin syvemmissä osissa (esimerkiksi lihasfaskian alaiset kasvaimet) sijaitsevat kasvaimet erikoissairaanhoitoon, tai vähintään radiologisiin tutkimuksiin(1,2). Sarkoomien hoito onkin keskitetty sarkoomakeskuksiin, joita Suomessa ovat yliopistosairaalat. Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan sarkoomakeskukseen näillä lähetekriteereillä lähetetyistä potilaista yhtä pahalaatuista kasvainta kohden todettiin kolme hyvälaatuista kasvainta. Pahalaatuisista kasvaimista taas yli puolet olivat pehmytkudossarkoomia ja loput karsinoomia ja lymfoomia(3). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on laatinut 2016 oppaan hoitoonpääsyn seurannasta syövän hoidossa, jonka tarkoituksena on syöpään sairastuneiden hoidon ja diagnoosien tilastoinnin helpottaminen ja hoitoonpääsyn seurannan mahdollistaminen. Seurattavat määreet hoitoonpääsyn seurannassa ovat diagnoosikoodi, lähetteen saapumispäivä erikoissairaanhoitoon, ensimmäinen lääkärikäynti tai kontakti potilaaseen erikoissairaanhoidosta, hoitojonoon asettamispäivä ja ensimmäinen toteutettu syöpähoito. Yleisimmille syöville on myös oppaassa asetettu enimmäisajat hoitoon pääsemiselle, jotka perustuvat asiantuntija-arvioihin (4). Nopealla diagnostiikalla ja hoidolla saadaan myönteinen vaikutus syövän ennusteeseen ja sosiaali- ja terveysministeriö (STM) asijantuntijaryhmä onkin laatinut tavoiteaikoja syövän hoitoprosessin vaiheille. Kokonaisaika lähetteestä hoitoon tulisi olla enintään 6 viikkoa. Radiologin lausunto kuvantamistutkimuksesta tulee olla valmiina viikon kuluttua tutkimuspyynnöstä. Histologisen näytteen tulisi olla otettuna viikon kuluessa tutkimuspyynnöstä ja patologin lausunto käytettävissä

8 viikon kuluttua näytteen ottamisesta, mikäli erikoisvärjäyksiä ei tarvita. Leikkauksen jälkeiset hoidot tulisi aloittaa viimeistään 4 viikkoa leikkauksesta (5). Tutkielmassani on käyty läpi vuonna 2016 KYS:in plastiikkakirurgialle tulleet pehmytkudoskasvainlähetteet, potilaille tehdyt tutkimukset ja heidän saamat hoidot, sekä näihin kulunut aika. Tutkimuksiin kuuluivat diagnostiset tutkimukset kuten kuvantaminen, koepalan ottaminen ja patologin tutkimukset. Useille potilaista oli tehty tutkimuksia jo perusterveydenhuollossa, muussa klinikassa tai laitoksessa ennen lähetettä ja tutkielmassani on selvitetty näiden vaikutus hoitoprosessiin KYS:in plastiikkakirurgian klinikassa. Tutkielman tarkoituksena on arvioida, miten hoitoprosessi toteutuu KYS:in plastiikkakirurgian klinikassa sarkoomien ja muiden pehmytkudoskasvainten osalta. 2. Kirjallisuuskatsaus 2.1. Hyvälaatuiset pehmytkudoskasvaimet Hyvälaatuisten pehmytkudoskasvainten laajan kirjon takia kirjallisuuskatsauksessa keskitytään yleisimpiin hyvälaatuisiin muutoksiin ja sarkoomadiagnostiikassa tärkeisiin erotusdiagnostisiin entiteetteihin. 2.1.1. Yleistä hyvälaatuisista pehmytkudoskasvaimista Hyvälaatuisten pehmytkudoskasvainten prevalenssia ei tiedetä, koska näistä ei yleensä pidetä tilastoa. Kuitenkin näitä pidetään suhteellisen yleisinä. Amerikkalaisessa tutkimuksessa selvitettiin aikuisilta poistettujen hyvänlaatuisten pehmytkudoskasvainten histopatologiset osuudet 18 677 näytteen aineistosta kymmenen vuoden ajalta. Yleisimpiä olivat lipooma ja lipooman variantit (16%), fibroottinen histiosytooma (iholla dermatofibrooma) (13%), nodulaarinen faskiitti (11%), hemangioma (8%), fibromatoosi (7%), neurofibrooma (5%) ja schwannooma (5%). Näiden muutosten osuus kaikista hyvänlaatuisista pehmytkudoskasvaimista oli kaksi kolmasosaa ja

9 kyseisessä tutkimuksessa diagnostisia kategorioita oli yhteensä 52 (6). WHO:n arvion mukaan kuitenkin lipoomien osuus olisi noin 30% ja niin sanottujen fibrohistiosyyttisten ja fibroottisten kasvainten osuus myös noin 30%. Kokemuksen perusteella kuitenkin lipoomien osuus on huomattavasti suurempi kuin edellä mainituissa tutkimuksissa. Kasvaimen tyypillä, ilmaantuvuuspaikalla, potilaan iällä ja sukupuolen välillä on todettu yhteyksiä (7,8). Useimpien pehmytkudoskasvaimien etiologiaa ei tiedetä. Tiedetään joitakin ulkoisia ja perinnöllisiä pehmytkudoskasvainten kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä. Hyvälaatuisten kasvainten etiologian osalta esimerkiksi lipooman syntyyn on yhdistetty edeltävä trauma, lipoomia voi esiintyä multippeleinä suvuittain, neurofibromatoosi 1 geenivirhe aiheuttaa potilaalla lukuisia neurofibroomia ja iskeeminen faskiitti todetaan usein vuodepotilailla painehaavoille alttiilla paikoilla. Ulkoisten tekijöiden aiheuttamien tautitapausten osuus arvioidaan kuitenkin pieneksi ja näitä on tarkemmin tutkittu lähinnä pahalaatuisten kasvaimien osalta (8,9). Kliiniset piirteet ja oireet riippuvat kasvaimen tyypistä ja paikasta, mutta hyvälaatuiset pehmytkudoskasvaimet ovat yleensä pienempiä kooltaan diagnoosivaiheessa kuin pahalaatuiset kasvaimet. Ruotsalaisessa tutkimuksessa selvitettiin hyvälaatuisten pehmytkudoskasvainten kliinisiä piirteitä koon ja syvyyden suhteen. Tässä yli 95% kasvaimista oli alle viisi settimetriä halkaisijaltaan ja yli 99% kasvaimista oli ns. pinnallisia (esimerkiksi lihasfaskian suhteen), pois lukien tietyt entiteetit, jotka tyypillisestikin ovat syvälle sijoittuneita, kuten tenosynoviaalinen jättisolukasvain ja fibromatoosit (7). 2.1.2. Hyvälaatuiset rasvakudoskasvaimet Suuren esiintyvyyden takia käsittelen adiposyyttisiä kasvaimia kirjallisuuskatsauksessa tarkemmin. Pääpiirteissään tavallisten lipoomien diagnostiikka ja hoito ovat yksinkertaisia. Jos kliiniset piirteet ja kuvantamislöydökset ovat viitteellisiä lipoomalle, se suurella todennäköisyydellä myös on lipooma. Aina kuitenkaan diagnostiikka ei ole näin suoraviivaista ja rajatapauksiakin esiintyy. Hyvänlaatuisia adiposyyttisiä kasvaimia WHO:n luokituksen mukaan ovat lipooma, lipomatoosi, lipoblastooma, angiolipooma, myolipooma, kondroidi lipooma, sukkulasoluinen-/pleomorfinen lipooma ja hibernooma.

10 Tavallinen lipooma todetaan useimmin 40-60 -vuotiailla ja alle 20-vuotiailla lipoomat ovat harvinaisia. Hibernooman suurin insidenssi on 30-40 -vuotiailla, mutta sitä todetaan laajemmalla ikäskaalalla. Angiolipooma on nuorten aikuisten tauti ja lipoblastoomaa taas varhaislapsuuden tauti (9). Yksittäinen lipooma on adiposyyttisistä kasvaimista yleisin ja koostuu kokonaan kypsästä rasvakudoksesta. Lipoomat ovat yleensä oireettomia, hitaasti kasvavia, pyöreitä ja pehmeitä konsistenssiltaan (9). Tavallisimmin lipooma on subkutaanirasvan sisällä ja liikkuu vapaasti ihon ja alla olevan faskian suhteen. Lipooma voi aiheuttaa kipua, jos se pääsee kasvamaan tarpeeksi isoksi aiheuttaen paineoiretta tai jos se painaa perifeeristä hermoa. Kivun ja toiminnallisen haitan lisäksi lipooman poiston syynä on usein myös kosmeettiset syyt. Noin 2% lipoomista on lihaksen sisäisiä ja lihaksien välissä sijaitsevat lipoomat ovat harvinaisempia (10). Kuvantamistutkimuksissa lipoomat näyttäytyvät homogeenisinä, soikeina ja ilmiasultaan rasvasisältöisinä, niissä voi olla myös sidekudosjuosteita, mutta nämä erottuvat kuitenkin atyyppisiä piirteitä omaavista rasvakasvaimista (8,11). MRI:n sensitiivisyys on useissa tutkimuksissa ollut 100% erotettaessa liposarkoomaa tavallisesta lipoomasta ja spesifisyys on 75-83% (12-14). Väärät positiiviset liposarkoomat paljastuvat usein lipoomavarianteiksi (15). Tavallisten rasvasisältöisten, ohutseptaisten ja tehostumattomien lipoomien osalta MRI:n spesifisyys voi olla jopa 100% (13). UÄtutkimuksen soveltuvuutta lipoomien tunnistamiseen selvitettiin 2017 julkaistussa reviewartikkelissa (16), jossa arvioitiin UÄ:n sensitiivisyydeksi 86.87% ja spesifisyydeksi 95,95%. Kyseisessä artikkelissa arvioitiin kuitenkin suurimaksi osaksi pinnallisia lipoomia ja syvemmällä olevien lipoomien osalta sensitiivisyys ja spesifisyys ovat huonommat. UÄ-tutkimus sopiikin hyvin ensilinjan kuvantamiseksi hyvän ja nopean saatavuutensa ansiosta pehmytkudoskasvainten, etenkin lipoomien, diagnostiikassa (16). Ongelmallisempia diagnostiikan ja hoidon kannalta ovat adiposyyttiset kasvaimet, jotka muistuttavat sarkoomia kliinisesti ja kuvantamistutkimuksissa. Atyyppisiksi piirteiksi kuvantamistutkimuksissa luetaan paksuuntuneet tai nodulaariset väliseinärakenteet, rasvakoosteisen kasvaimen seassa olevat kiinteämmät rakenteet, MRI:ssä korkeasignaaliset osat kasvaimessa rasvasaturoidussa T2- painoitteisessa kuvassa (vesipitoisempia) ja varjoaineella tehostuvat kasvaimet. Pienessä amerikkalaisessa aineistossa (13) atyyppisiä piirteitä MRI:ssä osoittaneista adiposyyttisistä kasvaimista oli hyvälaatuisia lipoomavariantteja 64% ja ekskiision jälkeen 13% paljastui lopulta patologin tarkastelussa tavallisiksi lipoomiksi. Lipoomavarianteista kuvantamistutkimuksissa

11 sarkoomaa voivat muistuttaa kondroidi lipooma, osteolipooma, sukkulasolu-/pleomorfinen lipooma, hibernooma, angiolipooma ja nekrotisoitunut lipooma (13). Atyyppisten piirteiden perusteella biopsia kasvaimesta on indusoitu ja tämä tehdään UÄ tai TT-ohjauksessa. Näyte pyritään ottamaan kasvaimesta edustavalta alueelta (2). Adiposyyttisten kasvainten joukossa on variantteja, jotka voivat patologisissa tutkimuksissa muistuttaa pahanlaatuista muutosta. Sellulaarisen angiolipooman, kondroidin lipooman, sukkulasoluisen-/pleomorfisen lipooman ja lipoblastooman erottaminen histologisesti sarkoomista, lähinnä myksoidista liposarkoomasta ja hyvin erilaistuneesta liposarkoomasta, ei ole aivan yksiselitteistä. Histopatologisissa tutkimuksissa käytetään tarvittaessa immunohistokemiallisia värjäyksiä tai geenitutkimuksia, mutta tämä on hyvälaatuisten kasvainten kohdalla harvinaista. Lipooma eroaa mikroskooppisessa tutkimuksessa vain vähän tavallisesta rasvakudoksesta, lähinnä lipoomassa rasvasolut ovat hieman kookkaampia, eikä patologisanatomisen diagnoosin asettaminen tuota ongelmia (9). Kliinisesti etenkin myolipooma voi muistuttaa sarkoomaa perinteisen syvän sijaintinsa ja yleensä löytövaiheessa suuren kokonsa vuoksi (mediaani koko 34 kasvaimen aineistossa 10,5 cm) (17). Myolipooma on yleensä retroperitonealinen, abdominaalinen, inguinaalinen tai lantion sisäinen, mutta voi sijaita raajoissa ja vartalossakin, tällöin kuitenkin kasvaimet ovat yleensä pienempiä (8,9). Lipooman hoito on yksinkertainen kirurginen poisto kapseleineen ja paikallinen uusiutumistaipumus on alle 5% (9). Lihaksen sisäisten lipoomien uusiutumistaipumus on todettu olevan suurempi 15-62,5%, uusimistaipumuksen on arveltu johtuvan epätäydellisistä poistoista, koska lihaksen sisäisten lipoomien täydellinen poisto on usein hankalaa (9,18). Lipomatoosit, jotka ilmenevät symmetrisinä rasvakertyminä vartalolla, ovat kirurgisin menetelmin myös vaikeampia hallita uusimistaipumuksen takia, mutta näiden hoitoon voidaan käyttää rasvaimua (19). Hyvälaatuisilla adiposyyttisillä kasvaimilla ei ole pahanlaatuistumistaipumusta todettu (8).

12 2.1.3. Hyvälaatuiset fibrohistiosyyttiset kasvaimet Fibrohistiosyyttiset kasvaimet, sidekudosperäiset ja myofibroblastiset kasvaimet (eng. fibroblastic/myofibroblastic tumours) muodostavat WHO:n mukaan toiseksi suurimman osan (30%) hyvänlaatuisista pehmytkudoskasvaimista. WHO:n luokituksessa hyvälaatuisiin niin-kutsuttuihin fibrohistiosyyttisiin kasvaimiin luetaan syvällä sijaitseva benigni fibroottinen histiosytooma (deep benign fibrous histiocytoma) ja jänteen jättisolukasvain (paikallinen ja diffuusi muoto), paikallisen jättisolukasvaimen ollessa näistä yleisin. Aiemmin mainitussa laajassa aineistossa fibroottinen histiosytooma oli toiseksi yleisin hyvälaatuinen pehmytkudoskasvain (6). Tämä johtunee siitä, että fibroottisen histiosytooman iholla ilmenevä, yleisempi muoto, dermatofibrooma, on erittäin yleinen (insidenssiä ei tiedetä oireettomuuden takia vrt. lipooma). Kuitenkaan fibroottisen histiosytooman pinnallista muotoa ei olla WHO:n pehmytkudoskasvainluokitteluun sisällytetty. Tenosynoviaalinen jättisolukasvain on yleisin nivelkapselin ja jännetupen hyvälaatuinen kasvain (9). Paikallinen muoto todetaan pääsääntöisesti sormien nivelten läheisyydessä sekä nilkassa ja polvessa, mutta näissä selkeästi harvemmin(20). Jänteen jättisolukasvain kasvaa hitaasti ja on kliinisesti kivuton, kiinteä ja syviin kudoksiin kiinnittynyt patti(9). Leikkaushoidon jälkeen paikallinen muoto uusiutuu 4-30% tapauksista ja kasvain voi tuhota luuta tai jännettä ympäriltään painevaikutuksen takia, vaikka esimerkiksi uusiutuneet taudit eivät destruoivia olekaan(8,9,21). Diffuusi tenosynoviaalinen jättisolukasvain affisioi enimmäkseen polvea, lonkkaa ja nilkkaa ja on paikallista muotoa harvinaisempi. Kasvain ilmenee nivelkapselista ulospäin työntyvänä massana, joka on kuitenkin saanut alkunsa nivelkapselin sisältä. Diffuusi jättisolukasvain kehittyy myös hitaasti vuosien saatossa ja aiheuttaa oireena kipua ja raajan jäykkyyttä sekä liikerajoitusta. Diffuusin muodon kasvutapaa luonnehditaan paikallisesti agressiiviseksi ja makroskooppisesti kasvain kasvaa reunaosiltaan epätarkkarajaisesti ympäröivään tervekudokseen nähden. Makroskooppisesti diffuusin kasvutavan ja mikroskooppisen runsaan sellulaarisuuden vuoksi diffuusia jänteen jättisolukasvainta voidaan helposti luulla pahanlaatuiseksi. Diffuusin tyypin kasvain uusi paikallisesti 33% tapauksista 4-6kk seurannassa, mutta jopa 40-50% uusimistaipumuksia on todettu (9,22). Hoitona paikallisesti aggressiivisen kasvutavan ja uusiutumistaipumuksen vuoksi jopa laajaa resektiomarginaalia

13 suositellaan, mutta funktion säilyttävään kirurgiaan mahdollisimman hyvällä poistomarginaalilla yleensä pyritään. (8,9) 2.1.4. Hyvälaatuiset sidekudosperäiset ja myofibroblastiset kasvaimet WHO:n pehmytkudoskasvainluokittelussa listataan fibro- ja myofibroblastisiin kasvaimiin kuuluvan 20 hyvänlaatuista entiteettiä ja 5 ns. väliryhmän kasvainta. Väliryhmän kasvaimet ovat paikallisesti aggressiivisia, mutta eivät lähetä etäpesäkkeitä (8). Osa kasvaimista on hyvin harvinaisia, joten käsitellään tässä kappaleessa vain yleisimpiä kasvaintyyppejä ja ns. pseudosarkomatoottisia kasvaimia. Pseudosarkomatoottisiin kasvaimiin kuuluu nodulaarinen faskiitti, proliferatiivinen faskiitti ja myosiitti, iskeeminen faskiitti ja myositis ossificans (23). Muita suhteellisen yleisiä fibroblasti- tai myofibroblastikasvaimia ovat elastofibrooma ja fibromatoosit (9). Pehmytkudoskasvaindiagnostiikassa pseudosarkomatoottiset kasvaimet ovat merkittäviä entiteettejä, koska niitä voi olla kliinisen kuvan ja histologian perusteella vaikea erottaa sarkoomista. Oikeaan diagnoosiin päätymisellä vältytään näiden muutosten kohdalla tarpeettomasta radikaalista kirurgiasta. Kliiniseltä kuvaltaan nämä kasvaimet ovat nopeasti kasvavia subkutaanisia massoja, jotka ovat kipeitä tai aristavia. Histologisessa tarkastelussa voi esiintyä mitoottista aktiivisuutta, atypiaa ja lisääntynyttä sellulaarisuutta. Näistä huolestuttavista piirteistä huolimatta pseudosarkomatootiset kasvaimet ovat täysin hyvälaatuisia. (23) Nodulaarinen faskiitti on kolmanneksi yleisin pehmytkudoskasvain ja pseudosarkomatoottisista kasvaimista ainoa neoplastinen muutos (8). Nodulaarinen faskiitti on nopeasti kasvava kasvain, jonka potilaat huomaavat yleensä aikaisessa vaiheessa ja yleensä leikkaukseen päädyttään 1-3 kuukaudessa muutoksen ilmaantumisesta (8,9,23). Nodulaarinen faskiitti ilmenee useimmin subkutaanisesti ja tyyppipaikkana on yläraaja, etenkin käsivarren volaaripuoli, mutta kasvain voi ilmetä missä tahansa kehossa (9). Useimmat poistetut muutokset ovat alle 2 cm:n kokoisia ja lähes aina alle 5 cm:n kokoisia (8,9,24). Yli 3 cm kokoisen muutoksen kohdalla tulisi kuitenkin epäillä pahanlaatuisen kasvaimen mahdollisuutta (8,9). Histologisesti nodulaarinen faskiitti on yleensä sellulaarinen, järjestäytymätön ja siinä esiintyy runsaasti mitooseja. Kasvain voi olla myksoidinen, sellulaarinen tai fibroottinen ja nämä esiintymismuodot voivat vaihdella samassa kasvaimessa (25). Tuoreet kasvaimet ovat yleensä sellulaarisia ja vanhemmat vähäsoluisempia ja fibroottisia (9). MRI-kuvassa nodulaari faskiitti

14 herättää usein epäilyn pahanlaatuisesta tuumorista. Tuumorin sijaitseminen faskiassa voi antaa viitteen myös benignistä etiologiasta mutta löydös on niin epäspesifi, että muutoksen jatkoselvittelyihin kuuluu aina paksuneulabiopsia (26,27). Immunohistokemialliset määritykset ovat myös nodulaariselle faskiitille epäspesifisiä, mutta FISH-geenitutkimuksessa USP6- geenin uudelleen järjestäytyminen on osoittautunut hyväksi lisätutkimukseksi nodulaarisen faskiitin epäilyssä. Nodulaarisista faskiiteista 86-92 %:ssa todetaan USP6-geenin uudelleen järjestäytymistä (28,29). Hoitona nodulaariselle faskiitille on täydellinen poisto, mutta intraleesionaalisesti poistetutkaan kasvaimet harvoin uusiutuvat (9). Proliferatiivinen faskiitti ja proliferatiivinen myosiitti ovat nodulaarista faskiittia harvinaisempia pseudosarkomatoottisia muutoksia. Määritelmän mukaan proliferatiivinen faskiitti on subkutaaninen muutos ja proliferatiivinen myosiitti on tämän lihaksen sisäinen vastine. Faskiitin ja myosiitin histologisena pääpiirteenä ovat ganglionsoluja muistuttavat jättisolut, muuten muutokset muistuttavat nodulaarista faskiittia. Kliiniseltä kuvalta proliferatiivinen faskiitti esittäytyy kiinteänä, palpoitavana massana, joka on liikuteltavissa ihon alla. Proliferatiivinen myosiitti taas lihaksen sisäisenä muutoksena palpoituu huonommin ja aiheuttaa vähemmän oireita. Proliferatiivinen faskiitti on melkein aina alle 5 cm:n kokoinen ja yleensä alle 3 cm:n kokoinen (8,9). Proliferatiivinen myosiitti saattaa kasvaa kookkaammaksi (23). Kuvantamistutkimuksissa ympäröivä kudosturvotus saattaa antaa viitteen inflammatorisesta prosessista, mutta muuten piirteiltään muutokset muistuttavat pahanlaatuista prosessia ja niiden jatkotutkimuksiin kuuluu paksuneulabiopsia ja histopatologinen arviointi (30). Nodulaarisen faskiitin tapaan nämä proliferatiiviset muutoksetkin kasvavat nopeasti ja useimpien potilaiden hoitoaika kasvaimen huomaamisesta ekskiisioon on 2-6 viikon välillä (9). 1975 julkaistussa tutkimuksessa (31) 53:n proliferatiivisen faskiittipotilaan aineistossa 16 (30%) diagnosoitiin alun perin sarkoomaksi ja 1967 julkaistussa tutkimuksessa (32) 33 proliferatiivisen myosiittipotilaan aineistossa 14 (42%) muutosta uskottiin olevan pahalaatuisia kasvaimia, toisaalta 70-luvun taitteessa julkaistujen tutkimusten aikaan nämä entiteetit olivat varsin uusia ja tuntemattomia. Paikallinen kirurginen poisto on molemmille kasvaintyypeille kuratiivinen hoito ja muutos harvoin uusii (8). Iskeeminen faskiitti on harvinainen entiteetti pseudosarkomatoottisten muutosten joukossa, josta käytetään synonyyminä atyyppistä decupitaalista fibroplasiaa. Iskeeminen faskiitti on useimmin immobilisoitujen vanhusten sairaus ja esiintyy luisten prominenssien päällä subkutiksessa. Sarkoomasuspektin muutoksesta tekee histologinen näyttäytyminen, jossa osin vaihtelee fibroottinen nekroosi ja mitoosiaktiivinen fibro- ja myoblastiproliferaatio (33). MRI:ssä iskeeminen faskiitti

15 näyttäytyy epäsepsifinä tuumorimaisena muutoksena. Muutoksen rajautuminen voi herättää epäilyn reaktiivisesta muutoksesta mutta tarkempi diagnoosi edellyttää biopsiaa (30). Paikallinen kirurginen poisto yleensä kuratiivinen, vaikka kasvain olisi poistettu intraleesionaalisesti (8). Myositis ossificans, eli luutuva lihastulehdus, kuuluu niin ikään pseudosarkomatoottisiin kasvaimiin kliinisen kuvansa ja histologian perusteella. Myositis ossificans ilmenee yleensä trauman jälkeisenä nopeasti kasvavana massana, joka on ensimmäisen 1-2 viikon aikana epämääräisempää turvotusta, mutta myöhemmässä vaiheessa ilmenee hyvin erottuva kiinteä patti (8,23). Se voi sijaita missä tahansa kehossa, mutta useimmin muutos on luustolihaksen sisäinen (34). Histologisesti myositis ossificans esittäytyy sen kypsyyden mukaan ollen alkuvaiheessa hypersellulaarinen ja mitoottisesti aktiivinen muistuttaen nodulaarista faskiittia (8). Alkuvaiheessa olevassa myositis ossificanssissa on suurin vaara sekottaa se pahanlaatuiseen prosessiin. Keskivaiheen kasvaimessa on rusto- ja luu differentaatiota ja kypsässä myositis ossificansissa on kypsää luuta, joka muodostaa kuorimaisen rakenteen leesion ulkoreunoille. Kuvantamislöydös on yhteydessä muutoksen kypsymisasteeseen. Jos muutoksessa on luuta, se näkyy herkimmin TT-kuvassa ja voi johdattaa oikeaan diagnoosiin. Luu voi näkyä myös rötgenkuvassa ja röntgenkuva on sen vuoksi suositeltava tutkimus myös pehmytkudostuumoreiden diagnostiikassa. MRI-löydös sen sijaan on epäspesifi. Magneetin etu on muutoksen koon ja rajautumisen selvittämisessä kirurgisesti hoidettavilla potilailla ja MRI kuuluu kaikkien pehmytosatuumoreiden perustutkimuksiin ultraäänessä todettuja tyypillisiä pieniä subkutaanisia lipoomia lukuunottamatta. Myositis ossificans voidaan hoitaa konservatiivisesti levolla, tulehdusta rajoittamalla ja immobilisaatiolla. Oireileva leesio voidaan poistaa kirurgisesti kypsässä vaiheessa (34). Uusiminen poiston jälkeen on harvinaista (8). Elastofibrooma on harvinainen, hyvänlaatuinen ja hitaasti kasvava kasvain, joka sijaitsee tyypillisesti infrascapulaarisesti ja voi olla bilateraalinen. Scapulan alainen massa voi aiheuttaa oireita ja silloin se voi olla aiheellista poistaa. MRI:ssä elastofibrooma näyttäytyy huonosti rajautuvana, heterogeenisenä pehmytkudosmassana. Muutoksen tyypillinen sijainti ja ilmiasu johdattavat yleensä oikeaan diagnoosiin ja käytännössä elastofibroomia ei biopsoida. Unilateraalisissa tapauksissa elastofibrooma voi kuitenkin vaatia tyypillisistä kliinisistä piirteistä huolimatta biopsian sarkooman poissulkemiseksi. Mikroskoopissa todetaan fibroblastisessa tuumorissa tyypillisiä eosinofiilisiä elastisia säikeitä. Oireisen elastofibrooman hoitona on poisto ilman tervekudosmarginaalia ja uusiumat ovat harvinaisia (35).

16 Desmoidi fibromatoosi on benigni, mutta paikallisesti aggressiivinen kasvain, joka voi ilmaantua mihin tahansa kehossa, mutta tyyppipaikkana pidetään vartaloa ja vatsaonteloa. Desmoidituumori on hitaasti kasvava, epätarkkarajaisesti rajautuva ja kiinteä patti, joka sijaitsee lihasfaskian alla. Vatsaontelon sisäiset kasvaimet saavat alkunsa mesenteriumista, muualla kyseessä on lihaksen kalvojänteestä (aponeuroosi) alukunsa saava kasvain (8). UÄ- ja MRI tutkimuksessa desmoidi näyttäytyy epäspesifinä pehmytkudoskasvaimena (30). Muutoksen sijainti vatsaontelon seinässä tai arvessa saattaa johtaa oikeaan diagnoosiin jo ennen biopsiaa. Rauhallisessa vaiheessa oleva kasvain on ilmiasultaan fibroottinen ja tekee ensisjaisesti benignin vaikutelman. Toisaalta muutos voi olla myös invasiviisesti leviävä ja näyttää hyvin malignilta. Yleensä diagnoosi saadaan biopsian perusteella ja histologisessa tarkastelussa fibroblastiproliferaatio tunkeutuu viereisiin kudoksiin ja paikoittain mitoosiaktiivisuuskin voi olla hyvin erilaistuneen fibrosarkooman luokkaa. Erotusdiagnooseina pitää pitää mielessä fibrosarkooma (vaatii laajan poistomarginaalin) ja toisaalta reaktiiviset proliferaatiot (eivät välttämättä tarvitse poistoa). Desmoidi fibromatoosi hoidetaan leikkauksella, josssa pyritään negatiivisiin marginaaleihin, ottaen huomioon kasvaimen sijaintipaikka, viereiset kudokset ja funktion säilyttäminen. Kasvaimella paikallinen uusiutuminen poiston jälkeen on tavallista (9). Postoperatiivisen sädehoidon antaminen kirurgisen poiston jälkeen todettiin pienentävän paikallisen uusiuman riskiä (36). Oireetonta ja hitaasti etenevää tautia voidaan myös seurata. Kirurgisen hoidon kannattavuutta on kyseenalaistettu, sillä negatiivisillä marginaaleilla ei ole todettu uusiutumista ehkäisevää ennustearvoa (37). Palmaarinen ja plantaarinen fibromatoosi kuuluvat myös yleisimpiin fibroplastisiin kasvaimiin. Palmaarinen fibromatoosi esiintyy kämmenen aponeuroosissa ja on usein bilateraalinen. Kämmenen kasvain on alkuvaiheessa yleensä pieni ja oireeton, eikä oireettoman patin takia hakeuduta hoitoon. Joissain tapauksissa tauti etenee ja kämmenen fleksorijänteiden välille muodostuu fibroottisia kuroumia, iho poimuuntuu entisestään ja sormien funktio heikkenee. Plantaarinen fibromatoosi esiintyy kiinteänä subkutaanisena pattina tai paksuuntumana jalkapohjassa. Plantaarisessa fibromatoosissakin aponeuroosi korvautuu epänormaalilla fibroottisella kudoksella, yleisimmin I- metatarsaaliluun proksimaaliseudussa. Plantaarinen fibromatoosi on myös yleensä alussa oireeton tai aiheuttaa kipuoiretta pitkään seistessä. Edetessään plantaarinen fibromatoosi kuroo ihoa ja syvempiä kudoksia, mutta ei yleensä aiheuta varpaiden kontraktuuraa (8,9). Nämä entiteetit ovat mikroskooppisesti hyvin lähellä toisiaan. Alkuvaiheessa fibromatoosit ovat hyvin sellulaarisia ja paikoittaista mitoosiaktiivisuutta voi ilmetä. Ajan myötä sellulaarisuus muutoksessa vähenee ja korvautuu kollageenisellä materiaalilla. Kuvantamistutkimuksissa palmaarisen ja plantaarisen fibromatoosin ilmiasu vaihtelee muutoksen sellulaarisuuden mukaan. MRI:ssä sellulaarisen

17 fibromatoosin signaali-intensiteetti on korkeampi ja se laskee sellulaarisuuden vähentyessä. MRI - kuvassa erottuu myös hyvin taudin laajuus leikkausta suunnitellessa (30). Palmaarisessa fibromatoosissa kirurginen hoito tulee kyseeseen, kun muutos aiheuttaa oireita tai uhkaa käden funktiota. Plantaarinen fibromatoosi saattaa myös vaikeiden oireiden takia vaatia kirurgisen poiston (9). Radikaalia poistoa marginaalein ei suositella, kun uusiutuneissa kasvaimissa. Toisaalta fibromatoosit uusiutuvat 30-65% tapauksista ja uusiutumisriski on suurempi sellulaaristen muutosten poistossa (30). Erotusdiagnostisesti sellulaarinen fibromatoosi voi muistuttaa fibrosarkoomaa, mutta etenkin kämmenessä fibrosarkooma on harvinainen ja aponeuroosi sekä iho affisioituvat sekundaarisesti syvemmälle sijoittuneen kasvaimen edetessä (9). 2.1.5. Hyvälaatuiset hermon sidekudoskasvaimet Neurofibrooma ja schwannooma ovat perifeeristen hermojen hyvänlaatuisia kasvaimia. Molemmilla on samanlainen kliininen kuva, ne kasvavat hitaasti ja harvoin aiheuttavat oireita. Neurofibrooma on tyypillisesti pinnallisempi muutos kuin schwannooma. Tuumorit ovat yleensä T2-kuvissa runsasignaalisia ja tehostuvat yleensä hyvin varjoaineella. Kasvaimen hermoon littyvästä etiologiasta saattaa antaa viitteen muutoksen sijainti hermon alueella ja muutokseen liittyvä häntämäinen rakenne. Muutoksen koko assosioituu maligniteettiriskiin. Yleensä näiden kasvainten kohdalla päädytään biopsiaan lukuunottamatta neurofibromatoosiin liittyviä multippeleita pinnallisia kasvaimia, jotka ovat yleensä benignejä. Histologisesti kasvaimet voivat näyttäytyä moninaisina ja näillä kasvaimilla on myös monia alatyyppejä. Schwannoomista sellulaariset muodot voivat muistuttaa hyvinkin paljon malignia hermotuppikasvainta ja epiteloidit muodot epiteloidia malignia hermotuppikasvainta. Neurofibromatoosissa pleksiformisten muotojen erottaminen malignista hermotuppikasvaimesta voi olla hankalaa, koska tyypillisesti atyyppiset pleksiformiset neurofibroomat voivat muuntua maligneiksi ja tällöin kasvaimessa voi olla molempia muotoja. Neurofibromatoosissa leikkaushoito säästetään vain vaikeimpien kasvainten poistamiseen, mutta nopeasti kasvavien ja kipuilevien kasvainten kohdalla biopsia on indusoitu (9).

18 2.2.Väliryhmän pehmytkudoskasvaimet WHO:n pehmytkudoskasvainten luokittelussa jotkin kasvaimet ovat luokiteltu väliryhmän kasvaimiksi. Väliryhmän kasvaimiin kuuluvat entiteetit, jotka ovat joko paikallisesti aggressiivisia tai harvoin (alle 2%) metastasoivia. Paikallisesti aggressiivisiin kasvaimiin luetaan muun muassa atyyppinen lipomatoottinen kasvain, palmaarinen/plantaarinen fibromatoosi ja desmoidi fibromatoosi. Harvoin metastasoiviin entiteetteihin luetaan muun muassa dermatofibrosarkooma protuberans (8). Väliryhmän kasvainten hoidossa on otettava huomioon suuri paikallisen uusiutumisen riski ja kasvaimet voivat vaatia laajat leikkausmarginaalit. Näiden kasvainten osalta diagnostiikka ja hoidon suunnittelu on myös suositeltavaa suorittaa pehmytkudostuumorityöryhmässä hoitoihin liittyvien morbiditeettien vuoksi (37). Diffuusin tyypin tenosynoviaalinen jättisolukasvain on määritelty hyvänlaatuiseksi, mutta kasvaimen osalta monet lähteet lukevat sen paikallisesti aggressiiviseksi (37,38). Lisäksi atyyppisellä lipomatoottisella kasvaimella on kasvaimen sijainnista riippuva dedifferentoitumisriski, joka on yli 20% retroperitoneaalisissa ja alle 2% raajoissa olevista kasvaimista (8). 2.3.Pahalaatuiset pehmytkudoskasvaimet Pahalaatuisten pehmytkudoskasvainten, eli sarkoomien, insidenssi on noin 5/100 000 ja kaikista syövistä pehmytkudossarkoomien osuus on alle 1% (39). Sarkoomat voivat esiintyä missä tahansa kehossa, mutta useimmin ne esiintyvät raajoissa (noin 60% tapauksista) ja erityisesti reidessä (40). Raajojen ja vartalon seinämän sarkoomista noin 30% sijoittuu pinnallisesti syvään faskiaan nähden ja noin 60% on niin sanottuja syviä sarkoomia. Pinnalliset kasvaimet ovat keskimitaltaan noin 5 cm kokoisia ja syvät kasvaimet hieman suurempia noin 9 cm (41). Diagnoosivaiheessa keski-ikä on 65 vuotta, noin 10% tapauksista todetaan metastaattisessa vaiheessa ja keskimäärin sarkoomille viiden vuoden eloonjäämisennuste on 48,6% (8,39). Useimpien sarkoomien etiologiaa ei olla vielä pystytty määrittämään, mutta joillakin ympäristöllisillä ja geneettisillä tekijöillä on todettu olevan sarkooman riskiä lisäävä vaikutus. Etiologisen yhteyden ilmeneminen on kuitenkin harvinaista. Ympäristöllisiä tekijöitä ovat muun muassa säteily, tietyt

19 torjunta-aineet, ympäristömyrkyt (kuten dioksiini), epäorgaanista arseenia sisältävät lääkeaineet sekä HIV, HH8-virus ja EBV infektiot. Mainittakoon, että tupakoinnin ei ole todettu lisäävän sarkooman riskiä. Geneettisiä tekijöitä, joka lisäävät sarkooman ja usein myös muiden pahalaatuisten kasvainten riskiä, ovat Li-Fraumeni syndrooma, perinnöllinen retinoblastooma, neurofibromatoosi tyyppi 1 ja Gardnerin syndrooma, mutta näiden etiologisten tekijöiden merkitys kaikkien sarkoomien osalta on hyvin pieni (42). Sarkooma raajoissa tai vartalon seinämässä esittäytyy usein oireettomana resistenssinä, joka on löytynyt sattumalta. Yli 5 cm kokoiset pinnalliset resistenssit ja pienemmätkin syvemmällä esimerkiksi lihasfaskian sisällä tuntuvat resistenssit ovat sarkoomasuspekteja muutoksia. Potilaiden hyvä yleisvointi ja oireettomuus saattavat johtaa siihen, että muutosta pidetään erheellisesti hyvälaatuisena (8). ESMO:n ohjeistuksen mukaan potilaat, joilla on edeltävät kriteerit täyttävä kasvain, tulisi lähettää arvioon niin sanottuun sarkoomakeskukseen, jossa tapaus arvioidaan monen erikoisalan yhteistyönä. Pehmytkudossarkoomista tunnetaan yli 50 eri entiteettiä. Yleisimpiä pahalaatuisia pehmytkudoskasvaimia laajan amerikkalaisen aineiston (43) mukaan olivat differentoitumaton pleomorfinen sarkooma 24% (entiseltä nimeltään maligni fibroottinen histiosytooma), liposarkoomat 14%, leiomyosarkooma 8%, maligni perifeerinen hermotuppikasvain MPNST 6% (entiseltä nimeltään maligni schwannooma), synoviaalisarkooma 5% ja fibrosarkooma 5%. Toisaalta aineistossa oli laskettu pahanlaatuisiin kasvaimiin dermatofibrosarkooma protuberans (6%), joka on WHO-luokituksen mukaan väliryhmän kasvain (43). 2.4. Sarkoomadiagnostiikka Yleisesti lääkäreiden käytössä olevan tietokannan Terveysportin Lääkärin käsikirjassa (44) mainitaan seuraavasti: Pehmytkudossarkoomaa epäiltäessä potilas on syytä lähettää viipymättä keskussairaalan kirurgin konsultaatioon. Yliopistosairaaloissa toimii ns. sarkoomaryhmä, joka ottaa vastaan kiireelliset lähetteet. Käytännössä kuitenkin perusterveydenhuollossa yleensä tehdään UÄtutkimus ja sarkoomaepäilyn varmistuttua potilas pitäisi lähettää suoraan yliopistosairaalaan. ESMO -ohjeistuksessa, johon suomalainen hoitosuositus perustuu, ei ole mainintaa UÄ-kuvantamisesta

20 edeltävästi, mutta se suosittelee tavallista röntgenkuvaa ensimmäisenä diagnostisena tutkimuksena luumuutoksen poissulkemiseksi (1). Duodecim -lehdessä (Nummela et al. 2018) julkaistussa ohjeistuksessa hidaskasvuinen, ihonalainen, mobiili ja alle 5 cm:n kokoinen patti voidaan poistaa perusterveydenhuollossa, kunhan siitä tehdään patologisanatominen diagnoosi. Kliinisesti poikkeavat ei mobiilit tai nopeasti kasvaneet alle 5 cm:n kokoiset patit tulisi kuvantaa UÄ-tutkimuksella perusterveydenhuollossa. Kliinisesti pahanlaatuiset yli 5 cm:n kokoiset, nopeasti kasvaneet, alustaansa kiinnittyneet tai faskian alaiset kasvainepäilyt tulisi lähettää suoraan yliopistolliseen sairaalaan, jossa muutos kuvataan MRI:llä (45). Isossa-Britanniassa ohjeistuksena on, että epäilyttävä pehmytkudosmassa tutkitaan aluksi kiireellisesti UÄ:llä tai tehdään lähete suoraan sarkoomakeskukseen. Mikäli alkuvaiheen UÄtutkimus ei osoita varmuudella muutoksen hyvänlaatuisuutta, on potilas lähetettävä kiireellisellä lähetteellä sarkoomakeskukseen ja lähettämisen kynnystä pidetään muutenkin matalana (46). UÄ-tutkimusta käytetään sarkoomadiagnostiikassa lähinnä seulomaan selkeästi hyvälaatuisia muutoksia pahalaatuisista. UÄ-tutkimuksella voidaan pinnallisten kasvainten osalta erottaa kasvaimesta pahalaatuisia piirteitä ja arvioida jatkotutkimusten tarvetta (47). Syvien pehmytkudoskasvainten osalta UÄ-tutkimus on huono spesifisyydeltään eroteltaessa pehmytkudoskasvaimia, mutta suhde faskiaan pystytään UÄ:llä kuitenkin selvittämään. Lisäksi UÄohjauksessa pystytään kohdennetusti ottamaan kasvaimesta biopsiat patologisiin tutkimuksiin. Yhtenä etuna UÄ-kuvantamisessa on doppler -ominaisuus, jolla pystytään tutkimaan virtauksia kasvaimen sisällä ja se voi auttaa erottamaan hematooman tuumorista. UÄ -ohjatut biopsiat pitää kuitenkin ottaa vasta MRI tutkimusten jälkeen, koska neulan pistosta voi tulla artefaktaa kasvaimeen ja MRI tutkimuksen avulla saadaan selville edustavin näytteenottokohta (30). Biopsiakanava tulee sarkooman kohdalla myös poistaa, maliginien solujen siroamismahdollisuuden vuoksi, joten biopsian suunnittelu pitää toteuttaa leikkaus huomioiden. Biopsiakanava oli kontaminoitunut syöpäsoluilla 180 potilaan aineistossa 21:ssä (12%) tapauksessa, joista 20 oli avobiopsioita ja yksi neulabiopsia (48). UÄ-tutkimus on myös spesifi ja kustannustehokas menetelmä paikallisen uusiuman osoittamiseen sarkoomissa ja se on sensitiivisyydeltään MRI:n luokkaa (49). MRI kuvaus on hyvän pehmytkudoserotuskyvyn takia ensisijainen kuvantamismodaliteetti sarkoomien kuvantamiseen. MRI:llä pystytään tarkimmin määrittelemään pehmytkudoskasvaimen rajat ja suhde ympäröiviin tärkeisiin rakenteisiin ja muihin kudoksiin. MRI -kuvista voidaan nähdä,

21 onko kasvain lokaali rajautuen faskian sisään vai kasvaako se esimerkiksi lihasaitioiden välillä. Tarkkaan diagnoosiin MRI:llä päästään yleensä tyypillisten benignien lipoomien erottelemisessa muista tuumoreista ja plantaarin fibromatoosin kohdalla. Mikäli kasvain on selkeästi hyvänlaatuisen näköinen, voidaan biopsia jättää ottamatta. MRI kuvan perusteella voidaan suunnitella biopsian ottokohtaa siten, että saadaan mahdollisimman edustava näyte patologisia tutkimuksia varten. Varjoainetta käytettäessä aktiiviset alueet kasvaimessa tehostuvat ja esimerkiksi nekroottinen kudos jää tehostumatta. Edustavuuden kannalta biopsia suunnataan tehostuville alueille (30). MRI:n spesifisyys ja sensitiivisyys pahalaatuisten kasvainten erottamisesta hyvälaatuisista vaihtelee suuresti eri tutkimuksissa. MRI:n spesifisyyttä, sensitiivisyyttä ja ennustearvoa tutkittiin 46 pahalaatuisen kasvaimen aineistosta ja MRI:n sensitiivisyydeksi saatiin 78%, spesifisyydeksi 76%, positiiviseksi ennustearvoksi 65% ja negatiiviseksi ennustearvoksi 86% pahalaatuisten kasvainten osalta (50). MRI:ssä epäspesifeiksi osoittautuvat muutokset, on biopsoitava diagnoosin ja pahanlaatuisuuden selvittämiseksi. MRI:n heikkouksia on sen suhtellisen huono saatavuus. Toisaalta malignisuspekteja pehmytosatuumoreita on varsin vähän ja ne saadaan yleensä nopeasti kuvattua. Joillekin potilaille MRI on kontraindisoitu tai se voidaan tehdä vasta erikoisjärjestelyjen jälkeen (sydämen tahdistin, silmässä olevat metallisirut, klaustrofobia) (2). Tavallisessa natiiviröntgenkuvassa erottuu hyvin kalkkia sisältävät pehmytkudoskasvaimet ja luuta affisioivat kasvaimet. Keuhkojen röntgenkuvauksen sensitiivisyys keuhkometastaasien toteamisessa on 60,8% (51). Seurantasuunnitelmassa keuhkojen röntgenkuvauksen tarpeellisuus arvioidaan yksilöllisesti. Tietokonetomografialla, kuten tavallisella röntgenkuvalla, pystytään osoittamaan kasvaimen kalkkeumat ja luuaffision. CT:llä pystytään myös suhteellisen tarkasti määrittämään kasvaimen rajautuminen, mutta kasvainten erotuskyky CT-kuvassa ei ole yhtä tarkkaa kuin MRI-kuvassa ja tästä syystä perifeeristen pehmytkudoskasvainten kuvantaminen CT:llä on toissijainen menetelmä. Kuitenkin retroperitoneaalisten ja abdominaalisten kasvainten kuvantamisessa CT on MRI:n tarkkuutta vastaava menetelmä (30). Biopsia CT-ohjauksessa on myös mahdollinen. PET-CT:llä voidaan paikantaa tarvittaessa kasvaimen etäpesäkkeitä. Kookkaiden, syvällä sijaitsevien ja high grade- kasvainten, joiden histologiselle tyypille keuhkometastaasit ovat tyypillisiä, kohdalla tehdään preoperatiivisesti keuhkojen CT-tutkimus etäpesäkkeiden poissulkemiseksi (2). Biopsiapäätös tehdään kuvantamistutkimusten perusteella, kun diagnoosi jää epäspesifiksi. Biopsia otetaan yleensä UÄ-ohjauksessa, vatsaontelon alueelta CT-ohjauksessa. MRI ohjatulla biopsialla

22 olisi joitain etuja mutta se ole kliinistä rutiinia. Suomessa biopsia otetaan paksuneulanäytteenä. Paksuneulabiopsiasta saadaan näytteeksi kudoslieriöitä, joissa solujen järjestäytyminen säilyy ja immunohistokemialliset värjäyksetkin ovat mahdollisa. Histologisten perusvärjäysten lisäksi näytteestä voidaan tutkia immunohistokemiallisia värjäyksiä, jotka ovat kohtalaisen solutyyppispesifisiä ja auttavat kasvaimen määrittelemisessä (2). Kasvaimen histologinen luokka määritetään biopsiasta WHO:n pehmytkudoskasvainluokituksen mukaan. Biopsian perusteella histologisen luokan lisäksi pyritään selvittämään erilaistumisaste, johon vaikuttavat kasvaimen histologinen tyyppi, mitoosien ja kasvainsolukon nekroosin määrä. Sarkoomakasvaimien heterogeenisyyden ja biopsian vähäisen kudosmäärän vuoksi tarkkaa gradeerausta ei biopsian perusteella aina voida määrittää (46). Histologian ja immunohistokemiallisten värjäysten lisäksi kasvaimista, joiden patologiset piirteet ovat epätavalliset, histologinen diagnoosi epäspesifi tai histologisella diagnoosilla on suuri vaikutus hoitopäätökseen tai ennusteeseen, voidaan tehdä tietyissä kasvaimissa tarkentavana tutkimuksena kromosomi- ja geenimääritys. Kromosomi- ja geenimäärityksessä tutkitaan tunnettujen sarkoomissa esiintyvien geneettisten poikkeavuuksien ominaisuuksia, kuten fuusiogeenejä (1). Kromosomipoikkeavuuksia tutkitaan biopsianäytteestä fluoresenssi in situ -hybridisaatiolla (FISH - tutkimus) tai PCR:llä. Monikeskustutkimuksessa selvitettiin geneettisten lisätutkimusten vaikutusta sarkoomadiagnostiikkaan ja 384 potilaan aineistossa diagnoosia muutettiin 53:lla (13,8%) ja diagnoosin muuttuminen vaikutti hoitoon tai ennustearvioon 45:llä potilaalla (52). Sarkoomat gradeerataan suomessa ranskalaisen FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) -luokituksen mukaan. Tämä ottaa huomioon kasvaimen erilaistumisasteen, josta saa pisteitä 1-3, erilaistumisasteet ovat hyvin erilaistunut, kohtalaisesti erilaistunut ja huonosti erilaistunut. Mitoosiaktiivisuudesta saa myös pisteitä 1-3 ja kasvaimen nekroosialasta saa 0-2 pistettä. Pisteytyksen yhteenlaskettu summa siten määrää graduksen, jossa gradus 1 on 2-3 pistettä, gradus 2 4-5 pistettä ja gradus 3-6 pistettä tai enemmän. Gradus korreloi hyvin metastaasivapaaseen aikaan ja elinajanodotteeseen, mutta paikallisen uusiutuman suhteen marginaalien riittävyys oli tärkein ennustetekijä (53). Olennainen osa sarkoomadiagnostiikkaa ja hoitoketjua on pehmytkudostuumorityöryhmä, jossa pehmytkudoskasvainpotilaiden diagnostiikkaa ja hoitomahdollisuuksia arvioidaan eri erikoisalojen kesken. Työryhmään kuuluu pehmytkudosdiagnostiikkaan perehtynyt patologi,

23 muskuloskeletaaliradiologi, plastiikkakirurgi ja onkologi ja tarvittaessa muidenkin erikoisalojen edustus esimerkiksi neurokirurgi, ortopedi tai gastrokirurgi. Kokouksessa käydään läpi kuvantamislöydökset, patologi esittelee biopsianäytteen ja näistä yhdessä kootaan diagnoosiehdotus. Usein diagnoosiin riittää kudosnäytteestä saatu histopatologinen diagnoosi, mutta tämän on sovittava kliiniseen kuvaan ja radiologisiin löydöksiin. Hoito ja seuranta suunnitellaan potilaille aina yksilöllisesti. Sarkoomaryhmiä suomessa on jokaisessa yliopistollisessa sairaalassa ja KYS:issä pehmytkudostuumorityöryhmä kokoontuu viikottain. 2.5.Hoito Sarkooman hoidossa on otettava huomioon kyseessä olevan kasvaintyypin ominaisuudet, kasvaimen sijainti ja potilaasta johtuvat komorbiditeetit ja hoito suunnitellaan potilaille aina yksilöllisesti. Sarkooman primaarihoito on kirurginen ja leikkaus pyritään toteuttamaan laajalla marginaalilla, mutta kuitenkin funktio säilyttäen. Yhden senttimetrin marginaali on ESMO -ohjeistuksessa (1) ja myös Ison-Britannian sarkooman hoitosuosituksessa (46) katsottu riittäväksi tai vaihtoehtoisesti alle 1 cm marginaalit riittävät, jos rajaava rakenne on luonnollisesti leviämistä estävä, kuten lihasfaskia tai periosteum. Suomessa sarkoomat pyritään, kasvaintyypistä riippuen, poistamaan 2-3cm tervekudosmarginaalilla. Lihaksen sisäisen sarkooman riittäväksi kirurgiseksi hoidoksi katsotaan koko lihaksen poistaminen ja kahden lihaksen välissä kasvavan kasvaimen hoidoksi riittää affisioituneiden lihasten poisto. Koko lihaksen poistaminen ei kuitenkaan välttämättä vaikuta pienimpään tervekudosmarginaaliin, joten käytännössä affisioituneet lihakset poistetaan tarvittavin osin yksilöllisen harkinnan mukaan. Kokonaisen lihaskompartmentin poisto sarkooman takia on harvinaista, mutta myös amputaatioita joudutaan sarkooman hallitsemiseksi tekemään (54). Mikäli sarkooma kasvaa tärkeisiin rakenteisiin, kuten hermoon, verisuoneen tai luuhun, eikä laajaa poistoa pystytä suorittamaan ilman näiden rakenteiden uhraamista, voidaan poisto suorittaa intraleesionaalisesti ja näin välttyä amputaatiolta tai funktion menettämiseltä. Suunnitellussa intraleesionaalisessa poistossa on kuitenkin suurempi riski paikalliseen uusiutumaan ja metastaaseihin, kun negatiivisilla marginaaleilla poistetuissa kasvaimissa, mutta parempi ennuste suunnittelemattomiin positiivisiin marginaaleihin nähden (55).