Sakari Hietanen TYKS/Gynekologinen syövänhoito
Ei sidonnaisuuksia
900 Kohdun runko- osan syövän insidenssi 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1957-1961 1962-1966 1967-1971 1972-1976 1977-1981 1982-1986 1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002-2006 2007-2011 Suomen syöpärekisteri
Endometrium ca kuolleisuus 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1957-1961 1962-1966 1967-1971 1972-1976 1977-1981 1982-1986 1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002-2006 2007-2011 5v eloonjäämisluku 100 90 80 70 60 83 82 84 87 % 50 40 30 20 10 0 1997-1999 2001-2003 2005-2007 2011-2013
Puutteellinen riskin arviointi riskin arviointi ohjaa liitännäishoitoja riskin arviointi ennustaa hoitovastetta Kirurgisen toiminnan laaduntarkkailu puuttuu imusolmukemäärät toimenpiteen laajuus, jäännöstuumorit jne. Adjuvanttihoito Säde- ja/tai sytostaattihoidon optimointi uudet adjuvanttihoidot ja hoidot uusituneessa tilanteessa
- joka viidennellä potilaalla tauti uusii - joka kuudes potilas kuolee tautiin - kaikista endometrium syöpäkuolemista joka neljäs on St I
Arvioidut Stage I vuosittaiset kuolemat Uudet tapaukset/v 2012 Suomi 817 stage I osuus n. 80% 654 5-v tautispesifinen elossaolo Stage I kuolemat 93 % 46 95 % 33
Standardihoito edelleen epäselvä Leikkaus: ú Hysterektomia ú Adneksien poisto ú Staging leikkaus Indikaatiot, laajuus Prognostinen ja terapeuttinen merkitys Adjuvanttihoito ú Indikaatiot ú Miten annetaan: sädehoito- sytostaatti- molemmat ú Teho
- yli 15 vuotta (FIGO staging 1988) keskustelu LND tarpeellisuudesta endometrium karsinooman leikkauksessa kaksi koulukuntaa: kirurginen suora imusolmukemetastaasien osoitus ohjaa adjuvanttihoidon tarpeellisuutta poistetun kohdun patologisten muutosten perusteella voidaan arvioida riski uusiutumiseen ja adjuvanttihoidon tarpeellisuuteen. Kuvantaminen staging apuna??
- taudin levinneisyysarviointi perustuu kirurgiaan (FIGO 2009) - määrää adjuvanttihoidon - ennusteellinen - mahdollistaa paremman vertailun - mahdollisesti terapeuttinen? - riskiluokitus perustuu kirurgiseen levinneisyysarvioon Staging toimenpide vaihtelee: - kohdun ja adneksien poisto +/- lemphadenektomia - (LND), pelvinen +/-para-aortaalinen LND, +/-omentin poisto, levinneissä taudeissa +/-sytoreduktiivinen kirurgia
The new 2009-FIGO staging for endometrial cancer Stage I Tumour confined to the corpus uteri IA No or <50% of the myometrium IB Invasion 50% of the myometrium. II Tumour invades cervical stroma but does not extend beyond the uterus III Local and/or regional spread of the tumour IIIA Tumour invades serosa of the corpus uteri and/or adnexae IIIB Vaginal and/or parametrial involvement IIIC1 Positive pelvic lymph nodes IIIC2 Positive para-ortic lymph nodes with or without pelvic nodes IV Tumour invades bladder/bowel mucosa, and/or distant metastases IVA Tumour invasion of bladder and/or bowel mucosa Distant metastases including intra- IVB abdominal and/or inguinal lymph nodes
Riski Matala Keskikorkea Stage, gradus ja histologia IA G1-2 IA G3 IB G1-2 Korkea IB G3 ja II-IV Ei-endometrioidi histologia* I-IV * mm. seröösi papillaarinen, clear cell
- Aikaisemmat (ei- prospektiiviset randomoidut) tutkimukset viittaavat siihen, että imusolmukkeiden poisto vaikuttaa elossaoloaikaan - 2 prospektiivista randomoitua tutkimusta; lymphadenektomialla ei ole vaikutusta: Benedetti- Panici et al. 2008, Kitchener et al. ASTEC group 2009 - tutkimuksilla merkittävä vaikutus leikkauskäytäntöihin eri maissa: imusolmukepoistosta luovuttu kokonaan- tai matalan riskin potilaiden kohdalla
Lancet. 2009 Jan 10;373(9658):125-36. Efficacy of systema-c pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Preoperatiivisessa tutkimuksessa kohtuun rajoittunut tauti: Lymfadenektomiasta ei hyötyä
Stage I endometrium ca: ei elinaikahyötyä lymfadenektomiasta (pelvisestä)
Lymphadenektomian haittavaikutukset
- Tulkittu tarkoittavan, että LND tarpeeton. - Pelvinen lymphadenektomia ei ole hyödyllinen matalan riskin potilaille (tutkimuksissa suurin osa potilaista oli matalan riskin potilaita) - Matalan riskin potilailla ei tule tehdä lymphadenektomiaa. Yhdessä aikaisempien tutkimusten kanssa- Taso A tutkimusnäyttö - Oikea kysymys: Mikä potilasryhmä mahdollisesti hyötyy systemaattisesta staging leikkauksesta?
Benedetti-Panici, Milano ESGO 2011:
- Poistettujen imusolmukkeiden määrän osoitettu korreloivan pidempään elossaoloon: Maha-, ruokatorvi- haima-, rakko-, keuhko- ja rintasyövissä - Stage migration? - Endometrium syövässä ei selkeää kansainvälistä suositusta - Riippuu patologista - Panici study: ainakin 20 solmuketta - ASTEC study: 10 - Mayo clinic: keskim. pelvinen LND 36, para-aortaalinen 15
Montako imusolmuketta? Fig. 2. Number of lymph nodes and chance of detecting a single positive node. The data to generate the curve is based on National Cancer Institute data previously reported [14]. Naumann: Gynecologic Oncology 2012
Missä endometrium ca:n positiiviset imusolmukkeet sijaitsevat?
Positiivisten para-aortaalisolmukkeiden sijainti
Surgical treatment Stage I IA G1 G2 IA G3 IB G1 G2 G3 Stage II Stage III Stage IV IVA IVB Hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy Hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy ± bilateral pelvic/para-aortic lymphadenectomy Hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy ± bilateral pelvic/para-aortic lymphadenectomy Hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy and bilateral pelvic/paraaortic lymphadenectomy Maximal surgical cytoreduction with a good performance status Anterior and posterior pelvic exenteration Systemic therapeutical approach with palliative surgery
Ensileikkaus Matala riski Kohdun ja kohdun sivuelinten poisto sekä sytologinen näyte. Keskikorkea riski Kohdun ja kohdun sivuelinten poisto, sytologinen näyte sekä pelvinen ja para-aortaalinen LND. Korkea riski Kohdun ja kohdun sivuelinten poisto, sytologinen näyte sekä pelvinen ja para-aortaalinen LND. Eiendometrioidi: lisäksi omentin poisto. - stage IV Tapauskohtainen harkinta, mahdollisuuksien mukaan kohdun ja kohdun sivuelinten poisto ja pyrkimys optimaaliseen sytoreduktioon
Minimoi ylihoito tunnista potilaat, jotka eivät tarvitse lymphadnektomiaa (tai adjuvanttihoitoja) Minimoi alihoito tunnista potilaat, jotka hyötyvät lymphadnektomiasta (tai adjuvanttihoidoista) Maksimoi tulokset Taudin, elämänlaadun ja kustannustehokkuuden suhteen