Mitä uutta sepsiksen biomarkkereista? Reetta Huttunen LT, infektiolääkäri, apulaisylilääkäri, TAYS Infektioyksikkö
Mitä kaikkea me vaadimme hyvältä sepsiksen biomarkkerilta? Ennustetta parantavan hoidon kehittely Assosiaatioiden osoittaminen, kausaliteetti? Herkkä, tarkka, toistettava, helppo tulkita nopea, monipuolinen, halpa! Resurssien suuntaaminen Ennusteen arviointi Antibioottihoidon aloitus/lopetuksen ohjaaminen. Hoitovaste. Etiologian osoittaminen
p.s. vinkki tutkijoille: sepsiksen tehokas tukihoito on edelleen löytymättä
Mikä on sinun sepsispotilaasi immunofenotyyppi hetkellä X? Clin Microbiol Rev 2012: 25:609 Yllä olevaa.teoriaakin on jo haastettu: Crit Care: 2010:14:R237: Genome-wide transcription profiling of human sepsis: a systematic review.
Minkälainen markkeri prokalsitoniini on? Toimii paremmin prognostiikassa kuin CRP Pitoisuuden muutokset korreloivat hyvin ennusteen Ohjaa antibioottihoidon aloitus/lopetuspäätökseen ainakin hengitystieinfektioissa, mutta tarvitaan lisää teho-hoitotutkimuksia Meta-analyysit ristiriitaisia sen hyödystä steriili SIRS vs sepsis diagnostiikassa (4 puoltaa, 2 ei) Clin Microbiol Rev 2012: 25:609, Lancet Infect Dis 2007: 7:210, Crit Care Med 2006:34:1996, Intens Care Med 2009: 35:909-13, Crit Care Med 2003:31:1737-41, Lancet 2010:375:463-474, Cohr Datab Syst Rev 2012: 9:CD007498, Crit Care 2010:14:R205
Prokalsitoniinilla antibioottiresistenssiä vastaan? Akuuteissa hengitystieinfektioissa prokalsitoniiniohjattu ab-hoidon lopetus vähentää antibioottipäiviä 8:sta 4:ään ilman että kuolleisuus lisääntyy lyhennetyn hoidon ryhmässä (Cochr Datab Rev Syst 2012: CD0007498) PRORATA- tutkimus tehopotilailla: Ab-päivät lyhentyivät mediaani 14,3 days vs 11,6 päivään; abs. ero ab-päivien kestossa PCT-ohjattu vs ei-pct ohjausta 2.7 pv:ää (Lancet 2010: 375:463) Paljon tutkimuksia käynnissä aiheesta tehopotilailla
Prokalsitoniini ACCCM ja IDSA guidelines suosittelee apumenetelmäksi sepsiksen ja steriilin inflammaation erottamiseksi toisistaan (Crit Care Med 2008:36:1330) Sepsis- cut-offit useiden meta-analyysien perusteella: 0.44-5.0 ng/ml (20 ng/ml) (Clin Microbiol Rev 2012: 25:609-, Crit Care Med 2004:32:1166) Ei toimi lainkaan candida-sepsiksessä (Intens Care Med 2006: 32:1577-1583)
Vaikeampi tapaus pankreatiitti. Miten PCT ja CRP erottelevat steriilin inflammaation (SIRS) ja bakteeri-infektion (sepsis)? 30.3. CT: Rasvanekroosi, ei dreneerattavia abskesseja 5.4. CT: Rasvanekroosi, 2 abskessia Surgery 2009: 146:72.Pankreatiitti-meta-analyysi
Pentraxin 3 Pentraksiini-perheen jäsen (kuten CRP) Hahmotunnistusmolekyyli (PRR) Syntyy inflammaation seurauksena Sitoo C1q:tä käynnistääkseen komplementtiaktivaation fagosytoosi
Prognoosi pitää pystyä arvimoimaan varhain! Jo sairaalaan tullessa. CRP 8?? Vai CRP 500? Plos One 2013:8:e53661
PTX3 (pitkä pentraksiini) Toimii neutropeenisilla potilailla septisen shokin ja bakteremian ennustamisessa (Haematologica 2011:96:1385-) Ei ole tutkittu etiologisena markkerina
Case fatality PLoS One. 2011 Mar 10;6(3):e17653.
supar!! Soluble urogen plasminogen activator receptor Erittyy inflammaatiossa Indusoi leukosyyttien liikehdintää, angiogeneesiä Kuvastaa myös low-grade inflammaatiota (MCC, cancer) Kaupallinen kitti (Virogate )
supar ei ole etiologinen markkeri! J Intern Med. 2012 Sep;272(3):247-56. Syst revarikin löytyy jo supar:sta: Intensive Care Med (2012) 38:1418 1428
Korkea supar on ennenkaikkea ennustemarkkeri <--Ensiavun kuumepotilaat (n=539) joilla epäillään infektiota ja joista kliinikko päättää ottaa veriviljelyt Ennustaa kuolleisuutta myös bakteremiapotilailla (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011:30:1417, J Intern Med 2011:270:32)
Patogeneesi: solutuhon markkerit Plasmaan vapautuu soluvapaata DNA:ta vaikeassa sepsiksessä (Crit Care 2006:10:R60, Clin Chem 2008:54:1000, Plos One 2011:6:e21700) -Vapaa DNA on apoptoottista sepsispotilailla, jotka kuolevat (Plos One 2011:6:e21700)
Muita uusia lupauksia Immunoglobuliiniperheen strem-1 ennusti hyvin bakteeri-infektion todennäköisyyttä meta-analyysissä - 15 tutkimusta (n=980) - Sens 0.82 ja Spesif. 0.86 - Ei toiminut virtsatieinfektioissa Intens Care Med 2009: 35:587-595
Osaammeko tulkita erilaisten biomarkkereiden tuloksia? Tarvitaan paljon koulutusta, jos uusia markkereita otetaan käyttöön Esim. PCR-metodologia bakteeritaudeissa on haasteellista mitä positiivinen tulos tarkoittaa? PCT ei ole ensiapupotilaiden rutiinitutkimus
Kliinistä ja peruselintoimintoja kuvaavia laboratoriotutkimuksia sisältävät arviointiscoret toimivat erinomaisesti ennusteen arvioinnissa (SOFA, APACHE, SAPS) Useita biomarkkereita kombinoivat paneelit toimivat yksittäisiä biomarkkereita paremmin (esim. PCT, CRP, strem1, supar, MIF, neut) (Crit Care 2007: 11:R38)
Yhteenveto Sepsis on heterogeeninen syndrooma, jolla on mahdoton osoittaa yhtä ainutta patogeneettistä mekanismia tai markkeria Potentiaalisia sepsismarkkeita on tuhottomasti Markkeria, joka vastaisi kaikkiin esitettyihin kysymyksiin (diagnoosi, ennuste, hoitovaste) ei ole keksitty Käyttökokemuksia PCT:stä kannattanee Suomessakin hankkia erityisesti teho-osastoilla