Mikrobilääkkeiden käyttö lapsilla

Transkriptio

1 Mikrobilääkkeiden käyttö lapsilla Terhi Tapiainen, dos. Lastentautien el, lasten infektiolääkäri Rovaniemi Suun terveydenhoidon jatkokoulutus Oulun yliopisto Lastentautien klinikka

2 Sisältö Yleistä antibiooteista Akuuttien oraalisten infektioiden aiheuttajat Suositellut antibioottihoidot ja annostelu Milloin lapsi sairaalaan Komplikaatiot Antibioottiallergia, muut haitat Muut suuinfektiot Candida, Herpes simplex Sinuiitti, onko sitä lapsilla? Erityisryhmät: Immunosupressiiviset potilaat Endokardiittiprofylaksia

3 Ab käyttö Euroopassa Goossens et al, Lancet 2005; 365:579-87

4

5 Antimikrobilääkkeiden merkitys Antimikrobilääkkeet lisänneet keskimääräistä elinikää 10 vuodella Vrt syöpien parantaminen 2 vuodella

6 Bakteerilääkkeiden vaikutusmekanismit

7 Bakteerilääkkeiden vaikutusmekanismeista Soluseinän synteesiä estävät Beeta-laktaamit (amoksisilliini, penisilliini, kefalosporiinit) Proteiinisynteesiä tai DNA-synteesiä estävät Klindamysiini Metronidatsoli

8 Antibioottien käytön indikaatiot lapsipotilailla Korvatulehdus yleisin syy Vaz et al Pediatrics 2014

9 Antibioottiallergia Jos potilaalla ilmoitettu penisilliiniallergia: Kefaleksiinilla noin 5% ristireagointi Ei kuitenkaan anafylaksioita Kefaleksiinia voi käyttää lapsilla penisilliiniallergisilla Jos epäilty allergia ollut vähäinen, paikallinen ihottuma, voi antibioottia käyttää ilman erillistä testausta Jos äärivaikeat antibioottiallergiat, lähete lastenklinikkaan allergologille arvioon

10 Antibioottihoito suun kautta Amoksisilliini mg/kg/vrk : 2 Metronidatsoli 30 mg/kg/vrk : 2 (erityislupa mikstuuraa varten) Amoksisilliiniallergia: Kefaleksiini mg/kg/vrk : 2 tai Klindamysiini 25 mg/kg/vrk : 2 (jos anafylaksia)

11 Antibioottihoidon haitat Antibioottiallergia Anamneesi joka kerta ennen antibiootin määräämistä Sairauskertomusten hälytykset Antibioottiripuli Penisilliini < amoksisilliini <<< klindamysiini Clostridium difficile Maitohappobakteerit voivat suojata

12 Antibioottiresistenssi Ensimmäiset täysin resistentit bakteerit aiheuttaneet kuoleman tapauksia länsimaissa Yleensä moniresistentit gram-negatiiviset sauvat

13 McDonnell et al JAC 2017

14 McDonnell JAC 2017

15 Yksilön riski antibioottiresitenssille antibioottikuurin jälkeen Costelloe et al BMJ 2010

16 Yksilön riski antibioottiresistenssille antibioottikuurin jälkeen

17 Kliiniset oireet Clostridium difficile colitis (CDC) Suurin osa oireettomia kantajia Suolisto-oireet Vatsatuntemukset Ripuli (>3 astianmyötäistä/vetistä ulostetta/vrk) Merkittävää mortaliteettia aikuisilla Alle 2-vuotiailla paljon oireetonta kantajuutta Lapsen voimakas antibioottiripuli syytä arvioida lääkärin vastaanotolla

18 Pseudomembranoottinen koliitti

19 Antibioottihoidon muut haitat Kiivaan tutkimuksen kohteena Mikrobiomi tarpeellinen ihmiselle Voivatko antibiootit haitata erityisesti lapsena suolen mikrobiomia pysyvästi? Lapsuuden antibioottien käyttö yhdistetty: Ylipainoon Lastenreumaan Tulehduksellisiin kroonisiin suolisairauksiin Yhteydet ovat assosiaatioita

20 Antibiootit ja lasten suolen mikrobiomi Suomalaiset päiväkotilapset (N=236) Mikrobiomi analyysi, NGS (next generation sequencing) bakteeriribosomien 16S geeni Makrolidien käyttöön liittyi selviä suolen mikrobiomin muutoksia Vähentynyt aktinobakteerien määrä Vähentynyt Bacteroidetes-bakteerien määrä Korpela et al Nature Communications 2016

21 Antibiootit ja suolen mikrobiomi P=penicillin P24 24 kk sisällä P12 12 kk sisällä P6 6 kk sisällä M=Macrolide C=Controls Korpela K Nature Comm 2016

22 Suun normaalifloora ja kehitys Syljessä bakteeria / ml Kymmeniä lajeja (viljely) satoja lajeja (16S RNA-menetelmät) Vastasyntyneellä suu steriili (?) Syntymän jälkeen Streptococcus salivarius Seuraavina kuukausina Staphylococcus, Neisseria, Veillonella, Actinomyces, Bacteroides, Nocardia yms. Ananerobit (Bacteroides, Prevotella) lapsilla harvinaisempia kuin aikuisilla

23 Yleisimmät orofakiaalisten infektioiden aiheuttajat Bakteeri Tapauksista (1) Tapauksista (2) Streptococcus milleri 50 % 65 % Peptostreptococcus lajit 64 % 65 % Muut anaerobiset steptok. 8 % 9 % Prevotella oralis 40 % 74 % Prevotella gingivalis 28 % - Porphyromonas melan. 24 % 17 % Fusobacterium lajit 14 % 52 % 1. Lewis M et al. J Med Microbiol Sakamoto H et al. Bull Tokyo Dent Coll 1998

24 Milloin lapsen hammasperäinen infektio tarvitsee antibiootin (lastenlääkärin näkemys)? Jos joku alla olevista: Äkillinen kasvojen tai suun alueen turvotus Kuume (>38) Mandibulan alapuolinen turvotus Syömisvaikeudet, leukalukko Imusolmuketulehdus mukana Leuan alueen osteomyeliitti Perikoroniitti

25 Profylaksiana annettavat antibiootit Metronidatsoli mikstuura: Erityislupa Käypä hoito 2011

26 Käypä hoito 2011

27 Lasten antibioottihoito Hoito painon mukaisesti mg/kg Kuitenkaan aikuisten suositeltuja annoksia ei ylitetä Komplianssi ja oksentelu huomioitava Beetalaktaamiantibiooteissa voidaan käyttää isompaa annosta, jos halutaan varmistaa riittävä kudospitoisuus Amoksisilliini mg/kg/vrk : 2-3 Kefaleksiini mg/kg/vrk : 2 Klindamysiini imeytyy suolesta hyvin, mutta aiheuttaa eniten suolisivuvaikutuksia

28 Milloin sairaalaan? Vakavat hammasperäiset infektiot lapsilla harvinaisia mutta mahdollisia! LÄHETÄ SAIRAALAAN JOS: Korkea kuume tai Voimakas turvotus tai kipu tai Yleisvointi laskenut tai Pahoinvointi / Oksentelu tai Juominen/syöminen ei onnistu tai Hammaslääkärin huoli

29 Hoito sairaalassa Hoito lastenlääkärin kanssa yhteistyössä Haetaan muut syvät infektiofokukset magneettikuvauksella (anestesia) Orbitan ja kallonsisäiset abskessit Osteomyeliitit Veriviljely ja i.v. antibiootti: Ampisilliini / penisilliini + klindamysiini/metronidatsoli Joskus meropeneemi, jos ei muuten hoitovastetta, tai syvä abskessi komplikaationa

30 Muut suuinfektiot Primaari herpes simplex virus stomatiitti Voi vaatia sairaalahoitoa, jos lapsi ei kykene lainkaan juomaan Asikloviiri yleensä tehoton, jos oire jatkunut useita päiviä

31 Candida-infektiot Alle 6 kk imeväisillä Candida albicans tavallinen sammaksen aiheuttaja suussa Päiväkoti-ikäisillä ja koululaisilla Candida on epätyypillinen infektion aiheuttaja Immuunivajaus? Lähetä herkästi lastenlääkärin arvioon APECED, muu immuunivajavuus, HIV

32 Endokardiittiprofylaksi Endokardiitti vakava, harvinainen sairaus Suomessa 100/vuosi, 15 kuolee Satunnaiset bakteremiat useammin aiheuttajia kuin hoitotoimenpiteet Jos sydämessä läpässä keinomateriaalia, syanoottinen sydänvika, aiempi endokardiitti tai 6 kk ajan, jos muuta vierasmateriaalia, sydämensiirtopotilaan läppävika tai vierasmateriaalin vieressä defekti Meurman ym. Suom. Lääkärilehti 2008;63:2792-

33 Endokardiittiprofylaksi Hammastoimenpiteet, joissa manipuloidaan ientä, periapikaalista aluetta tai läpäistään limakalvo (ei puudutus terveen limakalvon läpi) Toteutus: 1 kerta-annos, etukäteen Ei vähennä bakteremiaa, mutta voi ehkäistä bakteerien kiinnittymistä sydämeen Amoksisilliini 50 mg/kg 1 tunti ennen Allergisille kefaleksiini, atsitromysiini, klindamysiini

34 Kipulääkkeet Muista käyttää Ainakin yksi valmiste: tulehduskipulääke Voidaan myös yhdistää parasetamoli + tulehduskipulääke Annokset: Ibuprofeeni 10 mg/kg x 3-4 per os Naprokseeni 5 mg/kg x 2 per os (resepti) Parasetamoli 15 (-20) mg/kg/vrk x 4 per os Anestesiatoimenpiteet jos vaikea tai laaja toimenpide

35 Yhteenveto Lapsilla vakavat hammasperäiset infektiot harvinaisia mutta mahdollisia Sairaalahoitoon vaikeimmat tapaukset Amoksisilliini ja lisäksi tarvittaessa metronidatsoli tai klindamysiini Antibioottien aiheuttamat vakavat haitat harvinaisia lapsilla Klindamysiini aiheuttaa runsaasti antibioottiripulia