Infektioiden hoito terveyskeskuksessa - mitä voisimme tehdä vielä paremmin? Tartuntatautipäivät Ulla-Maija Rautakorpi LT

Transkriptio

1 Infektioiden hoito terveyskeskuksessa - mitä voisimme tehdä vielä paremmin? Tartuntatautipäivät Ulla-Maija Rautakorpi LT 1

2 Infektiot yksi suurista "kansantaudeista"? Vähintään viidennes kaikista terveyskeskuskäynneistä kolmannes päivystyskäynneistä tilastoissa katoavat elinryhmäkohtaisten diagnoosiryhmien sisään 2

3 ICD-10 pääluokka I tartunta- ja loistaudit VII Silmän sairaudet VIII Korvan sairaudet X Hengityselinten sairaudet XI Ruuansulatuselinten sairaudet XII Ihon sairaudet XIII Tuki- ja liikuntaelinsairaudet XIV Virtsa- ja sukupuolielinten sairaudet XV Raskaus, synnytys ja lapsivuoteus XVIII Muualla luokittelemattomat oireet ja sairauden merkit ICPC pääluokka A, D, F, R, S, X, Y F H R D B, S L X, Y W A, R 3

4 Heikki Peltola: Mikrobiologia ja infektiosairaudet osa II Vuonna 1998 Suomessa kuoli yhteensä henkilöä, joista tartunta- ja loistauteihin 363 henkilöä (0,7%) sydäninfarktiin henkilöä (26%) kasvaimiin henkilöä (21%) infektioihin n henkilöä (n. 20%) - kun tartuntatauteihin lasketaan influenssat, pneumoniat, aivokalvontulehdukset jne. 4

5 Mikrobilääkkeet - aikamme merkittävin keksintö? parantava lääke tappaviin tauteihin rokotteiden kehittäminen mahdollistui nykyaikainen kirurgia - ortopedia, sydän- ja palovammakirurgia, elinsiirrot nykyaikainen syöpähoito 5

6 Mikrobilääkkeiden käyttö EUssa 35 Others J01B+J01G+J01X DDD per 1000 inh. per day Sulfonamides and trimethoprim J01E Quinolones J01M Macrolides, Lincosam., Streptogramins J01F Tetracyclines J01A Cephalosporins J01D Penicillins J01C 0 FR GR LU PT IT BE SK HR PL IS IE ES FI BG CZ SI SE HU NO UK DK DE LV AT EE NL Lähde: ESAC, European Surveillance of Antimicrobial Consumption 6

7 Infektioiden rationaalisessa lääkehoidossa ei ole niinkään kysymys rahasta 7

8 Mikrobilääkkeiden vuotuinen apteekkimyynti 24 n. 80% mikrobilääkkeistä määrätään avohoidossa näistä 60-70% terveyskeskuksissa DDD / 1000 as. / vrk Sairaala Avohoito Vuosi 8

9 100 % ¾ avohoidon antibiooteista käytetään hengitystieinfektioiden hoitoon 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Muu infektio Virtsatieinfektio Iho-/haavainfektio Keuhkokuume Krooninen keuhkosairaus Akuutti bronkiitti Flunssa Sivuontelotulehdus Nielutulehdus Välikorvatulehdus MIKSTRA , N=

10 Antibioottikuurien oikeaan osunut käyttö Number of consultations Ear Upper resp inf Sinus Throat AB aiheellinen ja määrätty AB ei aiheellinen, mutta määrätty AB ei aiheellinen, ei määrätty AB aiheellinen, mutta ei määrätty Pneumonia Cough/ bronchitis 10

11 Antibioottihoidon osuvuus hengitystieinfektioissa; MIKSTRA % 90 % 21 AB indikaatioon johon sitä ei suositella* 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % AB muu kuin ensisijaislääke ilman perustelua** Keuhkokuumeeseen ja infektion pahentamaan kr. keuhkosairauteen määrätty AB-hoito*** Oikea indikaation, mutta AB-kesto muu kuin suositeltu**** 20 % 10 % 0 % 25 MIKSTRA 2002 AB-hoito toteutettu hoitosuosituksen mukaan 11

12 Mitä voisimme tehdä entistä paremmin? 12

13 Otiitti; diagnostiikan epävarmuus diagnostiikka perustuu oireisiin ja tärykalvolöydökseen otoskopia / pneumaattinen otoskopia tympanometri- MIKSTRAssa tympanometri oli joka kolmannessa tk:ssa, mutta sitä käytettiin harvoin (1%) 13

14 Olisiko tympanometrista hyötyä? Palmu A teknisesti onnistuu 94%:lla alle 2-vuotiaista herkkyys 0,70 spesifisyys 0,98 positiivinen ennustearvo 0,93 negatiivinen ennustearvo 0,94 Blomgren K. 2003, 2004 pneumaattisen otoskoopin ja tympanometrin käyttö perusterveydenhuollossa laskee otiitti diagnoosien määrä 30-50% 14

15 Ketkä hyötyvät antibioottihoidosta? 80% välikorvatulehduksista paranee itsestäänkin komplikaatioitta 15 lasta on hoidettava jotta saadaan yksi korvakivuton lapsi lisää 2pv kuluttua (Cochrane-katsaus 2004) Rovers et.al. Lancet 2006: AB-hoidosta eniten hyötyä <2-vuotiaille lapsille joilla on molemminpuolinen otiitti (NNT=4) tai akuutti otiitti ja vuotava korva (NNT=3). 15

16 Keitä voisi seurata? >2-vuotiaita, joilla lievät oireet <2-vuotiaita, joilla toispuoleinen otiitti ja lievät oireet lievät oireet? hyvä yleistila, tk ei pullotta, erite melko kirkasta? kipu/kuume pysyy aisoissa tulehduskipulääkkeellä seuranta? kontrollikäynti 2-3pv? / puhelinkontakti? / resepti varalle? / muu? kontrollikäynti 1kk kaikille 16

17 Mikrobilääkesuositus otiitissa Ensisijainen Amoksisilliini 40mg/kg/vrk tai V-penisilliini ky/kg/vrk 2 x /vrk 5vrk ajan Toissijaisia Amoksisilliini-klavulaanihappo Penisilliiniallergisille Sulfa-trimetopriimi Atsitromysiini/Klaritromysiini Muita Kefaklori, Kefuroksiimiaksetiili, Keftriaksoni (kerta-injektio) 17

18 Ja käytäntö oli... MIKSTRA % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Muu kuin ensisijaislääke, ei perusteltu Muu kuin ensisijaislääke, perusteltu Suositeltu antibiootti mutta kesto muu kuin suositeltu Suositeltu antibiootti ja kesto 0 % Välikorvatulehdus (N=635) Sivuontelotulehdus (N=526) 18

19 Sinuiitti; diagnostiikan epävarmuus 90% flunssapotilaista on CT:llä havaittavissa sivuontelotulehdukseen viittaavia muutoksia onteloissa osalla on myös subjektiivisia oireita vain n. 2% kehittää bakteerisinuiitin ylähengitystieinfektion oireet ovat tällöin kestäneet vähintään 10 vrk 19

20 Ketkä hyötyvät antibioottihoidosta? N. 2/3 paranee itsestään kliinisin oirein todetussa avohoidon sinuiitissa antibioottihoidosta vain marginaalinen hyöty: täysin oireettomien potilaiden osuus 7pv seuranta-ajankohtana on vähän suurempi ABryhmässä verrattuna lumelääkeryhmään 14pv:n kohdalla tai jos paranemiskriteeriksi hyväksytään myös oireiden lievittyminen, ero ei ole enää tilastollisesti merkitsevä (Cochrane päivitysryhmä, suullinen tiedonanto) 20

21 Hoitosuosituksia Suomi Ruotsi Norja Hollanti Ylähengitystie infektion oireet kestäneet yli 10vrk Todetaan bakteeriinfektioon liittyvät kliiniset oireet Poskiontelossa eriteretentio Patients with high fever, local swelling and/or heavy local pain should be treated independent of symptom duration. Adults with symptoms of cold > 10 days and with considerable local pain antibiotic treatment should be considered. If the illness progresses with explicit symptoms and purulent nose secretion for more than a week, treatment with antibiotics will most likely shorten the progression of the illness Severely ill patient Patient with impaired immunity Recurrent fever Symptoms lasting over 14 days More than three episodes yearly should be treated 21

22 Mikrobilääkesuositus poskiontelotulehduksessa Ensisijainen Amoksisilliini mg x 2 V-penislilliini 1,5 milj IU x 2 7vrk ajan Toissijaiset Doksisykliini mg Amoksisilliini-klavulaanihappo mgx2 Muut Sulfa-trimetopriimi I-II polven kefalosporiinit Makrolidit Kinolonit ja telitromysiini reservilääkkeinä! 22

23 Ja käytäntö oli... MIKSTRA % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Muu kuin ensisijaislääke, ei perusteltu Muu kuin ensisijaislääke, perusteltu Suositeltu antibiootti mutta kesto muu kuin suositeltu Suositeltu antibiootti ja kesto 0 % Välikorvatulehdus (N=635) Sivuontelotulehdus (N=526) 23

24 Ja sinuiittiin valittiin näin % Mikrobilääkevalinnat sinuiitissa 40 % 35 % 30 % 25 % 1998M 2002M 2002K 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 24 Amoksisilliini Tetrasykliini Makrolidit Kefalosporiinit Sulfa-trimetopriimi V-penisilliini Amoksisilliini-klavul.h. Kinoliinijohdokset Muut

25 Alahengitystieinfektiot SAIRAALA Sairaalaan otettuja pneumoniapotilaita (2) Avohoitosyntyisiä pneumonioita (10) Kuolee (0-1) ITU (0-1) AVOHOITO AB:lla hoidettuja alahengitystieinfektioita (50) Alahengitystieinfektion oirein vastaanotolle hakeutuvat potilaat (100) Alahengitystieinfektiot väestössä (1000) Macfarlane J. Semin Respir Infect 1999;14:

26 Bronkiitti; Diagnostiikan epävarmuus flunssa+yskä - bronkiitti - pneumonia CRP avuksi?? 80% virusten aiheuttamia? vai eikö osa ole infektioita lainkaan? (astma!) bronkiitin "luonnollinen kulku": puolet yskii vielä toisella viikolla joka neljäs yskii vielä kolmannella viikolla yksi kymmenestä yskii vielä neljännelläkin viikolla jos yleisoireet lievittyvät (ja CRP on matala?) voidaan seurata aika turvallisin mielin 26

27 Mikrobilääkesuositus keuhkoputkitulehduksessa Ensisijainen ei antibioottia! Toissijainen V-penisilliini 1-1,5 milj.ky x 3 x 5-7 Muut Doksisykliini (mycoplasma, klamydia, krooninen keuhkosairaus) mg x 1 x 5-7 Amoksisilliini, sulfatrimetopriimi (taustalla krooninen keuhkosairaus, alkoholismi) Makrolidi (mycoplasma, klamydia, krooninen keuhkosairaus), roksitromysiini 150 mg x 2 x 5-7 I polven kefalosporiini (penisilliiniallergisille) 27

28 Ja 60-75% sai antibioottia % Mikrobilääkevalinnat akuutissa bronkiitissa 40 % 35 % 30 % 25 % 1998M 2002M 2002K 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 28 Makrolidit Tetrasykliini Amoksisilliini V-penisilliini Kefalosporiinit Amoksisilliini-klavul.h. Muut

29 Oireiden kesto ja antibioottihoito, MIKSTRA Diagnoosi sinuiitti, ensikäynti, määrättiin antibioottia: oireita enintään 7pv 42%:lla näistä vain lievästi oireilevia 26% (potilaan oma arvio) Diagnoosi ak. bronkiitti, ensikäynti, määrättiin antibioottia oireita enintään 7pv 43% näistä vain lievästi oireilevia 18% (potilaan oma arvio) 29

30 FiRe - Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance 25 Streptococcus pneumoniae Erythromycin Sulfatrimehtoprim Penicillin I+R Clindamycine Tetracycline Penicillin R

31 Makrolidien käyttöaiheet MIKSTRA % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Välikorvatulehdus Ak. keuhkoputkitulehdus Sivuontelotulehdus Määrittämätön ylähengitystieinf. Keuhkokuume Kr. bronkiitti Nielutulehdus Ihoinfektiot Muu 0 % Mihin infektioihin (%) makrolidit käytettiin Makrolidien osuus (%) kaikista ko. infektioon määrätyistä antibiooteista 31

32 Voisiko makrolidien käyttöä vähentää? Otiitti (29%) + ak. bronkiitti (24%) + sinuiitti (21%) + flunssa (9%) = 83% makrolidien käytöstä 1/3 korvattavissa muilla vaihtoehdoilla (Vpenisilliini, amoksisilliini, doksisykliini) 1/3 ei ehkä tarvitse antibioottia lainkaan jos seurataan pidempään ennen antibiootin aloitusta ja tarkennetaan diagnostiikkaa (tympanometri, CRP?) onko lainkaan tarpeen pitkittyvässä flunssassa?? makrolidilääkitykselle oltava aina mielessä erityinen peruste näillä toimenpiteillä makrolidin kokonaiskäyttö voisi pudota puoleen nykyisestä 32

33 Yhteenveto 1 Otiitti diagnoosin tarkentaminen - tympanometri seurantavaihtoehdon muistaminen kuurien lyhentäminen ei makrolideja ensisijaislääkkeenä ja muulloinkin vain painavin perustein Sinuiitti pidempi seuranta ennen antibiootin aloitusta makrolideja vain painavin perustein 33

34 Yhteenveto 2 Keuhkoputkitulehdus pidempi seuranta-aika ennen antibiootin aloitusta taudin normaalista, hitaasta paranemisesta kertominen antibiootteja suunnatummin, vain riskiryhmille ja pneumoniaepäilyssä makrolidien käyttö vain painavin perustein 34

35 Kiitos 35