Raskausdiabeteksen hoito Kätilöopiston sairaalassa vuosina 2009 2010 Sanna Nieminen LK Naistentautien ja synnytysten osasto Kliininen laitos Helsinki 15.4.2011 Syventävien opintojen tutkielma sanna.nieminen@helsinki.fi Ohjaaja: LT, erikoislääkäri Leena Rahkonen HELSINGIN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta
I HELSINGIN YLIOPISTO - HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto Fakultet/Sektion Faculty Lääketieteellinen tiedekunta Laitos Institution Department Kliininen laitos Tekijä Författare Author Sanna Nieminen Työn nimi Arbetets titel Title Raskausdiabeteksen hoito Kätilöopiston sairaalassa vuosina 2009 2010 Oppiaine Läroämne Subject Naistentauti- ja synnytysoppi Työn laji Arbetets art Level Tutkielma Aika Datum Month and year 04/2011 Sivumäärä Sidoantal Number of pages 19 Tiivistelmä Referat Abstract Raskausdiabetes tarkoittaa ensimmäistä kertaa raskauden aikana ilmenevää sokeriaineenvaihduntahäiriötä. Ylipainon yleistyessä raskausdiabetes lisääntyy merkittävästi kuormittaen terveydenhuoltoa. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää Kätilöopiston sairaalassa vuosina 2009 2010 hoidettujen raskausdiabeetikoiden hoitoa, ja verrata ruokavalio- ja insuliinihoitoisten naisten raskauksia, synnytyksiä ja syntyneiden lasten vointia. Näihin liittyvät tiedot kerättiin potilastietojärjestelmistä. Tutkimuksessa selvisi, että raskausdiabeetikot olivat keskimäärin ylipainoisia ja insuliinihoitoisten ryhmässä oli enemmän merkittävästi ylipainoisia (BMI 30 kg/m²). Ulkomaalaistaustaisten osuus oli korkea ja heillä oli suurempi riski insuliinihoitoon. Insuliinihoito aloitettiin useammin myös, jos aiemmassa raskaudessa oli todettu raskausdiabetes. Hoitoryhmillä ei ollut eroa keisarileikkausten tai synnytyskomplikaatioiden määrissä, mutta käynnistykset olivat yleisempiä insuliinihoidetuilla diabeetikoilla. Insuliinihoitoisten raskausdiabeetikkojen lapset syntyivät aikaisemmin kuin ruokavaliohoidettujen, olivat useammin makrosomisia ja heillä esiintyi enemmän hypoglykemiaa. Lasten voinnilla ei muuten ollut eroa. Sokerirasituskokeen poikkeava paastoarvo ennusti insuliinihoidon tarvetta ja makrosomiaa. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että raskaana olevien ylipaino on huolestuttava tekijä, joka lisää raskausdiabetesta ja insuliinihoidon tarvetta. Insuliini- ja ruokavaliohoitoisten välillä ei ole eroa komplikaatioissa tai syntyvien lasten voinnissa, lukuun ottamatta suurempaa hypoglykemiariskiä. Avainsanat Nyckelord Keywords Diabetes, Gestational; Diet Therapy; Insulin Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information
II Sisällysluettelo 1 Johdanto... 1 2 Aineisto ja menetelmät... 3 2.1 Aineisto... 3 2.2 Raskausdiabeteksen diagnostiikka ja hoito... 3 2.3 Äitien tiedot sekä raskauksien ja synnytysten kulut... 4 2.4 Lasten tiedot... 5 2.5 Analyysimenetelmät... 6 3 Tulokset... 6 3.3 Diagnostiikka ja hoito... 8 3.4 Synnytys ja komplikaatiot... 9 3.3 Syntyneen lapsen vointi... 11 4 Pohdinta... 12 4.1 Sokerirasitus... 12 4.2 Uudelleensynnyttäjät... 12 4.3 Ulkomaalaistausta... 13 4.4 Ylipaino... 13 4.5 Pre-eklampsia... 13 4.6 Synnytys ja synnytyskomplikaatiot... 14 4.7 Lapsen vointi... 17 4.8 Vahvuudet ja heikkoudet... 18 4.9 Yhteenveto... 19 Lähteet... 19
1 1 Johdanto Raskausdiabetes on sokeriaineenvaihdunnan häiriö, joka todetaan ensimmäisen kerran raskauden aikana (1). Normaalissa raskaudessa istukan tuottamat hormonit lisäävät kudosten insuliiniresistenssiä erityisesti toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Raskausdiabeteksessa haiman β-solut eivät pysty kompensoimaan voimakasta insuliiniresistenssiä ja lisäämään insuliinin tuotantoa tarpeeksi, mikä johtaa verensokeritason nousuun. (2-5) Vuonna 2006 Suomessa synnyttäneistä naisista 8,4 %:lla todettiin raskausdiabetes. Vuonna 2009 raskausdiabeetikkojen osuus oli noussut 8,9 %:iin. (6) Kansainvälisesti raskausdiabeteksen ilmaantuvuus vaihtelee 2-15 %:n välillä. Vaihtelu johtuu osittain erilaisista diagnostisista kriteereistä, mutta raskausdiabeteksen ilmaantuvuus vaihtelee myös eri etnisten ryhmien välillä. (7,8) Mustalla väestöllä, arabeilla ja aasialaisilla on korkeampi riski sairastua raskausdiabetekseen kuin valkoisella väestöllä (9-11). Raskausdiabeteksen diagnoosi perustuu kahden tunnin 75 gramman sokerirasituskokeeseen, joka tehdään Suomessa Maailman terveysjärjestön (WHO) vuonna 1999 vakioimalla menetelmällä. Sokerirasituksessa mitataan kolme arvoa; plasman glukoosin paastoarvo sekä tunnin ja kahden tunnin arvot, joista yksikin poikkeava arvo riittää raskausdiabetesdiagnoosiin. Diagnostisia raja-arvoja on ajoittain muutettu, viimeksi vuonna 2008. (12,13) Hedelmällisessä iässä olevien naisten ylipaino lisääntyy maailmanlaajuisesti (14). Korkea painoindeksi (BMI, body mass index, kg/m²) raskauden alussa lisää merkittävästi raskausdiabeteksen riskiä (15-17). Muita riskitekijöitä ovat synnyttäjän korkea ikä, suvussa esiintyvä tyypin II diabetes ja aikaisemmassa raskaudessa todettu raskausdiabetes tai sikiön liikakasvu eli makrosomia (18). Lisäksi munasarjojen monirakkulataudin ja jatkuvan suun kautta otettavan kortikosteroidilääkityksen on todettu lisäävän raskausdiabetesriskiä (19,20). Raskausdiabeteksen seurannan ja hoidon päämääränä on normaali raskauden aikainen sokeritasapaino ja makrosomian eli sikiön liikakasvun ehkäisy. Useimmiten raskausdiabeteksen hoidoksi riittävät ruokavaliomuutokset, liikunnan lisääminen ja
2 raskaudenaikaisen painonnousun välttäminen (18). Noin 2 % raskausdiabeetikoista tarvitsee ruokavalion ohella insuliinihoidon (2,21). Synnytyksen jälkeen istukan synnyttyä insuliiniresistenssi vähenee nopeasti ja useimmiten insuliinihoito voidaan heti lopettaa (22,23). Raskausdiabetekseen liittyy lyhyen ja pitkän aikavälin terveysriskejä sekä äidille että syntyvälle lapselle. Raskausdiabetes lisää myös äidin riskiä sairastua pre-eklampsiaan. Lisäksi keisarileikkaukset ovat yleisempiä raskausdiabeetikoilla. (24) Pidemmällä aikavälillä raskausdiabetes on merkki naisen suurentuneesta riskistä sairastua tyypin II diabetekseen ja sydän- ja verisuonisairauksiin (25). Merkittävin raskausdiabetekseen liittyvä sikiökomplikaatio on sikiön liikakasvu eli makrosomia. Makrosomia altistaa sikiön krooniselle hapenpuutteelle ja lisää perinataalikuolleisuutta sekä synnytysvaurioiden ja keisarileikkausten riskiä. (26) Äidin korkea verensokeritaso nostaa sikiön verensokeritasoa ja lisää insuliinin eritystä. Insuliinin liikamäärällä on anabolinen vaikutus sikiön kasvuun. Lisäksi insuliinin liikaeritys eli hyperinsulenemia altistaa vastasyntyneen synnytyksen jälkeisille liian matalille verensokeritasoille eli hypoglykemialle (P-gluk < 2.6 mmol/l). Hypoglykemia häiritsee lapsen aivojen energiansaantia. (27-29) Raskausdiabeetikon lapsella on myöhemmin elämässään lisääntynyt riski ylipainoon, sekä diabetekseen ja verenpainetautiin sairastumiseen (30). Tämän tutkielman tarkoitus oli selvittää raskausdiabeteksen hoitoa Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) Kätilöopiston sairaalassa vuosina 2009 2010. Lisäksi tutkimuksessa vertailtiin insuliini- ja ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikoiden raskauksien kulkua, synnytyksiä ja vastasyntyneiden vointia.
3 2 Aineisto ja menetelmät 2.1 Aineisto Retrospektiivisen tutkimusaineiston lähteenä olivat Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) Naistentautien ja synnytysten klinikkaryhmän Kätilöopiston sairaalan (KOS) potilasasiakirjat diabeteshoitajan vastaanotolla käyneistä synnyttäjistä. Aineisto kerättiin diabeteshoitajan kirjaamien henkilötunnusten perusteella. Tutkimukseen otettiin mukaan vuosina 2009 2010 synnyttäneet raskausdiabeetikot ja heidän lapsensa. Alkuperäinen aineisto käsitti 544 raskaana olevaa naista. Lopullisesta analyysistä poistettiin 16 tapausta; yksi raskaus päättyi keskenmenoon, seitsemällä oli raskautta edeltävästi tyypin II diabetes, viisi synnytti muualla kuin HYKS:n sairaaloissa ja kolme kävi diabeteshoitajan vastaanotolla muusta syystä kuin raskausdiabeteksen vuoksi. Lopulliseen analyysiin otettiin 528 raskautta. 2.2 Raskausdiabeteksen diagnostiikka ja hoito Raskausdiabetesdiagnoosi tehtiin kahden tunnin oraalisella sokerirasituskokeella. Diagnostisina kriteereinä käytettiin nykyisen Käypä hoito -suosituksen mukaisia laskimoplasman glukoosipitoisuuksia, paastoarvo 5.3 mmol/l, tunnin arvo 10.0 mmol/l ja kahden tunnin arvo 8.6 mmol/l (12). Osalle potilaista (n=3) raskausdiabetes diagnosoitiin sokeriarvojen kotiseurannan perusteella. Sokerirasitus tehdään yleensä raskausviikoilla 24 26. Tämänhetkisen Käypä hoito - suosituksen mukaan sokerirasitus tehdään lähes kaikille raskaana oleville naisille. Sitä ei katsota tarpeelliseksi normaalipainoisille (BMI 25 kg/m²) alle 25-vuotiaille ensisynnyttäjille, joilla ei ole lähisuvussa tyypin 2 diabetesta. Sokerirasitustestiä ei myöskään tarvitse tehdä alle 40-vuotiaille normaalipainoisille uudelleensynnyttäjille, joilla ei ole todettu aiemmissa raskauksissa raskausdiabetesta ja jotka eivät ole synnyttäneet yli 4,5 kilon painoista lasta. Sokerirasitus tehdään jo alkuraskaudessa raskausviikoilla 12 16, jos raskausdiabetesriskit ovat korkeat (vaikea ylipaino (BMI 35 kg/m²), aiempi raskausdiabetes, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS),
4 glukosuria raskauden alussa, tyypin 2 diabeteksen vahva sukutausta, suun kautta otettava kortikosteroidilääkitys). Mikäli alkuraskaudessa tehty sokerirasituskoe on normaali, uusitaan rasituskoe raskausviikoilla 24 26. HYKS-sairaanhoitopiirin alueella raskaana olevia naisia, joilla on sokerirasituskokeessa vain yksi poikkeava arvo, seurataan ja ohjataan pääsääntöisesti neuvolassa. Raskaana olevat lähetetään neuvolasta äitiyspoliklinikalle, mikäli raskauden edetessä epäillään makrosomiaa tai paastosokeriseurannan arvot ovat 5,5 mmol/l. Jos rasituskokeessa on kaksi tai kolme poikkeavaa arvoa, raskauden aikainen seuranta siirretään suoraan neuvolasta erikoissairaanhoitoon. Tämän tutkielman tutkimuksen kohteena olivat äitiyspoliklinikan erityisseurantaan ohjautuneet raskaana olevat naiset. Kaikki Kätilöopistolla vuosina 2009 2010 hoidetut raskausdiabeetikot saivat ruokavalioneuvonnan diabeteshoitajalta. Lisäksi kaikki potilaat saivat ohjauksen kotona itsenäisesti tehtävään verensokeriseurantaan. Hoitoon lisättiin pitkävaikutteinen insuliini, mikäli vuorokausisokeriseurannassa kapillaariveren glukoosipitoisuus oli toistuvasti paaston jälkeen tai ruokailua edeltävästi 5,5 mmol/l. Jos tunti ruokailun jälkeen mitattava arvo oli toistuvasti 7,8 mmol/l, aloitettiin lyhytvaikutteinen ateriainsuliini. Insuliinihoidon aloituksen jälkeen potilaita seurattiin äitiyspoliklinikalla diabeteshoitajan ja lääkärin vastaanotoilla kahden neljän viikon välein. Insuliiniannoksia nostettiin tarvittaessa kotona tehtävän sokeriseurannan perusteella. Jos raskausdiabetes hoidettiin insuliinilla, sokeritasapaino oli huono tai sikiö kasvoi raskauden aikana +2SD (standardideviaatio)-käyrän yläpuolella raskauden seurannan aikana tehtiin lapsivesipunktio (LVP) raskausviikoilla 36 38 sikiön keuhkojen kypsyyden arvioimiseksi ja synnytyksen ajankohdan suunnittelemiseksi. Samalla lapsivedestä määritettiin erytropoietiiniarvo (EPO). Terveiden naisten täysiaikaisissa raskauksissa EPO-arvot vaihtelevat välillä 2-19 (6,3 7,5) mu/ml. Koholla oleva arvo yli 50 mu/ml viittaa sikiön pitkäaikaiseen hapenpuutteeseen. (31) 2.3 Äitien tiedot sekä raskauksien ja synnytysten kulut Potilastietojärjestelmästä (Obstetrix) haettiin raskausdiabeetikkojen raskauden ja synnytyksen kulun kannalta oleelliset tiedot. Esitiedoista kerättiin mm. potilaan ikä,
5 raskautta edeltävä painoindeksi, tupakointi, etninen alkuperä, edeltävät raskaudet ja synnytykset sekä tieto mahdollisesti aikaisemmin sairastetusta raskausdiabeteksesta. Ylipainon raja on BMI 25 kg/m². BMI 30 kg/m² määritettiin merkittävän ylipainon rajaksi. Etnisen alkuperän suhteen muualta kuin Suomesta kotoisin oleviksi määritettiin ne naiset, jotka olivat alun perin kotoisin Euroopan ulkopuolelta ja Venäjältä. Raskausdiabeteksen lisäksi raskauskomplikaatioista kirjattiin mahdolliset preeklampsiadiagnoosit. Pre-eklampsian diagnostisina kriteereinä pidettiin 20. raskausviikon jälkeen mitattua systolista verenpainetta toistetusti 140 mmhg tai diastolista verenpainetta toistetusti 90 mmhg sekä samanaikaisesti esiintyvää valkuaisvirtsaisuutta 0,3 g/l vuorokaudessa. Synnytyksen kulkuun liittyen kerättiin tiedot mahdollisesta synnytyksen käynnistyksestä, synnytystavasta, synnytyksen ensimmäisen ja toisen vaiheen kestoista Synnytyksen avautumisvaiheen kesto määritettiin tunneissa ja ponnistusvaiheen minuuteissa. Synnytykset, jotka oli käynnistetty äidistä tai sikiöstä johtuvista syistä ennen luonnollista käynnistymistä, määritettiin käynnistetyiksi. Käynnistysmenetelmät (lääkkeellinen misoprostolikäynnistys, mekaaninen balonkikäynnistys tai kalvojen puhkaisu) kirjattiin. Alatiesynnytykset jaoteltiin normaaleihin ja imukuppiavusteisiin synnytyksiin sekä perätila-alatiesynnytyksiin. Keisarileikkaukset jaoteltiin ennalta suunniteltuihin eli elektiivisiin ja päivystysleikkauksiin sekä hätätoimenpiteisiin. Synnytyskomplikaatioista kirjattiin kolmannen ja neljännen asteen välilihan repeämät, synnytyksenjälkeinen verenvuoto ja sikiön ulosautto-ongelmat (tiukat hartiat, hartiadystokia, solisluun murtuma ja Erbin pareesi). Synnytyksenjälkeistä verenvuotoa 1500ml pidettiin merkittävänä. Lastenlääkärin tekemät diagnoosit syntymän yhteydessä tapahtuneista solisluun murtumista ja Erbin pareeseista, eli olkahermopunoksen vaurioista, kirjattiin. 2.4 Lasten tiedot Syntyneen lapsen tiedot kerättiin Obstetrix-, Miranda- ja Weblabpotilastietojärjestelmistä. Kerättyjä tietoja olivat syntymäviikot, sukupuoli, syntymäpaino sekä suhteellinen paino (SD), Apgar-pisteet yhden ja viiden minuutin
6 iässä sekä napavaltimon ph ja emäsylimäärä (BE, base excess). Sikiön liikakasvun eli makrosomian määritelmänä pidettiin syntymäpainoa 4500g tai suhteellista syntymäpainoa +2 SD. Vastasyntyneen vointia kuvaavien Apgar-pisteiden arvoa alle 7 pidettiin matalan tuloksen rajana. Napavaltimosta määritettävää ph:ta < 7,05 ja emäsylimäärää < -12 pidettiin sikiön synnytyksen aikaisen hapenpuutteen eli asfyksian kriteereinä. Kaksi matalinta kapillaariveren sokeriarvoa kirjattiin. Vastasyntyneen hypoglykemian rajana pidettiin plasman glukoosia 2,6 mmol/l. Mahdollinen suonensisäinen glukoosiinfuusiohoito, sekä lastenosasto- ja tehohoidon kesto selvitettiin. 2.5 Analyysimenetelmät Aineisto analysoitiin tilasto-ohjelmalla (Microsoft Statistical Package for Social Scienses, SPSS Inc., Chicago, IL, USA, versio 16.0 Windowsille). Kaksijakoisten luokkamuuttujien analysoinnissa käytettiin ristiintaulukointia ja ҳ²-testiä tai tarvittaessa Fisherin testiä. Vertailtaessa jatkuvien muuttujien arvoja eri luokkamuuttujilla käytettiin Mann-Whitneyn U-testiä. Muuttujille, joilla oli enemmän kuin kaksi luokkaa, käytettiin Kruskal-Wallisin testiä. P-arvo < 0,05 määritettiin tilastollisesti merkittäväksi. 3 Tulokset Tutkimusaineisto koostui 528 raskaana olevasta naisesta, joilla oli todettu raskausdiabetes (Kuva 1). Tutkituista 40,7 % (n=215) oli ensisynnyttäjiä. Kaksosraskauksia oli 1 % (n=5). Koko aineistossa oli yksi raskausviikolla 41+1 tapahtunut kohdunsisäinen kuolema, ruokavaliohoitoisten ryhmässä. Etniseltä alkuperältään tutkituista 19,1 % oli syntyperältään muualta kuin Suomesta. Raskauden alussa tupakoi 12,5 % (n=66), joista 40,9 % (n=27) lopetti tupakoinnin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Ylipainoisia (BMI 25 kg/m²) naisia oli 67,0 % (352/528) ja merkittävästi ylipainoisia (BMI 30 kg/m²) 35,4 % (n=187). (Taulukko 1)
7 Kuva 1. Kätilöopistolla hoidettujen vuosina 2009 ja 2010 synnyttäneiden ruokavalio- ja insuliinihoitoisten raskausdiabeetikkojen jakautuminen Ruokavaliohoitoiset Insuliinihoitoiset n= 414 n= 114 p-arvo Ikä (v) 31,7 (19 48) 32,1 (18 46) 0,319 Raskausviikot syntymähetkellä 39+6 (32+2-42+3) 38+3 (29+2-41+0) <0,001 Ensisynnyttäjä 185 (44,7 %) 30 (26,3 %) <0,001 Aiempi raskausdiabetes 63 (15,3 %) 49 (43,0 %) <0,001 Kaksosraskaus 4 (1,0 %) 1 (0,9 %) 0,868 Alkuperä muu kuin suomalainen 71 (17,1 %) 30 (26,3 %) 0,028 Tupakointi 0,047 Ei 355 (86,0 %) 105 (92,1 %) Kyllä 34 (8,2 %) 5 (4,4 %) Lopettanut I raskauskolmanneksessa 24 (5,8 %) 3 (2,7 %) BMI (kg/m²) 27,7 (15,6 54,0) 31,1 (17,4 49,1) <0,001 BMI 30 kg/m² 122 (30,0 %) 65 (57,0 %) <0,001 keskiarvo (vaihtelu) tai n (%) Taulukko 1. Aineistokuvaus, ruokavalio- ja insuliinihoitoisen raskausdiabeteksen vertailu 3.1 Diagnostiikka ja hoito Raskausdiabetesdiagnoosi perustui 99 %:lla potilaista kahden tunnin sokerirasituskokeeseen. Kolmen naisen raskausdiabetes diagnosoitiin kotona tehdyn verensokerin omaseurannan perusteella. Näillä naisilla oli aiemmissa raskauksissa ollut
8 raskausdiabetes. Tutkituista 6 %:lla (31/520) alkuraskaudessa tehty ensimmäinen sokerirasitus oli normaali. Sokerirasituskokeiden tarkka jakaantuminen on esitetty kuvassa 2. Kuva 2. Raskausdiabeetikkojen sokerirasituskokeiden poikkeavat arvot Koko aineistossa tutkituista 21,6 %:lle (114/528) aloitettiin insuliinihoito. Näistä pitkävaikutteinen insuliini oli käytössä 97 %:lla. Viidelle tutkituista aloitettiin pelkkä lyhytvaikutteinen ateriainsuliini. Monipistoshoito, joka sisälsi sekä pitkä- että lyhytvaikutteisen insuliinin, oli synnytyshetkellä käytössä 6,1 %:lla. Pitkävaikutteisen insuliinin hoitoannos oli keskimäärin 20ky vuorokaudessa (vaihtelu 4-71ky). Vastaavasti lyhytvaikutteisen keskimääräinen hoitoannos oli 20ky (vaihtelu 2-54ky). Sokerirasituksessa 72,9 %:lla naisista oli poikkeava paastoarvo. Näistä 26,1 %:lle
9 aloitettiin insuliinihoito. Vastaavasti insuliinihoito aloitettiin 9,2 %:lle niistä, joilla paastoarvo oli normaali (p<0,001) (Kuva3). Lapsivesipunktio tehtiin 22,8 %:lle (n=26) insuliinihoidetuista ja 0,7 %:lle (n=3) ruokavaliohoidetuista raskausdiabeetikoista (p<0,001). Näistä mitatut keskimääräiset EPO-arvot olivat vastaavasti 16,42 (8-44) mu/ml ja 14,85 (12 18) mu/ml (p=0,833). Sokerirasitustesti I tai II N=525 Paastoarvo poikkeava N=381 72,6 % P < 0.001 Paastoarvo normaali N=144 27,4 % Ruokavaliohoit Insuliinihoit Ruokavaliohoit Insuliinihoit o o o o N=282 N=99 N=130 N=14 74,0 % 26,0 % 90,3 % 9,7 % Kuva 3. Sokerirasituksen paastoarvojen vertailu ruokavalio- ja insuliinihoitoisilla raskausdiabeetikoilla 3.2 Synnytys ja komplikaatiot Koko aineiston tutkituista naisista 75,6 % (n=399) synnytti alateitse. Näistä imukuppiavusteisia oli 11,5 % (46/399). Ruokavaliohoitoisten ryhmässä oli yksi perätila-alatiesynnytys. Synnytyksistä 24,4 % (129/528) hoidettiin keisarileikkauksella. Suunniteltuja leikkauksia näistä oli 34,1 % (44/129). Loput 65,9 % olivat päivystyksellisiä keisarileikkauksia, joista hätätoimenpiteitä oli 11,8 % (10/85). Ensisijaisesti alatiesynnytyksiksi suunnitelluista synnytyksistä päätyi kiireelliseen tai hätäkeisarileikkaukseen 17,6 % (85/484). Synnytyksistä käynnistettiin 42,8 % (207/484). Ruokavaliohoitoisten ryhmässä käynnistyksistä 67,8 % toteutettiin misoprostolilla, 4,6 % balongilla ja 27,4 % kalvojen puhkaisulla. Vastaavat osuudet insuliinihoitoisten ryhmässä olivat 64,7 %, 7,0 % ja 28,2 %. Kaikista käynnistetyistä synnytyksistä päätyi sektioon 18,8 % (39/207). Erot ruokavaliohoitoisten ja insuliinihoitoisten välillä on esitetty taulukossa 2.
10 Koko aineiston raskaana olevista naisista pre-eklampsiaan sairastui 6,8 % (36/528). Synnytyskomplikaatioina kolmannen tai neljännen asteen väliliharepeämä tuli 6,8 %:lle (27/399). Merkittävä verenvuoto synnytyksen jälkeen esiintyi 5,1 %:lla (27/528) koko aineistossa. Insuliini- ja ruokavaliohoitoisten ryhmien välillä ei ollut tilastollisia eroja pre-eklampsian, repeämien eikä merkittävien synnytysvuotojen suhteen (Taulukko 2). Alatiesynnytyksistä 5,8 %:ssa todettiin lapsen hartioiden ulosautto tiukaksi. Sekä solisluumurtumien että Erbin pareesin ilmaantuvuus oli 0,5 % (2/398) (Taulukko 2). Ruokavaliohoitoiset Insuliinihoitoiset n= 414 n= 114 p-arvo Syntymäviikot 39+6 (32+2 42+3) 38+3 (29+2 41+0) <0,001 Synnytystapa Alatie 312 (75,4 %) 87 (76,3 %) 0,834 Imukuppi 42 (10,1 %) 4 (3,5 %) 0,023 Keisarileikkaus 102 (24,6 %) 27 (23,7 %) 0,834 Suunniteltu 34 (8,2 %) 10 (8,8 %) 0,718 Kiireellinen 62 (15,0 %) 13 (11,4 %) 0,276 Hätä 6 (1,4 %) 4 (3,5 %) 0,123 Synnytyksen kesto I vaihe (h) 7,0 7,2 0,030 II vaihe (min) 19,1 14,9 0,050 Käynnistys 135 (32,6 %) 72 (63,2 %) <0,001 Pre-eklampsia 32 (7,7 %) 4 (3,5 %) 0,116 Synnytyskomplikaatiot Repeämä Gr III-IV 24 (7,7 %¹) 3 (3,4 %¹) 0,174 Synnytysvuoto 1500ml 22 (5,3 %) 5 (4,4 %) 0,69 Ulosautto-ongelma Tiukat hartiat 22 (7,1 %¹) 1 (1,1 %¹) 0,023 Dystokia 0 0 Solisluun murtuma 2 0 Erbin pareesi 1 1 Äidin hoitopäivät (d) 3,5 (1 23) 4,9 (1 21) <0,001 keskiarvo (vaihtelu) tai n (%) ¹=alatiesynytyksistä Taulukko 2. Ruokavalio- ja insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden synnytysten vertailu
11 3.3 Syntyneen lapsen vointi Syntyneistä lapsista 5,5 % (29/532) oli makrosomisia. Sokerirasituksessa todettu poikkeava paastoarvo korreloi tilastollisesti merkitsevästi makrosomian esiintyvyyteen (p=0,036). Koko aineistossa minuutin iässä matalat Apgar-pisteet (<7) annettiin 8,1 %:lla (43/532) vastasyntyneistä ja viiden minuutin iässä 1,9 %:lla (10/532). Napavaltimoveren ph oli alle 7,05 1,3 %:lla (7/532) vastasyntyneistä ja 2,4 %:lla (13/532) oli emäsylimäärä alle -12. Ruokavalio- ja insuliinihoitoisten synnyttäjien lasten välillä ei ollut tilastollisia eroja vointia kuvaavien matalien Apgar-pisteiden eikä ph- ja BE-arvojen esiintymisessä. Hypoglykemiaa (P-gluk 2,6) esiintyi 30,8 %:lla lapsista (n=164). Matalia verensokeriarvoja ilmaantui ja glukoosi-infuusiohoitoa annettiin tilastollisesti merkitsevästi enemmän insuliinihoitoisten äitien lapsille kuin ruokavaliohoitoisten lapsille. Lastenosastohoidon pituudessa ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä. (Taulukko 3) Ruokavaliohoitoisten lapset n= 417 Insuliinihoitoisten lapset n= 115 p-arvo Syntymäpaino (g) 3577 (1590 5045) 3620 (1510 4750) 0,617 Syntymäpaino > 4500 g 15 (3,6 %) 3 (2,6 %) 0,775 Suhteellinen syntymäpaino (SD) +0,08 +0,66 0,003 Makrosomia (> +2 SD) 15 (3,6 %) 14 (12,3 %) <0,001 Istukanpaino (g) 642 (250 1150) 670 (430 1105) 0,125 Apgar-pisteet 1 min < 7 33 (7,9 %) 10 (8,7 %) 0,782 5min < 7 5 (1,2 %) 5 (4,3 %) 0,060 Napavaltimon ph < 7,05 4 (1,0 %) 3 (2,6 %) 0,156 Napavaltimon BE < -12 9 (2,2 %) 4 (3,5 %) 0,377 Hypoglykemia Matalin plasman glukoosi 2,6 mmol/l 118 (28,3 %) 46 (40,0 %) 0,015 Toiseksi matalin plasman glukoosi 2,6mmol/l 50 (12,0 %) 15 (13,0 %) 0,758 Glukoosi-infuusio 11 (2,6 %) 10 (8,7 %) 0,018 Lastenosastohoito (h) 9,15 (3-480) 9,61 (3-240) 0,246 Teho-osastohoito 5 (1,2 %) 4 (3,5 %) 0,633 keskiarvo (vaihtelu) tai n (%) Taulukko 3. Ruokavalio- ja insuliinihoitoisten raskausdiabeetikkoäitien lasten voinnin vertailu
12 4 Pohdinta Raskausdiabetes on yleistyvä raskaushäiriö (33), jolla on sekä välittömiä, että pitkäkestoisia seurauksia sekä äidin että syntyvän lapsen terveydelle (24,25,30,32). Raskausdiabeteksen ilmaantuvuus on lisääntynyt samalla kun synnyttäjien keski-ikä on noussut ja ylipaino lisääntynyt (6,14,33). Synnyttäjän ikä on yksi tärkeimpiä raskausdiabeteksen riskitekijöitä (32,34,35). Aiemmissa tutkimuksissa ei ole osoitettu eroa insuliini- ja ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen iän välillä, mutta molempien keski-ikä on todettu yleistä synnyttäjien ikää korkeammaksi(36). Tämän tutkielman diabeetikkoaineistosta saatiin vastaava tulos. 4.1 Sokerirasitus Raskausdiabeteksen diagnoosi perustuu sokerirasituskokeeseen. Tärkeimpänä tehtävänä on seuloa raskaana olevien joukosta naiset, jotka tarvitsevat tarkempaa raskaudenaikaista seurantaa. Tutkielman aineisto koostui raskausdiabeetikoista, joilla sokerirasituksessa todettiin kaksi tai kolme poikkeavaa arvoa ja joita seurattiin erikoissairaanhoidossa. Aineiston ulkopuolelle jäivät raskausdiabeetikot, joiden sokerirasituksessa oli vain yksi poikkeava arvo ja joiden sokeritasapaino oli vain lievästi häiriintynyt. Tässä valikoituneessa aineistossa insuliinihoitoisten raskausdiabeetikkojen osuus oli huomattavan korkea verrattuna insuliinihoitoisten osuuteen Suomessa yleensä (21). Verensokerin poikkeavan paastoarvon on todettu ennustavan insuliinihoidon tarpeellisuutta raskausdiabeetikoilla (37,38), mikä kävi ilmi myös tässä tutkimuksessa. 4.2 Uudelleensynnyttäjät Uudelleensynnyttäjillä on tutkimuksissa todettu enemmän insuliinihoitoista kuin ruokavaliohoitoista raskausdiabetesta, mikä osoitettiin myös tässä työssä (36). Raskausdiabeteksen aikana esiintyvä korkea verensokeri heikentää haiman β-solujen toimintaa ja seuraavien raskauksien aikana näiden toiminta heikkenee entisestään. (32) β-solujen toiminnan heikkenemiseen sopivat myös tämän tutkielman tulokset, joiden mukaan insuliinihoidetuissa oli enemmän uudelleensynnyttäjiä, joilla oli aiemmassa raskaudessa todettu diabetes.
13 4.3 Ulkomaalaistausta Merkittävä osa tutkimuksen raskausdiabeetikoista oli kotoisin muualta kuin Suomesta. Odottavien äitien tarkempaa etnistä alkuperää ei kuitenkaan määritetty tässä aineistossa. Tutkimuksessa todettiin myös, että merkitsevästi suurempi osuus ulkomaalaistaustaisista sai insuliinihoitoa kuin ruokavaliohoitoa. Tämä vastaa aiemmin tehtyjen tutkimusten tuloksia raskausdiabeteksen eroista eri etnisissä ryhmissä (10,39-41). Lisäksi vieraskielisten on suomen- tai ruotsinkielisiä vaikeampi ymmärtää ruokavalio-ohjausta ja noudattaa sitä. Vieraskielisten hoidon ohjaukseen tulisi kiinnittää riittävästi huomiota maahanmuuton lisääntyessä. 4.4 Ylipaino Raskaana olevien lisääntyvän ylipainon myötä raskausdiabetes yleistyy maailmalaajuisesti (14,33,42). Useissa tutkimuksissa on osoitettu ylipainon olevan yksi merkittävimmistä raskausdiabeteksen riskitekijöistä (15-17). Suomessa vuonna 2009 synnyttäjät olivat keskimäärin normaalipainoisia ennen raskautta. Hälyttävää on kuitenkin se, että joka kolmas synnyttäjä oli ylipainoinen (BMI 25 kg/m²) (6). Tutkitussa raskausdiabeetikkoaineistossa naiset olivat tätäkin ylipainoisempia. Aineisto oli hyvin valikoitunut ja koostui vaikeahoitoisista raskausdiabetestapauksista. Tässä ryhmässä on luonnollista, että ylipainosten osuus on suuri, koska lihavuus on itsenäinen insuliiniresistenssille altistava tekijä (43). Eniten ylipainoisia oli insuliinihoitoisten raskausdiabeetikkojen ryhmässä, ja heistä tilastollisesti merkitsevästi suurempi osuus oli merkittävästi ylipainoisia (BMI 30 kg/m²) kuin ruokavaliohoitoisista raskausdiabeetikoista. 4.5 Pre-eklampsia Tutkimusaineistossa pre-eklampsian ilmaantuvuus oli korkeampi kuin Suomessa yleensä (6,8 % vrt. 2-6 %). Tämä tukee aiempaa havaintoa, että raskausdiabetes lisää pre-eklampsian ilmaantuvuutta (24,44-46), mikä osittain selittynee yhteisillä riskitekijöillä kuten ylipaino ja korkea synnytysikä. Monimuuttuja-analyyseissä raskausdiabetes ei ole verenpaineen nousun itsenäinen riskitekijä vaan lisää ilmaantuvuutta yhdessä iän ja painonnousun kanssa (47). Insuliini- ja
14 ruokavaliohoitoisten raskauksien välillä ei ole todettu eroja pre-eklampsian ilmaantuvuudessa (48), kuten ei tämänkään tutkimuksen aineistossa. 4.6 Synnytys ja synnytyskomplikaatiot Aiempien tutkimusten mukaan raskausdiabeetikot synnyttävät keskimäärin aiemmin kuin terveet verrokit. Eroa insuliini- ja ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen välillä ei ole todettu yhtä selvästi (46,47). Tässä tutkimusaineistossa insuliinihoitoiset diabeetikot synnyttivät kuitenkin tilastollisesti merkitsevästi alhaisemmilla viikoilla kuin ruokavaliohoitoiset. Raskausdiabeetikoiden synnytysten käynnistysten suurempi osuus insuliinihoitoisten ryhmässä selittänee tätä eroa. 4.6.1 Synnytystapa ja käynnistys Raskausdiabetesta on tutkittu paljon, mutta insuliini- ja ruokavaliohoitoisia raskausdiabeetikoita vertailevia tutkimuksia on vähemmän. On kuitenkin tärkeää huomata, että myös raskausdiabeteksen lievemmät muodot altistavat komplikaatioille (47). Raskausdiabeteksen on todettu lisäävän keisarileikkauksia, mutta insuliini- ja ruokavaliohoitoisten synnyttäjien välillä ei ole havaittu eroa keisarileikkausten yleisyydessä (47,48), kuten ei tutkimusaineistossakaan todettu. Keisarileikkausten osuus koko aineistossa oli merkittävästi suurempi kuin Suomessa tai Kätilöopiston sairaalassa yleensä (24,4 % vrt. 15,9 %) todennäköisesti riskisynnyttäjäaineistosta johtuen. (6) Käynnistyksen on todettu olevan päivystyksellisen keisarileikkauksen riskitekijä (49). Myös tässä tutkimuksessa käynnistettyihin synnytyksiin liittyi korkeampi sektiosynnytysten osuus kuin synnytyksissä keskimäärin Suomessa (18,8 % vrt. 15,9 %)(6). Aiemminkin on todettu, että käynnistykset ovat yleisempiä raskausdiabeetikoilla kuin terveillä synnyttäjillä (46). Tämän tutkimuksen raskausdiabeetikoilla käynnistysten osuus oli huomattavan suuri, 42,8 %, kun Suomessa keskimäärin synnytyksistä käynnistetään 18,1 % (6). Insuliinihoitoisten raskausdiabeetikkojen synnytyksistä käynnistettiin selvästi suurempi osa kuin ruokavaliohoitoisten. Käynnistyksillä pyritään välttämään raskausdiabetekseen liittyviä komplikaatioita kuten makrosomiaan liittyviä synnytysongelmia ja sikiön hypoksiaa.
15 Imukuppisynnytysten osuus vastasi Suomessa yleisesti vallitsevaa osuutta (8,7 % vrt. 8,5 %)(6). Ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen ryhmässä imukuppiavusteisia alatiesynnytyksiä oli merkittävästi enemmän kuin insuliinihoitoryhmässä. Eroa selittänee osittain se, että insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden synnytyksissä on osoitettu korkeampi hartiadystokian riski, minkä johdosta imukuppia käytettänee vähemmän ja insuliinihoitoiset raskausdiabeetikkosynnyttäjät päätyvät sektioon (50,51). Kuitenkaan tässä tutkimuksessa keisarileikkausten osuus ei eronnut ruokavalio- ja insuliinihoitoa saaneiden ryhmissä. 4.6.2 Synnytyksen kesto Synnytyksen avautumis- ja ponnistusvaiheiden kestoa raskausdiabetespotilailla on tutkittu vähän. Ensimmäinen vaihe oli insuliinihoitoisilla pidempi kuin ruokavaliohoitoisilla, mikä selittyy todennäköisesti osittain ensisynnyttäjien suuremmalla osuudella. Yleisesti tiedetään, että ensisynnyttäjien avautumisvaiheen kesto on pidempi kuin uudelleensynnyttäjillä (44). Ponnistusvaiheen kestossa ei todettu eroja. 4.6.3 Vuodot ja repeämät Raskausdiabeetikkojen yleisimpiä synnytyskomplikaatioita ovat synnytyksen jälkeiset vuodot ja repeämät (35,52). Lisäksi yli 4000 gramman syntymäpaino lisää repeämäriskiä (53). Tässä tutkimuksessa kolmannen ja neljännen asteen välilihanrepeämien ilmaantuvuus oli korkeampi kuin Suomessa yleensä (6,8 % vrt. 1 %), mikä tukee aiempia raskausdiabetestutkimuksia (54). Repeämien ja merkittävien synnytysvuotojen välillä ei ollut tilastollisia eroja insuliini- ja ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen välillä, vaikka insuliinihoitoisilla potilailla oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän makrosomiaa. Tämä kertoo vaikeahoitoisten raskausdiabeetikkojen onnistuneesta seurannasta ja hoidosta. Käynnistämällä synnytykset aikaisemmilla viikoilla onkin mahdollisesti pystytty ehkäisemään äidin synnytyskomplikaatioita.
16 4.6.4 Ulosautto-ongelmat synnytyksessä Raskausdiabeetikoiden sikiöiden kasvutapa on epäsymmetrinen ja hartioiden poikkimitta on leveämpi suhteessa pään poikkimittaan. Raskausdiabeetikoiden synnytyksissä hartiadystokian riski on kaksinkertainen keskivertosynnyttäjiin verrattuna. (50) Riski kasvaa myös korkeamman syntymäpainon, käynnistysten ja imukuppiavustuksen myötä (51). Imukuppi synnytysten määrä on moninkertaistunut viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana ja samalla hartiadystokiatapausten määrä on kymmenkertaistunut (50). Tutkimusaineistossa ei ollut hartiadystokiatapauksia. Sikiön hartioiden ulosautto todettiin tiukaksi useammin ruokavalio- kuin insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden synnytyksissä. Ero voi selittyä sillä, että insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden synnytykset käynnistettiin useammin ja näin vältettiin makrosomia. Olkahermopunoksen vaurioiden eli Erbin pareesien ja solisluumurtumien tärkeimmät riskitekijät ovat hartiadystokia ja korkea syntymäpaino (55,56). Raskausdiabeetikoiden lapsilla Erbin pareesi ilmenee useammin kuin terveiden äitien lapsilla. Jos raskausdiabeetikon lapsen syntymäpaino ylittää 4000 grammaa, on riski Erbin pareesiin jopa viisinkertainen. (56) Suomalaisessa aineistossa Erbin pareesien ilmaantuvuus oli korkeampi sekä insuliinihoitoisten että ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikoiden kuin verrokkien ryhmässä (35). Tutkielman aineistossa todettu Erbin pareesien määrä vastaa aiempien tutkimusten tuloksia (56,57). Suomessa synnytyksenjälkeinen sairaalahoito on jatkuvasti lyhentynyt, ja vuonna 2009 se oli keskimäärin kolme päivää (6). Aiempiin tutkimustuloksiin sopien raskausdiabeetikoiden keskimääräinen hoitoaika oli tässä aineistossa pidempi kuin synnyttäjillä yleensä (47). Lisäksi insuliinihoitoa saaneiden synnyttäjien hoito kesti kauemmin kuin pelkkää ruokavaliohoitoa saaneiden äitien. Taustalla voi olla insuliinihoitoisten äitien ylipaino, joka osittain selittää normaalia hitaampaa toipumista erityisesti keisarileikkauksista (58).
17 4.7 Lapsen vointi 4.7.1 Makrosomia Raskausdiabeteksen ohella äidin ylipaino ja lihavuus ovat lapsen makrosomian itsenäisiä riskitekijöitä (46,59). Tutkimuksen aineiston lapsista suurempi osuus oli makrosomisia kuin Suomessa yleensä. Yli 4,5 kiloisten vastasyntyneiden osuus on ollut laskussa ja vuonna 2009 se oli enää 2,5 %. (6) Insuliinihoidetuilla raskausdiabeetikoilla on tutkimuksissa todettu syntymäviikkoihin ja lapsen sukupuoleen suhteutettuna painavampia lapsia kuin pelkällä ruokavaliolla hoidetuilla ja makrosomian ilmaantuvuus on ollut suurempi (36,46,60). Tämän tutkielman tulokset olivat vastaavat. Kuten aiemminkin on osoitettu (36,61), poikkeava paastoarvo sokerirasituskokeessa todettiin sikiön makrosomian riskitekijäksi myös tässä tutkimuksessa. Poikkeava paastoarvo ennusti myös riskiä insuliinihoidon aloitukseen. 4.7.2 Sikiön hapettuminen Kohdunsisäinen kuolema on diabetesraskauden tunnettu komplikaatio (62). Tutkimusaineistossa todettiin vain yksi kohdunsisäinen kuolema, mikä vastaa yleistä kohdunsisäisen kuoleman ilmaantuvuutta suomalaisessa aineistossa (6). Raskaudenaikaista sikiön hapenpuutetta kuvaavat erytropoietiiniarvot olivat aineiston raskausdiabeetikoiden lapsivesipunktioissa selvästi alle 50 mu/ml, joten sikiöt eivät kärsineet vakavasta kroonisesta hapenpuutteesta. Lapsivesipunktio tehtiin useammin äideille, joilla oli insuliinihoito kuin pelkkää ruokavaliohoitoa noudattaneille, mikä sopii HYKS:n yleisiin ohjeistuksiin raskaudiabeetikoiden seurannasta (Haikarakansio). Yleistä lapsen synnytyksen jälkeistä vointia kuvaavissa Apgar-pisteissä ei ole aiemmissa tutkimuksissa todettu eroa raskausdiabeetikoiden ja terveiden verrokkien lapsilla (47,60,63). Fanin ja kumppaneiden tutkimuksessa Apgar-pisteet < 7 yhden minuutin iässä olivat yleisempiä ruokavalio- kuin insuliinihoidettujen raskausdiabeetikkojen vastasyntyneillä (48). Tässä tutkimuksessa ei havaittu merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä ei yhden eikä viiden minuutin kohdalla.
18 Aiemmissa tutkimuksissa komplikaatioiden kuten syntymäasfyksian riski on todettu jopa kolminkertaiseksi terveisiin synnyttäjiin verrattuna (64). Sekä hyperglykemian että hyperinsulinemian on osoitettu erikseen aiheuttavan sikiön hapenpuutetta (65-67). Tässä tutkimuksessa vastasyntyneen asfyksian (ph, BE) esiintymisellä ei ollut tilastollista eroa ruokavalio- ja insuliinihoitoisten ryhmissä. Tulos osoittaa, että insuliinihoidon tavoitteena oleva hyvä sokeritasapaino on todennäköisesti toteutunut. 4.7.3 Hypoglykemia Täysiaikaisina syntyneillä raskausdiabeetikoiden lapsilla hypoglykemiaa esiintyy enemmän kuin terveiden synnyttäjien lapsilla (59,68,69). Tämä johtuu äidin raskauden aikaisen hyperglykemian aiheuttamasta sikiön hyperinsulinemiasta, joka aikaansaa syntymän jälkeisen hypoglykemian. Hypoglykemiataipumusta pahentaa vastasyntyneen heikko maksan glukoosintuottokyky ja glykogeenin käyttö sekä katekolamiinien vajavainen kompensaatiokyky (29,70). Tosin tässä tutkimuksessa hypoglykemian raja oli korkeampi kuin aiemmissa tutkimuksissa (46,48). Tutkielman aineistossa hypoglykemian esiintyvyys oli korkea ja matalia sokeriarvoja (P-gluk 2,6 mmol/l) oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän insuliini- kuin ruokavaliohoitoisten äitien lapsilla. Tulokseen sopien insuliinihoitoisten synnyttäjien lapset joutuivat myös useammin suonensisäiseen glukoosi-infuusiohoitoon. 4.7.4 Osastohoito Hypoglykemian lisäksi vastasyntyneet joutuivat lapsivuodeosastohoitoon myös infektioiden, hengitysvaikeuksien ja ennenaikaisuuden vuoksi. Hoitojaksojen pituudella ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa eri hoitoryhmien välillä. Tehohoitoon joutui vain pieni osa vastasyntyneistä. 4.8 Vahvuudet ja heikkoudet Tämän tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää aineiston kattavuutta ja laajuutta. Aineisto sisälsi kaikki vuosina 2009 ja 2010 synnyttäneet Kätilöopiston sairaalan diabeteshoitajan ja äitiyspoliklinikan lääkärin vastaanotolla käyneet potilaat.
19 Tutkimuksen heikkous oli osittain puutteellinen tietojen keruu tutkimuksen laajuudesta huolimatta. Rekisteröintivaiheessa ei tilastoitu hoitaja- ja äitiyspoliklinikkakäyntejä, vaikka niitä oli useita suurimmalla osalla potilaista, ja niiden määrät olisivat kuvanneet raskausdiabeetikoiden hoidon toteutumista. Myöskään aiemmissa raskauksissa esiintyneestä sikiön makrosomiasta eikä diabeteksen esiintymisestä suvussa kerätty tietoja, vaikka molempien tiedetään olevan raskausdiabeteksen riskitekijöitä (18). Sosioekonomisia taustatietoja potilaista ei myöskään ollut käytettävissä. 4.9 Yhteenveto Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että ylipaino on tärkeä kansanterveydellinen uhka, ja raskausdiabetes yleistyy sen yleistymisen myötä. Ylipaino ja raskausdiabetes altistavat synnyttäjät tulevaisuudessa yhä useammin raskauden ja synnytyksen aikaisille riskeille. Raskausdiabetes lisää keisarileikkauksia ja sen myötä synnytysopillisia ongelmia. Erilaisten etnisten ryhmien lisääntyminen Suomessa vaikuttaa sekä raskausdiabeteksen ilmaantuvuuteen että sen hoitoon, jossa joudutaan kiinnittämään huomiota myös kulttuurillisiin ja kielellisiin näkökulmiin. Sikiön kannalta tärkein raskausdiabeteksen seuraus on makrosomia, jonka aiheuttamia komplikaatioita voidaan kuitenkin vähentää hyvällä seurannalla ja hoidolla. Lähteet 1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998 Jul;15(7):539-553. 2. Leinonen P, Teramo K. Gestational diabetes mellitus. Duodecim 1999;115(21):2345-2355. 3. Buchanan TA, Metzger BE, Freinkel N, Bergman RN. Insulin sensitivity and B-cell responsiveness to glucose during late pregnancy in lean and moderately obese women with normal glucose tolerance or mild gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1990 Apr;162(4):1008-1014.
20 4. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR, Calles J, Roman NM, Amini SB, et al. Carbohydrate metabolism during pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. Am J Physiol 1993 Jan;264(1 Pt 1):E60-7. 5. Xiang AH, Peters RK, Trigo E, Kjos SL, Lee WP, Buchanan TA. Multiple metabolic defects during late pregnancy in women at high risk for type 2 diabetes. Diabetes 1999 Apr;48(4):848-854. 6. Vuori E, Gissler M. Synnytykset ja vastasyntyneet 2009. 2010;26. Saatavilla Internetissä: http://www.stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/2010/ 7. Coustan DR, Carpenter MW. The diagnosis of gestational diabetes. Diabetes Care 1998 Aug;21 Suppl 2:B5-8. 8. Coustan DR. Screening and diagnosis of gestational diabetes. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1991 Jun;5(2):293-313. 9. Dooley SL, Metzger BE, Cho NH. Gestational diabetes mellitus. Influence of race on disease prevalence and perinatal outcome in a U.S. population. Diabetes 1991 Dec;40 Suppl 2:25-29. 10. Hunsberger M, Rosenberg KD, Donatelle RJ. Racial/ethnic disparities in gestational diabetes mellitus: findings from a population-based survey. Womens Health Issues 2010 Sep;20(5):323-328. 11. Shaat N, Ekelund M, Lernmark A, Ivarsson S, Nilsson A, Perfekt R, et al. Genotypic and phenotypic differences between Arabian and Scandinavian women with gestational diabetes mellitus. Diabetologia 2004 May;47(5):878-884. 12. Raskausdiabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 13. Teramo K, Kaaja R. Diabetes ja raskaus. Kirjassa: Diabetes ss. 377-386. Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toimittajat), 6. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim ja Diabetesliitto; 2009. 14. Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol 2007 Feb;109(2 Pt 1):419-433. 15. Bottalico JN. Recurrent gestational diabetes: risk factors, diagnosis, management, and implications. Semin Perinatol 2007 Jun;31(3):176-184. 16. Callaway LK, Prins JB, Chang AM, McIntyre HD. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. Med J Aust 2006 Jan 16;184(2):56-59. 17. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, et al. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007 Aug;30(8):2070-2076. 18. Kaaja R, Ronnemaa T. Gestational diabetes: pathogenesis and consequences to mother and offspring. Rev Diabet Stud 2008 Winter;5(4):194-202. 19. Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes. Diabet Med 2004 Feb;21(2):103-113.
21 20. Yildirim Y, Tinar S, Oner RS, Kaya B, Toz E. Gestational diabetes mellitus in patients receiving long-term corticosteroid therapy during pregnancy. J Perinat Med 2006;34(4):280-284. 21. Kaaja RJ. Raskausdiabeteksen muuttuva lääkehoito. Aikakauskirja Duodecim 2009(125):331. 22. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011 Jan;34 Suppl 1:S62-9. 23. L. Suhonen. Glycemic Control in Diabetic Pregnencies: Effects on Fetal and Maternal Outcome. Helsinki; 2009. 24. Fadl HE, Ostlund IK, Magnuson AF, Hanson US. Maternal and neonatal outcomes and time trends of gestational diabetes mellitus in Sweden from 1991 to 2003. Diabet Med 2010 Apr;27(4):436-441. 25. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002 Oct;25(10):1862-1868. 26. Teramo KA, Suhonen L, Hiilesmaa V. Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla ja terveillä. Suomen Lääkärilehti 2007(62):507. 27. Persson B. Neonatal glucose metabolism in offspring of mothers with varying degrees of hyperglycemia during pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med 2009 Apr;14(2):106-110. 28. Vannucci RC, Vannucci SJ. Hypoglycemic brain injury. Semin Neonatol 2001 Apr;6(2):147-155. 29. Armentrout D, Caple J. Newborn hypoglycemia. J Pediatr Health Care 1999 Jan- Feb;13(1):2-6. 30. Dabelea D. The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic mothers. Diabetes Care 2007 Jul;30 Suppl 2:S169-74. 31. Teramo KA, Widness JA. Increased fetal plasma and amniotic fluid erythropoietin concentrations: markers of intrauterine hypoxia. Neonatology 2009;95(2):105-116. 32. Virjee S, Robinson S, Johnston DG. Screening for diabetes in pregnancy. J R Soc Med 2001 Oct;94(10):502-509. 33. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, Bischoff KJ, Hamman RF, McDuffie RS, et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program. Diabetes Care 2005 Mar;28(3):579-584. 34. Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005 Mar;115(3):485-491. 35. Boriboonhirunsarn D, Talungjit P, Sunsaneevithayakul P, Sirisomboon R. Adverse pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2006 Oct;89 Suppl 4:S23-8. 36. Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R, Teramo K. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(9):940-945.
22 37. McFarland MB, Langer O, Conway DL, Berkus MD. Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough? Obstet Gynecol 1999 Jun;93(6):978-982. 38. Akinci B, Celtik A, Yener S, Yesil S. Is fasting glucose level during oral glucose tolerance test an indicator of the insulin need in gestational diabetes? Diabetes Res Clin Pract 2008 Nov;82(2):219-225. 39. Pedula KL, Hillier TA, Schmidt MM, Mullen JA, Charles MA, Pettitt DJ. Ethnic differences in gestational oral glucose screening in a large US population. Ethn Dis 2009 Autumn;19(4):414-419. 40. Hedderson MM, Darbinian JA, Ferrara A. Disparities in the risk of gestational diabetes by race-ethnicity and country of birth. Paediatr Perinat Epidemiol 2010 Sep;24(5):441-448. 41. Caughey AB, Cheng YW, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Maternal and paternal race/ethnicity are both associated with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2010 Jun;202(6):616.e1-616.e5. 42. Hunt KJ, Schuller KL. The increasing prevalence of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007 Jun;34(2):173-99, vii. 43. Catalano PM. Obesity, insulin resistance, and pregnancy outcome. Reproduction 2010 Sep;140(3):365-371. 44. Ylikorkala O, Kauppila A editors. Naistentaudit ja synnytykset. 4th ed. Keuruu: Duodecim; 2004. 45. Suhonen L, Teramo K. Hypertension and pre-eclampsia in women with gestational glucose intolerance. Acta Obstet Gynecol Scand 1993 May;72(4):269-272. 46. Jensen DM, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N, Westergaard JG, Beck-Nielsen H. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000 Apr;17(4):281-286. 47. Ju H, Rumbold AR, Willson KJ, Crowther CA. Borderline gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes. BMC Pregnancy Childbirth 2008 Jul 30;8:31. 48. Fan ZT, Yang HX, Gao XL, Lintu H, Sun WJ. Pregnancy outcome in gestational diabetes. Int J Gynaecol Obstet 2006 Jul;94(1):12-16. 49. Driul L, Londero AP, Salvador S, Fruscalzo A, Peris Bhat SA, Citossi A, et al. Retrospective analysis of one year of cesarean sections: indications and risk factors associated with intrapartum cesarean section]. Minerva Ginecol 2010 Oct;62(5):403-414. 50. Dandolu V, Lawrence L, Gaughan JP, Grotegut C, Harmanli OH, Jaspan D, et al. Trends in the rate of shoulder dystocia over two decades. J Matern Fetal Neonatal Med 2005 Nov;18(5):305-310. 51. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998 Aug;179(2):476-480. 52. Stotland NE, Caughey AB, Breed EM, Escobar GJ. Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia. Int J Gynaecol Obstet 2004 Dec;87(3):220-226.
23 53. Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Nov 10;111(1):9-14. 54. Laine K, Gissler M, Pirhonen J. Changing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through the last decades. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 Sep;146(1):71-75. 55. Mollberg M, Hagberg H, Bager B, Lilja H, Ladfors L. High birthweight and shoulder dystocia: the strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish populationbased study. Acta Obstet Gynecol Scand 2005 Jul;84(7):654-659. 56. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999 Apr;93(4):536-540. 57. Gregory KD, Henry OA, Ramicone E, Chan LS, Platt LD. Maternal and infant complications in high and normal weight infants by method of delivery. Obstet Gynecol 1998 Oct;92(4 Pt 1):507-513. 58. Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio-Tallberg A, Uotila J, Raudaskoski T, Ulander VM, et al. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 Jul;89(7):896-902. 59. Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, Brustman L. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun;192(6):1768-1776. 60. Johns K, Olynik C, Mase R, Kreisman S, Tildesley H. Gestational diabetes mellitus outcome in 394 patients. J Obstet Gynaecol Can 2006 Feb;28(2):122-127. 61. Retnakaran R, Qi Y, Sermer M, Connelly PW, Hanley AJ, Zinman B. The antepartum glucose values that predict neonatal macrosomia differ from those that predict postpartum prediabetes or diabetes: implications for the diagnostic criteria for gestational diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009 Mar;94(3):840-845. 62. Teramo KA. Obstetric problems in diabetic pregnancy - The role of fetal hypoxia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010 Aug;24(4):663-671. 63. Corrado F, Benedetto AD, Cannata ML, Cannizzaro D, Giordano D, Indorato G, et al. A single abnormal value of the glucose tolerance test is related to increased adverse perinatal outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2009 Jul;22(7):597-601. 64. Persson B, Hanson U. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998 Aug;21 Suppl 2:B79-84. 65. Milley JR, Rosenberg AA, Philipps AF, Molteni RA, Jones MD,Jr, Simmons MA. The effect of insulin on ovine fetal oxygen extraction. Am J Obstet Gynecol 1984 Jul 15;149(6):673-678. 66. Philipps AF, Widness JA, Garcia JF, Raye JR, Schwartz R. Erythropoietin elevation in the chronically hyperglycemic fetal lamb. Proc Soc Exp Biol Med 1982 May;170(1):42-47. 67. Carson BS, Philipps AF, Simmons MA, Battaglia FC, Meschia G. Effects of a sustained insulin infusion upon glucose uptake and oxygenation of the ovine fetus. Pediatr Res 1980 Feb;14(2):147-152. 68. Uvena-Celebrezze J, Catalano PM. The infant of the woman with gestational diabetes mellitus. Clin Obstet Gynecol 2000 Mar;43(1):127-139.
24 69. Shand AW, Bell JC, McElduff A, Morris J, Roberts CL. Outcomes of pregnancies in women with pre-gestational diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus; a population-based study in New South Wales, Australia, 1998-2002. Diabet Med 2008 Jun;25(6):708-715. 70. Schwartz R, Teramo KA. Effects of diabetic pregnancy on the fetus and newborn. Semin Perinatol 2000 Apr;24(2):120-135.