Sikiön perätarjonta elektiivinen keisarileikkaus vai alatiesynnytys? Jukka Uotila, Risto Tuimala, Heini Huhtala ja Pertti Kirkinen

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Sikiön perätarjonta elektiivinen keisarileikkaus vai alatiesynnytys? Jukka Uotila, Risto Tuimala, Heini Huhtala ja Pertti Kirkinen Analysoimme TAYS:n täysiaikaiset yksisikiöiset perätarjontasynnytykset ajalta Niitä oli kyseisenä aikana 750, joista elektiivisellä keisarileikkauksella hoidettiin 274. Alatiesynnytystä suunniteltiin 476 tapauksessa. Näistä 100 päätyi päivystyssektioon, ja alateitse synnytti 376 naista. Kun aineistosta poistettiin merkittävät anomaliat, ei perinataalista kuolleisuutta esiintynyt. Vastasyntyneen vakavat sairaustilat olivat harvinaisia, eikä niiden suhteen esiintynyt merkitseviä eroja elektiivisen keisarileikkauksen (1/274) ja suunnitellun alatiesynnytyksen (6/476) välillä, ei myöskään verrattuna normaalitarjontaisiin synnytyksiin (2/476). Yhden minuutin iässä annettujen Apgarin pisteiden määrä oli merkitsevästi useammin pieni perätarjonnasta alateitse syntyneillä kuin muissa ryhmissä, kun taas viiden minuutin pistemäärissä ei ollut merkitseviä eroja. Tulostemme perusteella perätarjontaraskauksissa voitaneen edelleen suunnitella valikoidusti alatiesynnytyksiä, koska selkeitä perusteita hoitokäytännön muutokseen ei ole. Kysymys perätarjonnassa olevan sikiön oikeasta synnytystavasta on aiheuttanut kiistoja eri klinikoiden välillä jo usean vuosikymmenen ajan luvulla keisarileikkaus yleistyi huomattavasti, koska perätarjontasynnytys todettiin huomattavasti riskialttiimmaksi kuin päätarjontasynnytys (Scorza 1996). Kaikki klinikat eivät kuitenkaan luopuneet kokonaan alatiesynnytyksistä sikiön alaetisissä tarjonnoissa, ja 1990-luvulla julkaistiin useita alatiesynnytystä puoltavia raportteja. Niiden mukaan etukäteisvalikoinnilla ja alatiesynnytyksen huolellisella seurannalla päästään yhtä hyviin tuloksiin kuin päätarjontatapauksissa (Brown ym. 1994, Lindqvist ym. 1997, Ismail ym. 1999). Koska keisarileikkauksiin liittyy äidin lisääntynyt sairastuvuus ja toimenpide altistaa uusintaleikkauksille (Baker ja D Alton 1994), on monissa Suomen ja muiden pohjoismaiden sairaaloissa pyritty suosimaan perätarjontatapauksissa alatiesynnytyksiä, jos etukäteisedellytykset ovat hyvät (Halmesmäki 2001). On katsottu, että oikeasta synnytystavasta perätarjontatapauksissa ei ole selkeää tutkimusnäyttöä, koska klinikoiden retrospektiiviset aineistot ovat olleet pieniä eivätkä tutkimusasetelmat ole antaneet yksiselitteisen vertailukelpoisia tuloksia. Kanadalaiset tutkijat pyrkivät vastaamaan kysymykseen täysiaikaisen yksisikiöisen perätarjontaraskauden oikeasta synnytystavasta tekemällä laajan prospektiivisen ja satunnaistetun monikeskustutkimuksen»term Breech Trial» (TBT), joka julkaistiin hiljattain Lancetissa (Hannah ym. 2000). TBT suoritettiin yhteensä 121 keskuksessa 26 eri maassa, joiden perinataalisen hoidon taso vaihteli. Aineistoon kuului yksisikiöistä ja täysiaikaista (yli 37 viikkoa) synnytystä, joissa sikiö oli perätarjonnassa. Kaikissa tapauksissa perätarjontasikiön alatiesynnytys oli mahdollinen huolellisen etukäteisarvion perusteella. Synnyttäjät satunnaistettiin joko elektiiviseen keisarileikkaukseen tai yrittämään alatiesynnytystä. Lopulta keisarileikkaukseen päätyi Duodecim 2001;117:

2 synnyttäjää ja alateitse synnytti 691 naista. Suunniteltuun alatiesynnytykseen liittyi merkitsevästi suurempi vastasyntyneiden kuolleisuus ja vakava sairastuvuus kuin elektiiviseen keisarileikkaukseen, kun taas äitien sairastuvuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä. Tämän perusteella tutkijat päätyivät suosittamaan elektiivistä keisarileikkausta kaikkien perätarjontasikiöiden synnytystavaksi. Myös saman lehden pääkirjoitus (Lumley 2000) julisti, ettei ainakaan kehittyneissä maissa enää pitäisi olla mitään epäselvyyttä perätarjontaraskauksien oikeasta synnytystavasta se on elektiivinen keisarileikkaus. Vaikka TBT näytti osoittavan vakuuttavasti keisarileikkauksen paremmuuden, siihen sisältyi useita ongelmia, joiden vuoksi keskustelu ja erilaiset käytännöt suhteessa perätarjontoihin jatkunevat edelleen. Koska TAYS:aan on kertynyt huomattavan paljon kokemusta perätarjontasynnytyksistä, päätimme selvittää täysiaikaisten perätarjontasynnytysten tulokset sairaalassamme kuuden viime vuoden ajalta ja verrata niitä TBT:n tuloksiin. Pyrimme noudattamaan mahdollisimman pitkälle samoja periaatteita ja tutkimusasetelmia kuin TBT:ssä, jotta voisimme esittää suomalaisen klinikan vertailukelpoiset tulokset perätarjontasynnytyksistä arviointia ja päätelmiä varten. Aineisto ja menetelmät Taulukko 1. Perätarjontasynnytyksen hoitoperiaatteet TAYS:ssa. Elektiivistä keisarileikkausta suunnitellaan, jos jokin seuraavista kriteereistä täyttyy Ahdas tai rajatilainen lantio conjugata vera alle 11,5 cm ala-aukeaman kolmen mitan summa alle 32 cm Isokokoinen sikiö painoarvio yli 4 kg Pään poikkeava asento Poikkeavan suuri pää (biparietaalimitta yli 100 mm) Jalkatarjonta Muut obstetriset syyt, jotka puoltavat keisarileikkausta Äidin pelko alatiesynnytystä kohtaan Synnytyksen aikana siirrytään keisarileikkaukseen, jos synnytys edistyy hitaasti kardiografiassa ilmenee viitteitä sikiön heikentyneestä hapensaannista Historiallisessa kohorttitutkimuksessa analysoitiin ajalta TAYS:n yksisikiöiset täysiaikaiset (raskausviikkoja 37 tai enemmän) synnytykset, joissa sikiö oli perätarjonnassa. Tiedot kerättiin primaaristi syntymärekisteristä ja varmistettiin synnytyssalin päiväkirjasta ja tarvittaessa äidin ja lapsen potilasasiakirjoista sekä vastasyntyneiden teho-osaston arkistoista. Perätarjontasynnytykset luokiteltiin elektiiviseen keisarileikkausryhmään sekä suunnitellun alatiesynnytyksen ryhmään. Jälkimmäiseen laskettiin kaikki alateitse synnyttäneet sekä ne, joiden synnytys päätyi päivystyssektioon supistustoiminnan alettua. Keisarileikkausryhmässä yleisin sektion aihe perätarjonnan ohella oli pelko alatiesynnytystä kohtaan tai äidin toive keisarileikkauksesta. Muita aiheita olivat mm. ahdas lantio, isokokoinen sikiö, jalkatarjonta ja äidin sairaudet. Perätarjontaisen sikiön alatiesynnytyksen periaatteisiin kuuluivat sikiön jatkuva kardiotokografiavalvonta sekä siirtyminen keisarileikkaukseen, ellei synnytys edistynyt tyydyttävästi tai esiintyi merkkejä uhkaavasta hapenpuutteesta. Oksitosiinitukea käytettiin harkiten ja kalvojen puhkaisua harvoin. Sikiön navan tultua näkyviin ryhdyttiin aktiivisiin ulosauttotoimenpiteisiin, mikä valtaosassa tapauksista tarkoitti Løvsetin otteita hartioiden saamiseksi esiin ja Mauriceaun tekniikkaa pään ulos auttamiseksi. Taulukossa 1 on esitetty TAYS:n periaatteet perätarjontasynnytyksissä. Synnytyksen lopputulos luokiteltiin TBT:n tutkimusasetelmia mukaillen huonoksi, mikäli sikiö tai vastasyntynyt kuoli tai oli vakavasti sairas (kriteerit taulukossa 2). Lisäksi selvitettiin minuutin ja viiden minuutin iässä annettujen Apgarin pisteiden jakautuma. Jokaiselle suunnitellun alatiesynnytysryhmän potilaalle etsittiin verrokiksi synnytyssalin päiväkirjan mukaan seuraava synnyttäjä, jolla täysiaikaisessa (yli 37 viikkoa) yksisikiöisessä raskaudessa oli tarjoutuvana pää ja supistustoiminta oli käynnistynyt. Ryhmiä verrattiin toisiinsa χ 2 - tai Fisherin testillä sekä laskemalla suhteellinen riski ja sille 95 %:n luottamusvälit. Tulokset Selvitysaikana hoidettiin 750 yksisikiöistä täysiaikaista perätarjontasynnytystä. Kuvassa 1 esitetään tapausten jakautuminen elektiivisen keisarileikkauksen tai suunnitellun alatiesynnytyksen ryhmiin sekä jälkimmäisessä ryhmässä jakautuminen toteutuneen synnytystavan mukaan. Taulukko 2. Vastasyntyneen vakavan sairauden kriteerit. Vaikea synnytystrauma Kouristuksia alle vuorokauden iässä Apgarin pisteitä alle neljä viiden minuutin iässä Vähintään kahden tunnin hypotonia Tajuttomuus Vähintään vuorokauden respiraattorihoito Yli neljän vuorokauden hoito vastasyntyneiden teho-osastolla 1642 J. Uotila ym.

3 750 perätarjontaraskautta 274 elektiivistä sektiota 376 alatiesynnytystä 476 suunniteltua alatiesynnytystä 100 päivystyssektiota Taulukko 4. Vakavat sairaustilat (kriteerit Hannah ym. 2000) elektiivisen keisarileikkauksen, suunnitellun alatiesynnytyksen ja verrokkisynnyttäjien ryhmissä. Elektiivinen Suunniteltu Verrokit, keisarileikkaus alatiesynnytys normaalitarjonta Synnyttäjiä Vakavia 1 (0,4 %) 6 (1,3 %) 2 (0,4 %) sairaustiloja (viiltohaava) (5 asfyksiaa, (1 asfyksia, 1 subtento- 1 olkapuriaalinen nosvaurio) hematooma) Kuva 1. TAYS:n täysiaikaiset yksisikiöiset perätarjontaraskaudet Tiivistelmä eri ryhmiin kuuluvien synnyttäjien taustatiedoista on taulukossa 3. Aineistomme ainoat perinataaliset kuolemantapaukset liittyivät vaikeisiin sikiöanomalioihin, eikä näitä sisällytetty lopulliseen analyysiin. Elektiivisen keisarileikkauksen ryhmässä syntyi 18-trisominen lapsi, joka menehtyi muutaman tunnin iässä. Alateitse perätarjonnassa syntyneiden joukossa tapahtui yksi kohdunsisäinen sikiökuolema viikolla 40+5 ennen synnytyksen käynnistymistä. Käynnistetty synnytys sujui ongelmitta. Obduktiossa todettiin laaja tuberoosiskleroosiin sopiva tuumorikylvö aivoissa ja sydämessä. Taulukko 3. Synnyttäjien taustatiedot eri tutkimusryhmissä. Elektiivinen Suunniteltu Verrokit keisarileikkaus alatiesynnytys (normaali- (perätarjonta) (perätarjonta) tarjonta, supistustoiminta käynnissä) Synnyttäjiä Ensisynnyttäjiä 187(68 %) 293(62 %) 213 (45 %) Yli 4 kg:n 41 (15 %) 36 (8 %) 113 (24 %) syntymäpainoisia Alle 2,5 kg:n 4 (1,5 %) 9 (1,9 %) 5 (1,1 %) syntymäpainoisia Päivystyssektioita - 100(21,0 %) 21 (4,4 %) Imukuppi (6,3 %) synnytyksiä Taulukosta 4 ilmenee vakavien neonatologisten sairaustilojen esiintyvyys elektiivisen keisarileikkauksen ja suunnitellun alatiesynnytyksen ryhmissä sekä normaalitarjontaisilla verrokkisynnyttäjillä. Elektiivisen sektion ryhmässä esiintyi yksi vastasyntyneen merkittävä ongelma, suturaation vaatinut hoitoperäinen viiltohaava. Suunnitellun alatiesynnytyksen ryhmässä ilmeni yhteensä kuusi vakavaa vastasyntyneen ongelmaa: viisi asfyksiatapausta ja yksi subtentoriaalinen verenvuoto. Yksi asfyksiatapauksista esiintyi hätäsektion jälkeen, muut alateitse syntyneillä. Kaikki alateitse syntyneet lapset toipuivat hyvin, eikä jälkitarkastusten yhteydessä enää todettu ongelmia. Hätäsektiolla syntynyt lapsi on jäänyt neurologiselta kehitykseltään jälkeenjääneeksi. Vakavan sairauden suhteellinen riski keisarileikkauksessa verrattuna suunniteltuun alatiesynnytykseen oli 0,29 (95 %:n luottamusväli 0,04 2,40). Verrokkisynnyttäjien joukossa oli yksi asfyksiatapaus ja yksi hartiapunosvamma. Taulukossa 5 on yksityiskohtaisemmat kuvaukset edellä mainituista potilastapauksista. Eriasteisia syntymätraumoja esiintyi koko aineistossa yhteensä kuusi: elektiivisen keisarileikkauksen ryhmässä oli yksi syvä viiltohaava, alateitse syntyneiden ryhmässä yksi solisluun murtuma ja yksi subtentoriaalinen verenpurkauma. Yhdellä hätäsektioon päätyneellä lapsella oli kaksi viiltohaavaa. Verrokkisynnyttäjien ryhmässä esiintyi yksi solisluun murtuma ja yksi olkapunosvamma. Traumojen esiintyvyydessä ei ollut ryhmien välisiä eroja. Sikiön perätarjonta elektiivinen keisarileikkaus vai alatiesynnytys? 1643

4 Apgarin pisteiden pieni määrä yhden minuutin iässä (taulukko 6) oli perätarjonnasta alateitse syntyneiden lasten keskuudessa merkitsevästi yleisempi kuin elektiivisen tai päivystyssektion tai verrokkisynnytysten yhteydessä. Sen sijaan viiden minuutin iässä pieniä Apgarin pistemääriä esiintyi vain muutamassa tapauksessa eikä ryhmien välillä esiintynyt merkitseviä eroja. Taulukko 5. Kuvaus tapauksista, joihin liittyi vakava sairaustila. Elektiivinen keisarileikkaus, perätarjonta 1. G1P0. Elektiivinen sektio synnytyspelon vuoksi h 40. Runsaasti verisuonittunut ja paksu kohdunsola, runsas verenvuoto. Sp g, Apgar 8 8. Sikiöön syvä haava, joka vaati eksploraation ja suturaation leikkaussalissa. Suunniteltu alatiesynnytys, perätarjonta 1. G1P0. Itsestään käynnistynyt synnytys h Loppuvaiheen asfyksian merkit kardiotokografiassa. Ulosveto, hankala ulosautto. Sp g, Apgar Vuorokauden respiraattorihoito. 2. G1P0. Lapsivedenmeno h 41+0, prostaglandiinikäynnistys. Väsynyt synnyttäjä, hankala ulosautto. Sp g, Apgar Solisluun murtuma. Kahden tunnin respiraattorihoito. 3. G1P0. Itsestään käynnistynyt synnytys, ulosautto helpohko. Sp g, Apgar 8 9. Myöhemmin todettiin subtentoriaalinen hematooma, johon ei spesifistä hoitoa. 4. G4P3. Synnytys käynnistyi itsestään h Synnytyksen aikana myöhäisiä sykkeen hidastumia. Vihreästä vedestä syntyi asfyktinen, kasvultaan jälkeenjäänyt lapsi. Ulosautto helppo. Sp g, Apgar 2 5 7, mekoniumaspiraatio. Viiden päivän hoito vastasyntyneiden teho-osastolla. 5. G1P0. Synnytys käynnistyi itsestään Ponnistusvaiheessa noin puolen tunnin ajan bradykardiataipumusta. Ulosautto helpohko. Sp g, Apgar 2 3, lisähappea tarvittiin vuorokauden ajan. 6. G2P1. Synnytyksen käynnistyminen h Ponnistusvaiheessa syvä bradykardia. Hätäsektio. Sp g, Apgar 2 5 8, vastasyntyneiden teho-osastolla 15 vrk, myöhemmin neurologinen kehitys poikkeava. Verrokkisynnyttäjät, normaalitarjonta 1. G1P0. Spontaani synnytys h 39+6, lapsivesi vihreää. Sp g, Apgar 1 5, ph 7,04. Mekoniumaspiraatio, respiraattorihoito 1 vrk. Lapsi kouristi kerran ja oli vastasyntyneiden teho-osaston seurannassa 7 vrk. 2. G4P3. Imukuppisynnytys h Sp g, Apgar 7 8. Hartiat tiukassa. Erbin pareesi, joka todettiin 3 kk:n kuluttua jälkitarkastuksessa parantuneeksi. G = raskaus, P = pariteetti, Sp = syntymäpaino, h = raskauden kesto synnytyshetkellä. Apgarin pisteet yhden, viiden ja 15 minuutin iässä. Pohdinta Täysiaikaisten perätarjontaraskauksien osuus kaikista synnytyksistä on 3 5 %. Perätarjontasynnytyksen riskeinä pidetään erityisesti mahdollista napanuorakompressiota sekä hankaluuksia hartioiden tai pään ulos auttamisessa (Scorza 1996). Potilaiden etukäteisvalinnalla ja tarkalla synnytyksenaikaisella seurannalla riskit pyritään minimoimaan muiden alatiesynnytysten tasolle. Lancetissa julkaistu TBT on kunnioitettava yritys vastata perusteellisesti perätarjontasynnytystä koskevaan epäselvyyteen. Yli perätarjontasynnyttäjän aineistossa satunnaisten tekijöiden ei enää pitäisi selittää ryhmien välisiä eroja. Tutkimuksen laaja pohja on kuitenkin todennäköisesti myös sen heikkous. Kun 121 keskusta 26:sta eri maasta vaikuttaa tulokseen, ei menettelytapojen ja tulosten hallinta ole välttämättä luotettavaa. Yhtä keskusta kohti kertyi keskimäärin vain kuusi perätarjontaisen sikiön alatiesynnytystä, joten aineisto saattoi yksittäisten klinikoiden osalta olla varsin satunnaista ja vähäisen kokemuksen leimaamaa eikä välttämättä sellaisenaan vastaa Suomen tilannetta. Kuvattu ulosauttamistekniikka perätarjonnassa oudoksuttaa. Ohjeena oli, että lapsen navan tultua näkyviin ulos auttamisessa käytettäisiin minimaalista interventiota. Useimmat obstetriikan oppikirjat kuitenkin kehottavat tässä vaiheessa aktiivisiin ulosauttotoimenpiteisiin (Brody 1987). TAYS:ssa ohjeena on tarttua sikiöön tukevasti ja auttaa hartiat ulos Løvsetin ottein painamalla sikiön vartaloa voimakkaasti samalla kiertäen, jolloin etumainen hartia pääsee syntymään. Samoin pää autetaan ulos aktiivisesti Mauriceaun tekniikalla. Jos ollaan loppuun asti konservatiivisia, riskinä ovat muutamassa prosentissa sikiön jumiutuminen synnytyskanavaan, asfyksia ja synnytystraumat. Ellei aktiivisia otteita suosita eikä harjoitella helpommissa tapauksissa, ei ehkä hankalissa tilanteissa osatakaan toimia oikein. Hannahin ym. (2000) kuvaukset perinataalisista kuolemantapauksista jäävät mietityttämään, sillä julkaistujen tietojen perusteella 13:sta alatiesynnytysryhmän kuolemantapauk J. Uotila ym.

5 sesta viisi ei todennäköisesti liittynyt itse synnytystapahtumaan (esimerkiksi ripulikuolema lapsen kotiutumisen jälkeen), ja lisäksi viiden kuolleena syntyneen tapaukset (kaikki kehitysmaissa) herättävät epäilyn joko kuolemasta ennen synnytyksen käynnistymistä tai senkaltaisista vakavista hapensaantiongelmista synnytyksen aikana, joihin Suomessa yleensä reagoidaan siirtymällä ajoissa keisarileikkaukseen. Vastaavasti keisarileikkausryhmän kolmesta kuolemantapauksesta (kehitysmaissa) yksi liittyi todennäköisesti sikiön anomaliaan ja toinen oli todennäköisesti kohdunsisäinen kuolema. Merkittävimpänä hämmästyksen aiheena TBT:ssä ovat suunnitellun alatiesynnytysryhmän poikkeuksellisen huonot perinataaliset tulokset (1,3 %:n kuolleisuus ja 3,8 %:n vakava sairastuvuus koko aineistossa ja vastaavasti 0,6 %:n kuolleisuus ja 5,1 %:n sairastuvuus pienen perinataalimortaliteetin maissa), jotka eivät vastaa oman klinikkamme kokemusta. Tämän vuoksi katsottiin aiheelliseksi selvittää TAYS:n viime vuosien perätarjontasynnytysten perinataalinen ennuste samoin kriteerein kuin TBT:ssä. Tuloksemme ovatkin selvästi erilaiset: TAYS:ssa ei tutkimuksen aikana esiintynyt perinataalikuolleisuutta ja vakavien sairauksien esiintyvyys oli 1,3 %, eivätkä määrät poikenneet tilastollisesti normaalin alatiesynnytyksen tai elektiivisen keisarileikkauksen ryhmistä. TBT:ssä perätarjontaisten sikiöiden alatiesynnytyksiin liittyi vähän enemmän syntymätraumoja (6 vs 14, p=0.05) kuin elektiiviseen keisarileikkaukseen. Syntymätraumat olivat kuitenkin kaiken kaikkiaan harvinaisia verrattuna asfyksiatapauksiin. Omassa aineistossamme traumojen esiintyvyys oli vähäistä eikä merkitseviä eroja ollut sen enempää elektiivisen sektion ryhmään kuin alatiesynnytyksen vertailuryhmään nähden. Alatiesynnytyksiin liittyi asfyksian aiheuttamaa sairastuvuutta niin TBT:ssä kuin myös omassa aineistossamme. Elektiivisellä sektiolla olisi vältetty nämä asfyksiaonnettomuudet, mutta samoin olisi todennäköisesti vaikuttanut myös selektiivinen päivystyssektio silloin kun asfyksian merkit olivat sykekäyrällä nähtävissä. Jälkikäteen arvioiden osa oman aineistomme sairastuvuudesta olisi voitu välttää oikealla, yleisesti hyväksyttyjen periaatteiden mukaisella toiminnalla. Alatiesynnytysryhmän tapauksessa 4 (taulukko 5) kardiotokografiakäyrä oli useamman tunnin patologinen, joten synnytys olisi pitänyt päättää keisarileikkauksella. Samoin tapaus 1 ansaitsee kritiikkiä, sillä ainakaan ensisynnyttäjällä sikiön ulosveto ei kuulu yleisesti hyväksyttyihin eikä myöskään TAYS:n hoitoperiaatteisiin. Tapauksessa 5 sykekäyrän heikennyttyä ponnistusvaiheessa lisättiin oksitosiinin annosta, millä todennäköisesti pahennettiin sikiön ahdinkotilaa. Tässäkin päivystyksellinen keisarileikkaus olisi ollut varteenotettava vaihtoehto. TBT:ssä ei vertailtu Apgarin pisteitä ryhmien välillä. Tämä onkin tutkimuksen tarkoitusta ajatellen järkevä ratkaisu, sillä yhden minuutin Apgarin pisteillä ei ole todettu olevan ennusteellis- Taulukko 6. Vähän Apgarin pisteitä saaneiden osuudet perätarjonnasta elektiivisellä keisarileikkauksella, päivystyssektiolla tai alateitse syntyneillä ja normaalitarjontaisilla verrokeilla. Apgarin Elektiivinen sektio Alatiesynnytys Päivystyssektio Verrokit pisteet (perätarjonta) (perätarjonta) (perätarjonta) (normaalitarjonta) n=274 n=376 n=100 n=476 1 min, < 7 5 (1,8 %) 84 (22,3 %) 9 (9,0 %) 25 (5,3 %) 1 min, < 4 2 (0,7 %) 29 (7,7 %) 5 (5,0 %) 6 (1,3 %) 5 min, < (1,1 %) 4 (4,0 %) 2 (0,4 %) 5 min, < (0,8 %) 0 0 Sikiön perätarjonta elektiivinen keisarileikkaus vai alatiesynnytys? 1645

6 ta merkitystä lapsen myöhemmän kehityksen suhteen (Portman ym. 1990). Apgarin pisteet kertovat kuitenkin vastasyntyneen kunnosta heti syntymän jälkeen ja heijastavat sikiön vointia syntymähetkellä ja ponnistusvaiheen lopulla, joten ryhmien väliset erot tutkimuksessamme ansaitsevat huomiota. Aineistomme mukaan perätarjontaisen sikiön alatiesynnytyksiin liittyy huomattavasti useammin pieni (alle 7 tai alle 4) Apgarin pisteiden määrä yhden minuutin iässä kuin elektiiviseen tai päivystyssektioon tai päätarjontaiseen alatiesynnytykseen. Tämä johtunee napanuoran taipumuksesta joutua kiristykseen synnytyksen loppuvaiheessa perän ollessa syntymässä. Yleensä loppuvaiheen asfyksia on lyhytkestoinen ja jää merkityksettömäksi, mitä kuvastavat aineistomme vastasyntyneiden nopea toipuminen ja hyvät napavaltimoveren ph-arvot valtaosassa tapauksista. Hyvään toipumiseen ei voi kuitenkaan aina tuudittautua, sillä perätarjontasynnytyksen loppuvaiheen pitkittyessä kasvaa riski myös vakavamman asfyksian kehittymiseen. Keisarileikkaukseen voidaan ja tulisikin siirtyä myös perätarjontasynnytyksen ponnistusvaiheessa, jos kardiotokografiakäyrässä todetaan uhkaavan asfyksian merkit eikä synnytyksen nopea toteutuminen ole aivan ilmeistä. Tutkimusryhmässämme ei esiintynyt yhtään perinataalikuolemaa, kun vaikeat synnynnäiset kehityshäiriöt poistettiin analyysista. Vakavia neonataalisairauksia esiintyi 0,4 1,3 %:lla, mutta ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Kun otetaan huomioon komplikaatioiden harvinaisuus ja mahdollisuudet niiden estämiseen synnytyksen huolellisella valvonnalla ja potilaiden etukäteisvalinnalla, voidaan pitää hyvin perusteltuna käytäntöä, jonka mukaan alatiesynnytyksiä suunnitellaan edelleen valikoiden perätarjontatapauksissa. Lisäksi on huomattava, että obstetrikko joutuu joka tapauksessa hoitamaan vaginaalisen perätarjontasynnytyksen mm. kaksosraskauden yhteydessä ja yllättäen synnyttävillä potilailla, joten perätarjontaisen sikiön ulos auttamisen taito ei saisi hävitä synnytyksen hoitokäytännöistä. Kirjallisuutta Baker E, D Alton M. Cesarean section birth and cesarean hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1994;37: Brody S. Sätesändläge. Kirjassa: Brody S. Obstetrik och gynekologi. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1987, s Brown L, Karrison T, Cibils L. Mode of delivery and perinatal results in breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994;171: Halmesmäki E. Vaginal term breech delivery a time for reappraisal? Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Hannah M, Hannah W, Hewaon S, ym. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356: Ismail M, Nagib N, Ismail T, Cibils L. Comparison of vaginal and cesarean section delivery for fetuses in breech presentation. J Perinat Med 1999;27: Lindqvist A, Norden-Lindeberg S, Hanson U. Perinatal mortality and route of delivery in term breech presentations. Br J Obstet Gynecol 1997;104: Lumley J. Any room left for disagreement about assisting breech births at term? Lancet 2000;356: Portman R, Carter B, Gaylord M, Murphy G, Thieme R, Merenstein G. Predicting neonatal morbidity after perinatal asphyxia: a scoring system. Am J Obstet Gynecol 1990;162: Scorza W. Intrapartum management of breech presentation. Clin Perinatol 1996;23: JUKKA UOTILA, LT, osastonlääkäri Hyväksytty julkaistavaksi RISTO TUIMALA, dosentti, osastonylilääkäri PERTTI KIRKINEN, professori TAYS naistenklinikka PL Tampere HEINI HUHTALA, FM, lehtori Tampereen yliopiston terveystieteen laitos Pl 607, Tampere 1646