Vakavien syiden ilmaantuvuus atraumaattisen alaselkäkivun taustalla erikoissairaanhoidon päivystyksessä

UEF//eRepository DSpace https://erepo.uef.fi Artikkelit Terveystieteiden tiedekunta 2017 Vakavien syiden ilmaantuvuus atraumaattisen alaselkäkivun taustalla erikoissairaanhoidon päivystyksessä Reito Aleksi Suomen ortopediayhdistys ry info:eu-repo/semantics/article info:eu-repo/semantics/publishedversion Suomen Ortopediyhdistys Ry All rights reserved http://www.soy.fi/index.php?page=1098&lang=1 https://erepo.uef.fi/handle/123456789/5128 Downloaded from University of Eastern Finland's erepository

Vakavien syiden ilmaantuvuus atraumaattisen alaselkäkivun taustalla erikoissairaanhoidon päivystyksessä Aleksi Reito, Kati Kyrölä, Liisa Pekkanen, Juha Paloneva Keski-Suomen Keskussairaala Guidelines recommend using a diagnostic triage when evaluating patients with an atraumatic low back pain. Most importantly the possibility of specific serious spinal pathology should be assessed. These include cauda equine syndrome, spondylodiscitis, compression fracture and cancer. Information regarding the population based incidences of these conditions is unknown. We evaluated all patients referred to our emergency department due to a low back pain. The most common spinal pathology was a compression fracture. Spondylodiscitis was the second most common with an incidence of 1.6 / 100 000 person years. Cancer and cauda equine syndrome were the rarest. The incidence of both of these conditions was 0.39/100 000 person years. It is important to note that the incidence of serious spinal pathology is very low with this very common symptom. Hence a low threshold is recommended when referring these patients for a further work-up. Johdanto TULE-sairauksista alaselkäkipu aiheuttaa merkittävästi kustannuksia työelämälle ja yhteiskunnalle (1). Terveys 2011 julkaisun mukaan 34.6% yli 30-vuotiaista miehistä ja 41.4% saman ikäisistä naisista on kokenut selkäkipua viimeisen 30 päivän aikana (2). Koko väestön selkäkivun hetkellinen ilmaantuvuus on nousussa (2). Akuutin alaselkäkivun esiintyvyydestä päivystyspoliklinikalla suomalaisilla potilailla ei ole tutkittua tietoa. Laajassa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, jonka aineisto koostui lähes kahdesta miljoonasta päivystyspoliklinikkakäynnistä, 3% johtui akuutista alaselkäkivusta (3). Naisilla esiintyvyys on selkeästi kaksihuippuinen. Korkeimmat esiintyvyydet olivat nuorilla (25-39v) miehillä ja naisilla sekä ikääntyneillä (>85v) naisilla. Yleensä potilaan hoidossa tarkka diagnoosi on optimaalisen hoidon perusta. Akuutin alaselkäkivun osalta ei ole kuitenkaan aina tarpeellista pyrkiä tarkkaan diagnoosiin päivystyspoliklinikalla. Keskeisimmät hoitosuositukset koskien alaselkäkipua, mukaan lukien suomalainen Käypä Hoito -suositus ohjeistavat kliinikkoa jakamaan akuutin alaselkäkivun yhteen kolmesta työdiagnoosiluokasta, ns diagnostic triage (4-6). Näitä ovat 1) vakava sairaus tai syy eli ns. vakava selkärangan patologia, 2) hermojuurikompressio eli radikuloiva kipu sekä 3) epäspesifinen alaselkäkipu. Vakaviin syihin katsotaan kuuluvan suomalaisen Käypä Hoito -suosituksen mukaan ratsupaikkaoireyhtymä eli cauda equina -syndrooma, aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissekoituma, pahanlaatuinen kasvain, bakteerispondyliitti tai spondylodiskiitti sekä kompressiomurtuma. Aorttaperäiset syyt ovat yleensä verisuonikirurgisia katastrofeja ja harvemmin aiheuttavat diagnostista ongelmaa muihin alaselkäkivun syihin nähden. Käypä hoito -suosituksen mukaan vakavien sairauksien epäily edellyttää arviota erikoissairaanhoidossa. Vakaviin syihin liitetään monesti ns. klassisia esitietoja tai löydöksiä, mutta näiden osuvuus muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta ovat erittäin heikkoja (7-9). Ratsupaikkaoireyhtymällä ei ole yleisesti hyväksyttyjä kriteerejä (10). Nimensä mukaisesti se on oirekokonaisuus, johon voi liittyä perianaalialueen tuntohäi- 264 SOT 3 2017 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40

riöitä, alaraajojen motorisia oireita sekä virtsarakon ja peräaukon sulkijan motorisia häiriöitä. Ratsupaikkaoireyhtymän syynä ei ole aina spinaalikanavan ahtautuminen vaan oirekuvan taustalla voi olla jokin neurologinen ongelma. Spinaalikanavan sentraaliselle ahtautumiselle ei ole myöskään yleisesti hyväksyttyjä kriteerejä. Tässä tutkimuksessa pyrimme selvittämään selkäperäisen ratsupaikkaoireyhtymän ilmaantuvuutta atraumaattisen selkäkivun taustalla. Minkä tahansa sairauden diagnostiikkaan kuuluu ennakkotieto sairauden ilmaantuvuudesta väestössä. Selkäkivun vakavien syiden ilmaantuvuudesta on erittäin vähän väestöpohjaisia tutkimuksia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää alaselkäkivun vakavien syiden ilmaantuvuutta atraumaattisen selkäkivun taustalla potilailla, jotka ovat olleet arvioitavana erikoissairaanhoidon päivystyspoliklinikalla. Menetelmät Takautuvan asiakirjatutkimuksen tutkimusaineisto kerättiin potilailta, joille oli 1.1.2012-31.12.2014 välisenä aikana tilastoitu Keski-Suomen keskussairaalan erikoissairaanhoidon kirurgian ensiavussa käynnin syyksi jokin ryhmän M40-M54 Selkäsairaudet ICD-10 -koodi. Kuitenkin ryhmän M50 Kaularangan välilevysairaudet sekä yksittäiset koodit M53.0 Niska-pääoireyhtymä, M53.1 Niska-olkavarsioireyhtymä, 54.2 Kaularankakipu sekä M54.6 Rintarankakipu ei otettu mukaan aineistoon. Lisäksi mukaan otettiin potilaat, joilla oli käynnin diagnoosina M84.4 Muualla luokittamaton patologinen murtuma, G83.4 Cauda equina oireyhtymä, C79.5& Etäpesäke luussa tai luuytimessä ja C79.5& Etäpesäke luussa tai luuytimessä. Käyntitiedot kerättiin ExReport tietojärjestelmästä (Neotide, Vaasa). Tämän lisäksi tietojärjestelmästä haettiin vielä kaikki muut hoitojaksot, joissa oli käytetty edellä mainittuja koodeja, koska lopullinen diagnoosi on saatettu tehdä vasta hoitojakson aikana. Kaikilta potilailta kirjattiin käyntipäivämäärä, ikä, sukupuoli, lähettävä taho, mahdollinen vamma oireen alkamisen taustalla, oireen kesto, aiemmat selkäleikkaukset, mahdollinen aiemmin todettu syöpäsairaus, kivun radikulointi, paikallinen alaselkäkipu, tehdyt kuvantamiset, jatkohoitopaikka sekä käyntiin liittyvän sairaalajakson aikana tehdyt toimenpiteet. Mikäli oireen alkamiseen liittyi mikä tahansa muu vamma kuten kaatuminen samalla tasolla, potilasta ei otettu mukaan tutkimukseen. Oireen kestoksi laskettiin päivät oireen alkamisesta käyntipäivämäärään. Mikäli potilaalla oli kuvattu vanhan, pitkäkestoisen kivun pahenemisjakso käynnin syynä, oireen kestoksi katsottiin pahenemisvaiheen kesto käyntipäivämäärään asti. Aiempi selkäleikkaus jaoteltiin välilevytyrän poistoleikkaukseen, selkärangan dekompressioleikkaukseen, luudutusleikkaukseen tai muuhun operaatioon. Aiempi syöpäsairaus luokiteltiin kohde-elimen perusteella. Lisäksi kirjattiin, oliko tiedossa mahdollinen etäpesäke nikamassa ennen kivun alkamista. Oirekuvan osalta asiakirjamerkinnöistä kirjattiin, oliko potilaalla radikuloivaa kipua ja/tai paikallista alaselkäkipua. Pakaran kipua ei katsottu radikulaatiokivuksi. Radikuloivan kivun puoli kirjattiin sekä dermatomi polven alapuolella jos se oli mainittu. Määritimme selkäperäisen ratsupaikkaoireyhtymän mukaillen Britannian neurokirurgiyhdistyksen CESR (Cauda Equina Syndrome with Retention) -määritelmää: 1) alaraajan radikuloiva kipu ja 2) virtsarakon tai peräaukon sulkijan motorinen häiriö ja 3) peräaukon seudun tuntohäiriö ja 4) selkäydinkanavaa ahtauttava mekaaninen syy. Bakteerispondyliitille ei ole myöskään olemassa yleisesti hyväksyttyjä kriteerejä. Kultainen standardi diagnostiikassa on biopsia ja viljelynäyte, mutta tämä ei ole rutiinimenetelmä sairaalassamme. Kirjallisuudessa spondylodiskiitin määritelmä perustuu usein laboratoriolöydöksiin, kliiniseen kuvaan ja kuvantamistutkimuksiin. Tässä tutkimuksessa potilaan alaselkäkivun taustalla syy spondylodiskiitti, jos 1) veriviljelyssä oli osoitettavissa bakteeri eli bakteremia tai luubiopsiassa oli osoitettavissa bakteerikasvua, 2) lannerangan MRI-tutkimuksessa oli todettavissa nesteinen välilevy T2-painotteisissa kuvissa sekä päätelevyjen nesteödemä tai epiduraaliabsessi sekä 3) potilaalla oli uusi selkäkipuoire. Syöpä määritettiin alaselkäkivun syyksi, jos potilaalla oli uusi alaselkäkipujakso ja kipujakson aikana tehdyssä lannerangan MRI-kuvauksessa oli todettavissa patologinen murtuma tai nikamasolmun tai ristiluun affisio. Kompressiomurtuman määritelmässä käytimme Genantin puolikvantitatiivista luokittelua. Määritimme kompressiomurtumaksi tuoreeseen selkäkipujaksoon liittyvän vähintään Genant 1 -luokan (>20%) nikamakompression. Määritimme erikseen ns. incident-murtumat ja ns. prevalent-murtumat. Incident-murtuma tarkoittaa tarkalleen murtumaa, joka ilmaantuu seurannan aikana ja se voidaan todeta vertailemassa vanhoja ja tuoretta lannerangan röntgen- Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40 3 2017 SOT 265

kuvaa. Prevalent-murtuma tarkoittaa, että nikamassa on todettavissa kompressio vertailemalla nikamakorkeuksia viereisiin nikamiin tai väestön viitearvoihin. Yhteensä 1186 päivystyskäynnin syyksi oli kirjattu edellä mainittu diagnoosikoodi. 307 tapausta suljettiin pois, koska potilas oli alle 18-vuotias, kipu alkoi trauman jälkeen, kyseessä oli rinta- tai kaularangan kipu, tai diagnoosi oli kirjattu väärin. Ilmaantuvuuden laskemiseksi Tilastokeskuksen tietokannasta tarkastettiin Keski-Suomen väestömäärä. Luvut on ilmoitettu jokaisen vuoden viimeiselle päivällä. Luvuista vähennettiin jokaisen vuoden kohdalla vastaavan vuoden Jämsän asukasluku, koska Jämsä ei kuulu Keski-Suomen sairaanhoitopiiriin. Vuosittainen ilmaantuvuus jokaiselle vakavalle selkäkivun syylle laskettiin summaamalla vuosien 2012, 2013 ja 2014 väestömäärä ja jakamalla todetut tapaukset kyseisellä summalla eli kaikkien henkilövuosien määrällä (759 541). Tulokset 714 potilaalle kirjattiin 880 käyntiä erikoissairaanhoidonpäivystyksessä vuoden 2012 tammikuun ja vuoden 2014 joulukuun välisenä aikana. 600 potilaalla oli aikajakson aikana 1 käynti, 91 potilaalla 2 ja 26 potilaalla 3 tai enemmän. Potilaista 45.1% oli miehiä ja potilaiden keski-ikä oli 50.9 (kh. 17.0) vuotta. 44 potilaalla (6.1%) oli aiemmin todettu syöpäsairaus. 144 potilaalla oli aiempi selkäleikkaus, joista suurin osa 93, oli välilevytyräleikkauksia. 618 (70.2%) tapauksessa potilas oli tullut yleislääkärin lähetteellä perusterveydenhuollosta. Oireiden mediaanikesto oli 7 päivää (interkvartiiliväli 3-21). 434 (49.3%) käynnin jälkeen potilas kotiutui, 59 (6.7%) tapauksessa potilas siirrettiin jatkohoitoon terveyskeskukseen ja 374 (42.5%) tapauksessa potilas otettiin sairaalaan kirurgian osastolle. 28 (3.2%) tapauksessa alaselkäkivun taustalla oli vakava syy. 566 (64.3%) potilaalla oli radikuloiva selkäkipu ilman vakavaa syytä. 286 (32.5%) potilaalla todettiin epäspesifinen alaselkäkipu. Kolmella potilaalla oli määritelmän mukainen ratsupaikkaoireyhtymä. Kahdella potilaalla syynä oli massiivinen sentraalinen diskusprolapsi, joka ahtautti luisen ydinkanavan lähes kokonaan. Yhdellä potilaalla oli aiemmin selkeä spinaalistenoosi ja potilas sai tähän väliin diskusprolapsin ahtauttaen koko jäljellä olevan kanavan. Selkäperäisen ratsupaikkaoireyhtymän vuosittainen ilmaantuvuus oli 0.39/100000 henkilöä. 12 potilaalla oli määritelmän mukainen spondylodiskiitti. 11 potilaalla oli löydös veriviljelyssä. Neljällä potilaalla kasvoi S. Aureus, kolmella potilaalla S. Alfahaemolyticus ja lopuilla E. coli, S. epidermidis, E. faecalis ja S. pneumoniae. Yhdellä potilaalla ei ollut löydöstä, mutta biopsianäytteen värjäyksessä todettu tuberkuloosi. Yhdellä potilaalla oli epiduraalinen paise ja paravertebraalista turvotusta mutta ei selkeää diskiittiä. Spondylodiskiitin vuosittainen ilmaantuvuus oli 1.6/100000 henkilöä. Kolmella potilaalla selkäkivun syy oli syöpä. Yhdellä potilaalla oli ennestään tiedossa eturauhassyöpä. Potilaalle ohjelmoitiin päivystyskäynnin jälkeen kiireellinen MRI, jossa nähtiin ristiluun kystisnekroottinen etäpesäke. Kahdella potilaalla ei ollut tiedossa olevaa syöpätautia. Toisella potilaalla tehtiin hankalien kipujen vuoksi lannerangan MRI perusterveydenhuollossa ostopalveluna ja siinä nähtiin useiden nikamien lyyttinen kompressio. Kolmannella potilaalla tehtiin selkälkipujen jatkuessa MRI, jossa nähtiin myelooman aiheuttamat lyyttiset kompressiomuutokset useassa nikamassa sekä ristiluussa. Syövän vuosittainen ilmaantuvuus oli 0.39/100000 henkilöä. 9 potilaalla todettiin nikaman kompressiomurtuma. Neljällä potilaalla murtuma oli incident-tyyppinen ja muilla viidellä prevalent-tyyppinen. Pohdinta Alaselkäkipu on yksi yleisimpiä syitä hakeutua terveydenhuollon palveluiden piiriin. Erityisesti akuutti tai pahentunut alaselkäkipu on yleisempiä syitä päivystyspoliklinikkakäynnille (3). Päivystysarviossa ei ole tarkoituksen mukaista päästä tarkkaan diagnoosiin. Tärkeintä on tehdä tilannearvio ns. diagnostisen triagen mukaan, joka tarkoittaa tilanteen kategorisointia joko epäspesifiseen selkäkipuun, hermojuurikompressiota aiheuttavaan tilanteeseen tai epäilyyn vakavasta syystä kivun taustalla. Vakavat syyt alaselkäkivun taustalla ovat erittäin harvinaisia. Kuitenkin käytännön kokemus osoittaa, että varsin usein potilaita lähetetään arvioon erikoissairaanhoitoon vakavien syiden epäilyn vuoksi. Sairauden ja taudin diagnostiikkaan kuuluu aina tieto tai arvio kyseisen sairauden ilmaantuvuudesta väestössä. Vakavien syiden ilmaantuvuudesta on julkaistu vähän tutkimuksia johtuen alaselkäkivun heterogeenisestä luonteesta. Vakavista syistä mahdollinen ratsupaikkaoireyhtymä on kaikkein merkittävin, koska se vaatii kiireellistä leikkausta, jotta pysyviltä hermovaurioilta 266 SOT 3 2017 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40

vältytään (10). Meidän aineistossa selkäperäisen ratsupaikkaoireyhtymän ilmaantuvuus oli 0.39/100000 henkilövuotta. Muissa tutkimuksissa ilmaantuvuus on vaihdellut erittäin paljon. Tämä johtunee ratsupaikkaoireyhtymän kirjavasta määritelmästä sekä siitä, että tutkimuksissa ei ole selkeästi määritelty sen aiheuttajaa, joka voi vaihdella spontaanista välilevytyrästä traumaaan ja leikkauksen jälkeiseen komplikaatioon. Käytännön työssä kuitenkin ratsupaikkaoireyhtymä on tärkeä erotusdiagnostinen vaihtoehto diagnostisen triadin mukaan valikoitumattomassa potilasaineistossa, jotka hakeutuvat arvioon päivystyspoliklinikalle tai kiirevastaanotolle akuutin atraumaattisen selkäkivun vuoksi. Podnarin tutkimuksessa on julkaistu todennäköisesti tarkin väestöpohjainen ilmaantuvuus ratsupaikkaoireyhtymälle (11). Tutkimuksessa diagnoosi perustui kliinisiin, radiologisiin sekä ENMG-löydöksiin. Kahdeksan vuoden tutkimusjaksoon perustueen Podnar arvioi ratsupaikkaoireyhtymän vuosittaiseksi ilmaantuvuudeksi 3.4/1000000 henkilövuotta eli 0.34/100000 henkilövuotta. Podnarin tutkimuksessa kuitenkin vajaa puolet tapauksista johtui murtumista, joiden etiologia harvemmin on atraumaattinen. Diskusprolapsista johtuvien ratsupaikaoireyhtymien ilmaantuvuus sen sijaan oli 1.8/1000000 eli 0.18/100000 henkilövuotta. Tämä on siis puolet meidän vastaavasta luvusta. Tulokset ovat kuitenkin melko yhtenevät ottaen huomioon sairauden harvinaisuuden ja sen, että monissa metodologisesti heikommissa tutkimuksissa ilmaantuvuuden on raportoitu olevan selkeästi yli 1/100000 henkilövuotta. Spondylodiskiitin ilmaantuvuus tutkimuksessamme oli 1.6 tapausta 100000 henkilövuotta kohti. Koska kyseessä on alaselän eli käytännössä lumbaalialueen infektiot, suora vertailu yleisiin ilmantuvuusarvioihin ei ole mielekästä. Kuten ratsupaikkaoireyhtymän osalta, spondylodiskiitin osalta ilmaantuvuusarvioita on julkaistu hyvin vaihtelevasti. Tuoreessa tanskalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa spondylodiskiitin vuosittainen ilmaantuvuus oli 5.8/100 000 henkilövuotta (12). 68.2% tulehduksista oli lumbaalialueella ja 14.1% oli postoperatiivisia. Käytännössä siis hieman yli puolet tanskalaisen aineiston infektioista esiintyi meidän aineistoa vastaavalla potilasmateriaalilla. Lisäksi tutkimuksessa myös viljelynegatiiviset tapaukset katsottiin spondylodiskiiteiksi. Tästäkin huolimatta meidän tutkimuksen ilmaantuvuus on selkeästi pienempi kuin tanskalaisessa tutkimuksessa. Syynä saattaavat olla väestölliset erot. Vuonna 2012 julkaistussa katsauksessa ilmaantuvuus Euroopassa oli välillä 0.4 ja 2.4 tapausta 100 000 henkilövuotta kohden. Näihin lukuihin suhteutettuna raportoimamme ilmaantuvuus on samaa tasoa. Useissa tutkimuksissa on raportoitu kuitenkin spondylodiskiitin ilmaantuvuuden olevan selkeässä nousussa, joten 2012 julkaistun katsausartikkelin arviot ovat todennäköisesti alhaisia. Tulostemme perusteella voidaan todeta kuitenkin, että spondylodiskiitti on ns. vakavista syistä selkeästi yleisin. Kolmella potilaalla todettiin tuoreen alaselkäkipuoireen taustalla syöpä. Muiden vakavien syiden ilmaantuvuuden tavoin syövän ilmaantuvuudesta ei käytännössä ole tutkittua tietoa, koska kyseessä erittäin harvinainen kivun syy erittäin heterogeenisessä potilasjoukossa. Nikamiin tai ristiselkään levinnyttä syöpätautia toki todetaan yleisesti, mutta vain harvoin nämä ovat erotusdiagnostinen vaihtoehto päivystyspoliklinikalla. Akuutti tai hyvin nopeasti kehittynyt parapareesi on toki päivystyskirurgista hoitoa vaativa tilanne, mutta harvoin nämä tuottavat huomattavaa diagnostista ongelmaa. Kanadalaisessa tutkimuksessa syöpä löytyi yhdeltä potilaalta 329:sta (0.3%), jotka arvioitiin kolmen kuukauden tutkimusjakson aikana erikoissairaanhoidon päivystyksessä (13). Esiintyvyys oli siis samaa tasoa, kuin omassa aineistossamme (0.4%). Toisessa tutkimuksessa raportoitiin vakavien syiden esiintyvyys 1172 potilaan joukossa perusterveydenhuollossa (7). Tässä tutkimuksessa syöpää ei löytynyt yhdeltäkään potilaalta. Ratsupaikkaoireyhtymä löytyi vain yhdeltä potilaalta. Nämä kaksi tutkimusta eivät olleet väestöpohjaisia tutkimuksia, joten ilmaantuvuuksien arviointi ei ole mahdollista. Syövän ilmaantuvuus oli siis sama kuin ratsupaikkaoireyhtymällä, joten keskimäärin yleislääkäri ei tapaa uransa aikana potilasta, jolla alaselkäkivun taustalla olisi ratsupaikkaoireyhtymä tai syöpä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että näille vakaville syille ei ole mitään hyväksi todettuja ennustetekijöitä tai seulontamenetelmiä. Näin ollen tietty määrä ns. vääriä positiivisia potilaita on hyväksyttävää lähettää jatkoarvioon perusterveydenhuollosta ja toisaalta erikoissairaanhoidossa pitää tarvittaessa tehdä päivystyksellisiä kuvantamisia matalalla kynnyksellä, jos syöpä tai ratsupaikkaoireyhtymä on vakavasti otettava erotusdiagnostinen vaihtoehto. Kompressiomurtuma alaselkäkivun syynä todettiin yhdeksällä potilaalla. Ilmaantuvuus on siis monta kertaluokkaa pienempi kuin yleisesti raportoidut ilmaantuvuudet erityisesti yli 50-vuotiailla naisilla. Merkittävin syy tähän lienee se, että nämä potilaat pystytään toteamaan tehokkaasti perusterveyden- Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40 3 2017 SOT 267

huollon puolella ja varsinkin iäkkäämpien potilaiden kohdalla hoito toteutetaan usein perusterveydenhuollon vuodeosastolla. Tämän kanssa on hyvin linjassa se, että australialaisessa tutkimuksessa, jossa selvitettiin vakavien syiden esiintyvyyttä perusterveydenhuollossa alaselkäkivun taustalla, kompressiomurtuma oli selkeästi yleisin, 11 tapauksesta kahdeksalla oli kompressiomurtuma. Toki on huomioitavaa, että suljimme pois kaikki potilaat, joilla oli edes matalaenerginen vamma, kuten kaatuminen. Näiden potilaiden sisäänotto nostaisi murtuman esiintyvyyttä meidänkin aineistossa. Uuden kompressiomurtuman ilmaantuvuus on kuitenkin hyvin korkea: naisilla 18.2% 15 vuoden ja 24% 25 vuoden seurannassa. Tutkimuksissa ei ole kuitenkaan eritelty kuinka suuri osuus ns. incident-murtumista on atraumaattisia eli vastaavia, joita tässä tutkimuksessa raportoitiin. Muihin vakaviin syihin verraten kompressiomurtuma ei välttämättä edellytä päivystyksellistä arviota erikoissairaanhoidossa tai kiireellistä leikkaushoitoa. Vakavat syyt alaselkäkivun taustalla ovat harvinaisia. Yleisin vakava syy on spondylodiskiitti. Syövän ja ratsupaikkaoireyhtymän ilmaantuvuus ovat hyvin matalia ja näin ollen on ymmärrettävää, että ennustetekijät niiden diagnostiikassa toimivat huonosti edes valikoidussa potilasaineistossa erikoissairaanhoidossa. Vakavien syiden kliininen kuva on tärkeä kuitenkin pitää mielessä perusterveydenhuollossa ja jos edes lievä epäily vakavasta syystä alaselkäkivun taustalla syntyy, on tarpeen lähettää potilas jatkoarvioon. Erikoissairaanhoidossa näille potilaille on syytä tehdä kuvantaminen matalalla kynnyksellä, jos edelleen epäilyä vakavasta syystä on. clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491. 6. van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al. COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S169-91. 7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009;60(10):3072-3080. 8. Downie A, Williams CM, Henschke N et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain. Br J Sports Med. 2014;48(20):1518-2014-f7095rep. 9. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J. 2007;16(10):1673-1679. 10. Todd NV. Cauda equina syndrome: findings on perineal examination. Br J Neurosurg. 2013;27(6):852. 11. Podnar S. Epidemiology of cauda equina and conus medullaris lesions. Muscle Nerve. 2007;35(4):529-531. 12. Kehrer M, Pedersen C, Jensen TG, Lassen AT. Increasing incidence of pyogenic spondylodiscitis: a 14-year population-based study. J Infect. 2014;68(4):313-320. 13. Thiruganasambandamoorthy V, Turko E, Ansell D, Vaidyanathan A, Wells GA, Stiell IG. Risk factors for serious underlying pathology in adult emergency department nontraumatic low back pain patients. J Emerg Med. 2014;47(1):1-11. Viitteet 1. Kansaneläkelaitos. Kelan sairausvakuutustilasto 2014. 2. Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2012. 3. Waterman BR, Belmont PJ,Jr, Schoenfeld AJ. Low back pain in the United States: incidence and risk factors for presentation in the emergency setting. Spine J. 2012;12(1):63-70. 4. Duodecim. Käypä Hoito -suositus. Alaselkäkipu. 2014. 5. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT,Jr, Shekelle P, Owens DK, Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians, American College of Physicians, American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint 268 SOT 3 2017 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40