OULUNSALON TERVEYSASEMA HYVÄ VASTAANOTTO- HANKE 2012-2013 KRISTA KORHONEN, PÄIVI MUSTONEN, ANITA RANTALA, HANNELE RAUTIOLA, ULLA REMES, KATI RETSU-HEIKKILÄ
Sisällysluettelo 1. OULUNSALON TERVEYSASEMAN TOIMINNAN JA VASTUUVÄESTÖN KUVAUS... 3 2. HYVÄ VASTAANOTTOHANKE LIITTYMISLAHJANA... 4 3. HYVÄVASTAANOTTO-TIIMI JA SEN TOIMINTA... 5 4. TIEDOTTAMINEN JA TYÖYHTEISÖN MUKAANSAAMINEN... 5 5. LÄHTÖTILANNE JA TAVOITTEET... 6 6. MITTAUKSET JA AIKATAULUT... 6 7. TOTEUTETUT JA SUUNNITELLUT MUUTOKSET SEKÄ TULOKSET... 6 KONSULTTILÄÄKÄRI... 6 PÄIVYSTYSAIKOJEN VÄHENNYS... 7 LÄÄKÄREIDEN TYÖOHJELMIEN MUUTOKSET... 7 HOITAJIEN TYÖOHJELMAT... 8 HOIDONTARPEENARVION KEHITTÄMINEN... 9 PUHELINAIKOJEN VÄHENNYS... 9 OMAHOITOPISTE... 10 ASIAKASTYYTYVÄISYYS... 10 PALAVERIKÄYTÄNTÖJEN TEHOSTUS... 10 ROHTO-PAJAT TAKAISIN... 11 TYÖHYVINVOINNIN LISÄYS... 11 HOITAJALÄÄKÄRI TYÖPARI AVAINASIAKKAILLE... 11 8. MIHIN ON PÄÄSTY?... 12 9. TULEVAISUUS... 12 10. POHDINTA... 13
1. Oulunsalon terveysaseman toiminnan ja vastuuväestön kuvaus Oulunsalon kunta liittyi Oulun kaupunkiin v.2013 alusta ja Oulunsalon terveyskeskus muuttui yhdeksi Uuden Oulun terveysasemista. Jo v.2012 alusta hallinto yhdenmukaistui ja johtavan lääkärin sijaan terveysaseman toiminnasta alkoi vastata palveluesimies, joka oli aiemmin ollut terveyskeskuksen osastonhoitajana. Entinen johtava lääkäri jatkoi aseman apulaisylilääkärinä puolivirassa lääkäreiden esimiehenä. Suurin osa terveysaseman toiminnoista säilyi kuitenkin ennallaan v.2012 ja emme voineet vielä tehdä konsultaatioita Oulun kaupungin sairaalan erikoislääkäreille. Vasta vuoden 2013 alusta saimme käyttää Oulun kaupungin sairaalaa vuodeosastona ja samalla tiivis yhteistyö muutaman kilometrin päässä olevan Kempeleen terveyskeskuksen kanssa päättyi. Natiivirtg kuvaukset siirtyivät niin ikään tehtäväksi OYS:in yhteispäivystyksessä ja avohoitotalossa Kempeleen terveyskeskuksen sijaan. Oulunsalossa on oma laboratorio. Vieritutkimukset vähenivät yhtenäistämisperustein liitosvaiheessa mutta näytteenotto on toistaiseksi säilynyt Oulunsalossa. Vanhusväestö on lisääntymässä ja kotihoidon tarve on samoin lisääntynyt. Terveysaseman lääkäri käy kerran viikossa Salonkartanon palvelutalossa ja kerran kolmessa viikossa yksityisessä Teppolakodissa, joissa kaikissa hoidetaan oulunsalolaisia vanhuksia. Molemmissa yksiköissä on rajattu saattohoitomahdollisuus ja tehostettua palveluasumista. Oulunsalon terveysaseman vastuuväestönä oli vuoden 2012 lopussa n.9900 ihmistä. Erityispiirteinä ovat väestön lapsi- ja nuorisovoittoisuus sekä suurperheet ja korkea syntyvyys ja hedelmällisyysluku. Oulunsaloon valmistui juuri uusi koulu uuden suuren asuinalueen ympärille. Pienessä kunnassa on totutusti tehty tiivistä yhteistyötä yli organisaatiorajojen kotihoidon ja sosiaalityön kanssa. Neuvolatyö on ollut myös merkittävässä roolissa vuosien ajan ja esimerkiksi psykologi- ja perhetyön palveluiden saatavuus ennaltaehkäisevässä mielessä ovat olleet varsin pitkälle kehittyneitä. Neuvolasuosituksista ja niiden toteuttamisista on pidetty kiinni niin kouluilla kuin äitiys ja lastenneuvoloissakin. Oulunsalon terveysasemalla on 8 lääkärin virkaa joista yksi on jaettu hallinnollinen apulaisylilääkärin 50% virka, 2 lääkäriä tekee 80% työaikaa. Virat ovat olleet vuosien ajan täynnä ja sijaisia on saatu hyvin. Oulunsalo ei ole kärsinyt lääkäripulasta missään vaiheessa ja on ollut työpaikkana hyvässä maineessa. Tästä osoituksena on, että lääkäreiden vaihtuvuus on ollut pientä ja vaihtuvuutta on tullut lähinnä silloin kun lääkäreitä on ollut yleislääketieteen erikoistumiskoulutuksessa. Terveysaseman vastaanotossa työskentelee 2 perushoitajaa ja 7 sairaanhoitajaa/terveydenhoitajaa. Neuvolapuolella on omat terveydenhoitajansa, jotka ovat tarvittaessa sijaistaneet vastaanotossa. Oulunsalossa ei ole ollut missään vaiheessa väestövastuujärjestelmää ja meillä on ollut nimetyt diabeteshoitajat, reumahoitaja, hengityshoitajat, sydän- ja verenpainehoitajat, jotka ovat pitäneet sairaanhoitajien vastaanottoja. Myös lääkäreille on jaettu omat vastuualueensa. Vastuulääkäri on esimerkiksi linkkinä erikoissairaanhoidon suuntaan, kun yhteistä toimintaa tietyn potilasryhmän osalta järjestään ja miettii yhteistyössä vastuuhoitajan kanssa parhaista mahdollisista toimintamalleista terveysasemalla ja perehdyttää sitten kollegoja. Tarkoitus olisi, että vastuulääkäri olisi aina hieman enemmän perillä omasta
vastuualueellaan tapahtuvasta kehityksestä ja häntä voisi konsultoida talon sisällä ennen erikoissairaanhoitoa. Oulunsalon terveysasemalla on ollut myös vuosien ajan hyvin toimiva mielenterveysyksikkö. Terveysasemalla käy 1-2 kertaa kuukaudessa konsultoiva psykiatri, joka myös ottaa vastaan potilaita ja toimii konsulttina lääkäreille Mielenterveysyksikössä on yksi psykologin virka ja kaksi psykiatrisen sairaanhoitajan virkaa. Vuosien ajan lääkärit ovat yhteistyössä hoitajien kanssa psykiatrin konsultaation tukemana hoitaneet varsin vaativiakin jopa erikoissairaanhoitotasoisia psykiatrisia potilaita. Näin psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannukset on saatu pysymään kurissa ja mielenterveyspalveluita on pystytty tarjoamaan kuntalaisille riittävän ajoissa ja tehokkaasti. 2. Hyvä vastaanottohanke liittymislahjana Asemamme toiminta on ollut pitkään hyvin stabiilia ja suuria muutoksia toimintaan ei ole tehty. Tarvetta muutokselle ja toiminnan kehittämiselle on toki ollut nähtävissä, saatavuutemme ei ole ollut toivotulla tasolla ja ennen kaikkea kykymme vastata kysynnän vaihteluun on ollut huonoa ja äkillisten muutosten yhteydessä ( sairaslomat, lomat, koulutukset) olemme olleet aina pienessä pulassa ja tällaista pulavaihetta on sitten purettu pitkään. Huomioitavaa on myös, että kun lääkäripohja muodostuu pitkäaikaisista työntekijöistä myös lomaoikeudet ovat täysimääräisiä. Väestömäärämme on ollut myös koko ajan noususuuntainen ja sitäkin kautta kysyntä on lisääntynyt. Kuntaliitoksen myötä asemamme on ollut melkoisessa myllerryksessä ja muutoksessa. Jollain tapaa liitosvaihe ja sen tuomat muutokset ovat lamauttaneetkin henkilökuntaa. Tunnelmat ovat vaihdelleet epävarmuuden ja tulevaisuuden uskon väleillä. Kuntaliitoksen mukanaan tuoma johtamisjärjestelmän muuttuminen, toimintamallien yhtenäistäminen ja sähköpostiviestinnän määrän valtava kasvu on tuonut haastetta henkilökunnan jaksamiselle ja motivoitumiselle uuteen. Muutoksille toivotaan hyviä perusteita ja hyvin koordinoitua perehdytystä. Kesällä 2012 saimme tietää, että asemamme osallistuu Hyvä vastaanotto-hankkeeseen yhdessä muiden Oulun asemien kanssa ja meille luvattiin, että saamme järjestää terveysasemamme toiminnan haluamallamme tavalla, toki huomioiden ettei lisäresursseja tulla saamaan. Heti hankkeen alkaessa selvisi, että tämä on hanke, jossa on järkeä. Hyvä vastaanotto on Ruotsissa kehitetty toimintamalli, jossa keskeisenä ajatuksena on parantaa saatavuutta muuttamalla ja suunnittelemalla terveydenhuolloin työtapoja ja prosesseja uudelleen. Hankkeessa on keskeistä että muutoksia tehdään todellisiin mittauksiin perustuen, muutoksia testataan ja mitataan uudelleen ja jos homma ei toimi niin voidaan palata taaksepäin.
3. Hyvävastaanotto-tiimi ja sen toiminta Ydintiimiimme nimettiin kaksi sairaanhoitajaa, perushoitaja, kaksi lääkäriä ja palveluesimies. Katsoimme että on tärkeää, että kaikkien ammattiryhmien ääni tulee kuuluville ja toiminnan onnistumiseksi näimme tärkeäksi että mukana on myös esimiestason edustus. Ensimmäinen kaksipäiväinen seminaari oli syyskuun lopussa 2012. Lähtiessämme mukaan emme rehellisesti sanottuna tienneet, mistä oikein on kysymys ja tämä tuotti alkuun hieman käynnistämisvaikeuksia. Oli hankala hahmottaa alkuun, että teemme tätä itsellemme, emme seminaarin vetäjiä varten. V.2012 syyspuolella kokoonnuimme 1-2 viikon välein työajan ulkopuolella ja totesimme, että näin ei tule asia onnistumaan pitkällä juoksulla ja sovimme viikoittaisen tunnin mittaisen tapaamisen. Pyrimme jakamaan tehtäviä ja vastuita mittausten toteuttamisesta, kaavakkeiden suunnitteluista ja t3-aikojen raportoinnista tasaisesti. Kahden ensimmäisen seminaarin välissä ja jälkeen tiimin tapaamiset olivat varsin strukturoituja ja puheenjohtaja oli suunnitellut esityslistat ja laadittiin myös pöytäkirjat, koska asiaa ja suunniteltavaa oli paljon, perustyö oli hoidettava ja aikaa mittausten toteuttamiseen suhteellisen vähän. Ilman strukturoitua rakennetta on vaarana,että asioille ei oikeasti tapahdu mitään ja olennainen unohtuu, toisaalta sturkturoinnin vaarana on se, että sisältö ja toiminta perustuu yksille harteille ja toisten tiimiläisten on vaikea saada ääntään kuuluville. Haasteena tällaisessa työssä on myös ammattiryhmien mahdolliset ristiriidat ja ennakkoasenteet, jotka täytyy pystyä tiimin toiminnassa unohtamaan tai jättämään sivuun ja edetä yhteisen päämäärän eteen. 4. Tiedottaminen ja työyhteisön mukaansaaminen Heti ensimmäisen pysäkin jälkeen tiedotimme hankkeestamme yhteisissä palavereissa ja motivoimme muuta henkilökuntaa mukaan mittauksiin ja kehittämiseen. Hyvä vohanketta pyritään pitämään esillä niin lääkäreiden kuin hoitajienkin palavereissa. Yhteiset ongelmaruodot olivat taukohuoneemme seinällä esillä ja sinne henkilökunta sai täydentää omia ajatuksiaan. Taukohuoneen seinällä on myös näkyvillä projektimme tavoitteet ja mittaustulokset ja t3-ajan seuranta. Käytössämme on myös yhteinen palautelaatikko. Haasteina hankkeen aikana olivat useammat yhtäaikaiset projektit (mm. e-resepti, pisara-projekti, uuden Oulun koulutukset, omahoito-järjestelmän käyttöönotto), jotka veivät aikaa henkilökunnalta ja sen osallistuminen tiedotuspalavereihin ei ollut aina kattavaa ja oli myös vaikea sopia yhteisiä aikoja tiedotukselle. Syksyn ja kevään aikana järjestimme kaksi vastaanoton pysäkkiä, joissa molemmissa käsittelimme hyvä vastaanotto-ohjelmaa. Ensimmäisessä pysäkissä esittelimme mittauksia ja muutoskohteita ja otimme vastaan ideoita. Saimme tuolla myös kuulla miten hyvä vastaanotto-projekti oli toteutettu Kontinkankaalla. Toisessa vastaanoton pysäkissä kävimme läpi läpivietyjä muutoskokeiluja ja esittelimme jatkon suunnittelua. Toisessa pysäkissä teimme työryhmätyöskentelyä yhteisten suunnitelmien kehittämiseksi ja sovimme mm. yhtenäiset lääkärien työohjelmat.
5. Lähtötilanne ja tavoitteet Lähtötilanteessa lähdimme asettamaan tavoitteet määrittelemällä ensin ongelmia saatavuuden kannalta. T3-aikamme oli syksyllä 2012 30-42 eli hyvin usein mittaamattomissa eli uutta aikaa ei ollut annettavissa. Ongelmista siirryttiin tavoitteisiin. Meidän tuli miettiä mitkä ovat hyvät tavoitteet: realistiset ja mitattavissa. Asetimme tavoitteeksi saada t3-aika alle 14 vrk 2.4.2013 mennessä. Toiseksi tavoitteeksi asetimme hoitajien ja lääkäreiden yhteistyön parantamisen. Teimme yhdessä ongelmaruodot, joiden avulla pohidimme ja ruodimme mistä ongelmat mahdollistet johtuvat ja tähän pyysimme myös muuta henkilökuntaa osallistumaan. 6. Mittaukset ja aikataulut Ensimmäisen Hyvä Vastaanotto seminaarin (27.-28.9. 2012) jälkeen aloitimme viikoittaisen lääkäreiden vastaanottoaikojen T3-ajan seurannan. Keväällä 2013 olemme seuranneet myös hoitajien erityisvastaanottojen T3-aikaa. Viikoilla 46-47/2013 seurasimme lääkäreiden työajan todellista käyttöä (LIITE1) ja teimme kysynnän kartoituksen. Todellista työajan käyttöä verrattiin suunniteltuun työajan käyttöön ja kysyntään tasapainolaskurin avulla. Tulosten perusteella lähdimme tekemään muutoksia lääkäreiden työohjelmiin. Toisen lääkäreiden työajan käytön seurannan ja kysynnän seurannan teimme viikolla 15/2013. Kysyntää seurasimme myös viikolla 16/2013. Tuloksia vertasimme syksyllä tehtyyn mittaukseen. Lääkäreiden konsultaatioiden määrää seurasimme viikolla 50/2012. Otimme konsulttilääkärin käyttöön viikolla 3/2013, sen jälkeen olemme seuranneet konsultaatioiden määrää viikoilla 7/2013 ja 16/2013. Lääkäreiden puhelinaikojen mielekkyyden mittauksen teimme viikolla 2/2013. Hoitajien työajan käytön seurannan teimme viikoilla 3-4/2013. Kontrolliseuranta on tarkoitus tehdä syksyllä 2013. Viikolta 12/2013 OC:sta (puhelinpalvelujärjestelmä) raportin, josta kartoitimme puhelinliikennettä terveysasemallemme. Asiakastyytyväisyyttä olemme mitanneet viikolta 46 lähtien kyselykaavakkeen avulla. Henkilökunnan työhyvinvointia olemme seuranneet fiilismittausten avulla. Olemme kartoittaneet työhyvinvointia työajan seurantaviikkojen aikana ja tammikuusta 2013 alkaen olemme tehneet viikoittaisen fiilismittauksen. Kaikilla on ollut myös antaa myös vapaasti palautetta palautelaatikkoon. 7. Toteutetut ja suunnitellut muutokset sekä tulokset Konsulttilääkäri Hyvä vastaanotto hankkeen myötä olemme ottaneet käyttöön konsulttilääkärin viikosta 3/2013 alkaen. Konsulttilääkärivuorot kiertävät lääkäreiden kesken. Konsulttilääkäri toimii maanantaista torstaihin klo 8-13 ja perjantaisin klo 8-12. Konsulttilääkärin myötä päivystävän lääkärin työnkuva
on selkiytynyt, kun konsultaatiot, soittopyynnöt ja kiireiset reseptit ovat poistuneet päivystävän lääkärin listalta. Konsulttilääkäri toimii hoitajien apuna hoidontarpeen arviossa ja konsulttilääkärin avulla päivystävä hoitaja voi hoitaa enemmän potilaita loppuun saakka omalla vastaanotolla. Konsulttilääkäri katsoo INR-vastaukset ja uusi omat reseptinsä. Haavan näytöt keskitetään konsulttilääkärille. Konsulttilääkärin listalla on myös korvakontrolliajat valmiiksi luotuina, näille 15min ajoille voi laittaa myös lyhyitä luomen näyttöjä tai sovitusti inejktioita. Tarvittaessa konsulttilääkäri paikkaa muita lääkäreitä esimerkiksi äkillisissä poissaoloissa ja auttaa päivystävää lääkäriä. Mittasimme lääkäreiden konsultaatioiden määrää ennen konsulttilääkärin käyttöönottoa viikolla 50/2013. (LIITE 2) Konsulttilääkärin käyttöönoton jälkeen olemme mitanneet konsultaatioiden määrää konsulttilääkäriltä ja muilta lääkäreiltä viikoilla 7/2013 ja 16/2013. Valitettavasti nämä mittausviikot osuivat sellaisille viikoille, jolloin konsultti oli useampana päivänä kokonaan pois tai vain osan aikaa paikalla. Muutos muiden lääkäreiden konsultaatiomäärissä oli todellisuutta suurempi. Konsulttilääkärin käyttöönoton jälkeen konsultaatiot muilta lääkäreiltä ovat suullisten palautteiden mukaan kuitenkin vähentyneet ja konsultin toiminta on selkiyttänyt toimintaamme. Konsulttilääkärin käyttöönotto on lisännyt myös joustavuutta kysyntään vastaamisessa. Jos t3- aika on lähtenyt paisumaan on konsultin ajasta vapautettu aikoja. Sekä lääkärit että hoitajat ovat kokeneet konsulttilääkärin käyttöönoton positiivisena muutoksena Päivystysaikojen vähennys Hyvä vastaanottohankkeen aikana vähensimme lääkäreiden päivystysaikoja, tämä oli mahdollista hoidontarpeen arvioinnin parantumisella ja hoitajien ammattitaidon paremmalla hyödyntämisellä. Arvioimme myös, että kun kiireettömälle vastaanotolle pääsee paremmin niin päivystyskysyntä vähentyy myös. Mittausten mukaan käytimme jokaista päivystyspotilastakohdin keskimäärin 20minuutin aikaa ja tämän perusteella muutimme päivystysajat 20min mittaisiksi ja työohjelmaan ensimmäiseksi varattavaksi päivystyajaksi klo 8.10. Aiemmin päivystysajat olivat 15 minuutin mittaisia mutta välissä ja päivän lopussa oli sitten kiinniottoaikaa. Huhtikuussa toteutetun kysyntämittauksen mukaan päivystysajat ovat riittäneet eikä potilaita ole käännytetty vastaanotolta. Mittauksista käy myös ilmi, että päivystäjä on käyttänyt suunniteltua enemmän aikaa päivystykseen mittausviikolla vain maanantaina ja keskiviikkona ja silloinkaan ei merkittävää määrää. Ylimääräisiä potilaita ei ole juurikaan ollut, toki poikkeuksellisia päiviä on mutta konsulttilääkärin mukana olo on auttanut tässä asiassa. Lääkäreiden työohjelmien muutokset Terveysasemallamme on vuosien ajan ollut vakiintunut käytäntö se, että jokainen lääkäri luo oman viikkotyöohjelmansa itse käyttäen EFFICAjärjestelmään luotua työohjelmapohjaa. Päivystykset, sektorivastuut ja koulutukset ja poissaolot käydään 1-2 viikon välein läpi yhdessä lääkärimeetingissä apulaisylilääkärin johdolla läpi ja jokainen huolehtii
muutokset omiin ohjelmiinsa. Jokaisella on ollut aiemminkin omat päivystysvastuuvuoronsa ja on huolehdittu että kaikkien päivystysrasitus mahdollisimman tasaisesti jaettu. Lääkärikunnan yhteinen näkemys oli se että työohjelman luonti säilytetään edelleen jokaisen omissa käsissä mutta vakio-ohjelmia muutettiin siten että päivystysvuorot jaettiin uudelleen, mukaan lisättiin myös konsulttilääkärikierto huomioiden sektorivastuut. Työohjelmia pyrittiin muokkaamaan kysynnän mukaan. Perjantaipäivän lääkäripalaveria lyhennettiin puolella tunnilla ja saatiin lisäresurssia vastaanotolle perjantai-iltapäivään. Lääke-esittely siirrettiin perjantailta keskiviikolle ja lääkäreille mahdollistettiin lyhyt palaveri lääkeesittelyn jälkeen Yhdessä sovittiin muuhun kuin päivystys ja kiireettömään vastaanottotyöhön käytetystä ajasta ( LIITE 3). Suurin muutos oli konsulttilääkärin käyttöönotto ja konsulttilääkärin aikaa vapautettiin reseptinuusinnasta, päivystysaikojen vähennyksestä, INR-vastausten, korvakontrollien ja muiden lääkäreiden konsultaatioiden vähentymisestä. Jatkossa on tarkoitus ottaa käyttöön lääkäreiden työohjelmien luomisessa muutamissa terveyskeskuksissa käytössä oleva älyexcel- työkalu, josta on mahdollista nähdä paremmin kokonaisuus ja vastata kysynnän vaihteluun ennakoivasti. Pohdittavana on myös se että työohjelmien luominen keskitettäisiin yhdelle henkilölle huolimatta siitä että päivystykset, koulutukset, lomat ja sektorivastuut sovittaisiin yhdessä. Jatkossa meidän on myös pohdittava toimintamalli siihen hetkeen kun t3-aika ylittää tietyn ajan mihin aikoja luodaan ja mistä joustetaan silloin. Nyt olemme vapauttaneet konsulttilääkärille vastaanottoaikoja jos t3 on noussut yli 20 normaalityöohjelmilla. Hoitajien työohjelmat Tavoitteena oli saada kaikille hoitajille ajanvarauskirjat sekä hyödyntää hoitajien työaika mahdollisimman hyvin. Aiemmin vain sairaanhoitajillla oli työohjelmat ja työaikalajeja oli erilaisia ja kaikkea ei merkitty työohjelmiin. Tavoitteena on myös saada kaikki hoitajien työ näkyväksi. Lääkäreiden ja hoitajien yhteistyön toteutuminen mahdollistuu myös paremmin kun työohjelmat ovat kaikilla Hoitajien työnkuvaa on myös tarkoitus selkeyttää. Tarkoituksenamme on myös lisätä hoitajien vastaanottoa niin päivystyksessä kuin kiireettömässäkin hoidossa. Saadaksemme selville sen, mihin hoitajan työaika kuluu, toteutimme työajanmittaukset viikoilla 3 ja 4. Tulokset osoittivat, että hoitajat käyttävät työajasta suurimman osan puhelintyöhön ja samalla takaisinsoittoviiveemme kaikkien puheluiden osalta oli keskimäärin vain n. 16 minuuttia. Tämän vuoksi otimme raportin OC:stä (puhelinpalvelujärjestelmä) viikolta 12 (puheluiden määrä, kesto sekä ajoittuminen tiettyihin viikonpäiviin ja kelloaikoihin) Näiden tietojen pohjalta lähdemme muuttamaan hoitajien työohjelmaa kysyntää vastaavaksi. Tarkoituksena on myös selkeyttää perushoitajien työnkuvaa ja hyödyntää heidän osaamisensa ja tietotaitonsa ja näin ollen myös lisätä mielekkyyttä työhön. Arvioitavaksi tulee myös kaikki hoidettavat työtehtävät ja niiden mielekäs sijoittaminen työpäivään huomioiden hoidontarpeenarvion kysyntä. Hoitajien työajanseuranta on tarkoitus mitata uudelleen tehtyjen muutosten jälkeen syksyllä 2013.
Hoidontarpeenarvion kehittäminen Hoidontarpeen arviointiin kuuluu selvittää miksi asiakas ottaa yhteyttä, esitiedot, tämän hetkinen tilanne, kiireellisyys ja asiakkaan kokemus omasta tilanteesta. Edellä mainitut asiat tulee dokumentoida asianmukaisesti, selkeästi ja tarkasti. Asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta tuli voimaan maaliskuun ensimmäisenä päivänä 2005. Asetuksen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tehdä hoidon tarpeen arviointi viimeistään kolmantena päivänä siitä, kun asiakas on ottanut yhteyden terveyskeskukseen. Hoidontarpeen tehostamiseksi olemme laatimassa hoidon tarpeen arviointiin työvälinettä, jonka avulla hoidon tarpeen arviointi nopeutuu, täsmentyy, yhtenäistyy ja oikea-aikaistuu. Tarkoituksena on myös jatkossa laatia niin hoitajien kuin lääkäreiden kiireettömien vastaanottoaikojen pituusperusteiset ajanantokriteerit. Tämä tarkoittaa myös tehostettua hoidontarpeenarviota myös kiireettömän ajan antamishetkellä. Puhelinaikojen vähennys Tavoitteenamme oli vähentää lääkäreiden puheluihin käyttämää aikaa ja puhelinliikennettä terveysasemalle. Puhelinaikojen vähentämisellä pyrimme siihen, että puhelimessa hoidettaisiin vain välttämättömät asiat, jolloin vapautuisi aikaa muulle työlle.seurasimme lääkäreiden puhelinaikoja viikolla 2/2013. Lääkärit merkitsivät seurantakaavakkeelle kaikista potilaalle soitetuista puheluista, oliko puhelinaika oikea tapa hoitaa asia vai olisiko asian hoito vaatinut vastaanottoajan vai olisiko asian voinut hoitaa Omahoidossa tai kirjeellä. Seurantaviikolla lääkärit soittivat potilaille yhteensä 46 puhelua, joista 31:ssä puhelu oli lääkäreiden arvion mukaan oikea tapa hoitaa asia, 5 olisi vaatinut vastaanottoajan ja 10 olisi voitu hoitaa Omahoidossa tai kirjeellä. Pysäkkipäivässä mietimme ryhmätyön merkeissä yhtenäistä toimintamallia puhelinaikojen varaamisessa. Sovimme että jokainen lääkäri varaa työohjelmaansa korkeintaan tunnin puhelinaikaa. Päätimme että potilaan kanssa aina tulee sopia ja kirjata ylös, kuinka tutkimusvastauksista ilmoitetaan ja että puhelinajan potilaalle voi antaa vain, kun lääkäri on sen määrännyt tai lääkäri on sopinut siitä potilaan kanssa ja kirjannut sen sairauskertomukseen. Pohdimme mitkä asiat voisi hoitaa kirjeellä tai omahoidossa ja mitkä voisi hoitaa konsulttilääkärin kautta (LIITE 4). Tavoitteenamme on jatkossa lisätä Omahoitopalvelun käyttöä. Näillä keinoilla pyrimme myös vähentämään yleistä puhelinliikennettä terveysasemalle. Uudessa työajanseurannassa huhtikuulla 2012 lääkärit soittivat puheluita 6 tuntia viikossa kun työaikaan oli soittoja suunniteltu 5 tuntia. v.2012 mittauksessa ero suunnitellun ja toteutuneen välillä oli suurempi. Puhelinaikojen kysyntä syskyn 2012 mittauksessa oli 8,5h ja nyt 7h/vko. Muutosten ansiosta puhelut ovat kohdentuneet suurimmaksi osaksi sovituille soittoajoille ja niiden määrä on vähentynyt myös.
Omahoitopiste Asiakastyytyväisyys Aikaisemmin asiakkaalla on ollut mahdollisuus käydä hoitajan vastaanotolla ilman ajanvarausta mittauttamassa verenpaineet torstaisin klo 8-10. Hyvävastaanotto- hankkeen tiimoilta huomasimme tarpeen perustaa terveysasemallemme omahoitopisteen, jossa asiakkaat voivat mitata verenpaineensa ja kirjata tulokset omahoito.fi-sivustoon ja halutessaan voivat lähettää mittaustulokset hoitajalle. Verenpainemittaus hoitajan vastaanotolla ilman ajanvarausta lopetettiin. Omahoitopisteen tarkoituksena on tukea asiakkaittemme omahoitoa ja vähentää vastaanottokäyntejä hoitajilta, jolloin vapautuu hoitajan aikaa muuhun vastaanottotyöhön. Omahoitopiste tulee sijaitsemaan odotusaulassa. Asiakastyytyväisyyttä olemme mitanneet viikosta 46 lähtien. Laadimme asiakastyytyväisyyttä kartoittavan lomakkeen. (LIITE 5) Tavoitteemme oli saada vastaus kysymykseen; Olitteko tyytyväinen tänään saamaanne palveluun asioidessanne Oulunsalon terveysasemalla lääkärin/hoitajan vastaanotolla?asiakkailla oli mahdollisuus antaa palaute vastaanoton jälkeen.kyselylomakkeet sijoitettiin vastaanottoaulassa olevalle pöydälle, jossa myös palautelaatikko. Palautetut kyselylomakkeet kerättiin joka päivä vastaanottojen päätyttyä. Kysymykseen asiakkaat saivat vastata asteikolla 1-5. Numero 1 oli alin arvosana ja 5 paras. Annettujen palautteiden perusteella asiakkaat olivat tyytyväisiä saamaansa palveluun. Asiakastyytyväisyyskyselyn keskiarvo oli 4.Tavoitteenamme on mitata asiakastyytyväisyyttä jatkossakin. Selvitimme mahdollisuutta ottaa käyttöön Happy or Not - asiakastyytyväisyysmittaus-palvelua mutta Oulussa tällaiset hankinnat tulee tehdä keskitetysti ja suunnitteilla on koko hyvinvointipuolen asiakastyytyväisyysmittaus eikä kaupungissa nähty järkeväksi toteuttaa yksittäistä pilottia terveysasemien kanssa. Palaverikäytäntöjen tehostus Hankkeen aikana henkilökuntamme nosti esille tarpeen tehostaa yhteisiä palaverikäytäntöjämme. Tiedotusta toivottiin vähemmän sähköpostikeskeiseksi. Henkilökunnalla oli toiveena kattavampi informointi ja ydinasioiden esille nosto tietotulvasta, toivottiin myös esimiesten parempaa yhteistyötä ja vastuunjaon selkiyttämistä. Suunnitteilla on järjestää jatkossa viikottainen salamapalaveri koko terveysaseman henkilökunnalle torstaiaamuisin 7.45-8.00. Palaverissa on tiukka ja tehokas kaava. Ideana on strukturoidusti nostaa esille viikon tärkein sähköpostiviesti, kertoa saatavuustilanteemme ja mahdollisesti käydä joku toimintatapa läpi yhteisesti. Ajatuksena on myös palkita palaverissa edellisen viikon hymynaama. Jos palaverissa nousee esille keskustelutarve jostain aiheesta, otetaan asia esille sitten pitemmässä terveysaseman palaverissa. Tarpeellista on myös käydä koko henkilökunnan kanssa hyvät palaverikäytännöt läpi eli selventää mitä odotetaan palaveriin osallistuvalta ja mitä palaverin vetäjiltä. Esimiehiltä toivottiin myös vastuunjakoa ja selkeitä tehtävänantoja esimerkiksi
palavereiden valmisteluun. Esimiesten toivottiin suhtautuvan kriittisesti eteenpäin lähetettäviin sähköposteihin ja valmistelevan terveysasemapalaverit siten, että osallistujilla olisi mahdollista tutustua ennakkoon esityslistoihin ja aiempiin pöytäkirjoihin. Pysäkkitoimintaa toivottiin jatkettavan nimenomaan keskustelevana ja vapaampana kehittämistoimintana ja myös yhteisiä virkistäytymispäiviä pidettiin tärkeinä ja yhteishenkeä kohottavina. Rohto-pajat takaisin Terveyskeskuksessamme toteutettiin muutama vuosi sitten ROHTO-pajoja eli yksi Lääkehoidon kehittämiskeskuksen ROHTO-koulutuksen saanut lääkäreistämme organisoi koko terveysasemamme sisäisen keskustelevan työpajatyyppisen koulutuksen aseman sisäisistä toimintamalleista, hoitopoluista tai työjaosta. Rohtopajoja järjestettiin esimerkiksi diabeteksesta, verenpainepotilaan hoitopolusta, antikoagulaatiohoidon toteuttamisesta, hengitystieinfektioista. Nämä olivat hyvin suosittuja ja koulutuksissa mietittiin moniammatillisina tiimeinä terveykeskuksen omaa parasta toimintamallia, tiimityöskentelyä edelsi aina jokin alustus. Yhteisesti sovittua hoitomallia oli helppo toteuttaa ja ihmiset sitoutuivat siihen hyvin. Tarkoituksenamme on järjestää tällaisia pajoja 4 kertaa vuodessa yhdessä sovituista aiheista. Pajoja on toivottu infektioiden hoidosta, sydän- ja verenpainepotilaan hoidosta, muistihäiriöisen potilaan hoitopolusta, allergioista ja diabetespotilaan hoitopolusta. Työhyvinvoinnin lisäys Henkilökunnan työhyvinvointiin liittyen halusimme kartoittaa fiilismittarin avulla työssäjaksamista, koska työilmapiirissä ilmeni ajoittain kireyttä johtuen työn vaativuudesta ja pakkotahtisuudesta. Mittaukset aloitettiin tammikuussa 2013 fiilismittarin avulla. Mittaus toteutettiin joka viikon torstai. Mittarin avulla haluttiin selvittää Miltä tänään tuntui? asteikolla 0-10. (LIITE 6) Mittaustuloksen keskiarvoksi tuli 7,1. Tavoitteenamme on lisätä työhyvinvointia järjestämällä erilaisia yhteisiä tempauksia mm. perjantain suklaakakkukilpailu, sekä valitsemalla viikon hymynaaman. Viikottaiset fiilismittaukset jatkuvat Hyvä-vastaanotto-hankkeen loppumisen jälkeen. Hoitajalääkäri työpari avainasiakkaille Lääkärien vastaanottoaikojen kysyntää pyrimme vähentämään jatkossa nimeämällä avainasiakkaille eli paljon terveysaseman palveluita käyttäville potilaille oman lääkärin ja oman hoitajan. Tavoitteena on, että potilaan hoito keskittyisi hänen asiansa tuntevalle lääkärille ja hoitajalle, jotka sopivat parhaasta tavasta jakaa hoitovastuu. Pyrimme siihen, että potilas voisi käydä esimerkiksi vuorottain lääkärin ja hoitajan vastaanotolla, jolloin lääkärin vastaanottokäynnit vähenevät. Avainasiakkaat on kartoitettu ja huomasimme, että heistä suurimmalla osalla on jo oma lääkäri. Jatkossa suunnitelmissa on, että lääkäri sopii hoitajatyöparin kunkin avainasiakaan kohdalla. Tämän jälkeen pyritään järjestämään
yhteistapaaminen, johon osallistuu potilas, lääkäri ja hoitaja, tuolloin tehdään hoitosuunnitelma ja suunnitellaan prosessi potilaskohtaisesti. Nimetyt lääkäri ja hoitaja myös merkitään potilaan perustietokaavakkeelle. Syksyllä 2014 ajetaan uusi lista terveysaseman palveluiden suurkäyttäjistä ja kartoitetaan, onko nyt nimetyt avainasiakkaat edelleen suurkäyttäjiä. 8. Mihin on päästy? T3-aika eli mediaani lääkäreiden 3. vapaasta vastaanottoajasta on ollut tammikuusta 2013 lähtien 20 luokkaa eli olemme petranneet huomattavasti mutta olemme tavoitteestamme jäljessä noin viikon. (LIITE 7) Uudessa tasapainomittauksessa balanssimme oli +15% eli emme vieläkään pysty vastaamaan kysynnän ja tarjonnan vaihteluun riittävällä tavalla vaan potilaat joutuvat odottamaan. Toisaalta on myös selvää, että nykyistä pienemmällä lääkärimäärällä emme pystyisi toteuttamaan toimintaamme. Kysyntää mitattiin 2 viikon aikana syksyllä 2012 ja uudelleen 2 viikon aikana huhtikuussa 2013 ja totesimme että kysyntä lääkäreiden kiireettömälle vastaanotolle oli pysynyt vakiona (41h/vko)Uudessa tasapainomittauksessa kiireetöntä vastaanottoa oli suunniteltu enemmän suhteessa päivystysvastaanottoon mutta suunniteltua pienempi ero toteumassa johtuu yhden lääkärin sairastumisesta mittausviikolla. Toteuma jäi suunniteltua pienemmäksi samasta syystä myös toimistoajoissa ja palauteajoissa v.2013 mittausviikolla. (LIITE 8) Työajanseurannan mukaan reseptien uusintaan on mennyt aikaa 10 tuntia viikossa, joka on tunti enemmän kuin v.2012. Jos konsultille siirrettäisiin uusittavaksi kaikki reseptit, hän käyttäisi tähän työhän aikaa 2 tuntia päivässä ja aika varsinaisille konsultaatioille jäisi lyhyeksi. Vaikka kaikilla lääkäreillä olisi työohjelmassaan tunti reseptinuusinta-aikaa viikossa, se ei riittäisi kaikkien terveysaseman reseptien uusintaan. Mittauksen perusteella tulemme ainakin toistaiseksi säilyttämään reseptinuusimisaikaa myös niillä lääkäreillä, jotka eivät viikon aikana ole konsultteina mutta silti lääkärit joutuvat uusimaan reseptejä aina muun työn välissä. Useat muutokset ovat vasta alkuvaiheessa ja niitä on alettu vasta toteuttamaan. Vaikutuksia on vielä tässä vaiheessa vaikea arvioida mutta tiedämme, että suuntamme on oikea. 9. Tulevaisuus Aiomme terveysasemallamme jatkaa nyt aloitettua prosessia ja käyttää oppimiamme mittausmenetelmiä jatkossakin ja toteuttaa pikkuhiljaa ylläkuvattuja suunnitelmia ja testata muutoksia ja vakiinnuttaa hyviksi havaittuja toimintatapoja.t3-aikaa seurataan jatkossakin viikottain. Jatkamme viikottaisia hyvä-vastaanottotiimin palavereita ja jatkossa laajennamme tiimimme toimintaa siten, että pyrimme saamaan mukaan lisää työntekijöitä aktiivisiksi toimijoiksi toiminnan kehittämiseksi. Hartiat toiminnan kehittämiseksi tulee olla mahdollisimman leveät.
10. Pohdinta Hyvä vastaanotto- hankeen myötä olemme konkreettisesti asemallamme pystyneet mittamaan ja osoittamaan sen, että nykyisellä lääkärimiehityksellä meidän pitäisi pystyä vastaamaan tämänhetkiseen kysyntään. Jos lääkäreitä olisi vähemmän, olisi tasapainommekin mittausten mukaan miinuksella ja edessämme olisi miltei mahdoton tehtävä. Lähtötilanteemme ei siis ollut lainkaan toivoton mutta haastava kyllä. Haasteenamme on ollut löytää keinoja vastata kysynnän vaihteluun ja valmistautua äkillisiin poissaoloihin, koulutuksiin, lomiin, sairaslomiin tai epidemiakausiin. Hankkeen tukemana olemme uskaltautuneet viemään läpi muutoksia, joihin meillä ei nykyisessä kuntaliitosmyllerryksessä olisi ollut rahkeita. Ymmärsimme myös, että terveysaseman toiminnan kehittäminen ei ole vain yhden ammattiryhmän toiminnan kehittämistä vaan täytyy tarkastella kokonaisuutta ja kaikkia ammattiryhmiä eli koko prosessia minkä läpi potilas kulkee. Ylpeänä voimmekin todeta, että alkujaan mittaamattomissa ollut t3-aika on pysynyt koko alkuvuoden tasolla 20 huolimatta lomista, sairastumisista ja virkavapaista. Suurin osa muutoksista on vielä kesken ja suunnitelluilla kehittämiskohteilla tavoitteenamme on hakea vielä parannusta saatavuuteen ja tärkeä kehittämisen kohde on työyhteisömme toiminta ja hyvinvointi. Hyvä vastaanotto-hankkeeseen osallistuminen on vienyt vastaanotolta resurssia pois ja etenkin hoitajien tiukkaan tilanteeseen sillä on ollut merkittävä vaikutus. Olisimme toivoneet, että hanke olisi toteutettu ohjatusti pidemmällä aikavälillä ja seminaarien välillä olisi ollut enemmän aikaa tehdä mittauksia ja muutoksia. Muun työn ohella toteutettuna hankkeesta ei saa tällä aikataululla kaikkea irti. Seminaarien välille osui paljon lomaviikkoja ja poissaoloja, jolloin todelliset muutosten vaikutukset eivät päässeet esille. Tiimimme työskentely on ollut tehokasta ja matkan varrella olemme oppineet toisistamme paljon. Olemme konkreettisesti havainneet, että palikat oikein järjestelemällä ja vaikuttamalla henkilöstön hyvinvointiin,jaksamiseen ja ammattialojen yhteistyön parantamiseen on meillä mahdollisuus hyvään lopputulokseen. Jatkuvan työnarvioinnin ja kehittämisen hyväksyvä asenne tuntuu jääneen pysyväksi työyhteisössämme. Kyselykaavakkeiden täyttö on onnistunut hyvin ja henkilökunta on osallistunut mittauksiin kiitettävästi. Muutoksen toteutuksissa henkilökunta on myös toteuttanut yhteisesti sovittuja sääntöjä hyvin. Olisikin muistettava, että jos halutaan kokeilla uutta, on se perusteltava hyvin. Arvioinnin vaikutus henkilökohtaiseen työhön on oltava selvillä, jotta sitoutuminen mittaamiseen on mahdollista. Oikea-aikainen ja selkeä tiedotus on myös tärkeää sitouttamisen kannalta. Kriittisyydellekin on annettava tilaa ja pitää löytyä myös uskallusta myöntää, jos joku tehty muutos on huonontanut tilannetta. Hanke on herättänyt kiinnostusta henkilökunnassa ja hankkeen myötä asemallamme käyttöönotetut pysäkkipäivät ovat saaneet kiitosta. Hyvä vastaanotto- hankkeen ohjattu osuus päättyy mutta olemme vasta matkamme alussa.
LIITE 1 HYVÄ VO-HANKE, LÄÄKÄREIDEN PÄIVÄKOHTAINEN MITTAUSLOMAKE OULUNSALON TERVEYSASEMA LÄÄKÄRIN NIMI: PVM: LÄÄKÄRIN TYÖAJAN TODELLINEN KÄYTTÖ (Aika minuutteina yhteensä esim. x+y+z+u= 600min) PÄIVYSTYS: VASTAANOTTO: PUHELINAIKA: TOIMISTO(paperityöt,palauteajat,labrat): = min = min = min = min KONSULTAATIOT(konsulttilääkäriaika paitsi inr+reseptit, muuna aikana konsultoinnit,erikoistuvien ohjaus, konsultin puhelut.): RESEPTIT(myös konsulttina): INR(myös konsulttina: TAUOT:(Ruoka,WC,lääke-esittely) = min = min = min = min MUUT(neuvolat,koulut,palvelukodit,ulkop.koulutukset,matkat,hallinto) = min PALAVERIT(sisäiset palaverit+lääke-esittelyjen jälkeiset ajat+sisäiset koulutukset esim.to-aamun koulutus) = min POTILAAT,JOTKA EIVÄT TULLEET VASTAANOTOLLE Yht. kpl LÄÄKÄRIN ITSE POTILAALLE ANTAMAT AJAT (KPL) Päivystys 20min Yht. kpl Vastaanotto 15min Yht. kpl Vastaanotto 30min Yht. kpl Puhelinaika Yht. kpl PÄIVÄN FIILISMITTARI ( 4-10 ) =
LIITE 2 Kappalemäärät. Laskennassa käytetty arviota vähintään 4min lääkärin aikaa/konsultaatio.
LIITE 3 LÄÄKÄRIN TYÖOHJELMAN SISÄLLÖN SOVITUT PELISÄÄNNÖT - Päivystysaika ohjelmaan klo.8.00- - 20min päivystysajat - 1. Aika 8.10- - 8.00-8.10 varattu ei ajanvarausta tähän - Vastaanottoajat 30min mittaiset, mahdollisuuksien mukaan pitempi setti - Viimeinen vo- aika klo 15.00-60min -. Viimeinen päivystysaika 15.20 16.00 - Toimisto aika 3 tuntia (100% työaika) 2,5 tuntia (80% työaika) - Puhelinaika 1 tunti/vko - Omahoito 1 tunti/vko - Palaute 1 tunti/vko -. Konsulttilääkärinaika seuraavista listoista ma-to 8-13 ja pe 8-14
LIITE 4 LÄÄKÄREIDEN PUHELINAJAT POTILAAN KANSSA AINA SOVITAAN KUINKA TUTKIMUSVASTAUKSISTA ILMOITETAAN JA KIRJATAAN YLELLE KIRJE: KONSULTTI: PUHELINAIKA: -PAPA- ja PAD-vastaukset, -Lab- ja Rtg-vastaukset valikoiden, kun potilaan kanssa sovittu -Kuukautisten siirto, -Yksinkertaiset rokoteasiat, -Päivystykselliset puhelinasiat (Esim. ab:n vaihto) -Lääkärin itse määräämät puhelinajat (Maininta YLE-/LAB-lehdellä) -Matkailijoiden rokotukset (Kohdemaa YLElle) -Ongelmat lääkityksessä, jos sovittu, että voi varata soittoajan (Maininta YLEllä)
LIITE 5 HYVÄ ASIAKKAAMME. KARTOITAMME PALVELUMME LAATUA TERVEYSASEMALLAMME, VASTAISITTEKO YSTÄVÄLLISESTI SEURAAVAAN KYSYMYKSEEN. OLITTEKO TYYTYVÄINEN TÄNÄÄN SAAMAANNE PALVELUUN ASIOIDESSANNE OULUNSALON TERVEYSASEMALLA LÄÄKÄRIN TAI HOITAJAN VASTAANOTOLLA?
LIITE 6 MILTÄ TÄNÄÄN TUNTUI? Asteikolla 0-10
LIITE 7
LIITE 8 Tasapainolaskuri vk 15/2013 KAPACITET - Graf 1 Mott + Pat. Rel + Övr 2 veckor Plan + Utfall