Hyväennusteisen paikallisen eturauhassyövän hoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä

KATSAUS Mirja Ruutu, Antti Rannikko, Hanna Malmi, Hanna Vasarainen ja Arto Mikkola Hyväennusteisen paikallisen eturauhassyövän hoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä Prostataspesifisen antigeenin määrityksen laaja käyttö on lisännyt huomattavasti eturauhassyövän ilmaantuvuutta. Suurin osa diagnoosin saaneista ei kuitenkaan kuole tautiinsa, joten eturauhassyövän esiintyvyys on kasvanut nopeasti. Varhaistuneen diagnoosin takia löytyy paikallisia pieniä syöpiä, jotka ovat todennäköisesti kliinisesti merkityksettömiä. Tällöin voidaan puhua ylidiagnostiikasta, joka puolestaan johtaa ylihoitoihin ja huomattaviin haittavaikutuksiin. Vanhojen monisairaitten potilaitten paikallisia eturauhassyöpiä on tähänkin asti usein vain seurattu ilman hoitoa, mutta nyt täytyisi uskaltaa suositella aktiivista seurantaa myös hyväkuntoisille nuoremmille miehille, joitten kasvain täyttää minimaalisen syövän kriteerit. Seurannan on oltava kuitenkin niin tiukka, että parantava hoito voidaan tarvittaessa antaa ajoissa. Asennemuutos on jo nähtävissä, ja kontrolloitu aktiiviseurantaprojekti on käynnistynyt hyvin. Eturauhassyöpä on länsimaisten miesten yleisin syöpä. Suomessa sen ilmaantuvuus ohitti rintasyövän ilmaantuvuuden vuonna 2002 ja kaikkien ruoansulatuskanavan syöpien yhteenlasketun määrän vuonna 2004. Ennätys saavutettiin vuonna 2005, jolloin uusia eturauhassyöpiä löytyi 5 321 (www.cancerregistry.fi). Vuonna 2006 löytyi 4 626 uutta tapausta ja vuonna 2007 edelleen hiukan vähemmän, 4 188. Eturauhassyöpäpotilaiden keski-ikä diagnoosin aikaan on 71 vuotta. Koska ikä on eturauhassyövän tärkein riskitekijä, potilaiden määrä lisääntyy väestön vanhetessa. Ruumiinavauslöydösten perusteella mikroskooppista eturauhassyöpää esiintyy jopa 40 %:lla 40 49-vuotiaista miehistä, yli 60 %:lla 60 69-vuotiaista ja yli 80 %:lla 70 79-vuotiaista (Sakr ym. 1994). Kun nämä havainnot yhdistetään väestörekisterin tietoihin, voidaan arvioida Suomessa olevan noin puoli miljoonaa miestä, joilta eturauhasen tarkoissa tutkimuksissa löytyisi syöpä (taulukko 1). Taulukko 1. Eturauhassyövän esiintyvyys yli 50-vuotiailla suomalaismiehillä ikäryhmittäin. Taulukossa on sovellettu ruumiinavausaineistossa löytyneiden syöpien määrää väestörekisterin lukuihin. Ikäryhmä 50 59 60 69 70 79 80 89 90 Miehiä 404 641 258 721 161 895 55 900 5 769 Eturauhassyövän riski 0,4 0,5 0,7 0,8 0,9 Eturauhassyöpiä 161 856 129 361 113 327 44 720 5 192 Yhteensä 454 456 eturauhassyöpää yli 50-vuotiailla Duodecim 2009;125:1516 23

Suhde (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 1964 1965 1969 1970 1974 1975 1979 1980 1984 1985 1989 Aikakausi 1990 1994 1995 1999 2000 2004 2005 2006 Kuva 1. Eturauhassyövän kuolleisuuden ja ilmaantuvuuden suhteen kehitys. Eturauhassyöpä on toiseksi yleisin syöpäkuolemien aiheuttaja keuhkosyövän jälkeen, mutta kuolleisuus on pysynyt varsin vakiona 1970-luvulta lähtien. Vuonna 2006 eturauhassyöpään kuoli Suomessa 815 miestä, ja vuoden 2007 alkaessa meillä oli 31 311 elossa olevaa eturauhassyöpäpotilasta. Eturauhassyövän esiintyvyys siis kasvaa nopeasti, koska suurin osa potilaista ei kuole siihen vaan muihin syihin (kuva 1). Ylidiagnostiikkaa Vanhenevien miesten virtsaamisvaivat ovat yleisiä. Ne johtuvat useimmiten eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta, joka kehittyy eturauhasen sisäosaan virtsaputken ympärille ahtauttaen virtsaputkea. Syöpä taas yleensä kehittyy eturauhasen ääreisvyöhykkeeseen eikä aiheuta pienenä minkäänlaisia oireita (kuva 2). Prostataspesifisen antigeenin (PSA) avulla ei voida erottaa toisistaan kliinisesti merkityksellisiä ja merkityksettömiä eturauhassyöpiä. PSA-määrityksen käyttö seulontatutkimuksena johtaa helposti ylidiagnostiikkaan, koska noin puolet löytyvistä syöpätapauksista on todennäköisesti merkityksettömiä (Draisma ym. 2003). Määrityksiä lisäämällä, viitealueen rajaa laskemalla ja kudosnäytteiden määrää lisäämällä lienee mahdollista suurentaa eturauhassyövän ilmaantuvuutta huomattavastikin, mistä saatiin näyttöä Finasteridi-tutkimuksessa (Thompson ym. 2004). Kyseisessä tutkimuksessa selvitettiin eturauhassyövän ilmaantuvuutta seitsemän vuoden seurannan aikana verrokkiryhmän miehillä, joilla eturauhassyövän riski lähtötilanteessa oli oletetusti pieni (tunnustelun perusteella hyvänlaatuinen löydös, PSA-pitoisuus alle 3 µg/l, keski-ikä 62 vuotta). Lopuksi otettiin kudosnäytteet 2 950 mieheltä, joiden PSA-arvo oli edelleen enintään 4 µg/l, ja syöpä löytyi 449 mieheltä (15,2 %). Jopa ryhmässä, jossa PSA-pitoisuus oli niinkin pieni kuin enintään 0,5 µg/l, 6,6 %:lta löytyi syöpä. Kun PSA-arvo oli 3,1 4,0 µg/l, syöpä löytyi jo joka neljänneltä (26,9 %). Paikallisen eturauhassyövän hoitolinjat Kapselinsisäinen (T1 T2) eturauhassyöpä on parannettavissa radikaalihoidolla. Aggressiiviseksi arvioitu kasvain tuleekin hoitaa tehokkaasti. Vaihtoehtoja ovat eturauhasen radikaalileikkaus ja ulkoinen sädehoito, johon tarvittaessa yhdistetään hormonaalinen hoito. Lyhytetäisyyksistä sädehoitoa eli brakyterapiaa suositellaan vain pienen tai enintään keskisuuren riskin syöville. Jos arvioidaan, että syöpä on pieni ja rauhallisesti käyttäytyvä, voi- 1517 Hyväennusteisen paikallisen eturauhassyövän hoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä

KATSAUS Virtsarakko A Eturauhasen keskusvyöhykkeen hyvänlaatuinen liikakasvu ahtauttaa virtsaputkea B C Kuva 2. Vanhenevan miehen tyypillinen eturauhanen. Keskusvyöhykkeen hyvänlaatuinen liikakasvu litistää virtsaputkea aiheuttaen oireita. Samanaikaisesti ääreisvyöhykkeessä esiintyvät pienet syöpäpesäkkeet (A, B, C) eivät oireile. 1518 daan suositella vain seurantaa. Radikaaliprostatektomian suosio lisääntyi huomattavasti, kun osoitettiin erektiota välittävän hermopunoksen sijainti ja mahdollisuus välttää sen vaurioituminen leikkauksen yhteydessä (Lepor ym. 1985). Leikkauksessa poistetaan koko eturauhanen ja siemenrakkulat ja virtsarakon kaula yhdistetään katkaistuun virtsaputkeen. Alueellisten imusolmukkeiden poisto on kiistanalainen asia. Jos PSA-arvo on alle 10 µg/l, on imusolmukemetastasoinnin riski hyvin pieni. Leikkaus voidaan nykyisin tehdä myös laparoskooppisesti tai robottiavusteisesti. Potilaat toipuvat endoskooppisesta toimenpiteestä jonkin verran nopeammin kuin avoleikkauksesta, mutta syövän hoidon suhteen menetelmät lienevät samanarvoiset. Leikkausmenetelmiä vertailevia satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia ei ole. Potilaan jäljellä olevan eliniän tulisi olla vähintään kymmenen vuotta, jotta eturauhassyövän radikaalileikkaus kannattaa tehdä (Walz ym. 2008). Ulkoinen sädehoito annetaan nykyisin kolmiulotteisella tai intensiteettimuokkaustekniikalla. Eturauhasen kokonaisannos on 70 72 Gy. Siemenrakkuloiden alueelle annetaan tapauksen mukaan koko annos tai pienempi 45 50 Gy:n annos. Lantion imusolmukkeiden sädetys on kiistanalainen ainakin hyvän ennusteen syövissä. Brakyterapiassa (pieniannosnopeus) viedään radioaktiivisia jyväsiä välilihan kautta eturauhasen sisälle kaikukuvausohjauksessa. Tällöin annos 145 Gy vastaa biologisesti ulkoisen sädehoidon 72 74 Gy:n annosta. Hoitojen komplikaatiot Avoleikkaukseen liittyy usein kohtalaista verenvuotoa. Peräsuolen, virtsanjohtimien tai nervus obturatoriuksen vauriot ovat harvinaisia samoin kuin rakko-virtsaputkiliitoksen repeäminen tai pitkittynyt imunestevuoto. Laskimotromboosin ja keuhkoembolian riski on pienimolekyylisten hepariinivalmisteiden käytöstä huolimatta edelleen olemassa (Scarpa ym. 2007). Tyyppikomplikaatioita ovat virtsainkontinenssi ja erektioimpotenssi. Virtsainkontinenssin esiintyvyydestä raportoidut luvut vaihtelevat, koska määritelmät eivät ole yhteneväiset. Vaikea inkontinenssi on vuoden kuluttua leikkauksesta alle 5 %:lla potilaista. Valtaosa potilaista ei vuoden kuluttua M. Ruutu

Taulukko 2. Riskiryhmät paikallisen eturauhassyövän etenemisen suhteen (Partin ym. 2001). Riskin suuruus PSA (µg/l) Gleasonin luokka Kliininen luokka Pieni 10 ja 6 ja T1c tai T2a Keskisuuri 10 20 tai 7 tai T2b Suuri > 20 tai 8 10 tai T2c tarvitse mitään housunsuojia, joskin virtsarakon ollessa täysi saattaa ponnistuksissa karata muutama tippa. Erektioimpotenssiluvut vaihtelevat suuresti, välillä 20 100 %. Tulokseen vaikuttavat potilaan ikä ja erektiokapasiteetti ennen leikkausta, syövän laajuus, leikkaustekniikka ja leikkaavan lääkärin kokemus. Radikaaliprostatektomia on teknisesti hyvin vaativa toimenpide, joka on syytä keskittää näitä leikkauksia jatkuvasti tekeville urologeille. Mitä hyvänlaatuisemmin syöpä käyttäytyy, sitä vaikeampaa on osoittaa hyötyä leikkauksesta, jolloin hoitojen haittavaikutukset korostuvat. Jos syöpä on hyvin nopeasti etenevä, on helpompaa hyväksyä hoidon aiheuttamat haitat. Sädehoidon akuutit haittavaikutukset suolistoon ja virtsarakkoon ovat yleensä ohimeneviä. Vaikeita tai keskivaikeita myöhäisiä suolistohaittoja ilmaantuu eri aineistojen mukaan jopa 20 %:lle suuria sädeannoksia saaneista potilaista. Virtsaputken striktuurat ja rakon kapasiteetin merkittävä pieneneminen ovat harvinaisia mutta kiusallisia ja vaikeasti hoidettavia. Erektioheikkous kehittyy noin kolmasosalle, mutta on vaikea sanoa, johtuuko tämä sädehoidon aiheuttamasta peniksen verenkierron heikkenemisestä vai muista ikääntymiseen liittyvistä tekijöistä. Lyhytetäisyyksinen sädehoito eli brakyterapia aiheuttaa kohtalaisesti ohimeneviä akuutteja virtsausongelmia, mutta pitkäaikaisista haittavaikutuksista ei vielä ole riittävästi tietoa. Hoidot ja elämänlaatu Hyvin tehtyjä kontrolloituja tutkimuksia eturauhassyöpäpotilaiden yleisestä elämänlaadusta on vähän. Tämä johtuu kenties asian hankalasta objektiivisesta mitattavuudesta. Yleistä terveydentilaa mittaavat kyselylomakkeet näyttävät olevan liian epäspesifisiä. Ongelmana on myös, että sairaalakohtaisissa potilaskohorteissa käytetään erilaisia menetelmiä, mikä vaikeuttaa tulosten vertailua. Potilaat voivat vähätellä oireen vaikeusastetta myös lääkäriä miellyttääkseen (Öjdeby ym. 1996). Potilaat ovat useimmiten aika tyytyväisiä, koska he syövästä selvitäkseen hyväksyvät haittavaikutukset väistämättömänä osana hoitoa (Ransohoff ym. 2002). Hiljattain julkaistussa väestöpohjaisessa tutkimuksessa verrattiin leikkauksella tai sädetyksellä hoidettuja eturauhassyöpäpotilaita normaaliväestöön 5 10 vuoden kuluttua hoidoista (Mols ym. 2009). Virtsanpidätyskyvyn häiriöitä esiintyi 23 48 %:lla hoidetuista, suoliston toiminnan häiriöitä 5 14 %:lla ja erektiohäiriöitä 40 74 %:lla. Vastaavat osuudet samanikäisessä normaaliväestössä olivat 4 %, 2 % ja 18 %. Tuore prospektiivinen monikeskustutkimus, jossa kartoitettiin 1 201:n leikkauksella tai ulkoisella tai sisäisellä sädetyksellä hoidetun eturauhassyöpäpotilaan ja 625 puolison tai partnerin käsityksiä elämänlaadusta ja tyytyväisyyttä ennen ja jälkeen hoidon, vahvisti selkeästi eri hoitoihin liittyvät aiemmin kuvatut ongelmat (Sanda ym. 2008). Ennuste Kliinisen T-luokituksen (Sobin ja Wittekind 2002), biopsioiden histopatologisen Gleasonin luokituksen ja PSA-arvon perusteella voidaan laatia kasvaimen etenemisen riskiluokitus (taulukko 2). Gleasonin luokitus (Gleason 1966, Epstein ym. 2006) perustuu näköhavaintoihin ja on altis subjektiivisille tulkinnoille. Taulukossa 2 mainittujen perustekijöiden lisäksi voidaan PSA-arvon muutosten perusteella arvioida kasvaimen leviämisen riskiä. Jos PSA-pitoisuus suurenee ennen annettua radikaalihoitoa enemmän kuin 2 µg/l/v, on kasvaimen etenemisen riski suurentunut (D Amico 1519 Hyväennusteisen paikallisen eturauhassyövän hoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä

KATSAUS 1520 ym. 2004, King ym. 2007). Alle kolmen vuoden pituinen PSA-arvon kahdentumisaika viittaa myös aggressiiviseen kasvaimeen. PSAarvon suurenemisnopeus ja kahdentumisaika on meilläkin jo huomioitu uusimmassa Käypä Alle kolmen vuoden pituinen PSA-arvon kahdentumisaika viittaa aggressiiviseen kasvaimeen hoito suosituksessa, joka julkaistiin vuoden 2007 lopulla (www.kaypahoito.fi). PSAmuutosten laskemisen avuksi on kehitetty internetpohjaisia kaavoja. On kuitenkin muistettava lukuisat virhelähteet, kuten PSA-arvojen biologinen vaihtelu, määritysmenetelmien vaihtelut, ikääntymisen aiheuttama hyvänlaatuisen liikakasvun osuus ja vallitseva epätietoisuus siitä, kuinka usein PSA-arvo tulisi määrittää (van den Bergh ym. 2008). PSA-tiheys (PSAarvon suhde eturauhasen kokoon) tulee olemaan tärkeä ennustekijä. Radikaalileikkauksen jälkeen veren PSApitoisuus pienenee alle mitattavien arvojen. Uudelleen ilmaantuva suurentunut PSA-arvo merkitsee taudin uusiutumista. Näin käy noin kolmasosalle potilaista kymmenen vuoden kuluessa. Pelkän ulkoisen sädehoidon jälkeen biokemiallinen uusiutuma tulee noin puolelle potilaista. Leikkaus vaikuttaa siis jonkin verran paremmalta hoidolta, mutta tuloksissa saattaa olla vääristymiä, koska sädehoitoon lähetetään enemmän paikallisesti laajempia kasvaimia. Ei ole tehty yhtään kunnollista prospektiivista tutkimusta, jossa olisi verrattu näitä hoitoja. Todennäköisesti hoitojen tehot ovat niin samankaltaisia, että erojen osoittamiseen tarvittaisiin tuhansien potilaiden aineisto. Radikaalihoitojen jälkeen valtaosa potilaista (80 90 %) ei ole kuollut eturauhassyöpään kymmenen vuoden kuluessa, kun on hoidettu hyvän ennusteen kriteerit täyttäviä kasvaimia. Millaisia syöpiä nykyisin löydetään ja hoidetaan? Eturauhassyövän ilmaantuvuuden kasvu johtuu suurimmaksi osaksi pienten paikallisten syöpien osuuden lisääntymisestä (Mäkinen ym. 2003, Adolfsson ym. 2007). Suurin osa uusista tapauksista kuuluu luokkaan T1c (ei palpoitavaa tuumoria, biopsianäytteet otettu PSA-arvon perusteella). Todennäköisesti vain yksi kolmestakymmenestä nyt diagnosoitavasta eturauhassyövästä johtaa kuolemaan ( Jemal ym. 2005). 2000-luvulla leikatuissa syövissä voidaan samoin todeta selkeästi tällainen stage migration eli pienten ja parempiennusteisten syöpien osuuden kasvu (Makarov ym. 2007). Toisaalta tuoreessa vertailevassa tutkimuksessa, jossa analysoitiin 11 350 radikaalileikkausta muutamasta eurooppalaisesta ja yhdysvaltalaisesta huippuklinikasta, todettiin mielenkiintoisia eroja (Gallina ym. 2008). Yhdysvaltalaiset leikkauspotilaat olivat keskimäärin hiukan nuorempia kuin eurooppalaiset ja heillä oli pienempi PSA-arvo. Useammilla oli kuitenkin palpoitava tuumori ja biopsiassa korkeampi Gleasonin luokka kuin eurooppalaisilla. Tutkimusajanjakson 1988 2005 kuluessa T1c-luokan kasvaimien osuus lisääntyi Euroopassa 60,4 % ja Yhdysvalloissa 36,1 %. Matalien Gleasonin luokkien (2 5) osuus biopsialöydöksistä pysyi Euroopassa ennallaan mutta väheni huomattavasti Yhdysvalloissa, jossa Gleason 7 löydökset lisääntyivät. Ristiriitaiset havainnot viittaavat siihen, että urologien leikkausaiheissa voi olla merkittäviä eroja eri maitten ja jopa saman maan eri keskusten välillä. Tämän olemme käytännön työssä havainneet omassakin maassamme. Jospa ei hoidettaisikaan heti Jos paikallista eturauhassyöpää sairastava on iäkäs tai hänellä on elinajan ennustetta huonontavia sairauksia, tyydytään useimmiten vain seuraamaan tilannetta ja antamaan palliatiivinen hoito mahdollisiin ilmaantuviin oireisiin. Nämä potilaat kuolevat useimmiten muuhun sairauteen kuin eturauhassyöpään. Ainoassa prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa on verrattu odottavaa seurantaa ja radikaalileikkausta hyväkuntoisilla potilailla, todettiin ero leikkauksen hyväksi sekä eturauhassyövän aiheuttamas- M. Ruutu

sa että kokonaiskuolleisuudessa. Erot olivat kuitenkin pienet eikä niitä ollut enää havaittavissa yli 65-vuotiailla miehillä (Bill-Axelson ym. 2005). Radikaalileikkauksella hoidetuilla esiintyi odotetusti enemmän virtsainkontinenssia ja erektioimpotenssia kuin seuratuilla, joilla taas alempien virtsateiden tukosoireet olivat yleisempiä. Yleinen elämänlaatu oli molemmissa ryhmissä samanlainen (Steineck ym. 2002). Tutkimusaineiston syövistä suuri osa oli kliinisesti todettuja eikä siis minimaalisen pieniä. Nyt on arvioitu, että pieneen paikalliseen pitkälle erilaistuneeseen syöpään liittyy alle 1 %:n kuolemanriski kymmenen vuoden kuluessa (Parker ym. 2006). Tällainen syöpä sopii mainiosti odottavan seurannan sijasta aktiiviseurantaan. Eturauhassyövän aktiiviseuranta Aktiiviseuranta poikkeaa edellä kuvatusta odottavasta seurannasta ja tarkoittaa, että radikaalihoitoihin soveltuva potilas, jolla on hyväennusteinen tauti, on välittömän hoidon sijasta tarkassa seurannassa. Jos ilmenee viitteitä taudin etenemisestä, ehditään vielä antaa kuratiivinen hoito. Tarkoituksena on vähentää ylihoitojen aiheuttamia haittoja. Suurelle osalle aktiiviseurannassa olevista potilaista ei hoitoja tarvitse antaa lainkaan ja osalla niitä voidaan myöhäistää, jolloin hoitohaitaton elinaika pitenee. Aktiiviseuranta ei ole ongelmatonta ja tutkimustietoa asiasta on vähän. Toistaiseksi ei ole julkaistu yhtään prospektiivista ja satunnaistettua tutkimusta, jossa aktiiviseurantaa olisi verrattu välittömään kuratiiviseen hoitoon. Aktiiviseurantaan soveltuvien potilaiden erinomaisen ennusteen vuoksi tällaisen tutkimuksen tekeminen saattaakin olla mahdotonta, sillä tuloksia kuolleisuuden suhteen jouduttaisiin odottamaan vähintään 10 20 vuotta. Toistaiseksi suurimman prospektiivisen kohorttitutkimuksen perusteella aktiiviseuranta vaikuttaa hyväksyttävältä vaihtoehdolta. Kyseisessä tutkimuksessa 299 eturauhassyöpäpotilasta on ollut aktiiviseurannassa jo noin kymmenen vuoden ajan. Kolmannes potilaista (34 %) on siirtynyt seurannasta kuratiiviseen hoitoon, 12 % ilman objektiivisia viitteitä taudin aktivoitumisesta. Eturauhassyöpäspesifinen elossaolo-osuus kahdeksan vuoden kuluttua oli 99,3 % ja kokonaiselossaolo-osuus 85 % (Klotz 2006). Muutkin hiljattain julkaistut retrospektiiviset tutkimukset osoittavat samantyyppisiä tuloksia (Adolfsson 2008). Vaikuttaa siltä, että viiden vuoden kuluessa noin kolmasosa potilaista siirtyy kuratiiviseen hoitoon. Hoitopäätökset eivät johdu pelkästään siitä, että syöpä osoittaa laajenemisen merkkejä, vaan potilaan tai jopa hoitavan lääkärin ahdistus tilanteesta saattaa johtaa hoitopäätökseen ilman syövän aktivoitumisen merkkejä (Dall Era ym. 2008). Aktiiviseurantapotilas tarvitseekin lääkärin asiallista informaatiota toistuvasti. Myös tukihenkilöiden merkitys on osoittautunut tärkeäksi (Pickles ym. 2007). Aktiiviseurannan ei toisaalta ole osoitettu aiheuttavan enemmän psyykkistä ahdistusta kuin välittömän hoidon (Burnet ym. 2007). PRIAS-tutkimus Jotta potilaita voitaisiin suojella ylihoitojen komplikaatioilta, tarvitaan laajaa kansainvälistä tutkimusyhteistyötä aktiiviseurannan Taulukko 3. PRIAS-tutkimuksen mukaanottokriteerit. Histologisesti osoitettu eturauhasen adenokarsinooma Syövän kliininen luokka T1c tai T2 Gleasonin luokka on 6 ja enintään kahdessa biopsianäytteessä on todettu syöpää PSA-pitoisuus 10 µg/l ja PSA-tiheys 0,2 µg/l/l Potilas ei ole saanut aiemmin hoitoa eturauhassyöpään Potilas soveltuu kuntonsa puolesta radikaalihoitoon Potilas on halukas tulemaan toistuville seurantakäynneille 1521 Hyväennusteisen paikallisen eturauhassyövän hoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä

KATSAUS 1522 hyötyjen osoittamiseksi. Niinpä on aloitettu PRIAS-tutkimus (Prostate Cancer Research International Active Surveillance) (van den Bergh ym 2007). Kyseessä ei ole satunnaistettu tutkimus, vaan siihen otetaan suostumuksellaan potilaat, joilla on tarkoin määritettyjen kriteereiden mukainen minimaalinen eturauhassyöpä (taulukko 3) ja jotka ikänsä ja kuntonsa puolesta soveltuvat radikaalihoitoon. Seurantaohjelma on tiukka PSA-pitoisuus määritetään kolmen kuukauden välein ja kliininen tarkastus tehdään kuuden kuukauden välein. Ensimmäisen, neljännen ja seitsemännen seurantavuoden lopussa otetaan uusi prostatabiopsianäyte. Potilaalle suositellaan kuratiivista hoitoa, jos löydökset eivät enää täytä aktiiviseurannan kriteereitä. Tutkimuksen päämuuttuja on taudin eteneminen etäpesäkkeiseksi, jonka oletetaan tapahtuvan alle 5 %:ssa tapauksista. Tutkimus tulee antamaan runsaasti tietoa minimaalisen eturauhassyövän käyttäytymisestä ja potilaiden elämänlaadusta. Alkuinnostus on ollut melkoinen: elokuuhun 2008 mennessä 15 eurooppalaista ja kaksi kanadalaista klinikkaa on liittynyt tutkimukseen. Helsinki on nyt toiseksi suurin keskus (www.prias-project. org). Asennemuutosta tarvitaan Suuressa CAPSURE-tutkimuksessa todettiin 310 potilaalla 1 886:sta (16,4 %) syöpä, joka täytti minimaalisen syövän kriteerit. Kuitenkin vain 28 näistä 310 potilaasta (9 %) valitsi aktiiviseurannan välittömän hoidon sijasta (Barocas ym. 2008). Eturauhassyövän seulonnan ja välittömän hoidon positiivinen markkinointi on siis vakuuttanut potilaat: jos testitulos on negatiivinen, he ovat helpottuneita ja kiitollisia, ja jos pieni syöpä löytyy ja hoidetaan, he ovat helpottuneita ja kiitollisia siitä, että selvisivät taudista (Ransohoff ym. 2002). Potilaiden luottamus lääkäreihin on suuri, ja useimmiten he alistuvat ehdotettuun hoitoon mukisematta. Mielestämme on aika asennemuutokselle ei tarvitse leikata tai sädettää kaikkea, mikä liikkuu. Suomalaisia miehiä ei voi kieltää mene- YDINASIAT 88Eturauhassyövän ilmaantuvuuden kasvu on suurentanut nopeasti taudin esiintyvyyttä, koska suurin osa potilaista ei kuole tautiinsa. 88Varhainen diagnostiikka löytää runsaasti kliinisesti merkityksettömiä syöpiä. 88Ylidiagnostiikka johtaa ylihoitoihin ja niiden haittavaikutuksiin. 88Aktiivinen ohjelmoitu seuranta on hyvä vaihtoehto valikoiduille potilaille, joitten kasvain täyttää minimaalisen syövän kriteerit. mästä PSA-kokeeseen eikä lääkäreitä syyttää siitä, että he ehdottavat tätä koetta. Tämä asia on erityisen ajankohtainen nyt, kun vastikään julkaistun suuren eurooppalaisen seulontatutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että PSAseulonnalla voidaan pienentää kuolleisuutta eturauhassyöpään (Schröder ym. 2009). Tästä huolimatta Euroopan urologiyhdistys ei suosittele laajojen väestöpohjaisten seulontojen aloittamista ylidiagostiikan ja ylihoitojen riskien vuoksi. Jos PSA-kokeen seurauksena kuitenkin diagnosoidaan syöpä, tulee ymmärtää, että se ei välttämättä merkitse välitöntä raskasta hoitoa. Omat kokemuksemme potilaiden reaktiosta aktiiviseurantaa ehdotettaessa ovat olleet hyvin myönteiset. Toivottavasti tämä maltillinen asenne yleistyy nopeasti, jolloin voidaan säästää monta potilasta tarpeettomalta ylihoidolta. MIRJA RUUTU, urologian professori (emerita). Helsingin yliopisto HANNA MALMI, LL, sairaalalääkäri HUS Jorvin sairaala ANTTI RANNIKKO, dosentti, erikoislääkäri HANNA VASARAINEN, LL, urologian sairaalalääkäri ARTO MIKKOLA, LT, kirurgian ja urologian erikoislääkäri HYKS:n urologian klinikka

Kirjallisuutta Adolfsson J, Garmo H, Varenhorst E, ym. Clinical characteristics and primary treatment of prostate cancer in Sweden between 1996 and 2005. Data from the national prostate cancer register in Sweden. Scand J Urol Nephrol 2007;41:456 77. Adolfsson J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int 2008;102:10 14. Barocas DA, Cowan JE, Smith JA Jr, Carroll PR. What percentage of patients with newly diagnosed carcinoma of the prostate are candidates for surveillance? An analysis of the CAPSURE database. J Urol 2008;180:1330 4. van den Bergh RCN, Roemeling S, Roobol MJ, ym. Prospective validation of active surveillance in prostate cancer: the PRIAS study. Eur Urol 2007;52:1560 3. van den Bergh RCN, Roemeling S, Roobol MJ, ym. Prostate-Spesific antigen kinetics in clinical decision-making during active surveillance for early prostate cancer a review. Eur Urol 2008;54:505 16. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M ym. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:1977 84. Burnet KL, Parker C, Dearnaley D, ym. Does active surveillance for men with localized prostate cancer carry psychological morbidity? BJU Int 2007;100:540 3. Dall Era MA, Konety BR, Cowan JE, ym. Active surveillance for the management of prostate cancer in a contemporary cohort. Cancer 2008;112:2664 70. D Amico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med 2004;351:125 35. Draisma G, Boer R, Otto SJ, ym. Lead times and overdetection due to prostate specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95:868 78. Gallina A, Chun FKH, Suardi N, ym. Comparison of stage migration patterns between Europe and the USA: an analysis of 11 350 men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. BJU Int 2008;101:1513 8. Gleason DF. Classification of prostate carcinomas (part 1). Cancer Chemother Rep 1966;50:125 8. Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB, Egevad LL. Update on the Gleason grading system for prostate cancer: results of an international consensus conference of urologic pathologists. Adv Anat Pathol 2006;13:57 9. Jemal A, Murray T, Ward E, ym. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2005;55:10 30. King CR, Freedland SJ, Terris MK, ym. Optimal timing, cutoff, and method of calculations of preoperative prostate-spesific antigen velocity to predict relapse after prostatectomy:a report from SEARCH. Urology 2007;69:732 7. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention for favorable risk prostate cancer. Urol Oncol 2006;24:46 50. Lepor H, Gregerman M, Crosby B, ym. Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa: a detailed anatomical study of the adult male pelvis. J Urol 1985;133:207 12. Makarov DV, Trock BJ, Humphreys EB, ym. Updated nomogram to predict pathologic stage of prostate cancer given prostate-spesific antigen level, clinical stage, and biopsy Gleason score (Partin tables) based on cases from 2000 to 2005. Urology 2007;69:1095 101. Mols F, Korfage IJ, Vingerhoets AJ, ym. Bowel, urinary, and sexual problems among long-term prostate cancer survivors: a population-based study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73:30 8. Mäkinen T, Tammela TLJ, Hakama M, ym. Tumor characteristics in a populationbased prostate cancer screening trial with prostate-spesific antigen. Clin Cancer Res 2003;9:2435 9. Parker C, Muston D, Melia J, Moss S, Dearnaley D. A model of the natural history of screen-detected prostate cancer, and the effect of radical treatment on overall survival. Br J Cancer 2006;94:1361 8. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, ym. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001;58:843 8. Pickles T, Ruether JD, Weir L ym. Psychosocial barriers to activate surveillance for the management of early prostate cancer and a strategy for increased acceptance. BJU Int 2007;100:544 51. Ransohoff DF, McNaughton Collins M, Fowler FJ Jr. Why is prostate cancer screening so common when the evidence is so uncertain? A system without negative feedback. Am J Med 2002;113:663 7. Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, ym. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994;8:439 43. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, ym. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008;358:1250 61. Scarpa RM, Carrieri G, Gussoni G, ym. Clinically overt venous thromboembolism after urologic cancer surgery: results form the @RISTOS study. Eur Urol 2007;51:130 6. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320 8. Sobin LH, Wittekind CH, toim. TNM classification of malignant tumours. 6. painos. Wiley-Liss: New York 2002. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, ym. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002;347:790 6. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, ym. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-spesific antigen level < 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239 46. Walz J, Suardi N, Shariat SF, ym. Accuracy of life tables in predicting overall survival in patients after radical prostatectomy. BJU Int 2008;102:33 8. Öjdeby G, Claezon A, Brekkan E, Häggman M, Norlen BJ. Urinary incontinence and sexual impotence after radical prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1996;30:473 7. Summary Treatment of localized prostate cancer having a good prognosis may cause more harm than benefit The extensive use of prostate-specific antigen determination has considerably increased the incidence of prostate cancer. Due to earlier diagnosis, localized small cancers are found that in all probability are clinically insignificant. Overdiagnosis leads to overtreatment and to significant adverse effects. Localized prostate cancers of elderly patients having multiple diseases have often merely been monitored without therapy. Active monitoring should now be adventured also for younger men, whose tumor fulfils the criteria of minimal cancer. Sidonnaisuudet: MIRJA RUUTU: kutsuttuna luennoitsijana yhteisöjen (esim. European School of Urology, Kidney Cancer Association) järjestämissä tilaisuuksissa siten, että lääketeollisuus on maksanut matkat, osallistunut kongresseihin lääketeollisuuden kustannuksella (Pfizer, GSK) ANTTI RANNIKKO: Ei ilmoitusta HANNA MALMI: Ei sidonnaisuuksia HANNA VASARAINEN: Osallistunut lääkeyrityksen kustantamana ulkomaisiin kongresseihin ja saanut tutkimusapurahan (Astellas Pharma). ARTO MIKKOLA: Ei sidonnaisuuksia 1523