Sattumalöydökset aivojen kuvantamisessa Johanna Annunen-Rasila Neurologian erikoislääkäri, LT NP 2.11.2017
Taustaa ja määritelmiä Tavallisimpia sattumalöydöksiä Sattumalöydöksien merkityksestä Voidaanko kuvauksia vähentää? Esimerkkejä
Aivojen kuvantamisen tarve epäillään aivokasvainta, AVH, keskushermostoinfektiota tai inflammatorista sairautta, Varmuuden vuoksi kuvantaminen hyvänlaatuinen sattumalöydös kontrollikierre: turhia kustannuksia, stressiä?
Sattumalöydös Poikkeava havainto, joka ei liity selvitettävään ongelmaan 1) kliinisesti merkityksetön 2) seurantaa vaativa 3) merkityksellinen lisätutkimuksia ja toimenpiteitä vaativa löydös
Suhteellisen yleisiä: Esiintyminen aivojen kuvantamisessa erittäin yleinen (MK 3-78%) muutokset itse MK (kenttävoimakkuus, sekvenssit) ja saatavuudessa väestön ikääntyminen uudet tuulet neurologisten sairauksien diagnostiikassa ja seurannassa Kliinisesti merkittävät 1-15 %
Harmiton sattumalöydös TIETOISUUS: A) löydöksen kertominen potilaalle B) jatkotutkimukset Yhteistyö: neuroradiologit ja neurokirurgit
Miten kertoa potilaalle? Vaikuttaa potilaan ahdistukseen ja pelkoon Myös muu henkilökunta! Kasvokkain, (puhelimitse) Tuttu/ luotettava lääkäri? Haluaako potilas tietää? Odotusaika piinaavaa Mitä /miten kerrot? Ulkoinen olemus Jagadeesh ja Bernstein Acta Neurochir 2014 156: 375-81
Tavallisimpia sattumalöydöksiä, joilla ei välttämättä ole suurempaa merkitystä
Merkityksettömät rakennevariaatiot Kammioasymmetriat Mega cisterna magna Cavum septum pellucidum (cum vergae) Väljät perivaskulaariset nestetilat
Chiari 1 Rakennepoikkeavuudet usein vailla merkitystä, oirekuva ratkaisee ektopia parempi sana? joskus seuranta, selkäytimen kuvaus (kavitaatio) Muita: aivokuoren kehityshäiriöt, subependymaaliset heterotopiasaarekkeet hydrokefalus
Verisuoniepämuodostumat
Vuotamaton aneurysma Kantajia 2 % väestöstä Vuotoriski 1-2 %/v, vähenee ajan kuluessa Aktiivinen linja 2 mm < 75-v Huomioidaan myös: aneurysman muoto ja sijainti riskitekijät (tupakointi, muut sairaudet) Ongelma: pienet tai epäselvät pullistumat
Kavernooma Synnynnäinen laskimoepämuodostuma Esiintyvyys 0.4-0.8% Suurin osa oireettomia sattumalöydöksiä, vuotuinen oireisen vuodon riski n. 1-2 % Oireisten (vuoto, epilepsia) tai sijaintinsa puolesta helposti poistettavien hoitoa harkitaan
DVA, developmental venous anomaly Yleisin Dreneeraa normaalia aivokudosta Do not touch venoosi angiooma
Valtimolaskimoepämuodostuma Harvinaisia sattumalöydöksinä Neurokirurgin konsultaatio seuranta vs. kirurginen vs. endovaskulaarinen hoito AVM
Kystat ja neoplasiat Neoplasiat lähes aina benignejä
Araknoideakysta Lukinkalvokysta Esiintyvyys n. 2 % Tyypillisesti keskikuopan etuosassa Yleensä ei kasva Seuranta: iso ekspansiivinen kysta, nuori potilas, oireet
Pineaalikysta Sivulöydös n. 10 %:lla Ruumiinavausaineisto esiintyvyys ad 20-40 % 15-20 mm kokoisten kystien kertaluontoinen seuranta?
Muut kystat Pleksuskystat, ksantogranuloomat ei seurantaa Fissuura choroidea kysta lähes aina oireeton ja vailla merkitystä
Yleisin kallonsisäinen sattumalöydös (neoplasia) Seurantatarve: Koko, sijainti Muut ominaisuudet, esim. kalkki ympäröivä aivoturvotus +/- potilaan ikä Meningeooma
Hypofyysin insidentalooma Adenoomat, erilaiset kystat, hypertrofia. Mikroinsidentalooma (<1cm) kasvaa harvoin (n. 10 %) Huom: ikä, sukupuoli, hormonaalinen status, suhde näköhermoihin
Muita sattumalöydöksiä
Atrofia Aivouurteet ja aivokammiot levenevät iän myötä >65-v atrofian aste säilyy yleensä lievänä vanhimmissakin ikäryhmissä 73-v. kohorttitutkimuksessa 1 jopa ¼ (n=176) keskimääräistä enemmän atrofiaa prospektiivinen havainnoiva, n= 700 poissuljettu muistisairaus Kuvantamislöydös = muistisairaus 1Sandeman EM ym. PLOS ONE 2013;8:e71467
Valkoisen aineen muutokset (WMH) Osa normaalia ikääntymistä Pieniä paikallisia T2- signaalivoimistumia jopa lapsilla Lisääntyvät tilastollisesti merkitsevästi 50 v lähtien 73-v. kohortissa 1 asteeltaan kohtalainen tai voimakas 22 %:lla (n=153) 1Sandeman EM ym. PLOS ONE 2013;8:e71467
Valkoisen aineen muutokset (WMH) T2-kuvissa näkyvien WMH taustalla lukuisa joukko erilaisia syitä epäspesifi löydös myös selvästi tunnistettavia sairauksia (esim. MS) meta-analyysissä 1 (n=15559) demyelinaatioepäily vain 13 tutkittavalla Hyvä lähete
Oireettomat infarktit ja (mikro)vuodot Pienet lakuunainfarktit pienten suonten tautiin liittyen Mikrovuodot (2 mm- 5-10 mm) ASO, hypertensiivinen vaskulopatia, amyloidiangiopatia Insidenssi lisääntyy iän myötä jopa 20 % (Sandeman ym. 2013 PLOS ONE)
Jottei mene liian helpoksi
Sattumalöydös / Merkittävä Kuvantamislöydöksen merkityksen arviointi suhteessa ikään anamneesiin löydös? kliiniseen statustutkimukseen kokonaisuuteen VAIN tarpeelliset jatkotoimenpiteet
Mihin sattumalöydökset johtavat? Suurin osa: ei mitään toimenpiteitä / seurantalinja harvoin operatiivinen hoito Yleisimpien löydöksien jatkotoimenpiteet ovat yleensä selkeät esim. aneurysmat ja meningeoomat
Sattumalöydösten merkitys? 1-15 % mahdollisesti merkittäviä (= johtaa lisäkuvantamiseen/ muuhun lisäarviointiin) Morris ym. BMJ 2009, meta-analyysi (n=15559) neoplasia 0.7% vrs ei-neoplastiset muutokset 2% (poislukien WMH, oireettomat infarktit, mikrovuodot) Nuorilla johtaa herkemmin lisäarviointeihin Suhtautuminen: hoitavan lääkärin kokemus vallitsevat käytännöt
Hyödyn (medical benefit) arviointi vaikeampaa Håberg ym 2016 Plos One: n=1006, 50-66-v n = 14 (1.4%) kallonsisäinen hoitotmp (aneurysma, kasvain, avm) Orme ym. 2010: 231 MK, 43% sattumalöydös 2.2% (n=5) jatkotutkimuksiin 2/5 potilasta hyödyttävä hoitotmp Sandeman ym. 2013 Plos One: 32 % sattumalöydös (281 löydöstä / 700 tutkittavaa) 1 kiireellinen ja 9 ei-kiireellistä lähetettä ei uusia hoitoja
Suurentunut riski sairastua?
Löydös EI liity NYKYISEEN oirekuvaan, MUTTA tuo esille suurentuneen riskin sairastua tulevaisuudessa demyelinaatiomuutokset, RIS = radiologisesti isoloitu syndrooma hiljaiset = oireettomat aivoinfarktit 2 x riski saada aivoinfarkti Voivat/johtavat jatkotoimenpiteisiin
RIS Siva 2013 ja Lebrun 2015 MS voi olla pitkään kliinisesti oireeton Miten tutkia /seurata, kannattaako hoitaa? 1/3 RIS MS 5 vuoden seuranta-aikana 34 % 1. kliininen oirekuva 5 v sisään alle 10 % PPMS nuori mies, leesio(ita) kaula/rintarangassa
RIS, mitä neurologin tulisi tehdä? Onko todella oireeton? Onko todella demyelinaatio-löydökset? Erotusdg Siva 2013 tmp-ehdotus Selkäytimen MRI Pään MRI 6 kk välein 1. vuosi 1x/v 2 v ajan 5 v kohdalla TAI kunnes oireet ilmaantuvat
Turhien kuvauksien vähentäminen? Työdiagnoosi, onko sitä? Johtaako tmp? Lääketieteellinen indikaatio Kliinikko: löydöksen merkitys Radiologi: kannanotto valikoidusti
Potilastapauksia
36 v perusterve mies Elämänsä kovin päänsärky ponnistuksen yhteydessä: SAV? Neurologin suunnitelma: labrat ja pään CT -> likvor, jos ok-> kotiin Pään CT: lat. ventrikkelien koossa puolieroa ja epäily kystasta 3. ventrikkelin alueella kannattanee tehdä vielä pään MRI lähiaikoina
Neurologi: pään MRI pkl kiireellisenä / kilautus nkir? Nkir: 3. ventrikkelin kolloidikysta, joka oireiden aiheuttajana -> EI likvoria Kolloidikystan operaatio viikon sisään
23-v nainen Sikainfluenssarokotus Nukahtelua, poikkeava väsymys Narkolepsia/katapleksia? Dg tukevat KNF-tutkimukset, li-oreksiini, HLA-tyypitys Pään MRI: useita demyplakkeja Neurologi: mitä sitten tehdään?
Anamneesi tarkennetusti: 2009 diplopiaa, 2010 toispuoliraajaturruus päiviä Anamneesi + likvor (IgG indeksi, oligoklonaliteetti +) DIT ja DIS MS Narkolepsia ja sattumalta esille MS
Yhteenveto Kuvantamisindikaatiot mietittävä Selkeitä toimintaohjeita ei ole sattumalöydöksien suhteen
Yleisimmät sattumalöydökset ja mahdollisesti aiheutuvat jatkotoimenpiteet tulee tunnistaa Potilaalle kertominen! Do not harm! Yhteistyö neuroradiologin ja neurokirurgin kanssa Kuvantamislöydöksen merkitys potilaan anamneesiin, oirekuvaan sekä kokonaisuuteen suhteutettuna