Mitä tyypin 2 diabeteksessa kannattaa hoitaa ja miksi?

Aikuisten diabetes Mikko Syvänne Mitä tyypin 2 diabeteksessa kannattaa hoitaa ja miksi? Diabetes määritellään plasman glukoosipitoisuuden mukaan, mutta glykemian tehokas hoito ehkäisee lähinnä diabeteksen sinänsä tärkeitä»klassisia» mikrovaskulaarisia komplikaatioita. Jo lievästi suurentuneet glukoosiarvot korreloivat tyypin 2 diabeteksen tärkeimpään komplikaatioon aterotromboottisiin sydän- ja verisuonitauteihin. Vielä ei kuitenkaan tiedetä, hyödyttääkö nykytavoitteita tiukempi glukoosin hallinta näiden sairauksien ehkäisyssä. Sen sijaan tiedetään, että kohonneen verenpaineen huolellinen hoito estää sekä mikro- että makrovaskulaaritauteja, ja diabeetikoilla verenpaineen hoitotavoitteet ovatkin tiukemmat kuin muilla. Statiinit ovat tehokkaita verisuonitaudin ehkäisyssä myös diabeetikoilla, ja niitä tulee lähes poikkeuksetta käyttää. Veren lisääntynyttä hyytyvyyttä hoidetaan kernaasti asetyylisalisyylihapolla. Kokonaisvaltainen ehkäisy, jossa käytetään monipuolisesti näyttöön perustuvia elämäntapa- ja lääkehoitoja, tuo parhaan kokonaistuloksen. Duodecim 2007;123:1465 71 D iabetes määritellään plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon (sopimuksen mukaan vähintään 7 mmol/l) tai glukoosirasituksen kahden tunnin arvon (vähintään 11,1 mmol/l) perusteella. Raja-arvot ovat huomattavasti pienempiä kuin ne plasmanglukoosiarvot, joihin diabeteksen klassiset oireet (lisääntynyt virtsaamisen tarve, jano ja väsymys) jo liittyvät. Näiden arvojen ylittyessä diabeteksen mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riski alkaa kasvaa, eikä retinopatiaa, nefropatiaa tai neuropatiaa juuri esiinny pienempien glukoosiarvojen vallitessa. Mikrovaskulaaristen komplikaatioiden ehkäisy on tavattoman tärkeää. Esimerkiksi suurin dialyysihoitoa tarvitseva ryhmä on jo nyt tyypin 2 diabeetikot, ja sen kasvu on huolestuttavan nopeaa (Suomen munuaistautirekisteri 2005). Sydän- ja verisuonisairaudet»makrovaskulaarikomplikaatiot» aiheuttavat kuitenkin suurimman osan tyypin 2 diabeetikoiden ennenaikaisesta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta. Maailmanlaajuisesti tunnetaan klassikoksi nousseen suomalaisen Itä länsi-tutkimuksen tulos: sydämeltään terveillä keski-ikäisillä tyypin 2 diabeetikoilla, jotka saavat plasmanglukoosia vähentävää lääkehoitoa, riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen on yhtä suuri kuin samanikäisten ei-diabeetikoiden, jotka ovat jo sairastaneet sydäninfarktin (Haffner ym. 1998). Tämän ja muiden samansuuntaisten tutkimustulosten myötä diabetes on nostettu neljänneksi aterotromboottisten valtimotautien päävaaratekijäksi suurentuneen kolesterolipitoisuuden, kohonneen verenpaineen ja tupakoinnin rinnalle. Plasmanglukoosin suhde sydän- ja verisuonitautien riskiin on erilainen kuin suhde mikrovaskulaarisairauksien riskiin. Mitään kynnysarvoa ei ole, vaan riski kasvaa tasaisesti jo diabetekseen verrattuna pienemmillä glukoosiarvoilla. Verrattuna paastopitoisuuteen 4,2 mmol/l arvoon 6,1 mmol/l liittyy 33 %:n lisäys sydän- tai 1465

Tautitapahtuman suhteellinen riski 3,0 2,5 2,0 1,5 Kuolleisuus / 10 000 henkilövuotta 140 Ei-diabeetikot 120 Diabeetikot 100 80 60 40 1,0 4 5 6 7 8 9 Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l) 20 0 Ei yhtään Yksi Kaksi Kolme Kuva 1. Sydän- tai verisuonitautitapahtuman riski kasvaa jo diabeettisiin arvoihin verrattuna pienemmillä plasmanglukoosiarvoilla. Mukailtu Coutinhon ym. (1999) artikkelista. Kuva 2. Ikävakioitu kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin diabeetikkomiehillä 10 000:ta henkilövuotta kohti muiden vaaratekijöiden (hyperkolesterolemia, kohonnut verenpaine, tupakointi) mukaan (Stamler ym. 1993). verisuonitautitapahtuman riskissä ja kahden tunnin glukoosirasituksen arvoon 7,8 mmol/l 58 %:n lisäys (Coutinho ym. 1999) (kuva 1). Nykyisin nämä diabeteksen esiasteet saavatkin jo oman diagnoosinsa: plasman glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (6,1 6,9 mmol/l) ja heikentynyt glukoosinsieto (kahden tunnin glukoosirasituksessa 7,8 11,0 mmol/l) (The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases 2007). American Diabetes Association (2006) on esittänyt suurentuneen paastoarvon rajan laskemista tasolle 5,6 mmol/l. Vaikka glukoosi on verisuonitautien vaaratekijä, se ei yksinään selitä diabeetikoiden suuresti lisääntynyttä riskiä. Muut klassiset vaaratekijät toimivat diabeetikoilla samalla tavalla kuin muilla (Stamler ym. 1993) (kuva 2), mutta millä hyvänsä muiden vaaratekijöiden yhdistelmällä diabeetikoiden sairastumisriski on 2 4-kertainen muihin verrattuna. Hyperglykemia United Kingdom Prospective Diabetes Studyn (UKPDS) aineistoon pyrittiin vuosina 1977 1991 saamaan kaikki tuoreet tyypin 2 diabeetikot 26 sairaalasta Britanniassa. Tutkimuksesta suljettiin pois mm. edeltäneen vuoden aikana sydäninfarktin sairastaneet, angina pectoris- tai sydämen vajaatoimintaoireista kärsivät ja ne, jotka olivat sairastaneet useamman kuin yhden verisuonitautitapahtuman. Tutkimukseen otettiin 5 102 potilasta, joista 58 % oli miehiä. UKPDS 33 -tutkimuksessa (UK Prospective Diabetes Study Group 1998b) verrattiin plasmanglukoosin tehostettua hallintaa tavanomaiseen hoitoon. Poissuljentojen jälkeen tehostetun hoidon ryhmään tuli 2 729 ja tavanomaisen hoidon ryhmään 1 138 potilasta. Tavanomaisen hoidon tavoite oli plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo alle 15 mmol/l ja se, ettei hyperglykemian oireita esiintynyt. Tehostetussa hoidossa pyrittiin pitämään arvo pienempänä kuin 6 mmol/l; jos jouduttiin insuliinihoitoon, ateriaa edeltävän glukoosiarvon tavoite oli 4 7 mmol/l. Seuranta-ajan mediaani oli kymmenen vuotta. Hyperglykemian tehostetun hoidon ryhmässä ilmaantui merkitsevästi vähemmän diabeteksen mikrovaskulaarisia komplikaatioita ja hieman vähemmän sydäninfarkteja (p = 0,052). UKPDS 34 -tutkimuksessa (UK Prospective Diabetes Study Group 1998c) 1 704 ylipainois- 1466 M. Syvänne

Mitä tyypin 2 diabeteksessa kannattaa hoitaa ja miksi? ta tyypin 2 diabeetikkoa satunnaistettiin tavanomaiseen hoitoon (411 potilasta) ensisijaisesti ruokavaliolla, tehostettuun hoitoon metformiinilla (342 potilasta) ja tehostettuun hoitoon muilla lääkkeillä (klooripropamidi 265, glibenklamidi 277, insuliini 409, yhteensä 951 potilasta). Kokonaiskuolleisuus oli metformiiniryhmässä merkitsevästi pienempi kuin tavanomaisessa (p = 0,011) ja muussa tehostetussa hoidossa (p = 0,021). Sydäninfarkteja esiintyi metformiiniryhmässä merkitsevästi vähemmän kuin tavanomaisessa hoidossa (p = 0,01) ja sama suuntaus todettiin metformiini- ja muun tehostetun hoidon välillä (p = 0,12). Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive) tutkimuksessa (Dormandy ym. 2005) runsaat 5 000 ennestään makrovaskulaaritautia sairastanutta tyypin 2 diabeetikkoa satunnaistettiin saamaan tiatsolinidiinidionien ryhmään kuuluvaa PPARg-agonistia pioglitatsonia tai lumelääkettä muun tarpeelliseksi katsotun lääkityksen ohessa. Vaikka plasmanglukoosiarvot pyrittiin kummassakin ryhmässä pitämään suositusten mukaisina lisäämällä tarvittaessa muuta glukoosia vähentävää lääkitystä, HbA 1c -arvo oli aktiivihoidon ryhmässä 0,5 prosenttiyksikköä pienempi kuin lumeryhmässä. Tutkimuksen alkuperäisessä, laajalti erilaisia verisuonitautitapahtumia kartoittaneessa päätemuuttujajoukossa todettiin pioglitatsonin hyväksi vain pieni ero, joka ei ollut merkitsevä. Suppeammassa toissijaisessa päätemuuttujajoukossa, joka käsitti kuolemat, sydäninfarktit ja aivohalvaukset, vaarasuhde oli pioglitatsonin hyväksi 0,84, mikä oli merkitsevä tulos. Toisaalta pioglitatsoni lisäsi todennäköisyyttä joutua sairaalaan sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Kyseessä ei tietenkään ollut puhdas eikä edes ensisijaisesti hyperglykemiatutkimus, koska pioglitatsonilla on myös periaatteessa myönteisiä vaikutuksia insuliiniresistenssiin, lipideihin ja verenpaineeseen. Tuoreen meta-analyysin mukaan (Nissen ja Wolski 2007) rosiglitatsonin vaikutus sydäninfarktien ja kuolemien ilmaantuvuuteen oli jopa kielteinen, joskaan tutkimusmenetelmään liittyvien ongelmien vuoksi tätä tulosta ei voi pitää varmana. Näyttö hyperglykemian tarkan hoidon vaikutuksista aterotromboottisiin tautitapahtumiin on siis vaatimaton. Toisaalta mikrovaskulaarikomplikaatioiden estäminen vaatii jo sinänsä pyrkimistä mahdollisimman lähelle normoglykemiaa. Hyödyttääkö pyrkiminen vielä tiukempiin glykemiatavoitteisiin ja onko tämä turvallista on edelleen avoin kysymys. UKPDS-tutkimuksessa glukoositasapainon suunta oli hyvistä yrityksistä huolimatta myös intensiivisen hoidon ryhmässä kymmenen vuoden aikana heikkenevä ja keskimääräinen HbA 1c -arvo oli 7,0 %. Ero tavanomaisen hoidon ryhmään (7,9 %) jäi melko vaatimattomaksi. Parhaillaan verrataan laajassa ORIGIN-tutkimuksessa alkavaa tyypin 2 diabetesta tai heikentynyttä glukoosinsietoa potevilla tavanomaista hoitoa pyrkimykseen pienentää paastoglukoosi tasolle 4,0 5,3 mmol/l glargiini-insuliinilla. Tämän tutkimuksen tulosta ja muuta uutta tietoa odotettaessa hoitosuositukset ohjaavat pyrkimään HbA 1c -tavoitteeseen alle 6,5 7,0 % ja»niin lähelle normaalia (alle 6,0 %) kuin mahdollista aiheuttamatta merkittävää hypoglykemiaa» (Heine ym. 2006, Nathan ym. 2006). Kohonnut verenpaine Näyttö hyperglykemian tarkan hoidon vaikutuksista aterotromboottisiin tautitapahtumiin on siis vaatimaton Kohonnut verenpaine on yleinen ongelma tyypin 2 diabeetikoilla. UKPDS-tutkimuksen tuoreista tyypin 2 diabeetikoista 39 %:lla oli verenpaine vähintään 160/90 mmhg (Hypertension in Diabetes Study 1993). Kohonnut verenpaine on yksi metabolisen oireyhtymän osatekijä, ja mainitussa aineistossa siihen liittyikin suurempi ylipaino sekä triglyseridi- ja insuliinipitoisuus normotensiivisiin verrattuna. Verenpainepotilailla oli myös enemmän sairastettuja sydäntapahtumia, EKG-muutoksia ja mikroalbuminuriaa jo diabeteksen toteamisvaiheessa kuin normotensiivisillä. Kaikki diabetekseen liitettävät mikro- ja makrovaskulaarikomplikaatiot lisääntyvät nopeasti verenpaineen noustessa (kuva 3), eikä ole todettavissa kynnysarvoa, jonka alapuolella tämä yhteys häviäisi (Adler ym. 2000). Sydäninfarktit 1467

Esiintyvyys / 1 000 henkilövuotta 80 60 Kaikki diabeetekseen liittyvät komplikaatiot 40 20 Sydäninfarkti Mikrovaskulaarikomplikaatiot Aivohalvaus 0 <120 120 129 130 139 140 149 150 159 >160 Systolinen verenpaine (mmhg) Kuva 3. Verenpaineen vaikutus diabeteksen komplikaatioiden vakioituun esiintyvyyteen tuhatta henkilövuotta kohti noin kymmenen vuoden seurannassa. Kaikkien komplikaatioiden riski lisääntyy nopeasti verenpaineen noustessa, eikä kynnysarvoa ole todettavissa (Adler ym. 2000). vähenevät 11 % ja mikrovaskulaarikomplikaatiot 13 % jokaista systolisen paineen 10 mmhg:n alenemaa kohti, mutta infarktien absoluuttinen vähenemä on suurempi, koska myös niiden ilmaantuvuus on suurempi. Kontrolloidut tutkimukset ovat vahvistaneet diabeetikoiden kohonneen verenpaineen tehokkaan hoidon hyödyt. UKPDS:n verenpainetutkimuksessa (UK Prospective Diabetes Study Group 1998) verenpaineen tehokkaampaan hoitoon (tulos keskimäärin 144/82 mmhg) liittyi 32 % pienempi vaara kuolla diabetekseen liittyvistä syistä kuin vähemmän tehokkaaseen (tulos keskimäärin 154/87 mmhg). Vastaavasti aivohalvauksen ilmaantuvuus pieneni 44 %, ja retinopatian paheneminen väheni 34 % ja kaikkien diabeteksen komplikaatioiden 24 %. Normotensive ABCD-tutkimuksessa (Schrier ym. 2002) mentiin vielä astetta tiukempaan verenpaineen hallintaan. Tyypin 2 diabeetikoita, joiden lähtöverenpaine oli alle 140/90 mmhg, satunnaistettiin lumelääkitykseen tai aktiivihoitoon enalapriililla tai nisoldipiinilla. Ryhmien keskimääräiset verenpaineet olivat 137/81 ja 128/75 mmhg. Viiden vuoden seurannassa tehokkaamman hoidon ryhmässä esiintyi merkitsevästi vähemmän aivohalvauksia, nefropatian pahenemista ja retinopatian etenemistä. Hypertension Optimal Treatment (HOT) -tutkimuksessa (Hansson ym. 1998) verrattiin kolmea diastolisen verenpaineen tavoitetasoa (suluissa keskimääräinen saavutettu paine) potilailla, joiden lähtötaso oli keskimäärin 105 mmhg: 90 (85,2), 85 (83,2) ja 80 (81,1) mmhg. Koko tutkimuksessa tiukempi verenpainetavoite johti tilastollisesti vain sydäninfarktien pieneen vähenemiseen, mutta diabeetikoiden alaryhmässä hyöty oli selkeä (kuva 4). Diabeetikoille suositetaan tiukempia verenpainetavoitteita kuin muille. Kohoneen verenpaineen Käypä hoito -suositus vuodelta 2005 (www.kaypahoito.fi) tyytyi tavoitteeseen alle 140/80 mmhg tai alle 130/80 mmhg, jos diabetekseen liittyy nefropatia tai mikroalbuminuria tai potilaalla on ei-diabeettinen munuaissairaus tai merkittävä proteinuria. Yhdysvaltalaiset American Diabetes Association (2006) ja Joint National Committee (Chobanian ym. 2003) sekä eurooppalaiset hoitosuositukset (De Backer ym. 2004, The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases 2007) ja tuore suomalainen diabeteksen Käypä hoito -suositus suosittavat kaikille diabeetikoille tavoitetta alle 130/80 mmhg. 1468 M. Syvänne

/ 1 000 potilasvuotta 25 20 15 10 5 0 Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Tapahtumat Kuolemat 90 85 80 Diastolisen verenpaineen vähimmäistavoite (mmhg) Kuva 4. Diastolisen verenpaineen tavoitetason merkitys HOTtutkimuksen 1 501 diabeetikolla. Tärkeitä sydän- ja verisuonitautitapahtumia (keltaiset pylväät, p = 0,005) ja niistä johtuvia kuolemia (siniset pylväät, p = 0,016) esiintyi merkitsevästi vähemmän, kun pyrittiin alle 80 mmhg:n diastoliseen paineeseen (Hansson ym. 1998). Tyypin 2 diabetekseen liittyy luonteenomainen dyslipidemia, jonka piirteitä ovat suurentuneet triglyseridi- ja pienet HDL-kolesteroliarvot, pienikokoiset LDL-hiukkaset ja korostunut triglyseridipitoisuuden kasvu aterian jälkeen (Syvänne ja Taskinen 1997). Teoriassa fibraatit tehoavat hyvin tämäntyyppiseen dyslipidemiaan. Veterans Affairs -tutkimukseen valittiin sepelvaltimotautia sairastavia miehiä, joiden pääasiallinen lipidihäiriö oli pieni HDL-kolesteroliarvo. Gemfibrotsiilihoito vähensikin diabeetikoilla tautitapahtumia 32 % (Rubins ym. 2002). Laajemmassa FIELD-tutkimuksessa fenofibraattihoidon hyöty jäi kuitenkin epävarmaksi, mahdollisesti sekoittavien tekijöiden vuoksi (Tikkanen, tässä numerossa). Statiinien voittokulku diabeetikoiden sydänja verisuonisairauksien ehkäisyssä alkoi 4S-tutkimuksessa (Pyörälä ym. 1997) eikä ole sen jälkeen pysähtynyt. Tärkeä virstanpylväs oli laaja Heart Protection Study, jossa valintakriteerinä oli aiemmin todettu kardiovaskulaarisairaus tai diabetes. Diabeetikoilla siis saattoi olla tai olla olematta valtimotauti tutkimuksen alkaessa. Lipidien osalta valintakriteeri oli hyvin löyhä (kokonaiskolesteroliarvo vähintään 3,5 mmol/l), samoin iän suhteen (40 80 vuotta). Tulosten mukaan 40 mg:n simvastatiinihoito hyödytti yhtä lailla, olipa kolesterolin tai LDL-kolesterolin lähtöarvo mikä hyvänsä. Tärkeä havainto diabeetikoiden osalta oli, että yhtäpitävästi epidemiologisten havaintojen kanssa diabeetikot ilman aiempaa valtimotautiakin olivat suuressa sairastumisvaarassa ja hyötyivät statiinista siinä missä sekundaariprevention piiriin kuuluvatkin (Heart Protection Study Collaborative Group 2003) (taulukko). Jotta ei oltaisi pelkästään alaryhmäanalyysien varassa, on tärkeää tuoda esille ainoa yksinomaan diabeetikoilla tehty primaaripreventiotutkimus (Calhoun ym. 2004). Sen aineistoon otettiin tyypin 2 diabeetikkoja, joilla ei ollut valtimotautia, mutta joilla oli vähintään yksi muu vaaratekijä diabeteksen lisäksi. Hoitona oli atorvastatiini (10 mg/vrk) tai lume. Tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti, kun statiinia saaneiden tautitapahtumat vähenivät 37 % ja kokonaiskuolleisuus 27 % neljän vuoden aikana. Uudemmissa tutkimuksissa, joissa on verrattu tavanomaista statiinihoitoa vielä tehokkaampaan, on yhtäpitävästi teoreettisten näkökohtien kanssa osoitettu, että on hyödyllistä pyrkiä vielä tiukempiin LDL-kolesterolitavoitteisiin kuin nykyinen alle 2,5 mmol/l suuren riskin henkilöillä Taulukko. Merkittävän verisuonitautitapahtuman ilmaantuvuus Heart Protection Studyn alaryhmissä. Kaikissa ryhmissä simvastatiini vähensi riskiä merkitsevästi. Riski oli hyvin suuri diabeetikoilla, joilla jo ennestään oli valtimotauti. Niilläkin diabeetikoilla, joilla valtimotautia ei ollut, viiden vuoden sairastumisriski oli 13,5 %. Tämä ylittää selvästi suuren riskin kriteerinä yleisesti pidetyn 20 %:n ilmaantuvuuden kymmenen vuoden aikana. Ilmaantuvuus % Alaryhmä Simvastatiini Lume Sepelvaltimotauti ja diabetes 33,4 37,8 Sepelvaltimotauti, ei diabetesta 19,8 25,7 Muu valtimotauti ja diabetes 25,6 32,9 Muu valtimotauti, ei diabetesta 19,8 24,4 Diabetes, ei valtimotautia 9,3 13,5 Mitä tyypin 2 diabeteksessa kannattaa hoitaa ja miksi? 1469

(Palomäki ja Kovanen 2006). Tuore eurooppalainen hoitosuositus asettaa sepelvaltimotautia sairastavien diabeetikoiden LDL-kolesterolitavoitteeksi arvon 1,8 mmol/l tai vähemmän (The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases 2007). Nämä näkökohdat johtavat luonnostaan kysymykseen, pitääkö kaikkia tyypin 2 diabeetikoita hoitaa statiinilla (Tikkanen, tässä numerossa). Verihiutaleiden takertumisen esto Koska tromboosi on aterotromboottisten valtimotautitapahtumien viimeinen laukaiseva tekijä, on loogista estää verihiutaleiden kokkaroitumista suuren riskin henkilöillä. Aihe on selvä silloin, kun taustalla on jo todettu valtimotauti. Hoitosuositukset suhtautuvat myönteisesti diabeetikkojen hoitoon pienellä annoksella asetyylisalisyylihappoa (ASA) (De Backer ym. 2004), erityisesti yli 40-vuotiaiden tyypin 2 diabeetikkojen ja niiden, joilla on muitakin vaaratekijöitä (American Diabetes Association 2006). Monitekijäinen ennaltaehkäisy Steno 2 -tutkimukseen (Gæde ym. 2003) otettiin tyypin 2 diabeetikoita, joilla oli mikroalbuminuria. Verisuonitauteja pyrittiin ehkäisemään y d i n a s i a t Tyypin 2 diabeteksen hoidon tavoite on estää taudin mikro- ja makrovaskulaarisia komplikaatioita. Hyperglykemian hoito estää lähinnä mikrovaskulaaritautia; tavoitteena on päästä mahdollisimman lähelle normoglykemiaa, ainakin HbA 1c -arvoon alle 7 %. Verenpaineen tavoitetaso on alle 130/80 mmhg, mikä estää sekä mikro- että makrovaskulaaritauteja. Statiinit estävät tehokkaasti aterotromboottisia verisuonisairauksia. Asetyylisalisyylihappoa käytetään verenkiertohäiriöiden ehkäisyyn. monitekijäisellä ohjelmalla, jossa interventioryhmän glukoosin, lipidien ja verenpaineen tavoitearvot olivat pienemmät kuin tuon ajan tavanomaista hoitoa saaneessa ryhmässä. Lisäksi interventioryhmässä suosittiin ASAn ja reniiniangiotensiinijärjestelmää salpaavien lääkkeiden käyttöä. Tutkimusryhmän aikaisempi julkaisu osoitti tämän menettelyn tehon mikrovaskulaarikomplikaatioiden ehkäisyssä. Kaikkien tutkittujen vaaratekijöiden tasot olivat edullisemmat tehostetun hoidon ryhmässä, vaikka siinäkään ei päästy kaikkien osalta asetettuihin tavoitteisiin. Eniten epäonnistuttiin glykohemoglobiinitavoitteessa. Toteutuneiden hoitojen osalta suurimmat erot ryhmien välillä olivat ACE:n estäjien, angiotensiinireseptorin salpaajien ja statiinien käytössä. Tupakoinnin lopettamisessa ryhmät menestyivät yhtä hyvin. Painonhallinnassa ryhmät eivät eronneet toisistaan, vaan paino ja vyötärönympärys kasvoivat molemmissa. Tehostetun hoidon ryhmässä ravinnon koostumus oli edullisempi kuin verrokeilla (pienempi osuus energiasta oli peräisin rasvasta, erityisesti tyydyttyneestä). Tutkimuksen ensisijainen päätemuuttujajoukko oli seuraavien tapahtumien yhdistelmä: sydän- ja verisuonitaudista johtuva kuolema, muut sydäninfarktit, muut aivohalvaukset, sepelvaltimo-ohitukset, perkutaaniset sepelvaltimotoimenpiteet sekä raajaiskemiasta johtuvat amputaatiot ja verisuonitoimenpiteet. Vaarasuhde oli tehostetun hoidon eduksi 0,47 (95 %:n luottamusväli 0,24 0,73, p = 0,0008). Tulos oli oleellisesti sama monimuuttuja-analyysissa ja myös, kun huomiotta jätettiin revaskularisaatiotoimenpiteet (joiden suhteen avoimessa tutkimuksessa lääkärien päätökset olisivat saattaneet vinouttaa tulosta). Tautitapahtumien vaara väheni siis puoleen, vaikka verrokkiryhmä ei suinkaan jäänyt hoitamatta, vaan sai suositusten mukaista hoitoa ja enemmistö siihen kuuluneista kävi erikoislääkärin konsultaatiossa. 1470 M. Syvänne

Lopuksi Tyypin 2 diabeteksen hoidossa on tärkeää ehkäistä mikrovaskulaarisia ja makrovaskulaarisia komplikaatioita. Ensin mainitussa keskeistä on plasmanglukoosin ja verenpaineen hallinta. Aterotromboottisen valtimotaudin estossa tarvitaan lisäksi statiinia ja ASAa. Elämäntavat tupakoimattomuus, liikunta, painonhallinta ja muuten terveellinen ruokavalio ovat välttämättömiä, mutta tehokkaaseen ehkäisyyn tarvitaan lisäksi näyttöön perustuvan lääkehoidon täysimittaista hyödyntämistä. Kirjallisuutta Adler AI, Stratton IM, Neil HAW. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412 9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2006;29 Suppl 1:S4 42. Calhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, ym. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685 96. Chobanian AV, Bakris GL, Black HL, ym. The seventh report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560 72. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999;22:233 40. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, ym. Eurooppalainen suositus. Sydän- ja verisuonitautien ehkäisy käytännön lääkärintyössä. Yhteenveto eri yhdistysten yhteisen työryhmän (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice) suosituksesta. Suom Lääkäril 2004; 59:2120 8. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, ym. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279 89. Gæde P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383 93. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229 34. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, ym. Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755 62. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart protection study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361:2005 16. Heine RJ, Diamant M, Mbanya J-C, Nathan DM. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. BMJ 2006;333:1200 4. Hypertension in Diabetes Study (HDS). I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993;11:309 17. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, ym. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711 21. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007; 356 (painossa). Palomäki A, Kovanen PT. LDL-kolesterolin luonnonmukainen pitoisuus on saavutettavissa turvallisesti. Duodecim 2006;122:1747 56. Pyörälä K, Pedersen TE, Kjekshus J, Færgeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis in diabetic patients with coronary heart disease. Diabetes Care 1997;20:614 20. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, ym. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease. Subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002;162:2597 2604. Schrier RW, Estacio RO, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002;61:1086 97. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D, Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16:434 44. Suomen munuaistautirekisteri Vuosiraportti 2005. www.musili.fi/fin/ munuaistautirekisteri Syvänne M, Taskinen M-R. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350 Suppl 1 :S120 3. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease: executive summary. Eur Heart J 2007;28:88 136. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998(a);317:703 13. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998(b);352:387 53. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998(c);352:854 65. MIKKO SYVÄNNE, dosentti, erikoislääkäri, osastonylilääkäri mikko.syvanne@hus.fi HYKS:n kardiologian klinikka PL 340, 00029 HUS 1471