Imeväisen ravitsemuksen merkitys lihavuuden kehittymisessä

Transkriptio

1 Tieteessä katsaus Sari Laine LL Turun yliopisto, Lastentautioppi URSULA SCHWAB apulaisprofessori (ravitsemusterapia) Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus, Lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö KYS, Medisiininen keskus, kliinisen ravitsemuksen yksikkö Seppo Salminen professori, johtaja Turun yliopisto, Funktionaalisten elintarvikkeiden kehittämiskeskus Erika Isolauri professori, lastentautien erikoislääkäri Turun yliopisto, kliininen laitos TYKS, Lasten ja nuorten klinikka Imeväisen ravitsemuksen merkitys lihavuuden kehittymisessä Lihavuus on monitasoinen ongelma jo lapsuudessa. Siihen puuttuminen on otollista jo imeväisiästä lähtien, sillä varhaisvaiheen ravitsemuksella on vaikutus lapsen myöhempään sairastumisriskiin. Yksilöiden väliset erot ravitsemuksessa ovat pieniä ensimmäisinä elinkuukausina, jolloin energiaravintoaineilla ei ole selviä yhteyksiä lihavuuden kehittymiseen. Sitä vastoin ensimmäisen elinvuoden lopussa ja toisena elinvuonna runsas proteiininsaanti näyttää olevan lihavuuden riskitekijä, toisin kuin rasvan tai hiilihydraattien saanti. Myös suoliston mikrobistolla on merkitystä lihavuuden synnyssä. Ravitsemukselliset ärsykkeet varhaislapsuudessa vaikuttavat kehittyvään mikrobistoon, mikä saattaa olla linkki varhaisten ympäristötekijöiden ja lihavuuden välillä. Lihavuus on maailmanlaajuisesti keskeinen aikuisväestön terveysongelma. Suomikaan ei ole tässä suhteessa poikkeus, vaikka uusimpien tutkimusten (1,2) perusteella väestön painonnousu on hidastunut. Lapsiväestössä tilanne on edelleen uhkaava, sillä ainakin nuorten lihavuus jatkaa yleistymistään. Tosin pienten lasten osalta luotettavaa tutkimustietoa aiemmilta vuosikymmeniltä on niukasti johtuen mm. lihavuuden määrittelyvaikeuksista (3). Suomessa yli 2-vuotiaiden lasten lihavuus luokitellaan nykyään painoindeksillä ja apuna käytetään suomalaisia BMI-kasvukäyriä. Ylipainon ja lihavuuden määritelmät on johdettu Yksivuotiaana maitotuotteista saatu runsas proteiini viittasi myöhempään ylipainoon, mutta lihasta ja viljatuotteista saatu proteiini ei. ongelmia, on nykyään myös lapsilla. Monitasoisen ongelman lihavuudesta tekee myös se, että lihavasta lapsesta tulee usein lihava aikuinen (4). Jo imeväisiässä (tässä alle 1 1,5 vuoden ikä) on havaittu lihavuuden kehittymisen kannalta merkittäviä tekijöitä. Monastan ym. systemaattisiin katsauksiin perustuva analyysi esitti lihavuuden varhaisiksi riskitekijöiksi imeväisiän lihavuuden, äidin diabeteksen ja tupakoimisen, lyhytkestoisen yöunen, alle 30 minuutin päivittäisen fyysisen aktiivisuuden sekä sokerilla makeutettujen juomien käytön. Lihavuudelta mahdollisesti suojaava tekijä oli rintaruokinta. Myös lapsen kasvutavalla on vaikutusta, sillä nopea kasvu imeväis- tai leikki-iässä on lihavuuden riskitekijä (5). Siten varhaislapsuuden kasvutapaan vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen on tärkeää ja auttaa lihavuuden ja sen liitännäissairauksien ehkäisemisessä. Samoin uusimmat tutkimukset osoittavat, että lihavuuden syihin tulisi puuttua jo ensimmäisten viiden ikävuoden aikana (6). Vertaisarvioitu aikuisten painoindeksiraja-arvoista, ja ikä ja sukupuoli otetaan huomioon. Toinen vaihtoehto lihavuuden luokitteluun on pituuspaino, jota käytetään edelleen erityisesti alle 2-vuotiailla. (4).Vuosikymmen sitten 5-vuotiaista tytöistä noin 20 % oli ylipainoisia ja 6 % lihavia, pojista vastaavasti 14 % ja 4 % pituuspainon perusteella (3). Aikuisilla yleisiä lihavuuden liitännäisongelmia, kuten kohonnutta verenpainetta, tyypin 2 diabetesta ja merkittäviä psykososiaalisia Ravitsemus ja metabolinen ohjelmoituminen Keskeinen kysymys painon säätelyn kannalta on energian saannin ja kulutuksen tasapaino. Ravitsemukselliset mieltymykset ja tavat saavat alkunsa varhaislapsuudessa, ne jatkuvat usein aikuisuuteen ja siirtyvät seuraavalle sukupolvelle. Toisaalta merkittävää on terveyden metabolinen ja immunologinen ohjelmoituminen. Herkkään ajankohtaan osunut ympäristötekijä, 1991

2 Kirjallisuutta 1 Helldán A, Helakorpi S, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2012 Health Behavior and Health Among the Finnish Adult Population, Spring THL, Raportti 15/ Männistö S, Laatikainen T, Vartiainen E. Suomalaisten lihavuus ennen ja nyt. THL, Tutkimuksesta tiivisti 4/ Kautiainen S, Koljonen S, Takkinen H ym. Leikki-ikäisten ylipainoisuus ja lihavuus. Suom Lääkäril 2010;65: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Lihavuus (lapset). Käypä hoito suositus Monasta L, Batty GD, Cattaneo A ym. Early-life determinants of overweight and obesity: a review of systematic reviews. Obes Rev 2010;11: Cunningham SA, Kramer MR, Narayan KM. Incidence of childhood obesity in the United States. N Engl J Med 2014;370: Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidity. Arch Dis Child 1994;71: Kajantie E. Fetal origins of stress-related adult disease. Ann N Y Acad Sci 2006;1083: Brands B, Demmelmair H, Koletzko B; Early Nutrition Project. How growth due to infant nutrition influences obesity and later disease risk. Acta Paediatr 2014;103: Barker DJP. The fetal and infant origins of disease. Eur J Clin Invest 1995;25: Forsén T, Eriksson JG, Tuomilehto J, Teramo K, Osmond C, Barker DJ. Mother s weight in pregnancy and coronary heart disease in a cohort of Finnish men: follow up study. BMJ 1997;315: Roseboom TJ, van der Meulen JH, Ravelli AC, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP. Effects of prenatal exposure to the Dutch famine on adult disease in later life: an overview. Mol Cell Endocrinol 2001;185: Barker DJ, Eriksson JG, Forsén T, Osmond C. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol 2002;31: Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. STM:n julkaisuja 2004;11: World Health Organization. Infant and young child feeding. Model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Geneva: WHO 2009;3 6. kuten esimerkiksi ravitsemuksen komponentti, johtaa solu- ja molekyylitason muutoksiin. Ne vaikuttavat pysyvästi ihmisen metaboliaan ja fysiologiaan ja johtavat sairastumisriskiin, vaikka itse altistus poistuisi. Epigenetiikka mahdollisesti selittää näitä muutoksia. Ei pelkästään sikiöaikaa, vaan myös vastasyntyneisyys- ja imeväisaikaa, pidetään tällaisena kriittisenä ajanjaksona normaalin kehityksen kannalta, jolloin lapsi on erityisen herkkä myös ravitsemuksellisille ärsykkeille (7,8,9). David Barker havaitsi 1980-luvulla, että sikiön aliravitsemus sekä pieni syntymä- ja imeväisiän koko lisäävät riskiä sydän- ja verisuonitautien kehittymiselle. Sen perusteella hän esitti, että varhainen ohjelmoituminen liittyy riskiin sairastua kroonisiin sairauksiin aikuisena (10). Kotimaiset tutkimustulokset tukevat tätä havaintoa. Tutkittaessa vuosina syntyneitä miehiä on todettu, että laihana syntyminen on yhteydessä suurentuneeseen sepelvaltimotautikuolleisuuteen (11). Samansuuntaisia ovat havainnot Hollannista, jossa toisen maailmansodan aikana moni raskaana ollut nainen kärsi nälänhätää. Heidän jälkeläisillään oli muuta väestöä enemmän heikentynyttä glukoosinsietoa, hyperkolesterolemiaa, kohonnutta verenpainetta ja lihavuutta (12). Lisäksi pienenä syntyneillä havaitaan nopeaa saavutuskasvua Taulukko 1. Imeväisikäisen suositeltava ruokavalio (14). ensimmäisinä elinvuosina, mikä on yhdistetty vastaaviin terveyshaittoihin (13). Imettäminen suoja lihavuutta vastaan? Täysimetystä suositellaan kuuden kuukauden ikäiseksi ja osittaista imettämistä ensimmäisen ikävuoden loppuun, kunnes imettämisestä luopuminen on äidille ja lapselle sopivaa. Kiinteitä lisäruokia aloitetaan lapsen tarpeen mukaan 4 6 kuukauden iässä (taulukko 1) (14). Maailman terveysjärjestö taas suosittaa täysimetystä kuuden kuukauden ikään ja osittaisen imettämisen jatkamista vähintään kahden vuoden ikään asti (15). Rintamaito onkin optimaalista ravintoa pienelle lapselle, vaikka sen koostumuksessa on eroja raskauden keston, imetyksen vaiheen, yksilöiden välisen vaihtelun ja äidin ruokavalion mukaan. Rasvaa rintamaidossa on runsaasti, ja se on samalla rintamaidon tärkein energian lähde. Hiilihydraatit ovat pääasiassa laktoosia, ja proteiinipitoisuus on varsin pieni pian vastasyntyneisyysajan jälkeen. Rintamaito sisältää myös tarpeelliset vitamiinit ja kivennäisaineet lukuun ottamatta K- ja D-vitamiinia (16,17). Ravitsemus ei ole suinkaan rintamaidon ainoa tehtävä, vaan lisäksi rintamaidon kasvutekijät ja hormonit säätelevät mm. suoliston, hermoston ja verenkiertoelimistön kehittymistä 0 4 kk yli 4 kk yli 6 kk yli 8 kk yli 10 kk Täysimetys 0 6 kk Yksilöllisesti tarvittaessa tutustumisruokia soseina: - peruna - kasvikset - marjat - hedelmät yli 5 kk lihaa tai puuroa D-vitamiinivalmiste kaikissa ikäryhmissä Kaikille kiinteitä lisäruokia, soseaterioita: - peruna - kasvikset - marjat - hedelmät - liha tai kala - puuro Mikäli imetys ei jatku, tilalla äidinmaidonkorvikkeet vuoden ikään. Osittainen imetys 6 12 kk Karkeita soseita ja uusia tutustumisruokia: - peruna, kasvikset ja liha tai kala - marjat ja hedelmät - hienojakoisia tuoreraasteita Perheen ruokia tai karkeita soseita: - puuro, leipä - peruna - kasvikset - tuoreraasteet - marjat ja hedelmät - liha- tai kalaruoat - maitovalmisteet ja maito ruoissa Taulukko on julkaistu teoksessa: Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. STM:n julkaisuja 2004;11:123. Taulukko julkaistaan STM:n luvalla. 1992

3 16 Wojcik KY, Rechtman DJ, Lee ML, Montoya A, Medo ET. Macronutrient analysis of a nationwide sample of donor breast milk. J Am Diet Assoc 2009;109: Ballard O, Morrow AL. Human milk composition: nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am 2013;60: Bartok CJ, Ventura AK. Mechanisms underlying the association between breastfeeding and obesity. Int J Pediatr Obes 2009;4: Mace K, Shahkhalili Y, Aprikian O, Stan S. Dietary fat and fat types as early determinants of childhood obesity: a reappraisal. Int J Obes (Lond) 2006;30:S Michaelsen KF, Larnkjaer A, Molgaard C. Amount and quality of dietary proteins during the first two years of life in relation to NCD risk in adulthood. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22: Erkkola M, Kronberg-Kippilä C, Knip M, Virtanen S. Ravitsemus elämänkaaren alkupäässä tavoitteisiin matkaa. Suom Lääkäril 2006;61: Uusitalo L, Nyberg H, Pelkonen M, Sarlio-Lähteenkorva S, Hakulinen-Viitanen T, Virtanen S. Imeväisikäisten ruokinta Suomessa vuonna THL, Raportti 8/ Simell O, Niinikoski H, Rönnemaa T ym. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Babies (STRIP). Am J Clin Nutr 2000;72:1316S 31S. 24 Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition and physical activity, 5. painos. Kööpenhamina: Nord 2014;2:85 102, Kyttälä P, Erkkola M, Kronberg- Kippilä C ym. Food consumption and nutrient intake in Finnish 1-6-year-old children. Public Health Nutr 2010;13: Nielsen GA, Thomsen BL, Michaelsen KF. Influence of breastfeeding and complementary food on growth between 5 and 10 months. Acta Paediatr 1998;87: Stunkard AJ, Berkowitz RI, Schoeller D, Maislin G, Stallings VA. Predictors of body size in the first 2 y of life: a high-risk study of human obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28: Scaglioni S, Agostoni C, Notaris RD ym. Early macronutrient intake and overweight at five years of age. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24: Uauy R, Mize CE, Castillo-Duran C. Fat intake during childhood: metabolic responses and effects on growth. Am J Clin Nutr 2000;72:1354S 60S. sekä yleisesti kasvua ja metaboliaa. Rintamaidossa on lisäksi immunologisesta puolustuksesta vastaavia soluja, immunoglobuliineja ja sytokiineja, jotka passiivisesti suojaavat lasta infektioilta ja tulehdukselta tai aktiivisesti edistävät lapsen oman puolustuksen kypsymistä (17). Rintamaidon laaja mikrobisto taas on tutkijoille uusi mielenkiinnon kohde. Imettäminen ja sen pitkä kesto on useissa tutkimuksissa yhdistetty hitaampaan kasvunopeuteen varhaislapsuudessa ja siten pienentyneeseen lihavuusriskiin. Tätä on selitetty rintamaidon vähäisen proteiinipitoisuuden sekä sen sisältämien kasvua säätelevien tekijöiden avulla. Kuitenkin myös imetetyn lapsen kyky itse säädellä energianottoaan ja tästä johtuvat myöhemmät ruokahalun ja syömiskäyttäytymisen muutokset edistänevät lapsen pysymistä normaalipainoisena (18). Myös Monasta ym. totesivat katsauksessaan, että rintaruokinta pienentää lihavuusriskiä, mutta mitä useampia sekoittavia tekijöitä otettiin huomioon, sitä heikommaksi kävi näyttö imetyksen suojatehosta (5). Huolimatta vahvan tutkimusnäytön puutteesta imetys on suositeltavaa sekä äidin että lapsen myöhemmän terveyden kannalta, ja onhan rintamaito luonnollinen tapa ravita pientä lasta. Silti edelleen on tarpeen tutkia rintamaidon aktiivisia komponentteja, joita voitaisiin hyödyntää riskiryhmien ja muuta kuin rintamaitoa saavien lasten ravitsemushoidossa. Taulukko 2. Energiaravintoaineiden vaikutukset lapsen kasvuun Ruokavalion ravintoainekoostumuksessa tapahtuu suuria muutoksia siirryttäessä rintamaidosta perheruokailuun: hiilihydraatit korvaavat rasvan merkittävimpänä energianlähteenä (19) ja samalla proteiinien saanti kasvaa (20). Ravitsemuksen tutkimista hankaloittaa kuitenkin vähäinen yksilöiden välinen vaihtelu erityisesti rintaruokittujen lasten kohdalla. Rintamaidon luotettavan ravinto aine koostumuksen selvittämiseksi taas tarvittaisiin tarkkaa analytiikkaa, minkä vuoksi ravitsemustutkimukset harvoin keskittyvät ensimmäisiin elinkuukausiin, jolloin rintamaito on pääasiallinen ravinnonlähde. Suomessa valtaosa lapsista ei kuitenkaan saa rintamaitoa imetyssuosituksen mukaan, sillä THL:n raportin perusteella 4 5 kuukauden ikäisistä vain noin neljäsosa oli täysimetyksessä, ja noin vuoden iässä vain kolmasosa sai rintamaitoa. Kiinteitä lisäruokia aletaan antaa suositeltua aiemmin, keskimäärin 3,5 kuukauden iässä, ja ensimmäisiä lisäruokia ovat kasvikset (peruna ja porkkana), hedelmät ja marjat (21,22). Pienten lasten energiaravintoaineiden saanti suomalaisessa aineistossa on lähes suositusten mukaista (taulukko 2), tosin erityisesti alle yksivuotiaiden ravinnon koostumusta on täälläkin tutkittu vain vähän. Uusien pohjoismaisten ravitsemussuositusten mukaiset varhaislapsuuden ravintoaineiden saantisuositukset sekä STRIP-tutkimuksen verrokkiryhmässä toteutunut energiaravintoaineiden saanti (12,23). Energiaravintoaineiden saantisuositukset, E% Energiaravintoaineiden saanti STRIP-tutkimuksessa, E% 6 11 kk kk 24 kk 8 kk¹ (n = 215) 13 kk (n = 464) 24 kk (n = 436) Rasva tyydyttyneet < 10 < 10 < 10 rasva-hapot Hiilihydraatit lisätyt sokerit < 10 < 10 < 10 Proteiini Mukana vain korviketta saavat lapset. 1993

4 30 Rolland-Cachera MF, Maillot M, Deheeger M, Souberbielle JC, Péneau S, Hercberg S. Association of nutrition in early life with body fat and serum leptin at adult age. Int J Obes (Lond) 2013;37: Simell O, Niinikoski H, Rönnemaa T ym. Cohort Profile: the STRIP Study (Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project), an infancy-onset dietary and life-style intervention trial. Int J Epidemiol 2009;38: Niinikoski H, Lagström H, Jokinen E ym. Impact of repeated dietary counseling between infancy and 14 years of age on dietary intakes and serum lipids and lipoproteins: the STRIP study. Circulation 2007;116: Eloranta AM, Lindi V, Schwab U ym. Dietary factors and their associations with socioeconomic background in Finnish girls and boys 6-8 years of age: the PANIC Study. Eur J Clin Nutr. 2011;65: Herbst A, Diethelm K, Cheng G, Alexy U, Icks A, Buyken AE. Direction of associations between added sugar intake in early childhood and body mass index at age 7 years may depend on intake levels. J Nutr 2011;141: Ruottinen S, Niinikoski H, Lagström H ym. High sucrose intake is associated with poor quality of diet and growth between 13 months and 9 years of age: the special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Pediatrics 2008;121:e Ruottinen S, Lagström HK, Niinikoski H ym. Dietary fiber does not displace energy but is associated with decreased serum cholesterol concentrations in healthy children. Am J Clin Nutr 2010;91: Koletzko B, von Kries R, Closa R ym. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009;89: Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013; Gunther AL, Buyken AE, Kroke A. Protein intake during the period of complementary feeding and early childhood and the association with body mass index and percentage body fat at 7 y of age. Am J Clin Nutr 2007;85: Öhlund I, Hernell O, Hörnell A, Stenlund H, Lind T. BMI at 4 years of age is associated with previous and current protein intake and with paternal BMI. Eur J Clin Nutr 2010;64: Rasvat Imeväisikäinen saa rasvaa runsaasti, sillä rintamaito ja korvikkeet sisältävät rasvaa energiaprosenttia (E%) (24). Rasvan osuus energiansaannista kuitenkin pienenee noin 30 prosenttiin vuoden ikään mennessä (24,25), kun marjat, hedelmät ja juurekset ovat tulleet tärkeäksi osaksi ruokavaliota (21). Varhaislapsuudessa tarvitaan paljon runsasenergiaista ravintoa, koska energiantarve painokiloa kohti on suuri nopean kasvun aikana, eikä lapsi jaksa vielä syödä suuria määriä. Tämän vuoksi imeväisiän runsasta rasvansaantia onkin pidetty terveydelle edullisena. Taulukossa 2 on esitetty, kuinka paljon rasvaa ja muita energiaravintoaineita tulisi varhaislapsuudessa saada uusien pohjoismaisten ravitsemussuositusten mukaan (24). Voiko imeväisen ravinnon rasvan ylimäärällä sitten olla haitallisia vaikutuksia lapsen painon kehitykseen? Tanskalaistutkimuksessa (n = 339) selvitettiin imetystapoja ja imettämisen jälkeistä ruokavaliota kyselytutkimuksin. Rasvan suhteen tuloksena oli, että 5 10 kuukauden iässä rasvan saannilla ei ollut yhteyttä kasvuun samalla aikavälillä (26). Stunkardin ym. tutkimuksessa (n = 78) merkittävää yhteyttä ei löytynyt rasvan saannin ja painon välillä kahteen ikävuoteen mennessä. Tutkimuksessa arvioitiin ravitsemusta kolmen kuukauden iästä kahteen vuoteen ruokapunnituksilla (27). Myös Scaglionin ym. tutkimus (28) sekä Macen ym. katsaus (19) tukevat käsitystä, että rasvan kokonaismäärällä imeväisiässä ei ole merkitystä lihavuuden kehittymisessä. Liian niukkaa rasvojen saantia olisi syytä varhaislapsuudessa välttää normaalin kasvun ja kehityksen sallimiseksi. Latinalaisen Amerikan ruoankäyttötietoihin perustuneen tutkimuksen mukaan alle 22 E% rasvaa ja vähän eläinrasvaa sisältävät ruokavaliot rajoittavat sikiön ja imeväisen kasvua, koska osa välttämättömistä rasvahapoista ja hivenaineista jää saamatta (29). Rolland-Cacheran ym. tutkimuksessa (n = 73) rasvansaannilla 10 kuukauden ja etenkin kahden vuoden iässä oli käänteinen yhteys rasvakudoksen lisääntymiseen 20 vuoden iässä. Tutkimuksessa keskimääräinen rasvansaanti oli 10 kuukauden iässä 28 E% ja 2 vuoden iässä 32 E% eli nykysuositusten alarajoilla (30). Turkulaisessa STRIP-interventiotutkimuksessa selvitettiin ravitsemusneuvonnan vaikutuksia mm. lapsen kasvuun ja kehitykseen. Lapsia seurattiin seitsemän kuukauden iästä aina aikuisikään saakka, ja interventioryhmässä tavoitteena oli kokonaisrasvansaanti E%. Myös rasvahappojen laatu, kolesterolin saanti ja imetystavat otettiin huomioon (31). Lapsen kasvuun tai painonkehitykseen ei rasvojen huomioimisella ollut vaikutusta, joten interventio ei pienentänyt eikä myöskään lisännyt lihavuuden riskiä 14 ikävuoteen mennessä (32). Tutkimuksia aiheesta on vielä niukasti, mutta näiden tutkimuslinjojen pohjalta (29,30,32) voidaankin päätellä, että liian vähäinen rasvansaanti kriittisen kehityksen aikana eli imeväisiässä saattaa aiheuttaa haitallista metabolista ohjelmoitumista, mikä tukee Barkerin hypoteesia. Toisaalta myöhemmin lapsuudessa suosituksen mukaisella rasvan määrällä ei näytä olevan haitallista vaikutusta lapsen kasvuun tai kehitykseen. Hiilihydraatit Ensimmäisenä elinvuonna rintamaidon tai korvikkeen lisäksi suurimpia hiilihydraattien lähteitä ovat hedelmät ja kasvikset. Lisättyjen sokerien määrä ravinnossa tällöin on vielä minimaalista. Useimmiten lihavuustutkimuksissa keskitytään juuri ravintoon lisättyihin sokereihin, joita suomalaiset lapset leikki-iästä lähtien saavatkin liikaa suosituksiin nähden (25,33). Kuitujen taas ajatellaan ennemmin suojaavan lihavuudelta etenkin aikuisväestössä. Lasten suositukset hiilihydraattien saannista kuitenkin pohjautuvat pitkälti aikuisten suosituksiin ilman riittäviä, lapsilla tehtyjä tutkimuksia (24). Imeväisen ravinnon kokonaishiilihydraattimäärän ei ole havaittu liittyvän lihavuuden kehittymiseen. Italialaistutkimuksessa (n = 147) ei löytynyt itsenäistä yhteyttä yksivuotiaan hiilihydraattien saannin ja viisivuotiaan ylipainon välillä (28), eikä myöskään Stunkardin ym. tutkimuksessa alle kaksivuotiaita lapsia tutkittaessa (27). Lisätyn sokerin suhteen taas erityisesti juomien muodossa saatavaa sokeria on pidetty lihavuuden riskitekijänä (5), mutta alle yhden vuoden iässä makeiden mehujen ja virvoitusjuomien käyttöä ei vielä suositellakaan (14). Saksalaistutkimuksen (n = 216) mukaan lisätyn sokerin pienillä määrillä yhden vuoden iässä saattaa olla lihavuudelta suojaava vaikutus, mutta myöhemmin lapsuudessa ja suuremmilla sokerimäärillä vaikutus saattaa kääntyä haitalliseksi (34). 1994

5 Rintamaidon kasvutekijät ja hormonit säätelevät mm. suoliston ja hermoston kehittymistä sekä yleisesti kasvua ja metaboliaa. 41 Hoppe C, Molgaard C, Thomsen BL, Juul A, Michaelsen KF. Protein intake at 9 mo of age is associated with body size but not with body fat in 10-y-old Danish children. Am J Clin Nutr 2004;79: Gunther AL, Remer T, Kroke A, Buyken AE. Early protein intake and later obesity risk: which protein sources at which time points throughout infancy and childhood are important for body mass index and body fat percentage at 7 y of age? Am J Clin Nutr 2007;86: Stephens BE, Walden RV, Gargus RA ym. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009;123: Kajantie E, Hovi P. Is very preterm birth a risk factor for adult cardiometabolic disease? Semin Fetal Neonatal Med 2014;19: Lapillonne A, Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes. J Pediatr. 2013;162:S Delzenne NM, Neyrinck AM, Bäckhed F, Cani PD. Targeting gut microbiota in obesity: effects of prebiotics and probiotics. Nat Rev Endocrinol 2011;7: Luoto R, Collado MC, Salminen S, Isolauri E. Reshaping the gut microbiota at an early age: functional impact on obesity risk? Ann Nutr Metab 2013;63: Kalliomaki M, Collado MC, Salminen S, Isolauri E. Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. Am J Clin Nutr 2008;87: Jeurink PV, van Bergenhenegouwen J, Jiménez E ym. Human milk: a source of more life than we imagine. Benef Microbes 2013;4: Cabrera-Rubio R, Collado MC, Laitinen K, Salminen S, Isolauri E, Mira A. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012;96: Devaraj S, Hemarajata P, Versalovic J. The human gut microbiome and body metabolism: implications for obesity and diabetes. Clin Chem 2013;59: Lisätty sokeri voisi altistaa lihavuudelle makumieltymysten kehittymisen ja muun epäterveellisemmän syömiskäyttäytymisen johdosta. STRIP-tutkimuksessa (n = 543) runsaasti sakkaroosia saaneiden lasten ravinnon laatu kokonaisuudessaan oli heikompaa kuin muiden: rasvoista suurempi osa oli tyydyttyneitä, ja proteiinin, useimpien vitamiinien ja kivennäisaineiden sekä kuitujen saanti oli vähäisempää. Ravintoaineiden saantia tarkasteltiin 13 kuukauden iästä 9 vuoden ikään. Yhteyttä ylipainoon ei runsaalla sokerin käytöllä tutkimuksessa kuitenkaan ollut (35). Runsas kuidun saanti taas on samassa tutkimuksessa yhdistetty laadukkaampaan, vähärasvaisempaan sekä useimpien vitamiinien ja kivennäisaineiden kohdalla runsasravinteisempaan ruokavalioon. Runsaskuituinenkaan ravinto ei silti ollut lihavuudelta suojaava tekijä (36). Edellä mainitut harvat tutkimukset eivät anna selviä vastauksia hiilihydraattien varhaisen saannin ja lihavuuden välisistä yhteyksistä, mutta ainakaan ensimmäisenä elinvuonna hiilihydraattien saannilla ei ole osoitettu olevan yhteyttä lihavuusriskiin. Hiilihydraatit kuitenkin saattavat jo varhaislapsuudessa toimia ravinnon laadun tunnusmerkkeinä, jolloin lisätyt sokerit näyttäisivät viittaavan heikompaan ja kuidut taas parempaan laatuun. Proteiinit Proteiinin saannissa tapahtuu niin ikään huomattava muutos lapsen siirtyessä rintamaidosta (proteiinia noin 5 E%) perheruokaan (proteiinia E%). Terveen imeväisen fysiologinen proteiinintarve olisi vain noin 5 E%, mutta tämä usein ylittyy huomattavasti etenkin ensimmäisen ikävuoden loppupuolella, mikä ilmenee lapsen nopeana kasvuna (20). Rintamaidon vähäistä proteiinipitoisuutta onkin pidetty yhtenä tärkeänä tekijänä imetetyn lapsen pienemmän lihavuusriskin taustalla. Korvikkeiden proteiinipitoisuus on nykyään hyvin lähellä rintamaidon pitoisuutta, mutta lehmänmaidossa proteiinia on runsaasti, minkä vuoksi sitä suositellaankin aloitettavaksi aikaisintaan 10 kuukauden iässä pienillä kokeiluilla hapanmaitotuotteita. Maitoa sellaisenaan suositellaan yhden vuoden iästä lähtien (14). Proteiinin on ajateltu lisäävän IGF-1:n ja insuliinin eritystä, mikä taas kiihdyttää lapsen kasvua sekä rasvasolujen erilaistumista. Teoriaa tukee viidessä Euroopan maassa tehty interventiotutkimus (n = 934), jossa runsasproteiininen imeväisajan ruokavalio oli yhteydessä suurempaan painoon ja painoindeksiin 0,5 2 vuoden iässä verrattuna vähäproteiiniseen ruokavalioon tai imetykseen. Kuitenkin tutkimuksen käytännön merkitys heikkenee, kun otetaan huomioon käytetyt proteiinimäärät, jotka olivat runsasproteiinista ruokavaliota saavien ryhmässä selvästi suurempia kuin Suomessa nykyään käytettävissä korvikkeissa ja vieroitusvalmisteissa (37). Nielsen ym. taas selvittivät kyselytutkimuksilla imeväisten ravitsemustapoja 5 10 kuukauden iässä. Eniten proteiinia saaneilla imeväisillä myös painonnousu oli suurinta 5 ja 10 kuukauden välillä (26). Myös Scaglionin ym. tutkimuksessa yksivuotiaan runsas proteiininsaanti oli yhteydessä suurentuneeseen ylipainon riskiin viisivuotiaana (28). Pohjoismaisia ravitsemussuosituksia laadittaessa tehtiin systemaattinen kirjallisuuskatsaus lapsuuden proteiininsaannin vaikutuksista terveyteen. Katsaus vahvistaa, että imeväisiän ja varhaislapsuuden runsaan proteiininsaannin yhteydestä suurentuneeseen lihavuusriskiin on vakuuttavaa todistetta (38). Edellisten tutkimusten kritiikiksi voidaan esittää tutkimus (n = 203), jossa ei ole keskitytty vain yhteen aikapisteeseen tai lyhyeen aikaväliin, vaan lasten proteiininsaantia seurattiin 6 24 kuukauden iässä. Kuuden kuukauden ikäisen lapsen proteiininsaanti ei ollutkaan yhteydessä lihavuuteen seitsemänvuotiaana, vaikka proteiininsaannissa oli lasten välillä merkittäviä eroja. Sen sijaan koko toisena elinvuonna runsas proteiininsaanti yhdistettiin suurempaan painoindeksiin ja rasvaprosenttiin seitsemänvuotiaana verrattuna vähän proteiinia saaneisiin (39). Öhlundin ym. tutkimuksessa taas runsas proteiininsaanti kuukauden iässä, toisin kuin 12 kuukauden iässä, liittyi neljävuotiaan suurentuneeseen painoindeksiin (40). Tanskalaistutkimuksessa (n = 105) yhdeksän kuukauden ikäisen proteiininsaanti oli yhteydessä 10-vuotiaan kokoon eli painoon ja pituuteen ilman selvää yhteyttä painoindeksiin tai rasvaprosenttiin. Tämä tulos ei tue ajatusta proteiinista lihavuuden riski- 1995

6 Kuvio 1. Varhaisten ympäristötekijöiden, varhaisen ravitsemuksen, mikrobiston ja kroonisten ei-tarttuvien tautien väliset yhteydet. Immunologinen ohjelmoituminen Varhaiset ympäristötekijät Raskaus Synnytystapa Ei-tarttuvien tautien riski Mikrobisto Metabolinen ohjelmoituminen Varhainen ravitsemus Ruokavalio Laatu ja määrä tekijänä yhdeksän kuukauden iässä (41). Hörnellin ym. katsauksessa ei täysin päästy selvyyteen siitä, missä iässä saatu runsas proteiinimäärä olisi merkittävintä lihavuusriskin kannalta, mutta kaksi ensimmäistä ikävuotta vaikuttivat kriittisiltä (38). Edelliset tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että erityisesti täydentävän ruokavalion ja perheruokaan siirtymisen aikana saatu runsas proteiini olisi lihavuusriskin kannalta merkittävämpää kuin aivan ensikuukausina. Proteiinin laatuun keskitytään vain harvoissa tutkimuksissa. Yksi näistä on Güntherin ym. tutkimus, jossa todettiin että yksivuotiaan kokonais- ja eläinproteiinin saannilla oli suora yhteys seitsemänvuotiaan painoindeksiin ja rasvaprosenttiin. Kasviproteiinin saannilla tätä yhteyttä ei ollut. Myös tarkasteltaessa eri proteiininlähteitä todettiin, että yksivuotiaana maitotuotteista saatu runsas proteiini viittasi myöhempään ylipainoon, mutta lihasta ja viljatuotteista saatavalla proteiinilla ei vastaavaa yhteyttä löytynyt (42). Nielsenin ym. tutkimuksesta taas käy ilmi, että ne, joilla proteiininsaanti on 10 kuukauden iässä suurinta, saavat enemmän lehmänmaitoa ja lihaa, mutta vähemmän valmiita lastenruokia ja hedelmiä verrattuna vähän proteiinia saaviin lapsiin (26). Tärkeää lienee siis keskittyä ensimmäisen elinvuoden loppupuolen sekä toisen elinvuoden ruokavalioon sekä tänä aikana runsaiden proteiinilähteiden rajoittamiseen ja etenkin tavallisten lehmänmaitotuotteiden kohtuulliseen nauttimiseen, sillä proteiinin puute ei Suomessa ole ongelma. Varhaisen ravitsemuksen koostumuksen ongelma kulminoituu ennenaikaisesti syntyneillä. Puutteellinen proteiinin saanti ja huono kasvu heikentävät kehitysennustetta (43), mutta toisaalta keskoslapsilla saattaa olla suurempi riski myöhemmälle sydän- ja verisuonitautien kehittymiselle (44), sillä nopea saavutuskasvu liitetään riskiin sairastua sydän- ja verisuonitauteihin (13). Tuoreet arviot viittaavat kuitenkin siihen, että vasta myöhemmän imeväisiän nopea kasvu liittyy sairastumisriskiin (45). Täten keskosten tehostettu proteiininsaanti aivan ensikuukausina ei lisäisi metabolisten sairauksien taakkaa aikuisiällä. Sama pätee täysiaikaisiinkin lapsiin. Suoliston mikrobisto uusi tekijä lihavuuden palapeliin Suolistossa elävä mikrobisto on tärkeä ihmisen koko elimistön kannalta, sillä se vaikuttaa suolen toiminnan ja immuunipuolustuksen lisäksi suoliston ulkopuolella rasva- ja sokeriaineenvaihduntaan sekä systeemisiin tulehdusreaktioihin (46). Suoliston mikrobisto alkaa nykykäsityksen mukaan muodostua jo sikiöaikana, ja mikrobiston kehitykseen vaikuttavat etenkin perimä, äidin mikrobisto, ruokavalio ja paino, synnytystapa sekä ympäristötekijät, kuten rintamaidon koostumus, lapsen muu ruokavalio ja antibiootit (47). Vaikuttaminen kehittyvään mikrobistoon raskaus- ja imeväisiässä on siksi sairauksien ehkäisyn kannalta tärkein ajankohta (kuvio 1). Mikrobiston merkitys ihmisen terveyden kannalta tunnetaan nykyään melko hyvin: käsityksemme bakteereista yksinomaan patogeeneina on muuttunut. Perinataalikaudella varhaisia mikrobikontakteja tarvitaan limakalvojen puolustusvasteiden kypsymisessä. Puolustusjärjestelmän reagointitapa muokkautuu tolerogeeniseksi mm. ravinnon ja normaalin bakteeriston antigeenikuormalle. Poikkeavuudet varhaisessa mikrobistossa on yhdistetty suurempaan riskiin sairastua mm. allergiaan, suolistoinfektioihin, tulehduksellisiin suolistosairauksiin ja nekrotisoivaan enterokoliittiin. Näiden sairauksien ehkäisyssä onkin saatu positiivisia tuloksia probiooteilla eli tutkituilla mikrobikannoilla, joiden on osoitettu tuottavan terveyshyötyjä riittävästi annosteltuna (47). Lihavien ihmisten suoliston mikrobikoostumuksen on havaittu poikkeavan merkittävästi normaalipainoisten mikrobistosta (46). Selvyyttä ei ole siitä, voivatko yksittäiset mikrobit suo- 1996

7 Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sari Laine, Ursula Schwab, Seppo Salminen, Erika Isolauri: ei sidonnaisuuksia liston laajassa mikrobistossa vaikuttaa lihavuuden kehittymiseen saati siitä, mitä nämä mikrobit ovat. On kuitenkin selvästi todettu, että pienillä lapsilla eräät mikrobiston osat, kuten bifidobakteerit, ovat terveen kehittyvän mikrobiston tunnusmerkkejä. Näiden puute tai epätasapaino saattaa ohjelmoida mikrobiston kehitystä sairauksille altistaviin koostumuksiin. Kalliomäen ym. tutkimuksessa havaittiinkin varhaislapsuuden suoliston vähäisen bifidobakteerimäärän yhteys myöhempään lihavuuteen (48). Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että myös rintamaito sisältää monimuotoisen mikrobiston, jossa maitohappobakteerit ja bifidobakteerit ovat merkittävänä osana (49). Sa- malla ne siirtävät äidin mikrobistoa lapselle, ja esim. lihavan äidin mikrobisto saattaa muokata rintamaidonkin välityksellä lapsen mikrobistoa lihavuuden kehitystä edistävään suuntaan (50). Toisaalta myös energiaravintoaineet vaikuttavat jokainen omalla tavallaan suoliston mikrobikoostumukseen ja sen toimintaan (51). Täten varhainen ravitsemus sekä imetys että sen jälkeinen ruokavalio vaikuttaa kehittyvään mikrobistoon, joka edelleen osallistuu ravinnon käsittelyyn. Yhdistävä tekijä lihavuuden eri riskitekijöiden välillä näyttääkin siis olevan suoliston mikrobisto, jonka muokkaaminen varhaislapsuudessa voisi olla tulevaisuudessa yksi lihavuuden ehkäisykeino. English summary in english Infant nutrition and the development of obesity Suomen Lääkäriliiton valtuuskunnan vaali 2015 Lääkäriliiton valtuuskunta valitaan järjestettävällä posti- ja nettivaalin yhdistelmällä. Äänioikeutettuja ja vaalikelpoisia ovat kaikki ennen jäseneksi liittyneet. Lomakkeet ehdokasasettelua varten ovat liiton kotisivuilla / valtuuskunnan-vaali-2015/ ja Lääkärilehden nro 22 liitteenä jaetussa vaalioppaassa. Ehdokkaita, vaaliliittoja ja vaalirenkaita koskevat asiakirjat on toimitettava liiton toimistoon viimeistään kello mennessä. Ehdokasluettelo julkaistaan Suomen Lääkärilehden numerossa 38, joka ilmestyy , sekä liiton kotisivuilla osoitteessa /valtuuskunnanvaali-2015/ Äänestyslippu on palautettava liiton toimistoon viimeistään klo mennessä. Samaan aikaan päättyy myös sähköisen äänestyksen äänestysaika. Toimiston osoite on Mäkelänkatu 2, Helsinki (PL 49, Helsinki). Vaalin tuloksesta tiedotetaan kotisivulla /valtuuskunnanvaali-2015/ ja Suomen Lääkärilehden numerossa 47, joka ilmestyy Finlands Läkarförbunds fullmäktigeval 2015 Läkarförbundets fullmäktige för perioden väljs mellan Valet förrättas per post och via webben. Röstberättigade och valbara är alla medlemmar i förbundet som anslutit sig senast Blanketter för uppställande av kandidater fi nns på förbundets webbplats på adressen /fullmaktigevalet-2015/ och i valguiden som sänds som bilaga till nr 22 av Läkartidningen. Dokument som gäller kandidater, valförbund eller valringar skall tillställas före kl Kandidatlistan publiceras i nr 38 av Finlands Läkartidning, som utkommer , samt på förbundets webbplats på adressen /fullmaktigevalet-2015/ Röstsedlarna måste vara på förbundets kansli senast kl Samtidigt avslutas även röstningstiden för elektronisk röstning. Kansliets besökadress är Backasgatan 2, Helsingfors (PB 49, Helsingfors). Valresultatet tillkännages på adressen /r/val på förbundets webbplats och i Finlands Läkartidning nr 47, som utkommer

8 English summary Sari Laine M.D. Univesity of Turku, Department of Paediatrics and Adolescent Medicine Ursula Schwab Seppo Salminen Erika Isolauri Infant nutrition and the development of obesity Obesity is an increasing health problem all over the world, including Finland. Childhood obesity often persists into adulthood but it also has negative health consequences in childhood already. Prevention of obesity should therefore begin in early childhood. The notion of metabolic and immunologic programming of health means that early environmental factors modulate the risk of developing chronic diseases such as obesity later in life. Nutrition in infancy appears to be one factor in the development of obesity. Breastfeeding has in a large number of studies been associated with slower growth and thus a lower risk of obesity, but the association is not unequivocal. When observing the effects of different energy nutrients in infancy, high protein intake appears to result in a higher risk of obesity. This association seems to be strongest at the end of the first and during the second year of life, which coincides with the transition period to family food when the amount of protein in the child s diet usually increases considerably. In contrast, the intake of fats or carbohydrates in a young child s diet has no clear effect on obesity risk. In addition to diet, the indigenous microbiota in the human gut is known to affect obesity development. The gut microbiota is established in early childhood, and factors such as energy nutrient intake reshape the microbiota. Thus the effects of early nutritional factors on later obesity may be mediated through modulation of the gut microbiota, and influencing the developing microbiota could be one future avenue of obesity prevention. 1997a