Kipututkimus ja kivunhoito. Kivusta ja kivunhoidosta. Kivun välittyminen. Kipujärjestelmä. Kivun säätely. Kipu on tietoinen elämys

Transkriptio

1 Kipututkimus ja kivunhoito Kivusta ja kivunhoidosta Heli Forssell Dos, EHL, kivunhoidon erityispätevyys Descartes (1600-luku): - kipu suorassa suhteessa vamman suuruuteen - dualismi: kipu elimellistä tai psyykkistä Lääketieteen kehitys..neurotieteet, genetiikka, keskushermoston kuvantaminen Kivunhoito kovaa tiedettä (korkeatasoinen perus- ja muu tutkimus, näyttöön perustuvat hoitomenetelmät) pehmeää tiedettä (biopsykososiaalinen viitekehys) Kipujärjestelmä Kivun välittyminen ja edelleen mediaalista ja lateraalista kipurataa pitkin aivoihin, jossa kipu aistitaan Kudosvauriossa kipuhermosolut (nosiseptorit) aktivoituvat ja viesti välittyy selkäytimen takasarveen Kipu on tietoinen elämys Kivun säätely Kivun säätelyjärjestelmien häiriöt selittävät monia kroonisia kipuongelmia, kuten laaja-alaisia kipuja Säätelyjärjestelmän toimintaan vaikuttavilla kipulääkkeillä, kuten trisykliset antidepressantit, on merkittävä rooli kivun hoidossa Noradrenaliini ja serotoniini vaikuttavat myös mielialaan, pelkoon, ahdistukseen, uneen jne 1

2 Kroonisen kivun mekanismeista Pitkittyneessä kivussa kipujärjestelmässä tapahtuu muutoksia (plastisiteetti) -herkistyminen järjestelmän eri tasoilla -säätelymekanismien toiminnan heikentyminen/muuttuminen -poikkeava kivun käsittely keskushermostotasolla Krooninen kipu voidaan ymmärtää sairaudeksi sinällään: hermovauriokipu = kaapelivika krooninen kipu yleensä = järjestelmähäiriö Kipujärjestelmän vasteet ja taipumus kroonistua vaihtelevat yksilöllisesti Kipujen jaottelusta Fysiologinen (akuutti) kipu Normaali kipureaktio, joka liittyy kudosvaurioon tai varoittaa siitä Löydettävissä yleensä selkeä ajankohtainen syy Hoidettavissa usein tehokkaasti biolääketieteen/ hammaslääketieteen keinoin Fysiologinen Akuutti Patofysiologinen (krooninen) kipu Patofysiologinen tila Krooninen kipu = sairaus sinällään Ei biologista funktiota Kipukokemukseen vaikuttavien psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden rooli korostuu kroonisessa kivussa, vaatii laaja-alaisen arvion ja hoidon Patofysiologinen Krooninen Miksi kipu kroonistuu Mahdollisia riskitekijöitä: Akuutti kipu varoittaa ja suojaa, krooninen kipu rajoittaa ja kuluttaa akuutin kivun voimakkuus yksilölliset tekijät kivun jarrujärjestelmien toiminnassa psykososiaaliset rasitustekijät geneettiset tekijät TMD riskitekijät prospektiivisten tutkimusten valossa Biopsykososiaalinen malli kivusta Oireiden syntyä ennustaa Laaja-alainen kipu, depressio, naissukupuoli Von Korff et al 1993 Geneettiset tekijät Diatchenko et al 2005, 2006 Depressio, ahdistus, somatisaatio, koettu stressi Slade et al 2007 Depressio, somatisaatio, muiden kipuongelmien esiintyminen, naissukupuoli LeResche et al 2007 Kivun pitkittymistä tai huonoa hoitotulosta ennustaa Depressio Grossi et al 2001, Wright et al 2004 Laaja-alainen kipu John et al 2003, Rammelsberg et al 2003, Velly et al 2010 Katastrofointi, depressio, laaja-alainen kipu Velly et al 2011 Kivun kokemiseen, ilmaisemiseen ja hoitoon hakeutumiseen ja hoitotuloksiin vaikuttavat niin biologiset, psyykkiset kuin sosiaalisetkin tekijät Ympäristö Sairauskäyttäytyminen Psyykkinen rasittuneisuus Ajatukset Tunteet Kudosvaurio 2

3 Eri tekijöiden suhteellinen osuus vaihtelee Ympäristö Ympäristö Kipu - moniulotteinen ilmiö Kipuongelmaan vaikuttavat tekijät TERVEYSPALVELUT YHTEISKUNNALLISET TEKIJÄT Psyykkinen rasittuneisuus TYÖ työn vaatimukset työtyytyväisyys työyhteisö SOSIAALISET SUHTEET perhe ystävät työtoverit Ajatukset Tunteet Kudosvaurio Tunteet pelko mielialan lasku ahdistus lisääntynyt normaalien ruumiintuntemusten/ toimintojen tarkkailu stressi kontrollin puutteen tunne KÄYTTÄYTYMINEN selviytymiskeinot KIPUONGELMA TUNTEET huoli pelko ahdistus MIELIALA VOIMAVARAT KIPUJÄRJESTELMÄ rakenne toiminta aktivoituminen inhibitio perintötekijät SAIRAUS KIVUN SYY AJATUKSET uskomukset tulkinnat merkitykset Ajatukset ja uskomukset voimakas välttämiskäyttäytyminen katastrofisointi ylimitoitetut odotukset hoidon suhteen koettu huono terveys Kipukäyttäytyminen potilaan passiivisuus poikkeuksellinen riippuvuus hoidoista/apuvälineistä runsas terveyspalvelujen käyttö tyytymättömyys aikaisempiin hoitoihin/ hoitajiin voimakas odotus technofixistä Edwards et al

4 Kivun epämiellyttävyyden kokemuksen muuntelu muuntaa kivun voimakkuutta Huomion suuntaaminen kipuun Rainville et al 1999 Haug et al 2007 Lumevaikutus kipuun Kokonaisvaltainen kipu Potilaan odotukset vaikuttavat hoitotulokseen Odotus toivotusta vaikutuksesta vapauttaa elimistön omia opioideja Opioidi ja lumeanalgesia aktivoivat samoja hermojärjestelmiä aivoalueilla, jotka osallistuvat kivun muunteluun (etenkin anteriorinen singulaarinen aivokuori) Lumevasteen suuri yksilöllinen vaihtelu liittyy yksilön kykyyn aktivoida näitä hermojärjestelmiä Petrovic et al 2002 Kivun hoidon yleisperiaatteet Yksilöllinen, kokonaistilanteeseen perustuva lähestymistapa Kivunhoito yksinkertaisimmillaan helposti tunnistettavan akuutin kudosvaurioon liittyvän kivun hoitoa. Vaikeimmillaan mekanismeiltaan epäselvän kroonisen kivun hoitoa tilanteessa johon liittyy paljon psykososiaalisia rasitustekijöitä Hoito-ote erot Akuutti (fysiologinen) kipu (hoito-ote parantava) esim. tulehdukset, traumat Pyritään hoitamaan mahdollisimman tehokkaasti estää keskushermostotason herkistymisen Krooninen (patofysiologinen) kipu (hoito-ote lievittävä, kuntouttava) esim. hermovauriokipu, TMD kipu, päänsärky, idiopaattiset kivut Tavoitteet erilaisia kuin akuutin kivun hoidossa kipua ei useinkaan pystytä kokonaan poistamaan, mutta sitä voidaan lievittää ja oppia hallitsemaan hoitosuunnitelmat tehdään räätälöiden, kokonaisuus huomioon ottaen kiinnitetään huomiota tekijöihin, jotka lisäävät kivun kokemista tai vähentävät toleranssia käytetään neuropaattisen/kroonisen kivun lääkkeitä pyritään korostamaan oman aktiivisuuden ja omien hoitokeinojen merkitystä (TULES-kivut, myös TMD kivut) 4

5 Kipu hammaslääketieteessä Kivun ehkäisy Akuutit kudosvauriokivut (hammassäryt, muuhun kudospatologiaan/vaurioon liittyvät kivut, postoperatiiviset kivut) Purentaelimistön toimintahäiriöön liittyvä kipu (TMD) Muut kasvo/suukivut (neuropaattiset, idiopaattiset) Oikea diagnoosi avain tehokkaaseen hoitoon Primum non nocere Kipujen luokittelusta sijainnin mukaan (selkä, vatsa, pää, kasvo) aiheuttajan mukaan (hammassärky, syöpäkipu, synnystyskipu) keston mukaan (akuutti, krooninen) patofysiologisen mekanismin mukaan (kudosvauriokipu, hermovauriokipu, tuntemattomasta syystä johtuva kipu) Kipujen jako mekanismin mukaan Kudosvauriokipu (nosiseptiivinen kipu) hammassäryt tulehdukset leikkauksen/vamman jälkeinen kipu leukanivelrikko, välilevyongelmat Hermovauriokipu (neuropaattinen kipu) hermovamman jälkitila kolmoishermokipu, muut kasvojen neuropatiat syöpä/muun kasvaimen aiheuttama hermovauriokipu Tuntemattomasta syystä johtuva kipu (idiopaattinen kipu/ funktionaalinen kipu) atyyppinen kasvokipu atyyppinen hammassärky suupolte TMD Mekanismin mukaisella jaottelulla suuri merkitys kivun lääketieteellisen/hammaslääketieteellisen hoidon kannalta syntyy kun kipua aistivat kipureseptorit (nosiseptorit) reagoivat voimakkaaseen, potentiaalisesti kudosvauriota aiheuttavaan ärsykkeeseen Kudosvauriokipu Hermovauriokipu: vika itse aistinjärjestelmässä Kehittyy pienelle osalle (n. 5%) ääreishermovaurion saaneista Teerijoki-Oksa 2004 (juurihoitoihin liittyvän hermovauriokivun prevalenssi 3-12% Polycarpou et al 2005) Hermovauriokipuja kolmoishermoalueella aiheuttaa myös mm. diabetes, sidekudossairaus, herpes zoster tai keskushermostosyyt (aivorunkoalueen/kallonpohjan tuumorit, verisuonianomaliat, aivoinfarktit, MSplakit) 5

6 Idiopaattiset kivut Kipujen jako mekanismin mukaan esim. suupolte * 87%:lla suupoltepotilaista poikkeavia vasteista tuntotestauksessa 7 3 Forssell et al 2002 Purentaelimen toimintahäiriökipu (TMD) = puremalihas ja/tai leukanivelkipu ovat muskuloskeletaalisia kipuja Mekanismiltaan kipu voi olla - kudosvauriokipua (leukanivel) lihaskipujen patofysiologia tunnetaan huonosti, kroonisessa lihaskivussa mukana samoja mekanismeja kuin muissakin kroonisissa kivuissa (kipuherkistymää, kivun säätelyjärjestelmän häiriöitä) usein näiden yhdistelmä Kivun hoitomenetelmät Kivun hoito ja näyttölääketiede NNT (number needed to treat) = kuinka monta potilasta pitää hoitaa, jotta yksi potilas saisi tietyn vasteen (esim kipu vähenee puoleen), joka johtuu nimenomaan kyseisestä hoidosta tehokkaiden kipulääkkeiden NNT arvo 2-3 (esim tulehduskipulääkkeet postoperatiivisen kivun hoidossa, antidepressantit ja epilepsialääkkeet hermovauriokivun hoidossa (purentakiskohoidon NNT 6 tai suurempi) Svensson and Sessle 2005 Kivunhoidon erityispätevyys ja erikoiskoulutusohjelmat eri ammattiryhmille Kivunhoito erikoisalueena Lääkärit Hammaslääkärit Psykologit Sairaanhoitajat Fysioterapeutit 6

7 Kivunhoidon erityispätevyys Lääkäriliiton ja Hammaslääkäriliiton yhteinen 2-vuotinen koulutusohjelma erikoislääkäreille/ hammaslääkäreille Teoriakoulutusta 150 t Kliininen koulutus räätälöidään Tentti KIVUNHOIDON ORGANISOINTI hoitoon pääsyn perusteet Pitkäkestoisesta kivusta kärsivän potilaan kiireettömään hoitoon pääsy STM 2010 kansalliset hoitosuositukset Käypähoitosuositukset alaselkäkipu, niskakipu, nivelreuma, migreeni, lasten päänsärky, polvi- ja lonkkanivelrikon hoito, purentaelimen toimintahäiriökipu, kuolevan potilaan oireiden hoito, tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö, kipu Pitkäkestoisesta kivusta kärsivän potilaan kiireetön hoito Sosiaali- ja terveysministeriö 2010 alueelliset hoitoketjut VSSHP: neuropaattinen kipu Periaate: painopiste perusterveydenhuollossa Jos tilanne ei selviä tai kohene perusterveydenhuollossa pääsy erikoissairaanhoitoon vaikean kivun takia 1 kk:ssa ja kohtalaisessa kivussa 3 kk:ssa, Vaikea epäselvä postoperatiivinen kipu 1 kk:ssa kipupkl:lle Erikoisalojen välinen yhteistyö Alueelliset hoito-ohjeet Kipuklinikkatoiminta Saanut alkunsa USA:ssa 1950-luvulla Rakenteet ja toimintamallit vaihtelevat Suomessa kaikkien yliopistollisten ja useiden muiden keskussairaaloiden yhteydessä 7

8 Suurimmat potilasryhmät Kipuklinikalla toteutetaan Krooniset TULES kivut Neuropaattiset kivut Päänsäryt Kasvokipu Vaativa diagnostiikka Laaja-alainen kokonaisarvio Lääketieteelliset kipuhoidot Psykologiset hoidot Kipukuntoutukset Hyödyllistä luettavaa Linkkejä Käypä hoito Neuropaattisen kivun hoitoketju (VSSHP) Suomen Kivuntutkimusyhdistys Kirjoja Kalso E ym (toim) KIPU. Duodecim 2009 Sharav Y, Benoliel R. Orofacial pain & headache. Mosby 2008 Journal of Orofacial Pain 8