Neuropaattisen kivun lääkkeet

Transkriptio

1 Neuropaattisen kivun lääkkeet Migreenilääkkeet Esa Korpi Lääketieteellinen tiedekunta, Biolääketieteen laitos, farmakologia Kaavio portaittaisesta kivunhoidosta; mukaeltu WHO:n mallista. (Kalso ym. 2004) 1

2 (Kuner, Nat Med 2010) Opioidien aiheuttama hyperalgesia -voidaan osoittaa koe-eläintöissä -tulee esiin kliinisesti sekä kipupotilailla että addiktiopotilailla? -liittynee suuriin annoksiin, toistettuihin bolus-annostuksiin ja vieroitusvaiheeseen -ovatko neuropaattisen kivun kehittymisen ja opioiditoleranssin mekanismit samat? (Xu ym. TiPS 2003) 2

3 Kipu, opioidit (MO, morfiini) ja glutamaattisysteemiin vaikuttavat aineet Lääkeaine Ketamiini (MK-801) Vaikutus glutamaattisysteemiin Salpaa NMDAR Vaikutus morfiinin toleranssiin ja analgesiaan (prekliin & kliin) Anesteetti ja analgeetti, estää MOtoleranssia ja hyperalgesiaa Dekstrometorfaani Salpaa NMDAR Potensoi MO analgesiaa, vähentää toleranssia Memantiini (Alzh), akamprosaatti (Alk) Salpaa heikosti NMDAR Vähentää toleranssia ja riippuvuutta Rilutsoli (ALS) Lisää Glu transporttereita Vähentää MO toleranssia Lamotrigiini (AE) Estää Glu vapautumista Potensoi MO analgesiaa, mutta estää toleranssia LY / Topiramaatti (AE) AMPAR estäjä Estää toleranssin kehittymistä, on ehkä analgeettinen Epilepsilääkkeiden muut indikaatiot (Rogawski & Löscher, Nat Med 2004) 3

4 Kroonisen kivun aiheuttamia muutoksia jänniteherkissä Na + ja Ca 2+ kanavissa (Rogawski & Löscher, Nat Med 2004) Hermovaurion aiheuttamia muutoksia primaaristen afferenttien jänniteherkissä Na + ja Ca 2+ kanavissa (Rogawski & Löscher, Nat Med 2004) Gabapentiini ja pregabaliini estävät jänniteherkkää presynaptista Ca-kanavaa useiden välittäjäaineiden, kuten glutamaatin vapautuminen vähenee 4

5 Pregabaliini (3-isobutyyli-GABA) Indikaatiot neuropaattinen kipu, epilepsia ja yleistynyt ahdistuneisuusoireyhtymä (Dworkin & Kirkpatrick, Nat Rev 2005; Ben-Menachem, Epilepsia 2004) Väsymys, huimaus, ataksia, painonnousu Number Needed to Treat Perifeerisen neuropatian hoidossa yksi potilas saa 50% kivunlievityksen kun hoidetaan NNT potilasta (Finnerup et al., 2005) 5

6 Päänsäryn luokittelua - tensiotyyppinen päänsärky - migreeniryhmän päänsärky - sarjoittainen päänsärky Migreeni Ennakko-oireet Rasitus pahentaa Oksennuksia Valonarkuus Kova särky Alkoholi aiheuttaa Alkaa öisinkin Kohtauksittainen Jännityspäänsärky Ei ennakko-oireita Liikunta helpottaa Ei oksennuksia Ei valonarkuutta Kohtalainen särky Alkoholi voi auttaa Alkaa päiväsaikaan Jatkuva, tasainen Aikuisten migreenin akuuttihoito Käypä Hoito-suosituksessa [Migreenin hoito - käypä hoito-suositus. Duodecim 2002; 118(11): ; päivitys 2008] LIEVÄ TAI KOHTALAINEN PÄÄNSÄRKY Tulehduskipulääkkeet asetyylisalisyylihappo mg p.o./p.r. parasetamoli mg p.o./p.r. tolfenaamihappo 200 mg p.o./p.r. naprokseeni mg p.o./p.r. ketoprofeeni mg p.o./p.r. ibuprofeeni mg p.o./p.r. Pahoinvointilääkkeet metoklopramidi mg p.o./p.r. proklooriperatsidi 25 mg p.o./p.r. INVALIDISOIVA, KOVA PÄÄNSÄRKY Triptaanit sumatriptaani mg p.o., 20 mg i.n., 25 mg p.r., 6 mg s.c. tsolmitriptaani 2,5 5 mg p.o., 5 mg i.n. naratriptaani 2,5 5 mg p.o. ritsatriptaani 5 10 mg p.o. almotriptaani 12,5 mg p.o. eletriptaani mg p.o. frovatripaani 2,5 mg p.o. Ergotamiinijohdokset ergotamiini enintään 2 mg/kohtaus p.o./p.r., enintään 6 mg/viikko dihydroergotamiini 1 mg i.m. tai 0,5 mg i.v. (Suomessa vain erityisluvalla) 6

7 (Goadsby et al., NEJM 2002) (Goadsby et al., NEJM 2002)! 5-HT 1B/D reseptoriagonisteja => kallonsisäisten verisuonten supistuminen; perifeeristen hermopäätteiden toiminnan inhibitio; n. trigeminuksen 2. asteen neuronien inhibitio sivuvaikutukset: ihon pistely ja puutuminen, lämmön- ja painontunne ylävartalolla, niskan jäykkyys ja kipu kontraindikaatiot: sepelvaltimotauti (5-HT 1B reseptoreja myös koronaareissa!), sydäninfarkti, kontrolloimaton hypertensio, aivovamma tai aivoverisuoni-iskemia, ei saa antaa i.v., joitakin triptaaneja ei MAO-estäjien kanssa varovasti sulfa-allergikoille hoitovaste (kova tai kohtalainen päänsärky lieväksi tai häviää kokonaan kahdessa tunnissa) suun kautta otettuna % (lumelääkkeellä %) 7

8 Migreenin patofysiologiaa visual aura (Peitrobon & Striessing, 2003) Aikuisten migreenikohtausten estohoitoon käytetyt lääkkeet 8

9 tunne kivun epämiellyttävyydestä tuntemus kivusta kivun aiheuttamat affektit Sentraaliset kipuradat (Price, 2002) Fibromyalgia (~2% väestöstä, 80-90% naisia) [vs. Ehrlich: Pain is real, fibromyalgia isn t. J Rheumatol 2003] 9