Opioideja käyttävän potilaan kivunhoito. Kivunhoidon haasteet TOTEK koulutusiltapäivä anestesialääkäri Risto Kylänpää, TOTEK

Transkriptio

1 Opioideja käyttävän potilaan kivunhoito Kivunhoidon haasteet TOTEK koulutusiltapäivä anestesialääkäri Risto Kylänpää, TOTEK

2 Säännöllinen opioidien käyttö syöpäkipu krooninen kipu (lääkkeiden haitallinen/väärinkäyttö) päihdekäyttäjät opioidikorvaushoito

3 Terminologiaa toleranssi saman vasteen saamiseksi tarvitaan yhä suurempi lääkeannos toleranssi kehittyy sekä kipuvaikutukselle että haittavaikutuksille fyysinen riippuvuus lääkeannoksen pieneneminen aiheuttaa vieroitusoireita addiktio (= psyykkinen riippuvuus) pakonomainen käyttö huolimatta käyttöön liittyvistä fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista tai taloudellisista haitoista

4 Kivunhoidon haasteita opioidien käyttäjillä fyysinen riippuvuus vieroitusoireiden riski toleranssin kehittyminen tarvitaan suurempia annoksia kivulle herkistynyt kipujärjestelmä esim. jos taustalla kroonista kipua (opioidien aiheuttama hyperalgesia) henkilökuntaan liittyvät syyt ajatellaan, että koti-opioidi hoitaa akuutin kivun puutteellinen vastaavuusannosten tuntemus yliannostuksen pelko lisälääkettä pyytävien leimautuminen lääkehakuisiksi tai väärinkäyttäjiksi

5 Opioidinkäyttäjä ja akuutti kipu diagnosoi kivun syy kohdenna kivunhoito diagnoosin mukaan estä vieroitusoireet jatka tai korvaa kotiopioidi jos akuuttiin kipuun tarvitaan opioidia, suunnittele opioidilääkitys tarkemmin seuraa kipua, titraa annoksia ja tarvittaessa muokkaa suunnitelmaa akuutin kivun helpottaessa palaa kotilääkitykseen

6 Mikä on akuutin kivun syy? uusi sairaus tai ongelma? aiemman sairauden eteneminen tai komplikaatio? toleranssin kehittyminen? vieroitusoire? vähentynyt lääkevaikutus? esim. kipulääkevaikutusta vähentävä lääkeinteraktio? psyykkiset tekijät? vähän tutkimusta psyykkisten tekijöiden roolista akuutissa kivussa, mutta psykiatriset ongelmat yleisempiä kroonisilla kipupotilailla (esim. masennus, ahdistus, PTSD) psyykkisen voinnin huononeminen saattaa lisätä kivun kokemusta samanaikaisten psykiatristen häiriöiden hoito vähentää kroonista kipua

7 Kivun arviointi ja kivunhoidon tavoitteet opioidia kipuun käyttävä potilas selvitä ensin, mikä kroonista ja mikä akuuttia millaista krooninen 'taustakipu' on ollut? sijainti, voimakkuus (NRS/VAS), vaihtelevuus, laatu saattaa vaikuttaa kivunhoidon tavoitteisiin esim. jos potilaalla on kotona jatkuvaa NRS 5-7 kipua ja lisäksi ajoittain kovia kipukohtauksia NRS-tavoite alle 4 tuskin realistinen kipukohtaukset saattavat olla potilaalle normaaleja eikä niiden lääkitseminen välttämättä auta

8 Kivun arviointi toimintakyvyn perusteella pystyykö potilas: yskimään? hengittämään syvään? vaihtamaan asentoa? syömään? istumaan? kävelemään? tekemään fysioterapiaharjoitteita?

9 Opioidilääkityksen suunnitteleminen 1. selvitä kotiannos 2. jatka kotiannostelua tai anna korvaava opioidi 3. lisää ylimääräinen (lyhytvaikutteinen) opioidi kattamaan akuutti kipu

10 Kotiannos ja sen korvaaminen selvitä opioidien kotiannos tyypillinen vuorokausi: mitä lääkkeitä ja kuinka paljon? korvaa kotiannos jatka omaa lääkitystä mikäli mahdollista jos tämä ei onnistu, täytyy oma opioidi korvata eri antoreitillä ja/tai eri lääkkeellä mikäli mahdollista, jatka samalla opioidilla ja vaihda vain reittiä vältytään uuden opioidin mahdollisilta haittavaikutuksilta valitse mihin opioidiin vaihdetaan laske uudelle opioidille kotilääkitystä vastaava annos

11 Vahvat opioidit morfiini, oksikodoni, fentanyyli, hydromorfoni, metadoni vahvojen opioidien maksimaalisessa analgeettisessa tehossa ei käytännössä ole suuria eroja opioidin valinta perustuu lähinnä antoreittiin, farmakokinetiikkaan jne. Opioidin vaihdossa käytetään usein apuna vaihtokertoimia oraaliseen morfiiniin esim. fentanyyli td morfiini po oksikodoni po morfiinille vaihtokertoimia parhaiten tarjolla

12 Muut opioidit buprenorfiini keskivahva opioidi kattovaikutus hengityslamalle saattaa antagonisoida vahvojen opioidien vaikutusta akuutissa kivussa buprenorfiinin käyttäjä voi tarvita suuria opioidiannoksia mutta ei yleensä ongelma, jos buprenorfiini ollut vain kipulääkkeenä (esim. Norspan-laastari) vältä yhteiskäyttöä muiden opioidien kanssa kovemmassa kivussa lopeta ja vaihda opioidia

13 Lääkeinteraktiot jotkut lääkkeet voivat hidastaa tai nopeuttaa opioidien metaboliaa opioidin annosmuutos tai vaihto esim. rifampisiini ja karbamatsepiini nopeuttavat merkittävästi oksikodonin metaboliaa oksikodonin vaikutus vähenee oksikodonin vaihto esim. hydromorfoniin

14 Opioidin vaihto käytännössä opioidin ja/tai antoreitin muuttaminen 1. päätä, mikä opioidi ja reitti halutaan mikäli mahdollista, jatka samalla opioidilla ja vaihda vain reittiä 2. laske kotiannosta vastaava oraalinen morfiiniannos 3. laske morfiiniannoksen perusteella halutun opioidin annos harkinnan mukaan vähennä lasketusta annoksesta vielä esim % 4. onko vaihdossa muuta huomioitavaa? esim. jos aloitetaan fentanyyli-laastari, sen vaikutus alkaa vasta 12 h kuluttua varmista opioidin jatkuvuus

15 Laskimo-PCA päihdekäyttäjillä ei suositella, mutta muille opioidinkäyttäjille hyvä vaihtoehto kovassa kivussa taustainfuusio laskettu kattamaan perustarve (= estää myös vieroitusoireet) potilas ottaa itse boluksia tarpeen mukaan, kuormittaa henkilökuntaa vähemmän muista arvioida kipua ja tarpeen mukaan säätää taustainfuusiota ja/tai bolusannosta pumpun alkusäädöt ovat vain arvioita

16 Antoreitin vaihto Esim. kotona Oxycontin 80 mg x 2. Nyt kipeä, oksentelee, ei mitään suun kautta. Oksikodoni 160 mg po n. 80 mg iv/sc ( 3 mg/h) Vaihtoehtoja: 1.Oxanest PCA: 3 mg/h infuusio, bolukset 3 mg, 10 min lukitusaika. 2.Oxanest 10 mg x 6 iv/sc, lisäksi tarvittaessa bolus 10 mg iv/sc 2 h välein. Hamunen & Kontinen, Finnanest 2012.

17 Ekvianalgeettiset annokset Oxycontin 80 mg x 2 fentanyyli-laastari. Hamunen & Kontinen, Finnanest Oksikodoni 160 mg po morfiini 240 mg po fentanyyli 3400 µg fentanyyli 140 µg/h. Vähennetään varmuuden vuoksi noin 25-50% µg/h. Eli aloitetaan 75 tai 100 µg/h fentanyyli-laastari. Laastarin laiton yhteydessä annetaan viimeinen Oxycontin 80 mg.

18 Muita kivunhoidon keinoja muut lääkkeet esim. ketamiini, deksmedetomidiini puudutukset yläraajat hartiapunoksen puudutus alaraajat johtopuudutukset tai epiduraalipuudutus vatsa-rintakehä epiduraalipuudutus tai vatsanpeitteiden puudutus konsultoi anestesialääkäriä

19 Opioidien aiheuttama hyperalgesia paradoksaalinen kivun voimistuminen opioidin annon seurauksena opioidin aiheuttama kipujärjestelmän herkistyminen ilmenee joko hoidon kohteena olevan kivun alueella tai yleistyneenä kivun voimistumisena kipu lisääntyy opioidiannosta nostamalla korjattavissa lopettamalla/vähentämällä opioidia huonosti tunnettu ilmiö, kliininen merkitys epäselvä

20 Opioidien aiheuttama hyperalgesia tilanteita, joissa OIH saattaa olla merkityksellinen opioidia preoperatiivisesti käyttänyt potilas ja korostunut postoperatiivinen kipu akuutit suuret opioidiannokset (remifentaniili, fentanyyli) ja postoperatiivinen kipu suuret opioidiannokset kroonisen (syöpä)kivun hoidossa opioidien haittavaikutus/vieroitusoire päihdekäyttäjillä (Vesa Kontinen, luentomateriaali 2014)

21 Jos opioidinkäyttäjän kipu lisääntyy uusi sairaus/komplikaatio? riittämätön opioidiannos? vaihtokertoimet ovat vain suuntaa-antavia (toleranssi? vieroitusoire?) uusi lääkeinteraktio?

22