Kipu vakuutuslääketieteen haasteena 2015; Traumojen hyvä hoito

Transkriptio

1 Kipu vakuutuslääketieteen haasteena 2015; Traumojen hyvä hoito Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät tapaturmavakuuttamisessa Mikael Hedenborg, ylilääkäri, Fennia

2 Yleistä tapaturmavakuutuksesta Lakisääteinen tapaturmavakuutus On osa sosiaalivakuutusta Liikennevakuutus Lakisääteinen vakuutus Vahingonkorvauslakiin pohjautuva Yksityinen tapaturmavakuutus Vakuutussopimuslakiin perustuva 2

3 Mitä hoitoa tapaturmavakuutuksesta korvataan? Lakisääteinen tapaturmavakuutus Vahingoittuneella on oikeus saada korvaus vamman tai sairauden johdosta tarpeellisesta sairaanhoidosta, joka annetaan tarpeettomia kustannuksia välttäen. (Tapaturmavakuutuslaki 15 ) 15a mukaan korvataan, Lääkärin antama tai määräämä hoito Lääkärin määräämät lääkkeet ja hoitotarvikkeet Proteesit ja apuvälineet Opaskoira Vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen laitoshoito 3

4 Mitä hoitoa tapaturmavakuutuksesta korvataan? Uusi työtapaturma- ja ammattitautilaki tulee voimaan mukaan korvataan; kustannukset vahingon vuoksi tarpeellisesta sairaanhoidosta 37 tarkentaa mikä on korvattavaa sairaanhoitoa; 1) Ensihoito, vamman tai sairauden tutkimus, määritys ja hoito.. 2) Lääkkeet ja hoitotarvikkeet 3) Sairaanhoitona annettava lääkinnällinen kuntoutus 4

5 Mitä hoitoa tapaturmavakuutuksesta korvataan? Sairaanhoitona annettavaan lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu 1) Kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus 2) Toiminta- ja työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi 3) Kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuudet 4) Toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet 5) Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet 6) Sopeutumisvalmennus 5

6 Mitä hoitoa tapaturmavakuutuksesta korvataan? Liikennevakuutus Tutkimisen, hoidon ja kuntoutuksen osalta; oleellisesti kuten lakisääteinen tapaturmavakuutus Yksityinen tapaturmavakuutus Ehdoissa runsaasti vaihtelua Tavanomaisesti korvataan ; Välttämätön ja yleisesti hyväksytty tutkimus tai hoito.. Ehdoissa useimmiten rajoituksia koskien fysioterapiaa, psykoterapiaa, toimintaterapiaa jne 6

7 Mitä hoitoa tapaturmavakuutuksesta korvataan? Yleisperiaatteita Korvataan tapaturman suorat seuraukset Korvattavan hoidon/tutkimuksen tulee olla yleisesti saatavilla Julkisen sairaanhoidon ohjaava vaikutus Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvauskäytäntöä valvoo Tapaturma-asiain korvauslautakunta Ohjeistaa yhtiöitä korvauskäytännön suhteen Mm antaa ratkaisusuosituksen yhtiöiden alistamiin periaatteellisiin kysymyksiin (esim. hoitomenetelmistä) Esim; myoelektriset proteesit 7

8 Milloin hoito on vakiintunut ja yleisesti hyväksytty? Vakiintunut korvauskäytäntö Valitusasteiden ohjaavat päätökset Kansalliset ja kansainväliset hoitosuositukset Käypä hoito Cochrane jne 8

9 Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät Tutkimus Kaularangan funktionaalinen MRI Ei yleisesti saatavilla eikä ole vakiintunut kliiniseen käyttöön Aivojen DTI-traktografia MRI sovellutus jolla tutkitaan valkean aineen ratojen rakennetta ja häiriöitä tarkastelemalla vesimolekyylien lämpöliikkeen suuntaa ja suuruutta Yksilötason diagnostiikka epävarmaa 9

10 Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät Lääkehoito Lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa korvataan lääkkeet virallisen käyttöindikaation mukaisesti Lääkkeiden suorakorvausjärjestelmä on rajoittanut aktiivista ja tasapuolista seurantaa Lääkkeiden suorakorvausjärjestelmä muuttuu 2016 jatkossa lääkelaskutus suoraan vakuutusyhtiöön 10

11 Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät Lääkehoito Ongelma; Lääkkeiden off-label käyttö Kivunhoidossa SNRI-lääkkeet, tietyt epilepsialääkkeet Kannabis kivunhoidossa 11

12 Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät Lääkehoito; Nivelrikkolääkkeiden korvauskäytäntö muuttumassa Glukosamiinivalmisteiden tai kondrotiinisulfaatin korvaamista LSTvakuutuksessa ei suositella Niveleen pistettävä hyaluronaatti; Käypä hoito suositus varauksellinen; voi kokeilla.. Kansainväliset suositukset; Ei suositella (AAOS 2013 ja NICE 2014) Tapaturma-asiain korvauslautakunta; korvaamista ei suositella 12

13 Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät Operatiivinen hoito Ortopediset leikkaukset Olkapään kapselikirurgia Hoitokäytännöt vaihtelevia Tapaturmavakuutusyhtiö pyytää usein toisen mielipiteen olkakirurgilta Meniskikirurgia Degeneratiivisen meniskivaurion muuttuva hoitokäytäntö Hoitolinjat vaihtelevat runsaasti (julk. sektori vs privaattisektori) 13

14 Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät Operatiivinen hoito Selkäydinstimulaattori vaikean kivun hoidossa Nykyään vakiintunut korvauskäytäntö 14

15 Komplisoitunut toipuminen ja vakiintumattomat hoitomenetelmät Kuntoutus Myoelektriset proteesit Tavanomaista tasoa parempi apuväline korvataan jos sen käyttäminen mahdollistaa työkyvyn palautumisen tai henkilökohtaisen avun tarpeen olennaisen vähentymisen (TyTAL , 37) VKK (Vakuutusalan koulutuskeskus) selvittää ja antaa suosituksen, käsitellään toistaiseksi myös Tapaturmaasian korvauslautakunnassa yhtiön esityksestä 15