I Verenkuvan tulkintaa (trombosytopeniat, neutropeniat, eosinofiliat, trombosytoosit, erytrosytoosit)

Transkriptio

1 I Verenkuvan tulkintaa (trombosytopeniat, neutropeniat, eosinofiliat, trombosytoosit, erytrosytoosit) II Philadelphia-negatiiviset myeloproliferatiiviset taudit Polysytemia vera (PV), essentielli trombosytemia (ET), primääri myelofibroosi (PMF) Kandiluento Hematologia Ulla Wartiovaara-Kautto (dos, kl.kem, kl.hem. el)

2 Luennon tavoitteet: Oppia... ymmärtämään primäärien ja sekundaaristen verenkuvamuutosten eroja jatkotutkimusten, hoidon aloituksen ja erikoissairaanhoitoon lähettämisen indikaatiot tunnistamaan vaaran merkit tiettyjen verenkuvamuutosten yhteydessä

3 Luennon tavoitteet: Oppia... tautikokonaisuudet (molekyylipatologia, olennaiset kliiniset havainnot ja hoidolliset pääpiirteet) ITP Polysytemia vera (PV) Essentielli trombosytemia (ET) Primääri (tai idiopaattinen) myelofibroosi (PMF tai IMF)

4 Luennon jaksottelu I Yleistä verenkuvasta Trombosytopeniat (mm. ITP) ja neutropeniat II Eosinofiliat, trombosytoosit ja erytrosytoosit Philadelphia-negatiiviset myeloproliferatiiviset tilat: PV, ET, PMF

5 PVKT+TKD Erytrosytoosit Trombosytoosit ja trombopeniat Neutropeniat Eosinofiliat

6 sytoosi cytosis la, e, cytos -enr (etymologia: kytos, kr, solu) 1. solujen runsaus (esim. veressä tai aivoselkäydinnesteessä) 2. yhdyssanojen jälkiosana: ks. esim. leukosytoosi, lymfosytoosi -filiat ovat sytoosien synonyymejä (eosionofilia, trombofilia etc.)

7 sytopenia cytopenia la, cytopenia e, cytopeni -nr (etymologia: kytos, kr, solu + penia, kr, puute) 1. (esim. veren tai likvorin) solujen niukkuus

8 Perus- ja täydellinen verenkuva PVKT tai PVKT+TKD = (Perusverenkuva ja leukosyyttien erittelylaskenta) PVKT+TKD Erittely joko koneellisesti tai mikroskoppoiden (vastaus vain %-osuuksina ja välillä kommenttien kanssa: Esim. Yksittäisiä blasteja tai Osa lymfosyyteistä atyyppisiä...)

9

10 Normaali!

11 MUISTA LUKEA ABSOLUUTTISIA MÄÄRIÄ!

12 Trombosytopeniat Viiterajat: E9/l; trombosyyttien siirtoraja 10 (15) E9/l. Spontaanivuodon riski (ilman muita provosoivia tekijöitä): 1. Vähäinen, lievä: E9/l 2. Kohtalainen: E9/l 3. Merkittävä: 0-10(30) E9/l SIC! Useimmiten ihmisillä on myös muita vuotoaltisteita (veren hyytymiseen liittyvät myös plasma, verisuonen seinämään liittyvät tekijät, muut verisolut, RR, lääkitykset jne.); vuotoriskin arviointi on tehtävä yksilöllisesti

13 Trombosytopenian syyt

14 Trombosytopenian syyt

15 Trombosytopeniat

16 Trombosytopenian syyt 1. Tuotantolinjaston ongelma : Megakaryosyyttien määrä on pienentynyt tai laatu heikentynyt = megaloblastianemia

17 Trombosytopenian syyt Solujen kertyminen elimistöön

18 Trombosytopenian syyt Solujen hävikki ylittää tuotannon kapasiteetin

19 Immunologinen trombosytopenia Solut häviävät verenkierrosta immunologisella mekanismilla Trombosyyttien pinnalla vasta-aineita (aiheuttajana esim. lääkkeet tai systeemitaudit tai tuntematon/idiopaattinen tekijä) IgG-luokan vasta-aineet: makrofagit poistavat verenkierrosta IgM-luokan vasta-aineet: komplementtivälitteinen poistuma Spontaaneja vuoto-oireita yleensä vasta, kun tromb < < 50 E9/l (usein <10E9/l); traumojen yhteydessä vuotoja suuremmillakin luvuilla SIC! Trombosyyttien toimintaan vaikuttavat lääkkeet/hivenaineet (ASA, NSAID:t, omega3-valmisteet jne.) lisäävät vuotoherkkyyttä!

20 ITP Immunologinen primaari trombosytopenia, jonka aiheuttaja ei ole tunnettu (= idiopaattinen trombosytopenia) Akuutti/ kroonistunut (yli 6kk kestävä) Yhtä yleinen sekä miehillä että naisilla (30-60v:ssa naisia enemmän) Vuodessa keskimäärin 3/ uutta dg:a Taudin insidenssin kasvaa iän myötä (mutta esiintyy myös lapsilla!)

21 ITP Diagnoosi perustuu muiden syiden poissulkuun Kysy vähintään: sairaudet (immunologia? sekvesteraatio?) lääkkeet (suora toksisuus? vuotoriskit?) infektiot (etiologia esim. H.pylori? immunologia? lääkitykset?) rokotukset (etiologia? immunologia?) sukuanamneesi (harvinaiset perinnölliset trombopeniat?)

22 ITP Muut veren solulinjat ovat normaalit Luuydintutkimus ei pakollinen (usein kuitenkin tutkitaan) Perna EI ole suurentunut (jos splenomegaliaa, kyse yleensä jostain muusta taudista) Trombosyyttien pinnan vasta-ainetutkimukset mahdollisia, mutteivät pakollisia diagnoosin asettamiseksi Spontaanivuodot usein limakalvoilla, iholla (ei niinkään lihaksissa, nivelissä jne., vs. hemofiliat)

23 ITP:n hoito (1): immuunireaktioon vaikuttavat lääkkeet Kortikosteroidi (ensisijainen lääke) Prednison/ prednisolon1mg/kg/vrk, hoito kestää usein kuukausia. Jos ei vastetta yllä mainitulle, deksametasonipulssit (esim. 40mg/vrk 4pvän ajan esim. 3-4vkon välein uusien) Immunoglobuliini-infuusio/injektiosarjat (lyhyt, mutta useimmiten hyvä vaste; käyttö esim. vuotojen tai toimenpiteiden yhteydessä) Rituksimabi (CD20-vasta-aine) infuusiosarja (1/vk yhteensä 4vkon ajan; vasten kesto usein kuukausia, joskus pidempäänkin) Harvoin: muut immunosupressantit kuin kortisoni

24 ITP:n hoito (2): Uudet lääkkeet Trombopoietiinireseptorin agonistit: Romiplostiini (s.c.) Eltrombopag (p.o.) Kalliita, mutta ilmeisen tehokkaita Sivuvaikutukset (mm. päänsärky, silmäongelmia, fibroosiriski)? Muita? Vasteiden kesto, jos lääke lopetetaan?

25 ITP:n hoito (3): splenektomia infektioriskit tromboosiriskit vähenevästi käytössä

26 ITP-potilaan vuoto Trombosyytti-infuusioita ei juurikaan hyötyä: annetaan vain akuutteihin, merkittäviin vuotoihin Trombosyyttejä infusoitava tavallista suurempia määriä; häviävät verenkierrosta minuuteissa/tunneissa Infuusion yhteydessä/ ennen sitä annetaan aina myös lääkkeellistä hoitoa (immunoglobuliinia, kortisonia, tarv. traneksaamihappoa)

27 ITP-potilaan vuoto Tilanteen mukaan punasolukorvaus, tarv. plasmaa Mekaaninen hemostaasi, liimat Ca- ja Mg-korvaukset Sic! Vuotoriski kasvaa hypertensiossa!

28 Pseudotrombosytopenia (=putkitrombosytopenia) Jos trombosytopenian syy ei selviä anamneesista/ Perustutkimuksin, muista pseudotrombosytopenian mahdollisuus: Trombosyytit kasautuvat putkessa ja solulaskuri ei kykene erottelemaan soluja. Näyte täytyy tuolloin ottaa Verisolulaskurin vieressä ja analysoida välittömästi.

29 Neutropenia Lievä: x10e9/l Bakteeri-infektioiden kohtalainen riski Keskivaikea: (1.0) x10e9/l Vaikea: <0.5 x10e9/l Huomattava bakteeri-infektioiden riski Myös vakavien sieni-infektioiden riski suurentunut

30 Neutropenian syitä Alentunut tai viallinen tuotanto Poikkeava jakautuminen esim. kudoksiin, suonen seinämiin Lisääntynyt kulutus/ tuhoutuminen

31 Neutropenian syitä Alentunut tai viallinen tuotanto Lääkkeet Infektiot (voivat aiheuttaa myös neutrofiliaa) Megaloblastianemia (B12-vitamiinin/folaatin puutos) Pahanlaatuiset veritaudit Syöpäinfiltraatti Myelofibroosi, aplastinen anemia, MDS, PNH, Autoimmuunitaudit Säteily Synnynnäiset/ periytyvät neutropeniat

32 Neutropeniaa mahdollisesti aiheuttavia lääkkeitä; useita eri mekanismeja Psyykelääkkeet Antipsykootit (fentiatsiinijohdokset, ketiapiini, klotsapiini, olantsapiini, risperidoni), masennuslääkeet (flukosetiini, imipramiinijohdokset, mianseriini, mirtatsapiini) Mikrobilääkkeet Beetalaktaamit, kloramfenikol, levofloksasiini, metronidatsoli, nitrofurantoiini, sulfa-trimetopriimi, terbinafiini, vankomysiini Analgeetit Ibuprfeiini, Indometasiini, metamitsoli-pitfenoni Epilepsialääkkeet Fenytoiini, karbamatsepiini, natriumvalporaattii Tyreostaatit Karbimatsoli, propyylitiourasiili Diabeteslääkkeet Metformiini, sulfonyyliureat Muita Allopurinoli, antihistamiinit, diltiatseemi, H2-salpaajat, kandesartaani, kinidiini, kiniiini, kulta, penisillamiini, propranololi, spironolaktoni, sulfasalatsiini

33 Neutropenia Poikkeava jakautuminen/ kudoksiin hakeutuminen neutrofiilien marginaatio endoteeliin (pseudoneutropenia): juoksukoe! hypersplenismi abskessit anafylaksia Lisääntynyt kulutus/ tuhoutuminen verenkierrossa lasten alloimmuunineutropenia aikuisten ja lasten autoimmuunoneutropenia (idiopaattinen tai sekundäärinen) Infektiot (kulutus)

34 Neutropenian hoito Riippuu etiologiasta: Antibioottia/ kirurgiaa Lääkityksen lopetus/vaihto Perustaudin hoito (immunosuppressanttia?) Sic! pseudoneutropenian poissulku...

35 Neutropenia/Trombosytopenia Take home message 1 Tutki pvkt:n lisäksi myös pvkt+ne tai pvkt+tkd Onko usean solulinjan ongelmia? Jos on, pohdi malignien tautien mahdollisuuksia (älä kuitenkaan poissulje reaktiivistakaan tilaa). Jos vika vain neutrofiileissä tai trombosyyteissä, on kyse usein sekundäärisestä tilasta tai ei-malignista sairaudesta. Komplikaatiot mahdollisia kuitenkin! Tarkistele leukosyyttien suhteellisten osuuksien sijaan (ohessa) absoluuttisia arvoja SIC! trombosyytit <30 (<10) (vuoto) neutrofiilit <1,0 (<0,5) (infektiot)

36 Neutropenia/Trombosytopenia Take home message 2 Tarkista löydös! (ota tuolloin pvkt:n sijasta pvkt+tkd) Hae muutoksen syytä: Lääkitys? Infektiot? Alko? Vitamiinipuutokset? Immunologiset sairaudet? Sukuanamneesi? (Hematologisen) maligniteetin merkkejä? (Muu verenkuva? Imusolmukkeet? Pernan koko?)? SIC! trombosyytit <30 (<10) (vuoto) neutrofiilit <1,0 (<0,5) (infektiot) Pohdi, onko ongelman ydin tuotanto/levikki/kulutus KONSULTOI HERKÄSTI SISÄTAUTILÄÄKÄRIÄ/ HEMATOLOGIA

38 Onko kyseessä reaktiivinen (sekundäärinen?) muutos vai tautitila?

39 Primaari vs. sekundääri muutos Onko tauti itse hematologisessa järjestelmässä vai onko verenkuvan muutos vain heijaste ongelmasta? Vaikka kyse olisikin sekundäärisestä ongelmasta, voi muutos aiheuttaa ongelmia elinjärjestelmässä Hoitojen oikea fokusointi (solusalpaajaa vai antibioottia?...)

40 Eosinofilia Elin Oire Viiterajat: 0,03-0,44 x 10E9/L Sydän Iho Enokardiumin ja myokardiumun nekroosi, kammion sis. tromboosit Fbroosi-> läppävauriot ja dilatoiva kardiomyopatia Makulopapulaarinen ihottuma, angioödeema, nokkosihottuma Lievä: 0,5-1.5 x 10E9/L Hermosto Tromboemboliset sairaudet, enkelofalopatia, perif. neuropatia Keskivaikea: 1,5 5 x 10E9/L Keuhkot Maksa Keuhkoembolia, eosinofiiliset infiltraatit, fibroosi Kr.aktiivinen hepatiitti, tromboosit Vaikea: >5 x 10E9/L suolisto Ripuli, eosinofiilinen gastriitti tia koliitti Silmät Näön hämärtyminen Mikroemboliat ja tromboosit Haima Pankreatiitti

41 Eosinofilia Lievänä yleinen ja useimmiten ohimenevä verenkuvalöydös kaikenikäisillä Voi muuttuu ongelmalliseksi, jos syvenee ja kroonistuu Valtaosa eosinofiileistä on kudoksissa (1% verenkierrossa) Vuorokausivaihtelua

42 Eosinofilia (selvittele, jos pitkittyy tai ainakin, jos yli 1.5E9/l) Reaktiiviset Klonaaliset eosinofiiliset taudit allergiat Lääkeaineet keuhkosairaudet HES = hypereosinofiilinen syndrooma (kortisoni auttaa) suolistosairaudet autoimmuunitaudit CEL= krooninen eosinofiilinen leukemia malignit taudit, joissa eosinofiili ei ole tautisolua Infektiot (parasiitit, bakteerit, virukset) (klonaalinen geenimuutos, tyrosiinikinaasiestäjästä, imatinibista, usein apua)

43 Maligneja veritauteja, joissa voi esiintyä muiden muutosten ohella eosinofiliaa Krooniset myeloproliferatiiviset taudit AML (AMLM2Eo, M4eo; kr 16 poikkeavuudet) MDS (esim. t(5;12)) T-lymfoblastilymfooma Hodgkinin tauti ALL Systeeminen mastosytoosi

44 Eosinofila: Take home message Tärkeintä, että ymmärrät tutkia lisää, jos muutos pysyvä/ kohtalainen/voimakas Tarkista/poissulje ainakin: Muu verenkuva ja status (maligniteettien poissulku!) Allergiat Lääkitys (tarkista kaikki, kysy myös luontaistuotteet) Parasiitti- ja muut banaalitkin infektiot Ohjaa hoito ja lisätutkimukset löydösten mukaisesti (tk / erikoissairaanhoito)

45 Erytrosytoosit B-Hb naiset g/l miehet " B-Hkr naiset % miehet B-Eryt naiset E12/l miehet " ERYTROSYTOOSI VOI OLLA MYÖS RELATIIVINEN (KUIVUMA!); tarkista nestetasapaino ja kontrolloi löydös

46 Erytrosytoosit Todellinen, absoluuttinen erytrosytoosi A. Sekundäärinen erytrosytoosi Vuoristoilma Keuhkosairaudet Synnynnäiset sydänviat Hypoventilaatio-oireyhtymät Alentunut hapenkuljetuskyky (tupakointi, methemoglobinemia) Alentunut hapenluovutuskyky (hemoglobinopatiat) Paikallinen hypoksia (munuaiskasvaimet, -kystat, -siirrännäiset) Autonominen erytropoietiinin tuotanto (paraneoplastinen erytrosytoosi, endokriiniset taudit) B. Polysytemia vera -tautiin liittyvä

47 Erytrosytoosi Kontrolloi löydös Onko muita verenkuvamuutoksia? Sukuanamneesi? Mieti syitä (poissulje kuivuma, hae reaktiivisia tai sekundäärisiä syitä, kysy sukuanamneesi) Muista! Vaikka kyse ei olisikaan veritaudista, saatetaan tarvita hoitoa! Muista: Erytrosytoosi = paksu veri -> useimmiten lisääntynyt tukosriski!

48 Trombosytoosi B-tromb yli 360 E9/l Trombosytoosi voi merkittävästi altistaa verisuonitukoksille Paradoksi: Jos kyse ei reaktiivisesta tilasta, voimakas trombosytoosi (tromb >1000 E9/l) aiheuttaa myös vuotovaaran! Trombosytoosi voi olla reaktiivista tai liittyä myeloproliferatiiviseen tilaan (PV, ET, PMF, KML)

49 Reaktiivisen trombosytoosin syitä Normaali fysiologinen vaste Liikunta, adrenaliini Hematopoieesin häiriö Verenvuoto, hemolyysi, trombosytopenian toipumisvaihe raudanpuuteanemia Pernanpoiston jälkitila Infektiot ja inflammatoriset tilat Akuutit infektiot, osteomyeliitit, tbc, colitis ulcerosa, reumataudit, sarkoidoosi Syöpätaudit Muut Vammat, leikkaukset, munuaissairaudet, Cushingin oireyhtymä

50 Trombosytoosi Kontrolloi löydös Onko muita verenkuvamuutoksia? Mieti syitä (muut sairaudet, raudanpuuteanemia, sukuanamneesi, tupakka...) Muista! Vaikka kyse ei olisikaan veritaudista, saatetaan tarvita hoitoa!

52 Klonaaliset veritaudit WHO 2008: Akuutit leukemiat (varhaisen solun hillitsemätön proliferaatio) Myelodysplasiat (myelooisten solujen maturaatio-ongelmat) Lymfoproliferatiiviset tilat (lymfoomat, plasmasolutaudit) Myeloproliferatiiviset tilat (pääasiassa kypsien myelooisten solujen tuotannon säätelyhäiriöt

53 Klonaaliset veritaudit WHO 2008: Akuutit leukemiat Myelodysplasiat Lymfoproliferatiiviset tilat (lymfoomat, plasmasolutaudit) Myeloproliferatiiviset tilat MDS:t ja MP-tilat voivat muuttua akuutiksi leukemiaksi (aggresiivisemmaksi)

54 Klonaaliset veritaudit WHO 2008: Myeloproliferatiiviset tilat - Krooninen myelooinen leukemia (CML), t(9:22), eli Philadelphia-muutos (BCR-ABLfuusiogeeni) - Philadelphia-negatiiviset MP-taudit: Polysytemia vera (PV) Essentielli trombosytemia (ET) Primääri myelofibroosi (PMF) - Krooninen eosinofiilinen leukemia - Krooninen neutrofiilileukemia (CNL) - Mastosytoosi - Tarkemmin määrittelemätön MP-tauti

55 Philadelphia-negatiiviset MP-taudit (PV, ET, PMF) 2005: JAK2 V617F mutaatio PV: > 95%:ssa ET: 32-57%:ssa PMF: 35-50%ssa muitakin mutaatioita on jo tunnistettu somaattisia mutaatioita sukuja, joissa MP-tauteja lisääntyneesti, on kuit. olemassa (muitakin mutaatioita? epigenetiikka?)

56 Löydös PV ET PMF Reakt. tila VERENKUVA Erytrosytoosi (Hb/HKR/Eryt) (anemiaa!) - Trombosytoosi +/- ++ +/- + Leukosytoosi +/- - +/- + Blasteja veressä - (+) - (+) +/- Sytopenioita /- Leukoerytroblastinen verenkuva KLIININEN KUVA Tromboosit ja vuodot Suuri perna Voi muuttua akuutiksi leukemiaksi Voi muuttua myelofibroosiksi Taudin(elinajan) ennuste hoidettuna (jos ei parannettavissa kantasolusiirrolla) MUUT LAB.LÖYDÖKSET Yleensä hyvä: vuosia/vu osikymm eniä Yleensä hyvä: vuosia/vu osikymme niä Huono, kuukausiamuutama vuosi Luuytimessä retikuliini/kollageenifibroosia +/- +/- ++ -

57 PV/ ET/ PMF Yhteisiä oireita hemostaasin häiriöiden lisäksi mm. Vatsakivut/ täyteläisyyden tunne (hypersplenismi) Kihti (sytoosit) PV/ET: Erytromelalgia: kipuja, kuumotusta, kutinaa kämmenissä ja jalkapohjissa Kutina vartalolla Neurologisia oireita (päänsärkyä, verenkiertohäiriöitä)

58 Diagnostiset kriteerit ja algoritmit PV/ET: Erytrosytoosi/ trombosytoosi, JAK2-mutaatio +/-, luuydinnäytteen proliferatiiviset muutokset, reaktiiviset syyt poissuljettu, kantasoluviljely+/- PMF: Sytopeniat/sytoosit, JAK2-mutaatio +/-, luuytimen fibroosimuutokset, sekundääriset fibrotisoitumisen syyt poissuljettu

59 PV:n hoitoindikaatiot Erytrosytoosi Hoitoindikaationa B-Hkr > 0.45 miehillä ja > 0.43 naisilla Trombosytoosi Hoitoa tulee harkita > 60-vuotiaille oireettomillekin Iästä riippumatta trombosytoosia on hoidettava, jos anamneesissa on tukoksia tai vuotoja tai potilaalla on oireita Muu kardiovaskulaarinen riskitekijä (tupakointi, hypertensio, hyperlipidemia, diabetes, obesiteetti) puoltaa hoidon aloitusta. Suuri trombosyyttiluku lisää vuotoriskiä, B-tromb >1000 x 109/L on hoidon indik. TAVOITE ON ESTÄÄ HEMOSTAASIN KOMPLIKAATIOT; taudin luonnolliseen kulkuun ei toistaiseksi voida vaikuttaa

60 PV:n hoito 1) KAIKILLE asetyylisalisyylihappo (ASA), ellei kontraindikaatiota annoksella mg/vrk Allergia ja vuodot/vuototaipumus ovat ASA:n käytön vasta-aihe

61 PV:n hoito 2) Venesektiot Poistetaan verta n ml alkuun esim. 2 3 /vk, sen jälkeen harvemmin (mahd. kerran 2-4kk:ssa) Hoidon intensiivisyys riippuu potilaan muista sairauksista ja tilasta Raudan puute on hoidon tavoite eikä sitä pidä korvata. Usein Hb laskee. Venesektiot voivat lisätä trombosytoosia ja leukosytoosia, eivätkä ne auta kutinaan ja kihtiin.

62 PV:n hoito (ASA:n lisäksi, jos venesektioilla ei saada tehoa) Alfainterferoni (s.c.) ensisijainen hoito alle vuotiailla voidaan käyttää raskauden aikana trombosyyttejä alentavana hoitona annostus: aloitus 1-5 MU / vrk, ylläpito yleensä 3 MU 3 x viikossa sivuvaik.: masennus, kuumeilu Hydroksiurea (p.o.) teratogeeninen soveltuu toimenpiteitä edeltävästi lyhytaikaiseksi trombosyyttejä alentavaksi hoidoksi annostus: mg/vrk Sivuvaikutukset: sytopeniat Muita vaihtoehtoja: Anagrelidi (trombosytoosin hoitoon, ei ASA:n kanssa vuotoriskin vuoksi) Busulfaani (iäkkäille, haitta: leukemogeeninen) 32P (iäkkäille, haitta: leukemogeeninen)

63 PV:n hoito Allopurinoli Kutinan hoitoon lisäksi tarv. ensisijaisesti antihistamiinit, mutta mm. kolestyramiinia, PUVA-hoitoa + psoraleenia on käytetty

64 ET:n hoitoperiaatteita Trombosyyttejä alentava hoito on aina indisoitu, jos potilaalla on tukos- tai vuotokomplikaatioita tai niiden riski on lisääntynyt (huom! ikä, miessukupuoli, muut sairaudet jne.) Vuotoriksi lisääntyy paradoksaalisesti trombosyyttitason noustua yli x 10E9/L -> hoidon harkinta, jos tromb > 1000 x 109 /l, vaikkei oireita Suuri riski leikkauskomplikaatioihin: trombosyyttitaso pitää hoitaa ennen toimenpidettä normaaliksi TAVOITE ON ESTÄÄ HEMOSTAASIN KOMPLIKAATIOT; taudin luonnolliseen kulkuun ei toistaiseksi voida vaikuttaa

65 ET:n hoito ASA (50-100mg/vrk) kaikille, ellei kontraindikaatioita ASA on kontraindisoitu vuoto-oireisilla ja ASA-allergisilla potilailla ja mikäli trombosyyttitaso on yli 1000 x 109 /l. ASA vähentää raskauden aikaisia komplikaatioita, ja on indisoitu aloitettavaksi jo raskauden suunnitteluvaiheessa.

66 ET:n hoito (ASA:n lisäksi tarv.) Alfainterferoni (s.c.) ensisijainen hoito alle vuotiailla voidaan käyttää raskauden aikana trombosyyttejä alentavana hoitona annostus: aloitus 1-5 MU / vrk, ylläpito yleensä 3 MU 3 x viikossa sivuvaik.: masennus, kuumeilu Muita vaihtoehtoja: Anagrelidi (trombosytoosin hoitoon, ei ASA:n kanssa vuotoriskin vuoksi) TAI Hydroksiurea (p.o.) teratogeeninen soveltuu toimenpiteitä edeltävästi lyhytaikaiseksi trombosyyttejä alentavaksi hoidoksi annostus: mg/vrk Sivuvaikutukset: sytopeniat Busulfaani (iäkkäille, haitta: leukemogeeninen) 32P (iäkkäille, haitta: leukemogeeninen)

67 PMF:n ennuste selvästi huonompi kuin PV/ET:n (km. 3-5 vuotta) 15,4 y 6,9 y 2,9 y 1,3 y

68 PMF hoito Kantasolusiirtotoistaiseksi ainoa tehokas (ja samalla parantava) hoito (<60-65 vuotiaat, jos luov. löytyy) Oireeton potilas ei hyödy aktiivisesta hoidosta Anemian ja trombosytopenian hoito: punasolusiirrot, trombosyyttisiirrot Mahdolliset muut anemian syyt kuten raudan tai foolihapon puute tulee hoitaa ja vuotoja tulee etsiä

69 PMF:n hoito lääkkeellisesti Hydroksiurea, alfainterferoni, anaboliset steroidit tai androgeenit; teho vs. sivuvaikutukset ongelmallisia Yksittäisillä potilailla voidaan harkita erytropoietiinihoitokokeilua Solunsalpaajahoidot eivät yleensä korjaa anemiaa LÄHITULEVAISUUS TUOMASSA VALOA: 1) JAK1/2-estäjät: ruksotilinibi sai myyntiluvan 2012; tehokas oireiden lievittäjä 2) Immunomodulaattorit (pomalidomidi)

70 Take home message Ota kontrolliverenkuva (PVKT+TKD) löydöksen varmistamiseksi 2. Onko merkkejä akuutista taudista (monen solulinjan ongelmaa, kl. oireet?) 3. Anamneesilla merkitystä; palpoi perna!

71 Take home message... Sytopeniat: Mieti aina onko tuotto-ongelma, kulutus vai solut väärässä paikassa Sytoosit: Käy läpi reaktiivisia/ sekundäärisiä tiloja; hae erityisesti tromboosi (tai vuoto)oireita, palpoi perna ja kontrolloi tutkimukset. Jos löydökset eivät häviä (parissa viikossa?kk:ssa?), lähete eteenpäin; Sic! Jos potilas oireinen, konsultoi hematologia pikaisesti, tarvittaessa heti!