DIAGNOSTISIA ONGELMIA. Suuri hemoglobiinipitoisuus. Eeva Juvonen ja Eero Ikkala

Transkriptio

1 DIAGNOSTISIA ONGELMIA Suuri hemoglobiinipitoisuus Eeva Juvonen ja Eero Ikkala Normaalia suurempi hemoglobiinipitoisuus, hematokriittiarvo tai punasolumäärä voi liittyä sekundaarisena moniin tauteihin. Sekundaarista erytrosytoosia saavat aikaan hypoksiset tilat (mm. keuhkosairaudet ja synnynnäiset sydänviat), joissa hemoglobiinin toiminta on häiriintynyttä (vahvasti happea sitovat perinnölliset hemoglobiinit) sekä erytropoietiinin tuotannon tai toiminnan häiriöt (kasvaimet, perinnölliset säätelyhäiriöt). Erytrosytoosin syynä saattaa olla myös myeloproliferatiivisten sairauksien ryhmään kuuluva pahanlaatuinen veritauti, polycythaemia vera. Diagnostiikassa pyritäänkin viime kädessä erottamaan polycythaemia vera muista erytrosytooseista, koska hoidolla voidaan vaikuttaa sitä potevien ennusteeseen merkittävästi. Erytrosytoosin syy on usein ilmeinen, esimerkiksi keuhko- ja sydänsairauksien yhteydessä, eikä verenkuvaa ja kliinistä tutkimusta mittavampia selvittelyjä tarvita. Karboksihemoglobiinin määritystä tulee harkita, kun epäillään ketjupolttajan erytrosytoosia. Anamneesi saattaa tuoda esiin viitteitä suvussa esiintyvästä perinnöllisestä vahvasti happea sitovasta hemoglobiinista ja suunnata tutkimuksia hemoglobiinin isoelektrisen fokusoinnin ja hemoglobiinin happiaffiniteetin suuntaan. Polycythaemia veraa epäiltäessä pernan huolellinen palpaatio ja luuydintutkimus kuuluvat täydellisen verenkuvan ohella perustutkimuksiin. Polycythaemia veran diagnoosi on jokseenkin varma, jos potilaalla on erytrosytoosi, trombosytoosi, leukosytoosi ja palpoitava perna. Harvinaisempia tutkimuksia kuten hematopoieettisten kantasolujen in vitro -viljelyä tai erytropoietiinin määrittämistä tarvitaan, jos diagnoosi jää epävarmaksi. Normaalitilanteessa kehon kokonaispunasolutilavuus (kokonaispunasolumassa) on vakaa. Sen sijaan veren punasoluarvoissa eli hemoglobiinipitoisuudessa (B-Hb), punasolujen lukumäärässä (B-Eryt) ja hematokriittiarvossa (B- Hkr) tapahtuu vuorokauden ajasta ja useasta muusta syystä johtuvia vaihteluja. Punasoluarvoja suurentavia vaihteluja tapahtuu erityisesti äkillisissä tilanteissa, kuten kuivumistiloissa ja palovammoissa, ja pitkään kestävässä fyysisessä rasituksessa. Pitkäaikaistakin punasoluarvojen suurenemista todetaan monien hyvin erilaisten tilojen yhteydessä. Tarkastelemme tässä vain näitä tiloja. Punasolujen lukumäärän lisääntyminen, erytrosytoosi, voi olla suhteellista tai absoluuttista. Suhteellisessa erytrosytoosissa kehon kokonaispunasolutilavuus ei lisäänny. Absoluuttisessa erytrosytoosissa punasolutilavuuden kasvu on todellista. Tällöin erytrosytoosi voi olla primaarista tai sekundaarista (taulukko 1). Primaarisessa erytrosytoosissa punasolujen tuotanto on autonomista, erytropoietiinista riippumatonta, ja sekundaarisessa muodossa taas erytropoietiinin tuotanto on lisääntynyt tai sen vaste on muuntunut. Suhteellinen erytrosytoosi On arvioitu, että kahdella kolmasosalla potilaista, joilla hematokriitti on normaalia suurempi, kehon kokonaispunasolutilavuus on normaa- Duodecim 113: ,

2 Taulukko 1. Erytrosytoosit. Suhteellinen erytrosytoosi Sekundaariset erytrosytoosit Pienentynyt valtimoiden happiosapaine matala ilmanpaine alveolaarinen hypoventilaatio diffuusiohäiriö perfuusioventilaatioepäsuhde oikovirtaus oikealta vasemmalle Häiriö hemoglobiinin toiminnassa CO-hemoglobiini, methemoglobiini vahvasti happea sitovat hemoglobiinit 2,3-bisfosfoglyseraatin puutos Häiriö erytropoietiinin tuotannossa tai toiminnassa familiaalinen liikatuotanto hypernefrooma ja eräät muut kasvaimet munuaisperäiset syyt Primaarinen polysytemia eli polycythaemia vera lin rajoissa tai vain lievästi lisääntynyt (Messinezy ja Pearson 1993). Erytrosytoosin syynä on joko plasmatilavuuden supistuminen tai kokokehon ja laskimoiden veren hematokriittiarvojen suhteen (normaalisti 0.9) pieneneminen, jonka syynä lienee punasolujen normaalia suurempi siirtyminen kapillaareista suuriin suoniin. Kyseessä on varsin epäyhtenäinen ja vaikeasti määritettävä potilasryhmä. Osa»potilaista» edustaa viitealueen ääripäätä, osalle on kehittymässä absoluuttinen erytrosytoosi ja osalla kyse on»todellisesta» suhteellisesta erytrosytoosista. Potilaiden enemmistö on miehiä ja ikä vaihteleva, mutta keskimäärin potilaat ovat nuorempia kuin primaarista polysytemiaa eli polycythaemia veraa (PV) sairastavat. Ylipainoisuus, hypertensio, tupakointi ja runsas alkoholinkäyttö ovat yleisiä tässä potilasryhmässä. Verenpaineen hoitoon käytetyt diureetit suurentavat osaltaan hemoglobiiniarvoa, mutta suhteellista erytrosytoosia esiintyy myös hypertensiopotilailla, jotka eivät käytä diureetteja. Erytrosytoosia ei tarvitse hoitaa, vaan huomio tulisi suunnata kardiovaskulaaristen tapahtumien ehkäisyyn hoitamalla hypertensiota ja vaikuttamalla elämäntapoihin. Sekundaariset erytrosytoosit Erytropoietiini ja erytropoietiinireseptorit. Punasolutilavuuden säätelyyn osallistuvat todennäköisesti munuaisissa sijaitsevat kudosten hapensaantia aistivat sensorit, jotka säätelevät munuaisten erytropoietiinin eritystä. Erytropoietiini on glykoproteiinihormoni, tärkein humoraalinen punasolujen tuotannon säätelijä, joka lisää tuotantoa luuytimessä niin, että pieninä pitoisuuksina vaikutus kohdistuu vain varsin kypsään erytrooiseen kantasoluun mutta suurilla pitoisuuksilla myös varhaisten kantasolujen jakautumisaktiivisuus lisääntyy. Sekundaarinen erytrosytoosi liittyy tavallisesti erytropoietiinin joko tarkoituksenmukaiseen (kudosten hapensaannin korjaaminen) tai epätarkoituksenmukaiseen lisääntyneeseen eritykseen. Hyvin harvinaisena erytrosytoosin syynä saattaa olla poikkeuksellinen erytropoietiiniherkkyys. Olemme kuvanneet suuren pohjoissuomalaisen suvun, jossa erytropoietiiniherkkyydestä johtuva erytrosytoosi periytyy autosomissa vallitsevasti (Juvonen ym. 1991). Mutaation kantajien hemoglobiiniarvot ovat selvästi suurentuneet (naiset g/l ja miehet g/l), mutta erytrosytoosiin ei näytä liittyvän merkittäviä ongelmia eikä sitä tule hoitaa niin kuin ei yleensäkään perinnöllistä erytrosytoosia. Samanlaista erytropoietiinireseptorin mutaatiota ei ole kuvattu muualta. Erytropoietiinin epätarkoituksenmukainen tuotanto. Epätarkoituksenmukaisen suuresta veren erytropoietiininpitoisuudesta johtuva erytrosytoosi liittyy joko munuaissairauksiin, kasvaimiin tai äärimmäisen harvinaiseen perinnölliseen poikkeavuuteen erytropoieesin säätelyssä. Munuaissairauksissa erytrosytoosia on todettu yksittäisten munuaiskystien, polykystisen munuaistaudin ja hydronefroosin yhteydessä. Yleensä erytrosytoosi on lievä tai sitä ei esiinny lainkaan, mutta hemoglobiinipitoisuus on suurempi kuin uremiassa olettaisi olevan. Munuaisvaltimoiden ahtauman yhteydessä yksittäisillä potilailla on kuvattu erytrosytoosia, ja myös munuaisensiirtoon saattaa liittyä ohimenevä erytrosytoosi. Sekä hyvän- että pahanlaatuisten kasvaimien yhteydessä voi esiintyä erytrosytoosia. Tavallisin on munuaiskarsinoomaan liittyvä erytrosytoosi, 1056 E. Juvonen ja E. Ikkala

3 jonka kuvasi ensimmäisenä suomalainen Forssell (1946). Erytrosytoosia on esiintynyt lisäksi mm. maksan, pikkuaivojen, kohdun, lisämunuaisten, keuhkon, kateenkorvan ja imusolmukkeiden kasvaimien yhteydessä. Todennäköisesti kasvain tuottaa erytropoietiinia tai sen tavoin vaikuttavaa ainetta. Paikalliset verenkierron häiriöt ja erytropoietiinin puutteellinen hajoaminen voivat myös olla syynä. Lopullinen varmistus kasvaimesta erytrosytoosin syynä saadaan, mikäli kasvaimen poisto johtaa erytrosytoosin katoamiseen. Hypoksinen erytrosytoosi. Punasolujen tärkein tehtävä on hapen kuljettaminen keuhkoista kudoksiin. Kudosten hapensaantiin vaikuttavat mm. hengitystaajuus ja -tilavuus, keuhkojen diffuusiokapasiteetti, sydämen toiminta (cardiac output), punasolutilavuus, hemoglobiinin happiaffiniteetti, virtausolosuhteet kudoksissa ja ilman happiosapaine. Elimistö korjaa lyhytaikaiset muutokset kudosten hapensaannissa tai hapentarpeen hetkellisen lisääntymisen esimerkiksi rasituksen yhteydessä säätelemällä hengityksen ja sydämen toimintaa sekä verenkierron jakautumista elimistön eri osien välillä ja muuttamalla hemoglobiinin happiaffiniteettia. Pitkäaikaisessa hypoksiassa kehon punasolutilavuus lisääntyy, plasmatilavuus saattaa pienentyä ja jossain määrin myös kudosten verisuonitus voi muuttua. Korkealla vuoristossa olevat sopeutuvat ilman matalaan happiosapaineeseen oleskelun alkupäivinä suurentamalla hengityksen minuuttitilavuutta ja syketaajuutta sekä vähentämällä hemoglobiinin happiaffiniteettia. Pitkäaikainen oleskelu suurentaa punasolutilavuutta. Yli metrin korkeudessa pysyvästi asuvien terveydentila ja elinikä näyttävät olevan samanlaiset kuin merenpinnan tasossa asuvilla, vaikka punasolutilavuus on jopa kaksinkertainen. Aina kompensaatio ei kuitenkaan onnistu, ja hypoventilaation seurauksena saattaa kehittyä krooninen vuoristotauti, jolle ominaisia piirteitä ovat punasolutilavuuden kohtuuton kasvu, hyperviskositeetti ja oikean kammion vajaatoiminta. Kroonisiin keuhkosairauksiin liittyvät punasoluarvojen muutokset ovat mekanismiltaan monimutkaisia ja korreloivat usein huonosti hypoksian asteeseen. Ei ole täysin selvää, miksi näin on, mutta osasyynä on ainakin samanaikainen plasmatilavuuden lisääntyminen, joka peittää osittain punasolutilavuuden kasvua. Koko kehon punasolutilavuus korreloikin hemoglobiinipitoisuutta ja hematokriittiä selvemmin hypoksian asteeseen. Osalla potilaista erilaiset tulehdustilat ja infektiot kuitenkin jarruttavat erytropoieesia ja vähentävät punasolujen tuotantoa luuytimessä. Alveolaarinen hypoventilaatio, idiopaattisena tai lihavuuteen liittyvänä, sekä keuhkosairaudet, joissa diffuusio on vaikeutunut tai ventilaatio-perfuusio on häiriintynyttä, voivat aiheuttaa hemoglobiinipitoisuuden kasvua. Uniapnea ja asentohypoventilaatio ovat erityistilanteita, joissa saattaa kehittyä hypoksia ja erytrosytoosi ilman merkittävää keuhkosairautta. Yksittäinen valtimoveren happisaturaation määritys ei aina selvitä näissä tiloissa erytrosytoosin syytä. Hypoventilaatio saattaa johtua myös keuhkojen ulkopuolisesta syystä, kuten hengityskeskuksen vaurioitumisesta tai rintakehän liikkeitä vaikeuttavasta lihassairaudesta. Synnynnäisiin sydänvikoihin, joissa esiintyy oikovirtaus oikealta vasemmalle ja valtimoveren happipitoisuus on siitä syystä pieni, liittyy tavallisesti syanoosi, rumpupalikkasormet ja huomattava erytrosytoosi. Punasolutilavuuden merkittävään kasvuun liittyvät oireet, kuten tromboosit ja vuodot, ovat mahdollisia, ja viskositeetin suurentumisen vuoksi joudutaan joskus tekemään venesektioitakin. Myös hankinnaisiin sydänvikoihin saattaa liittyä lievä erytrosytoosi, joka korreloi sydämen vajaatoiminnan asteeseen. Häiriötä, jonka tupakointi aiheuttaa hemoglobiinin toiminnassa, on arveltu lievän erytrosytoosin tavallisimmaksi syyksi (Aitchison ja Russell 1988). Useat mekanismit vaikuttavat tällöin erytrosytoosin syntyyn. Hiilimonoksidi sitoutuu hemoglobiiniin noin 200 kertaa herkemmin kuin happi. Samalla se siirtää oksihemoglobiinin dissosiaatiokäyrää vasemmalle niin, että hapen vapautuminen hemoglobiinista kudoksiin vaikeutuu. Vahvasti happea sitovat hemoglobiinin mutaatiot, joita nykyisin tunnetaan yli sata, johtavat myös erytrosytoosiin. Kaksi näistä mutaatioista, Hb Helsinki ja Hb Linköping, ovat Suomessa yllättävän tavallisia. Muutamia vuosia sitten SPR:n Veripalvelussa koottiin runsaan henkilön otos verenluovuttajista, joiden hemoglobiiniarvo oli suurehko. Tämän aineiston ja Suuri hemoglobiinipitoisuus 1057

4 suomalaisten hemoglobiiniarvojen jakauman perusteella arvioitiin Hb Helsingin esiintyvyydeksi 9 : ja Hb Linköpingin 4 : Jälkimmäiselle hemoglobiinille, jonka nimitys oli meillä tätä ennen Hb Sauna, antoivat nimen suomalaisia siirtolaisia tutkineet ruotsalaiset kollegamme (Berlin ym. 1987). Muutama muukin suuren happiaffiniteetin omaavan hemoglobiinin kantaja on todettu Suomessa, joten on perusteltua, että hemoglobiinin isoelektrinen fokusointi tai happiaffiniteetin määritys kuuluvat meillä erytrosytoosin erotusdiagnostiikkaan. Primaarinen erytrosytoosi, polycythaemia vera Polycythaemia vera on myeloproliferatiivisten sairauksien ryhmään kuuluva pahanlaatuinen veritauti, jolle on ominaista erytropoietiinista riippumaton punasolujen lisääntynyt tuotanto ja erytrosytoosi. Trombosytoosi (50 %:lla), leukosytoosi (70 %:lla) ja splenomegalia ovat myös tavallisia löydöksiä. Potilaiden keski-ikä on vuotta, mutta tautia on kuvattu kaikenikäisillä. Ilmaantuvuutta ei tiedetä tarkasti. Kyseessä on kuitenkin suhteellisen harvinainen tauti, ja Yhdysvalloissa ja Euroopassa ilmaantuvuudeksi on arvioitu 5 15 uutta potilasta miljoonaa asukasta kohden vuodessa. Tauti kehittyy hitaasti, ja verenkierto-ongelmien, hypervolemian ja hyperviskositeetin aiheuttamat oireet, kuten päänsärky, huimaus, hikoilu, näköhäiriöt ja kutina, ovat epäspesifisiä. Tromboottisia ongelmia esiintyy 30 %:lla potilaista. Ne ovat suurin syy sekä kuolleisuuteen että sairastavuuteen. Tromboosit eivät ole millään mittarilla ennakoitavissa, mutta ikä ja aikaisemmat tromboosit lisäävät riskiä. Myös vuodot, kuten ulkus ja muut ruoansulatuskanavan vuodot, ovat tavallisia ongelmia samoin kuin suurentuneesta pernasta aiheutuvat kivut sekä kihti. Kliinisen tutkimuksen löydökset ovat varsin vähäisiä ja rajoittuvat punakkuuteen tai syanoosiin sekä suurentuneeseen pernaan, joka on ainoa erotusdiagnostisestikin merkittävä löydös. Kohonnut verenpaine todetaan usein. Taudinkulku voidaan jakaa evoluutiovaiheeseen, erytrosytoosivaiheeseen, inefektiiviseen vaiheeseen ja postpolysyteemiseen myelooiseen metaplasiavaiheeseen. Pienellä osalla PV:n eteneminen leukemiaksi kuuluu taudin luonnolliseen kulkuun, mutta yleensä leukemisaatio liittyy hoitoihin. Hoitamattoman PV-potilaan mediaanielinikä on noin 5 6 vuotta; hoito keskimäärin kaksinkertaistaa odotettavissa olevan eliniän. Hoidon tavoitteena on komplikaatioiden estäminen. Yleensä hoito aloitetaan venesektioilla, jotka vaikuttavat hypervolemiasta ja hyperviskositeetista aiheutuviin oireisiin mutta eivät esimerkiksi hypersplenismiin, kutinaan tai trombosytoosiin. Pelkkä trombosytoosi ei näyttäisi lisäävän tromboosiriskiä, vaan vaaraa suurentavat yli 70 vuoden ikä, aikaisemmat tromboosit ja tiheä venesektioiden tarve (yli kuudesti vuodessa). Riskipotilailla tulisi harkita myelosuppressivista hoitoa. Diagnostiikka Epäselvän erytrosytoosin diagnostiikassa päästään varsin pitkälle pelkillä perustutkimuksilla eli verenkuvalla, anamneesilla ja kliinisellä tutkimuksella. Jos erytrosytoosille ei löydy ilmeistä syytä, tarvitaan tarkempia selvityksiä. Erytrosytoosin selvittely tähtää viime kädessä PV:n erottamiseen muista erytrosytooseista, koska hoidolla voidaan merkittävästi parantaa PV-potilaiden ennustetta. Polycythemia vera Study Group (PVSG) laati vuonna 1967 laajaa monikeskustutkimusta varten taudin diagnostiset kriteerit, joita on pyritty käyttämään kliinisessä rutiinityössäkin (Berlin 1975). Moni selvästi PV:tä poteva jää kuitenkin kriteereiden ulkopuolelle. Niinpä mm. Hoffman ja Boswell (1995) ovat ehdottaneet käytännöllisempiä ja joustavampia kriteereitä (taulukko 2), joihin kuuluu myös uudempia tutkimusmenetelmiä, kuten seerumin erytropoietiinikonsentraation mittaaminen ja hematopoieettisten kantasolujen viljelyt. Punasoluarvoja (B-Hb, B-Eryt ja Hkr) on aina tarkasteltava yhtenä kokonaisuutena. Hankinnaisissa erytrosytooseissa hemoglobiinipitoisuus saattaa olla huomattavan raudanpuutteen vuoksi normaali, vaikka erytrosyyttimäärä onkin selvästi kasvanut. Täydellinen verenkuva kuuluu myös perustutkimuksiin. Leukosytoosin tai tarkemmin neutrofilian ja trombosytoosin esiintyminen viit E. Juvonen ja E. Ikkala

5 Taulukko 2. Polycythaemia veran diagnostiset kriteerit Hoffmanin ja Boswellin (1995) mukaan. 1. Lisääntynyt punasolumassa 2. Valtimoveren happiosapaine normaali 3. Splenomegalia 4. Trombosytoosi (> 400 x 10 9 /l) ja leukosytoosi (> 12 x 10 9 /l) 5. Hypersellulaarinen luuydin ja megakaryosyyttien määrä lisääntynyt sekä tyhjät rautavarastot luuytimessä 6. Seerumin erytropoietiiniarvo pieni + kohta 1 7. Poikkeava proliferaatiokapasiteetti = spontaani erytrooinen kasvu in vitro -viljelyissä Diagnoosi edellyttää neljän kohdan täyttymistä. taavat polycythaemia veraan. Lisäviitteitä vaikkakaan ei varmaa diagnoosia voidaan tällöin saada luuydinaspiraatista. PV:ssä löydös vaihtelee normaalista hyvinkin runsassoluiseen luuytimeen, jossa erityisesti megakaryosyyttien runsaus ja morfologiset poikkeavuudet ovat silmiinpistäviä. Rautavarastot ovat PV:ssä ja usein myös muissa hankinnaisissa erytrosytooseissa hyvin niukat. Verenkuvan ja luuydintutkimuksen ohella pernan huolellinen palpointi kuuluu PV:tä epäiltäessä perustutkimuksiin. Palpoitava perna yhdistyneenä em. löydöksiin antaa jo jokseenkin varman diagnoosin. Vain kaikututkimuksella todettavaa pernan lievää suurentumista ei voida pitää yhtä diagnostisena löydöksenä, koska kaikututkimuksia pernan koosta muissa erytrosytooseissa ei ole julkaistu. Vatsan alueen kaikututkimus kuuluu kuitenkin herkästi erytrosytoosin tutkimusvalikoimaan, koska sillä saadaan pernan lisäksi tietoa myös muista elimistä, ennen kaikkea munuaisista, sekä mahdollisista vatsan alueen kasvaimista. Mikäli vain osa em. kriteereistä täyttyy, jää PV:n diagnoosi epävarmaksi. Tällöin erytrooisten kantasolujen in vitro -viljelyä on mahdollista käyttää apuna diagnostiikassa. Myeloproliferatiivisissa taudeissa erytrooisten kantasolujen pesäkekasvu on autonomista, erytropoietiinista riippumatonta spontaanikasvua. Normaalit erytrooiset kantasolut eivät kykene pesäkekasvuun ilman erytropoietiinin lisäämistä viljelyseokseen. Vaikka kantasoluviljely on hyvä menetelmä»puhtaana» erytrosytoosina manifestoituvan PV:n diagnosoimiseksi, sitä ei kuitenkaan suositella ensimmäiseksi rutiinitutkimukseksi. Menetelmä on vaativa ja työläs, eikä sitä ole riittävän hyvin vakioitu. Kantasoluviljelyjä tehdään vain 1 2 yliopistosairaalassa, joten tutkimuksen saatavuuskin on ongelmallista. Ennen viljelyä kannattaakin selvitellä muiden erytrosytoosien mahdollisuutta. Kun otetaan huomioon vahvasti happea sitovien hemoglobiinien yleisyys maassamme, on hemoglobiinin isoelektrinen fokusointi tai hemoglobiinin happiaffiniteetin määritys usein aiheellinen. Näitä voidaan pitää ensimmäisenä tutkimuksina, jos potilas kertoo sukulaistensa hyvistä veriarvoista. Punasoluarvojen suureneminen ei aina merkitse kehon punasolutilavuuden kasvua. Niinpä viimeksi mainitun määrittäminen on joskus tarpeen. Suhteellisen erytrosytoosin toteaminen säästää useat potilaat tarpeettomilta lisätutkimuksilta. Toisaalta on hyvä muistaa, että kun hematokriitti on yli 60 %, punasolutilavuuskin on aina suurentunut eikä määritystä tarvita. PVSG:n kriteerit edellyttävät myös valtimoveren happikyllästeisyyden määritystä. Tavallinen kliininen perustutkimus kuitenkin paljastaa useimmat arteriaalista hypoksiaa aiheuttavat sairaudet, niin että määrityksellä itse asiassa etsitään harvinaisia, sentraalisesta tai muusta hypoventilaatiosta johtuvia hypoksioita. Yksittäinen määritys ei myöskään paljasta ajoittaista, esimerkiksi yöllistä hypoksiaa. Karboksihemoglobiinista johtuva erytrosytoosi ei tule esiin tavanomaisella happikyllästeisyyden määrityksellä, vaan ketjupolttajan erytrosytoosia epäiltäessä on määritettävä karboksihemoglobiini. Tämän olemmekin käytännön työssä määrittäneet huomattavasti useammin kuin valtimoveren happikyllästeisyyden. Erytropoietiinin luotettava määritys on viime vuosina tarjolle tullut tutkimus. PV:ssa erytropoietiiniarvo on pieni tai normaali, sekundaarisissa erytrosytooseissa taas suurentunut tai normaali. Määrityksen erotusdiagnostinen arvo onkin suhteellisen vähäinen, ja sen käyttö rajoittuu ongelmatilanteisiin. Suuri hemoglobiinipitoisuus 1059

6 Lopuksi Tuoreessa hematologian oppikirjassa Hoffman ja Boswell (1995) kehotetaan käyttämään erytrosytoosin erotusdiagnostiikassa tervettä järkeä, mihin ei liene mitään vastaan sanomista. Huolellinen anamneesi sukutietoja unohtamatta, perusteellinen kliininen tutkimus ja täydellinen verenkuva antavat useimmiten niin selviä viitteitä, että diagnoosin lopulliseen varmistukseen tarvitaan korkeintaan pari lisätutkimusta. Laajempaa tutkimusvalikoimaa tarvitaan yleensä vain joidenkin hankinnaisten»puhtaiden» erytrosytoosien selvittelyissä, jotka on tarkoituksenmukaisinta suorittaa hematologian yksikössä. Kirjallisuutta Aitchison R, Russell N: Smoking a major cause of polycythemia. J R Soc Med 81: 89 91, 1988 Berlin G, Wranne B, Jeppsson J-O: Hb Linköping (β36 Pro-Thr): A new high oxygen affinity hemoglobin variant found in two families of Finnish origin. Eur J Haematol 39: , 1987 Berlin N: Diagnosis and classification oh the polycythemias. Semin Hematol 12: , 1975 Forssell J: Polycytemi vid hypernefrom. Nord Med 30: , 1946 Hoffman R, Boswell S H: Polycythemia vera. Kirjassa: Hematology, basic principles and practice, s Toim. R Hoffman ym. Churchill Livingstone, New York 1995 Ikkala E, Koskela J, Pikkarainen P, Rahiala E-L, ym.: Hb Helsinki: a variant with a high oxygen affinity and a substitution as a 2,3-DPG binding site (β82(ef6)lys-met). Acta Haematol 56: ,1976 Juvonen E, Ikkala E, Fyhrquist F, Ruutu T: Autosomal dominant erythrocytosis caused by increased sensitivity to erythropoietin. Blood 78: , 1991 Messinezy M, Pearson T: Apparent polycythaemia: diagnosis, pathogenesis and management. Scand J Haematol 51: , 1993 EEVA JUVONEN, dosentti, erikoislääkäri EERO IKKALA, professori HYKS:n sisätautien klinikka Helsinki Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle