ITP= IMMUNOLOGINEN TROMBOSYTOPENIA

Transkriptio

1 ITP= IMMUNOLOGINEN TROMBOSYTOPENIA Taru Kuittinen, Dos, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri hematologia, ylilääkäri palvelulinjajohtaja

2 Sidonnaisuudet Osakkeet: ei Koulutus/kokousmatkat: BMS, Celgene, Roche, Amgen, Janssen, Pfizer, Leo-Pharma, Sobi, MSD, Takeda, Bayer, Novo Nordisk, Sanofi Apurahat: ei Adviser Board: ei Luentopalkkiot: BMS, Sanofi, Celgene, Roche, Amgen, Janssen, Pfizer, Leo- Pharma, Sobi, MSD, Takeda, Bayer, Novo Nordisk, Boehringer-Ingelheim Konsulttisopimukset: : Roche Oy 5-10/2017 Sanofi Oy

3 TROMBOSYTOPENIAN SYITÄ 1. Alentunut tuotanto - Sytostaattihoitojen jälkitila, vitamiinipuutokset, MDS, alkoholi 2. Lisääntynyt kulutus - immunologinen (=solut häviävät verenkierrosta immunologisella mekanismilla) - ITP (primaarinen) - sekundaarinen - ei-immunologinen - TTP, HUS, DIC, HELPP-syndrooma 3. Poikkeava jakaantuminen elimistössä - hypersplenismi

4 ITP - ITP on kyseessä kun B-Tromb < 100 x 10 9 /l eikä muuta selvittävää syytä (=isoloitu trombosytopenia) - purppura, limakalvovuodot; ei nivelvuotoja - vakavat vuodot harvinaisia - spontaanivuodon riski merkittävä kun B-tromb < 10 x 10 9 /l x vuotoriski muuhun väestöön verrattuna - yhtä yleinen miehillä ja naisilla (> 65 v) - N:M = 4:1 (30-60v) - vuodessa n 3/ uutta diagnoosia - kuolleisuus 1.5 x verrattuna muuhun väestöön - aikuisilla voidaan pitää kroonisena sairautena

5 Sekundaarinen immunologinen trombosytopenia Hepariini, penisilliini Jantunen E et al. SL -rokotukset: vesirokko, MPR-rokote (sikotauti, tuhkarokko, vihurirokko)

6 Patogeneesi autotoleranssin häiriö: ilmenee patologisia autovasta-aineita tuottavissa B-soluissa sekä Th1 ja Th2 auttaja T-solujen ja säätelijä T-solujen keskinäisissä suhteissa - säätelijä T-solujen määrä

7 ITP - Diagnostisia ja/tai erotusdiagnostisia asioita

8 ITP Glykoproteiinispesifiset trombosyyttivasta-aineet (trombosyyttien pinnan vasta-ainetutkimukset): IgG-luokan vastaaineet: makrofagit poistavat verenkierrosta; IgM-luokan vasta-aineet: komplementtivälitteinen poistuma

9 ITP

10

11

12 Hoidon aihe ITP:ssa -ASH: jos B-tromb < 30x10 9 /l aloitetaan hoito vaikka EI vuoto-oireita -Consensus -paneeli: jos B tromb < 20x 10 9 /l ja vuoto-oireita, hoito aloitetaan -Asiantuntijamielipiteitä: vain vuoto ohjaa hoidon aloitusta, ei tietty trombosyyttiraja x 10 9 /l on viitteellinen hoidon aloitukseen -Jos tuore ITP ja B-tromb < 20 x10 9 /l ja mukana mahdollisesti lieväkin vuoto-oire, hoito aloitetaan sairaalassa -Jos krooninen ITP ja B-tromb < 20x 10 9 /l ja hoito tarvitaan, hoidetaan kotona -Vuotoriskiä lisää: miessukupuoli, korkea ikä, matala trombosyyttiluku (10-20), tai samanaikainen hyytymiseen vaikuttava lääkitys

13

14 vuotoscoret

15 ITP:n hoidon aloituksen viitteelliset trombosyyttirajat ja hoidon tavoitteet Aloitus Tavoite

16 1. linjan hoito ITP:ssa

17 Kortisoniriippuvainen: vähintään 2 kk tarvitaan kortisonia, joko jatkuvana hoitona tai uudelleen aloitettuna (2kk sisällä), jotta B-tromb taso pysyy >30 x10 9 /l ja /tai estetään vuodot (prednisolon-annos > 15 mg/vrk?) Rodegheiro F et al.

18 Bohn et al.

19 Khan A et al.

20 1. linjan hoitoon ei vastetta tai persistoiva/krooninen ITP Kroonisessa ITP: ssa mahdollisimman non-toksinen hoito ja pienin mahdollinen annos - Rituximabi 100 mg iv x1/viikko yhteensä 4 annosta Khan A et al.

21 ASH guideline

22 Michel M

23 - Initiaali RR 60-80% ja 5v RR 60-70% - hyvää vastetta ennustaa nuori ikä ja luuytimessä korkea megakaryosyyttien määrä - nuoret, jotka kortisoniriippuvaisia?

24 - Initiaali RR 60-70%, 5 v RR vain 20% - hyvää vastetta ennustaa naissukupuoli, ikä < 40v, lyhyt aikajänne diagnoosin ja rituximabi-hoidon aloituksen välillä - korjaa autoreaktiivisia T-soluja?

25 - romiplostiimi; luuytimen fibroitumisen riksi kasvaa jos annos > 10 mikrogr/kg - TPO: vaikuttavat säätelijä T-solujen määrään?

26 ITP ja verenvuodon hoito

27 ITP ja ak-hoito Matzdorff A et al.

28 Tulevaisuuden näkymiä - 1. linjaan nykyisiä linjan hoitovaihtoehtoja varhainen aggressivinen hoito saattaa johtaa pysyvämpiin vasteisiin? - rhtpo - avatrombopag - fostamatinib - rozanolixizumab Oleellista hoidossa hyvä QOL- estetään vuodot ja vältetään hoitojen haittoja

29

30 Lähteet infektiot ja immunologia-työryhmä The American Society of Hematology 2011 evidence-based practise guideline: Blood 2011; 117 Arnold A. Bleeding complications in ITP. Hematology 2015 Michel M. Immune thrombocytopenia nomenclature, consensus reports and guideline. Semin Hematol 2013 Lambert M et al. Clinical update in adult ITP. Blood 2017 Nagalla S et al. Recent advances in understanding and management of acquired thrombosytopenia. Research 2018 Matzdorff A et al. Immune thrombostypneia-curent diagnostics and therapy. Oncol Res 2018 Bohn JP et al. Current and evolving treatment strategies in adult ITP. Memo 2018 Rodeghiero F et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood Jantunen E et al. Aikuisten immuloginen trombosytopenia-mitä uuttaa. Suomen Lääkärilehti, 2012.

31 ITP taustalla immuunijärjestelmän toimintahäiriö, jolloin syntyy autovasta-aineita immuunikomplekseja. Tästä seuraa kiihtynyt trombosyyttien tuhoutuminen etenkin pernassa. trombosyyttivasta-aineet voivat sitoutua luuytimessä megakaryosyytteihin ja vähentää niiden määrää sekä estää kypsymistä trombopoietiini (TPO) on tärkein verihiutaleiden muodostusta säätelevä tekijä syntetoituu maksassa ja sitoutuu megakaryosyyteissä oleviin reseptoreihin normaalisti P-TPO-pitoisuus on korkea trombosytopeniassa, mutta ITP: ssa koholla tai normaali

32 ITP tuhoutuminen lisääntynyt ja tuotanto laskenut vasta-aineiden välittämä trombosyyttien tuhoutuminen on keskeinen patogeneettinen ilmiö elimistön autotoleranssi trombosyyttien antigeeneille on murtunut pernan ja maksan fagosyytit poistavat FCy-reseptorien välityksellä vastaaineiden päällystämät trombosyytit fagosyytit ja dendriittisolut voivat esitellä uusia trombosyyttiantigeeneja T- soluille ja täten voimista antitrombosyyttivastettaa fagosytoivissa soluissa voidaan osoittaa aktivoivien FCy- res dominanssi inhiboiviin verrattuna, mikä lisää vata-aine-antigeenikompleksien poistumista elimistöstä komplementtivälitteinen trombosyyttien poistuma ja tuhoutuminen on ITP-potilailla lisääntynyt T-soluvaste on proinflammatorinen ja säätelijä T-solujen määrä ja aktiivisuus vähentynyt

33

34 Michel M

35