Vaihdevuosien jälkeinen verenpainetauti. Risto J. Kaaja ja Matti J. Tikkanen

Transkriptio

1 Katsaus Vaihdevuosien jälkeinen verenpainetauti Risto J. Kaaja ja Matti J. Tikkanen Vaihdevuosien jälkeiseen kohonneeseen verenpaineeseen on viime vuosikymmenien aikana suhtauduttu pidättyvämmin kuin miehen hypertensioon. Verenpaine on kohonnut yli puolella yli 65-vuotiaista naisista ja noin kolmanneksella heistä on isoloitunut systolinen hypertensio. Lääkkeetön hoito (laihdutus, liikunta, suolan vähentäminen) on suositeltavaa lievässä verenpainetaudissa. Hormonikorvaushoito laskee verenpainetta useimmilla naisilla hoidon alussa, mutta myöhemmin vaikutus näyttää häviävän. Estrogeenin suotuisat vaikutukset valtimoiden endoteelifunktioon ja lipidimetaboliaan vähentänevät kuitenkin myöhemmällä iällä kehittyvän systolisen hypertension vaaraa. Naisilla on verenpainetaudin lisäksi usein muitakin riskitekijöitä, kuten ylipaino ja diabetes, ja nämä on otettava huomioon hoitoa aloitettaessa. Verenpainelääkkeet aiheuttavat naisille enemmän haittavaikutuksia kuin miehille. Sopivan verenpainelääkityksen etsiminen saattaa olla mutkallista, mutta se kannattaa, sillä iäkkäiden naisten verenpainetaudin hoito vähentää kuolleisuutta sepelvaltimotautiin ja aivohalvaukseen siinä missä miehilläkin. Vaihdevuosien jälkeiseen kohonneen verenpaineen hoitoon on viime vuosikymmenien aikana suhtauduttu pidättyvämmin kuin miehen hypertension hoitoon. Tähän ovat vaikuttaneet vanhemmissa tutkimuksissa alle 70- vuotiailla naisilla ja miehillä saadut tulokset. Sir George Pickering kirjoitti runsaat 40 vuotta sitten:»millä tahansa verenpainetasolla ja iällä naiset selviävät paremmin kuin miehet» (Pickering 1995). Framinghamin tutkimuksen alkuvaiheen tulokset tukivat tätä päätelmää, mutta tuoreemmat tulokset olivat menopaussin ohittaneiden naisten osalta päinvastaiset (Kannel ym. 1995). Verenpainetauti on naisella vähintään yhtä merkittävä sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen vaaratekijä kuin vastaavanikäisellä miehellä (McMahon ym. 1990). Kiinnostus naisen verenpainetaudin erityispiirteitä kohtaan on kasvamassa, sillä iäkkäillä naisilla tavallisen systolisen verenpainetaudin hoitaminen näyttää olevan tuloksellista. Epidemiologia Noin 60 % yhdysvaltalaisista ja suomalaisista naisista on hypertensiivisiä (verenpaine yli 140/ 90 mmhg, taulukko 1) 45 ikävuoden jälkeen (Eaker ym. 1993, Vartiainen ym. 1998). Tämänikäisessä väestössä isoloitunut systolinen verenpainetauti, joka on sydän- ja verisuonitautien tärkeä vaaratekijä, on yleisempi naisilla (esiin- Taulukko 1. Aikuisten verenpainetaudin luokittelu. Mukailtu Bittnerin ja Oparilin (1997) esityksestä. Luokka Verenpaine Systolinen (mmhg) Diastolinen (mmhg) Normaali alle 130 alle 85 Korkea normaali Hypertensio lievä keskivaikea vaikea erittäin vaikea yli 210 yli 120 Systolinen hypertensio yli 160 alle 95 Duodecim 2002;118:

2 Verenpaine, mmhg tyvyys 30 %) kuin miehillä (Rich-Edwards ym. 1995). Systolinen verenpaine nousee iän mukana, kun taas diastolinen paine alkaa laskea 65 ikävuoden jälkeen. Kuudenkymmenen vuoden iän jälkeen sekä systolinen että diastolinen verenpaine ovat naisilla korkeammat kuin miehillä (Staessen ym. 1990) (kuva). Pitkittäistutkimusten perusteella ei ole voitu osoittaa, että keskimäärin 51 vuoden ikään sijoittuvat vaihdevuodet ja estrogeenin puute aiheuttaisivat»hyppäyksen» naisen systolisessa verenpaineessa, joka nousee melko tasaisesti iän karttuessa (Staessen ym. 1990) (kuva). Systolisen verenpaineen nousuun on viime vuosina kiinnitetty yhä enemmän huomiota, koska se on voimakkaampi kardiovaskulaaristen komplikaatioiden vaaratekijä kuin diastolisen verenpaineen nousu (Staessen ym. 1990, Antikainen ym. 2000). Patofysiologia Kuva. Systolinen ja diastolinen verenpaine iän funktiona aineistossa, jossa oli miestä ( ), ja naista ( ). Kuhunkin ikäpisteeseen on merkitty tutkittujen henkilöiden lukumäärä (Staessen ym. 1990). Verenpainetaudin syissä ei ole todettu merkittäviä eroja sukupuolten välillä. Asiaa on käsitelty laajasti Bittnerin ja Oparilin tuoreessa kirjassa (1997). Vajaalla 5 %:lla on todettavissa sekundaarinen hypertension syy. Yksi renovaskulaarisen verepainetaudin harvinainen syy on fibromuskulaarinen hyperplasia. Se liittyy yleensä nuorten sekundaariseen hypertensioon, ja se on noin kahdeksan kertaa yleisempi nuorilla naisilla kuin nuorilla miehillä. Myös aivolisäkeperäinen Cushingin tauti on yleisempi naisilla, mutta sekin on hyvin harvinainen (Suomessa 30 tapausta vuodessa). Feokromosytooma on miehillä ja naisilla yhtä harvinainen. Sympaattisen hermoston on todettu olevan»yliaktivoitunut» hypertensiivisillä menopaussin ohittaneilla naisilla stimulaatiotilanteessa (pystyynnousu). Heillä myös plasman reniini- ja proreniinipitoisuudet ovat suuremmat kuin hedelmällisessä iässä, mutta tämän löydöksen patofysiologista merkitystä ei tiedetä. Kuumien aaltojen yhteydessä verenpaine ei normaalisti kohoa, vaikka sydämen syke nopeutuukin. Hemodynaamisesti verenpainetautia sairastavat fertiili-ikäiset naiset ovat ikäisiään miehiä»nuorempia», sillä heillä taudin hyperkineettinen, pienempään ääreisvastukseen liittyvä vaihe kestää kauemmin kuin miehillä. Tämä ero häviää vaihdevuosi-iän jälkeen, mikä liittynee estrogeenin endoteelifunktiota parantavan vaikutuksen lakkaamiseen. Naisten lisääntynyt systolinen verenpainetauti liittynee myös estrogeenin puutteeseen: suurten valtimoiden kimmoisuus vähenee, ne muuttuvat jäykemmiksi ja sykepaine kohoaa. Naiset voivat tällöin olla herkempiä suolan verenpainetta kohottavalle vaikutukselle kuin miehet (Aepfelbacher ja Messerli 1996). Englantilaisen tutkimusten mukaan insuliiniherkkyys pienenee ajan funktiona vaihdevuosien jälkeen. On mahdollista, että samaan aikaan usein tapahtuva painonnousu sekä geneettinen alttius voivat lisätä insuliiniresistenssiä ja johtaa menopaussin jälkeiseen metaboliseen oireyhtymään (Spencer ym. 1997). Kaikki tutkimukset eivät tue insuliiniherkkyyden muutoksia menopaussin yhetydessä (Iozzo ym. 1999). Raskausajan verenpainetauti (pre-eklampsia) voi myös ennakoida myöhempää postmenopausaalihypertension kehittymistä, ja yhteisenä nimittäjänä saattaa olla taipumus insuliiniresistenssiin (Laivuori 1999). 26 R. J. Kaaja ja M. J. Tikkanen

3 Verenpainetaudin aiheuttamat kohdeelinvauriot Framinghamin tutkimuksen mukaan vasemman kammion paksuuntuminen eli hypertrofia on erityisen tärkeä sepelvaltimotaudin vaaratekijä. Menopaussin jälkeen kammiolihaksen konsentrista hypertrofiaa lisää samanaikainen liikalihavuus, joka on verenpainetautia sairastavilla naisilla tärkeämpi vasemman kammion hypertrofiaa lisäävä tekijä kuin miehillä (Kuch ym. 1998). Samalla verenpainetasolla naisilla esiintyy vähemmän verenpainetautiin liittyvää vasemman kammion hypertrofiaa kuin miehillä vaihdevuosi-ikään saakka. Sen jälkeen tilanne kääntyy päinvastaiseksi ja systolinen hypertensio johtaa vasemman kammion hypertrofiaan useammin kuin miehillä ja sydän- ja verisuonitautien suurentuneeseen vaaraan (Bittner ja Oparil 1997). Estrogeenilla saattaa siis olla vasemman kammion hypertrofioitumiselta suojaava vaikutus. Verenpainetauti on sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen vaaratekijänä yhtä tärkeä naisilla ja miehillä (McMahon ym. 1990). Verenpainetaudin hoidon hyödyllisyys Naisten ja miesten verenpainetaudin hoitaminen on yleensä kannattavaa, mutta sukupuolierojakin on tutkimuksissa todettu (taulukko 2). Tutkimuksia ei ole tähän mennessä suunniteltu selvittämään sukupuolten välisiä eroja, minkä vuoksi jälkikäteen tehtyihin analyyseihin on syytä suhtautua varovaisesti. Lisäksi valtaosassa verenpainetutkimuksia tuloksia ei ole eritelty sukupuolen mukaan. Viime vuosina lääkehoitoja on kohdistettu yhä vanhempiin ikäryhmiin ja naisten osuus hoitokokeiluissa on ollut merkittävä (yli 50 %). Äskettäin julkaistussa meta-analyysissa pohdittiin, missä määrin iäkkäiden miesten ja naisten systolista verenpainetautia (systolinen verenpaine yli 160 mmhg, diastolinen alle 95 mmhg) kannattaa hoitaa (Staessen ym. 2000). Yhden fataalin tai ei-fataalin sydänja verisuonitapahtuman välttämiseksi viiden vuoden aikana oli tarpeen hoitaa 38 naista ja 18 miestä. Toisaalta ikäraja oli asetettu melko matalalle (60 vuotta) ja naisen verenpainetaudin hoito hyödyttää selvemmin iäkkäämpiä, yli 70-vuotiaita (Dahlöf ym. 1993). Ikä sinänsä vai- Taulukko 2. Naisilla tehtyjä verenpainelääketutkimuksia. Julkaisuajankohta Naisia Ikä Seuranta- Vertaillut hoidot Kuolleisuus 2 Sydäninfarktit 2 Aivohalvaukset 2 ja tutkimukset 1 (v) aika (%) (%) (%) naisilla miehillä naisilla miehillänaisilla miehillä HDFP ,3 Tehostettu hoito vs vakioitu ,7-15,2-16,7-30,4-40 Australian NPB study BDFZ tai PROP vs lume -29,4 4-36,2-26,5 5 MRC ,5 ATEN tai HCTZ/AMIL vs lume MRCE ,8 ATEN tai HCTZ/AMIL vs lume -12, ,9-27,8-40 SHEP >60 4,5 CLTD ATEN vs lume ,8-40 STOP ,1 6 Pieniannoksinen beetasalpaaja -32,0-53,8-26,0 +3, ja/tai diureetti vs lume SystEur NITR ja/tai ACEHCTZ vs lume -14,6 4-31,3 4-42,3 4 1 Hypertension Detection and Follow-up Program, HDFP (1979, 1982, 1984, 1988); Australian National Blood Pressure Study (The Management Committee 1984); - = ei ilmoitettu tai ei sovellu Medical Research Council, MRC (1985); Medical Research Council in the Elderly, MRCE (1992); Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP (1991); Swedish Trial in Old Patient with hypertension, STOP (Dahlöf ym. 1993); Staessen ym. Syst-Eur (1997). 2 Tulokset: ensin mainittu hoito verrattuna jälkimmäiseen; - = pienempi, + = suurempi. 3 Valkoihoiset naiset huomioitu. 4 Molemmilla sukupuolilla. 5 Yhdistetyt kardiovaskulaaritapahtumat. 6 Ennenaikainen lopetus. 7 Naisten osuus 67 %. ACE = (ACE:n) estäjä, HCTZ = hydroklooritiatsidi, BDFZ = bendrofluatsidi, PROP = propranololi, ATEN = atenololi, HCTZ/AMIl = hydroklooritiatsidi/amiloridi, NITR= nitrendipiini. Vaihdevuosien jälkeinen verenpainetauti 27

4 kuttaa hoidon tehoon sukupuoleen katsomatta: yli 70-vuotiaita on tarpeen hoitaa yhden kardiovaskulaarisen tapahtuman välttämiseksi viiden vuoden aikana vain puolet yli 60-vuotiaiden joukkoon verrattuna. Framinghamin tutkimuksen uudelleen arvioinnin perusteella systolisen verenpainetaudin vaikutus kuolleisuuteen ei olisikaan lineaarinen (tasaisesti nouseva), ja sekä sukupuolen että iän vaikutus pitää ottaa huomioon näissä arvioissa. Esimerkiksi vuotiailla naisilla kuolleisuus alkaa nousta vasta, kun systolinen verenpaine kohoaa yli 170 mmhg:n. Samanikäisillä miehillä vastaava paineraja on 160 mmhg (Port ym. 2000). Diastolisen verenpaineen osalta asia näyttää oleva toisin. Äskettäin julkaistiin Hypertension Optimal Treatment (HOT) -tutkimuksen tulokset iän ja naissukupuolen kannalta (Kjeldsen ym. 2000). Tutkimukseen osallistuneet naiset olivat keskimäärin 1,5 vuotta vanhempia kuin miehet, heidän systolinen verenpaineensa oli 3 5 mmhg korkeampi, ja he saivat miehiä useammin diureettihoitoa. Uutena havaintona tutkijat totesivat naisilla suuremman sydäninfarktien vähenemän hoitoryhmässä, jossa tavoitteena oli saada diastolinen verenpaine alenemaan ainakin arvoon 80 mmhg, verrattuna ryhmään, jossa tavoitteena oli vähintään arvo 90 mmhg. Miehillä suuntaus oli samanlainen muttei merkitsevä. Eri hoitomuodot Lääkkeetön hoito. Elintapojen muutokset vaikuttavat naisilla ja miehillä yhtä tehokkaasti. Lievän verenpainetaudin (diastolinen paine mmhg) hoidossa elintapamuutokset (laihdutus, suolan ja alkoholin käytön vähentäminen) laskevat verenpainetta yhtä tehokkaasti kuin kevyt verenpainelääkitys (Wasserthal-Smoller ym. 1992, Neaton ym ), mutta yhdessä nämä hoidot vähentävät verisuonikomplikaatioita enemmän kuin pelkkä lääkkeetön hoito (Neaton ym. 1993). Vaihdevuosi-iän jälkeen ylipaino on monen naisen ongelma. Verenpainetaudin lisäksi saattaa puhjeta myös tyypin 2 diabetes. Laihdutus yhdistettynä säännölliseen liikuntaan on juuri vaihdevuosikynnyksen ylittäneen naisen suositeltavin perushoito. Merkittävistä eroista suolan vaikutuksessa naisten ja miesten verenpaineeseen ei ole näyttöä. Beetasalpaajat sopivat premenopausaalisen naisen hypertension (hyperkineettinen vaihe) hoitoon paremmin kuin menopaussin jälkeen, jolloin ne ovat usein huonosti siedettyjä eivätkä aina tehoa iäkkäillä naisilla, joiden plasman reniiniaktiivisuus on pieni. Tuoreen yhdysvaltalaisen seurantatutkimuksen mukaan beetasalpaaja voi lisätä tyypin 2 diabeteksen puhkeamista, mutta diureettihoito ei aikaisemmista tutkimuksista poiketen lisännyt tätä riskiä (Gress ym. 2000). Beetasalpaajahoitoa ei suositella naiselle, jolla on tyypin 2 diabeteksen vaaratekijöitä (esim. liikapaino, raskausdiabetes, sukurasite). Diureetti (tiatsididiureetti) on edelleenkin yksi käyttökelpoisimmista naisten verenpainelääkkeistä, sillä se myös vähentää kalsiumin eritystä virtsaan, hidastaa osteoporoosin kehittymistä ja vähentää lonkkamurtumia. ACE:n estäjä on yksi vaihtoehto, varsinkin jos potilaalla todetaan muita merkkejä metabolisesta oireyhtymästä (lihavuus, glukoosi-intoleranssi, diabetes, seerumin suurentunut triglyseridipitoisuus tai pienentynyt HDL-kolesterolipitoisuus). Viime aikoina on julkaistu kaksi tutkimusta (30 50 % naisia), joissa ACE:n estäjän (kaptopriili ja ramipriili) todettiin vähentävän tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyttä lumelääkeryhmään tai beetasalpaaja/diureetti-ryhmään verrattuna (Hansson ym. 1999a, Yusuf ym. 2000). HOPE-tutkimuksessa teho kardiovaskulaaritapahtumien estossa tuli hyvin esiin sekä miehillä että naisilla (Yusuf ym. 2000). Angiotensiinireseptorin salpaajat ovat käyttökelpoisia menopaussin jälkeisen hypertension hoidossa erityisesti hyvän siedettävyyden vuoksi. Lisätehoa voidaan saada lisäämällä lääkitykseen diureetti.»uudet» ja»vanhat» verenpainelääkkeet. Tuoreen ruotsalaisen tutkimuksen mukaan vanhemmat verenpainelääkkeet (beetasapaajat ja diureetit) ovat yhtä tehokkaita estämään sairastuvuutta ja kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin kuin uudemmat lääkkeet, kuten ACE:n estäjät ja kalsiuminestäjät (Hansson ym. 28 R. J. Kaaja ja M. J. Tikkanen

5 1999b). Tutkimuksen potilaat olivat pääasiassa naisia (67 %) ja heidän keski-ikänsä oli 67 vuotta. Verenpainelääkkeiden haittavaikutukset. Verenpainelääkkeet aiheuttavat naisille yleensä enemmän haittavaikutuksia kuin miehille Esimerkiksi ACE:n estäjät aiheuttavat yskää ja kalsiuminestäjät nilkkaturvotusta (Fisher ym. 1996). Yksi tärkeä hoitolinjoja muokkaava tekijä voi olla juuri lääkkeen haittavaikutusten esiintyminen. Hormonikorvaushoito ja verenpainetauti Seerumin estrogeenipitoisuus on fertiili-ikäisillä hypertensiivisillä naisilla pienempi kuin normotensiivisillä naisilla (Nordby ym. 1992). Hormonikorvaushoito laskee sekä systolista että diastolista verenpainetta hoidon alussa (Luotola 1983). Ensimmäisen hoitovuoden jälkeen verenpaine palautuu ennalleen ja alkaa nousta iän mukana (The Writing Group for the PEPI Trial 1995). Näin verenpainetauti ei ole hormonikorvaushoidon aihe muttei myöskään vasta-aihe. Estrogeenihoidon verisuonia suojelevat vaikutukset viittaavat siihen, että se voisi hidastaa systolisen verenpainetaudin kehittymistä, mutta varmaa näyttöä tästä ei vielä ole. Lopuksi Vaihdevuosien jälkeisessä iässä systolisen verenpainetaudin ilmaantuvuus on suurempi naisilla kuin vastaavanikäisillä miehillä, ja tämän sairauden hoitaminen tuottaa kardiovaskulaaristen tapahtumien ehkäisyssä vähintään yhtä hyvät tulokset kuin miehillä. Alussa siteerattu Sir George Pickeringin toteamus naisten paremmasta selviytymisestä ei pitäne paikkaansa menopaussin jälkeen, jolloin valtimoiden kimmoisuus vähenee estrogeenin»suojavaikutuksen» jäätyä pois. Verenpainelääkkeet näyttäisivät tehoavan yhtä hyvin naisten kuin miesten verenpaineeseen. Lääkkeiden mahdolliset haittavaikutukset ovat kuitenkin yleisempiä naisilla, mikä vaikuttaa lääkkeen valintaan. Kirjallisuutta Aepffelbacher FC, Messerli FH. Hemodynamics and pathogenesis. Kirjassa: Messerli FH, toim. Hypertension in postmenopausal women. New York: Marcel Dekker, 1996, s Antikainen RL, Jousilahti P, Vanhanen H, Tuomilehto J. Excess mortality associated with icreased pulse pressure among middle-aged men and women is explained by high systolic blood pressure. J Hypertens 2000;18: Bittner V, Oparil S. Hypertension. Kirjassa: Julian DG, Wenger N, toim. Women and heart disease. New York: Mosby, Martin Dunitz, 1997, s Dahlöf B, Hansson L, Lindholm LH, Schersten TE, Wester P-O. Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-hypertension). Analysis performed up to Clin Exp Hypertens 1993;15: Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM, Wenger NK, Whisnant JP, Winston M. Cardiovascular disease in women. Circulation 1993; 88: Fisher T, Schmieder RE, Aepfelbacher FC, Messerli FH. Antihypertensive therapy in postmenopausal women. Kirjassa: Messerli FH, toim. Hypertension in postmenopausal women. New York: Marcel Dekker, 1996, s Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;342: Hansson L, Lindholm L, Niskanen L, ym. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: The Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999(a);353: Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, ym. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999(b);354: Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of age Hypertension Detection and Follow-up Program. II Mortality by race-sex and age. JAMA 1979;242: Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the Hypertension Detection and Follow-up Program. JAMA 1982;247: Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Effect of stepped care treatment on the incidence of myocardial infarction ad angina pectoris. Hypertension 1984; 6 Suppl 1: I- 198 I-206. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Persistence of reduction in blood pressure and mortality of participants in the Hypertension Detection and Follow-up Program. JAMA 1988;259:2 22. Iozzo P, Beck-Nielsen H, Laakso M, Smith U, Yki-Järvinen H, Ferrannini E. Independent influence of age on basal insulin secretion in nondiabetic humans. European Group for the Study of Insulin Resistance. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Kannel WB, Wilson PWF. Risk factors that attenuate the female coronary disease advantage. Arch Intern Med 1995;1455: Kjeldsen SE, Kolloch RE, Leonetti G, ym. Influence of gender and age, on preventing cardiovascular disease by antihypertensive treatment and acetylsalicylic acid. The HOT study. Hypertension optimal treatment. J Hypertens 2000;18: Kuch B, Muscholl M, Luchner A, ym. Gender specific differences in left ventricular adaptation to obesity and hypertension. J Hum Hypertens 1998;12: Laivuori H. Insulin sensitivity in pre-eclampsia: relationships to leptin, homocysteine and activin-inhibin. Väitöskirja. Helsingin yliopisto Vaihdevuosien jälkeinen verenpainetauti 29

6 Luotola H. Blood pressure and hemodynamics in postmenopausal women during estradiol-17b substitution. Väitöskirja. Helsingin yliopisto McMahon S, Peto R, Cutler J, ym. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Lancet 1990;335: Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985;291: Medical Research Council Working Party. Medical Research Council trial tretament of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992;??: Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ, ym. Treatment of mild hypertension study (TOMHS). JAMA 1993;270: Nordby G, Haaland A, Os I. Evidence of decreased fibrinolytic activity in hypertensive premenopausal women. Scand J Clin Lab Invest 1992;52: Pickering GW. High blood pressure. London: Churchill-Livingstone, 1995, s Port S, Demer L, Jennrich R, Walter D, Garfinkel A. Systolic blood pressure. Lancet 2000;355: Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The primary prevention of coronary artery disease in women. N Engl J Med 1995;332: SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: Spencer CP, Godsland IF, Stevenson JC. Is there a menopausal metabolic syndrome? Gynecol Endocrinol 1997; 11: Staessen J, Amery A, Fagard R. Editorial review: isolated hypertension in the elderly. J Hypertens 1990;8: Staessen JA, Fagard R, Lutgarde T, ym. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350: Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, ym. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trial. Lancet 2000;355: The Management Committee of the Australian National Blood Pressure Study. Prognostic factors in the treatment of mild hypertension. Circulation 1984;69: The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estrogen/ progestin regimens on heart diasease risk factors in postmenopausal women. JAMA 1995;273: Vartiainen E, Jousilahti P, Juolevi A, ym. Tutkimus kroonisten kansantautien riskitekijöistä, niihin liittyvistä elintavoista, oireista ja terveyspalveluiden käytöstä.tutkimuksen toteutus ja perustaulukot. FINRIKSKI Helsinki: Kansanterveyslaitos, Wasserthal-Smoller S, Blaufox MD, Oberman AS, Langford HG, Davis BR, Wylie-Rosett J. The Trial of Antihypertensive Interventions adn Management (TAIM) study. Adequate weight loss, alone and combined with drug therapy in the treatment of mild hypertension. Arch Intern Med 1992;152: Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: RISTO J. KAAJA, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n naistentautien klinikka PL 140, HUS MATTI J. TIKKANEN, professori HYKS:n sisätautien klinikka PL 341, HUS 30