Diabetes ja verenpaine - uudet suositukset

Transkriptio

1 Diabetes ja verenpaine - uudet suositukset Ilkka Tikkanen Professori, osastonylilääkäri Sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, nefrologia, ja Lääketieteellinen tutkimuslaitos Minerva Biomedicum 2, Helsinki Valtakunnallinen diabetespäivä Whelton PK et al., 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 1

2 Williams B et al., European Heart Journal (2018) 39, Verenpaineluokat nykyisessä Käypä hoito -suosituksessa Kohonnut verenpaine

3 Verenpaineluokittelu uudessa amerikkalaisessa hoitosuosituksessa Whelton PK et al., 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline Verenpaineluokittelu uudessa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa Williams B et al., European Heart Journal (2018) 39,

4 Eri mittausmenetelmien toisiaan vastaavat verenpainetasot Vastaanotto vs. kotimittaus 130/80 ~ 130/80 140/90 ~ 135/85 160/100 ~ 145/90 Whelton PK et al., 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline Kohonnut verenpaine Diabetespotilaan verenpainetta alentavan hoidon aloitus- ja tavoitetasot hoitosuosituksissa 4

5 Lääkehoidon yleiset aloitusrajat nykyisessä Käypä hoito -suosituksessa Lääkehoitoa suositellaan, jos vastaanotolla mitattu systolinen painetaso on elintapahoidoista huolimatta vähintään 140 mmhg tai diastolinen vähintään 90 mmhg ja kotona itse mitattu systolinen painetaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen painetaso vähintään 85 mmhg tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä systolisen paineen päivätaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen päivätaso vähintään 85 mmhg. Kohonnut verenpaine Hypertension hoidon tavoitetasot nykyisissä Käypä hoito -suosituksissa diabetespotilaalla Käypä hoito suosituksessa tavoitteena on alentaa verenpaine alle 140/80 mmhg:iin (kotitaso alle 135/75 mmhg) jos potilaalla on diabetes alle 130/80 mmhg:iin (kotitaso alle 125/75 mmhg), jos diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U- Alb/Krea >30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta toteutettavissa. Kohonnut verenpaine Yleistavoitetta (alle 140/80 mmhg) matalampaan verenpaineeseen (esim. alle 130/80 mmhg) voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan (esim. albuminurian perusteella) pyrkiä, ellei se johda haittavaikutuksiin. Tyypin 2 diabetes /2018. Insuliininpuutosdiabetes

6 SPRINT-tutkimus: tiukempi verenpainetavoite vähentää CV-tapahtumia ja kuolleisuutta The SPRINT Research Group, NEJM 2015; Nov 9 SPRINT trial vs. ACCORD trial: systolinen verenpaine The SPRINT Research Group, NEJM 2015; Nov 9 6

7 SPRINT vs. ACCORD trial: päätetapahtumat Perkovic V, Rodgers A, NEJM 2015; DOI: /NEJMe ACCORD trial: tiukempi verenpainetavoite korjaa LVH:ta diabetespotilailla Soliman EZ et al., Hypertension 2015; 66:

8 SPRINT trial vs. ACCORD trial: Verenpainetavoite? New target for office systolic BP? The SPRINT Research Group, NEJM 2015; Nov 9 Meta-analyysi: verenpaineen alentaminen 10 mmhg:llä vähentää CV-tapahtumia Ettehad D et al., Lancet 2015; Dec 23. 8

9 Verenpaineen alentaminen 10 mmhg:llä vähentää CV-tapahtumia myös diabetespotilailla Ettehad D et al., Lancet 2015; Dec 23. Normaali verenpaine vähemmän CVtapahtumia T2D-potilaalla Eryd S et al., BMJ 2016;354:i4070 doi: /bmj.i

10 SPRINT-tutkimus: haittavaikutukset The SPRINT Research Group, NEJM 2015; Nov 9 Lääkehoidon aloitus- ja tavoitetasot uudessa amerikkalaisessa hoitosuosituksessa Whelton PK et al., 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 10

11 Lääkehoidon aloitustasot uudessa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa Williams B et al., European Heart Journal (2018) 39, Verenpainetta alentavan hoidon tavoitetasot uudessa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa Williams B et al., European Heart Journal (2018) 39,

12 Miten verenpainetavoitteisiin tulisi pyrkiä? Elintapahoito on myös diabetespotilaan kohonneen verenpaineen hoidon perusta Verenpainetta alentavan elintapahoidon kulmakivet: suolan (natriumin) liiallisen saannin rajoittaminen, alkoholin käytön vähentäminen, fyysisen aktiivisuuden lisääminen ja painonhallinta Elintapa Elintapamuutoksen Verenpainevaikutus suuruus Natrium -6 g NaCl/päivä -7/-4 mmhg Alkoholi -3-4 annosta/päivä -3/-2 mmhg Liikunta Puoli tuntia 5x/viikko -8/-5 mmhg Painon lasku 4 % painon lasku -6/-3 mmhg Kohonnut verenpaine Duodecim 2014; 130:

13 Verenpainetta alentava lääkehoito diabetespotilaalla Verenpainelääkkeen valinta diabetespotilaalla nykyisessä Käypä hoito -suosituksessa Diabetes ja hypertensio Diabetespotilaan verenpainelääkitykseen tulee kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja ACE:n estäjään tai ATR:n salpaajaan yhdistetään ensisijaisesti kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti Beetasalpaajia ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä ellei sille ole muuta aihetta (esim. sepelvaltimotauti) Tärkeintä ovat riittävä verenpaineen lasku ja sydän- ja verisuonitautivaaran pienentäminen, mihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Kohonnut verenpaine

14 Verenpainetta alentavan yhdistelmähoidon valinta ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja Diureetti Kalsiumsalpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi -salpaaja Kohonnut verenpaine Verenpainetta alentava lääkehoito diabetespotilaalla uudessa amerikkalaisessa hoitosuosituksessa Whelton PK et al., 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 14

15 Verenpainetta alentava lääkehoito diabetespotilaalla uudessa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa Williams B et al., European Heart Journal (2018) 39, Lääkehoito aloitetaan useimmiten suoraan yhdistelmähoidolla (yhdellä tabletilla!) uudessa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa Williams B et al., European Heart Journal (2018) 39,

16 Spironolaktoni vaikeahoitoisessa hypertensiossa Williams B et al., Lancet 2015; 386: Diabeteslääkkeiden verenpainetta alentavat vaikutukset Uudet diabeteslääkkeet ja verenpaine SGLT2-estäjät laskevat verenpainetta* Kardiovaskulaari- ja munuaissuoja osoitettu Inkretiinimimeetit laskevat verenpainetta* Kardiovaskulaari- ja munuaissuoja osoitettu liraglutidilla *kummankaan lääkeryhmän käyttöaiheena ei ole verenpaineen lasku, vaan T2D:n glukoositasapainon hoito 16

17 Lopuksi Diabetes ja verenpaine uudet suositukset Yhteenveto Normotensioon pyrkiminen parantaa uusimpien tutkimusten mukaan ennustetta Elintapahoito on hypertension hoidon perusta myös diabetespotilaalla Diabetespotilaan verenpainelääkitykseen tulee kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja Useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa hoitotavoitteiden saavuttamiseksi harkitse aloitusta suoraan kiinteällä kombinaatiolla Arvioi yksilöllisesti turvallinen verenpainetavoite ja tunnista verenpaineen alentamiseen liittyvät haitat ja sivuvaikutukset Uusista diabeteslääkkeistä SGLT2:n estäjät ja GLP-1 agonistit laskevat verenpainetta sekä suojaavat CV- ja munuaiskomplikaatioilta 17