Aivoverenkiertohäiriöt ja verenpaine- mitä uutta?

Transkriptio

1 Aivoverenkiertohäiriöt ja verenpaine- mitä uutta? Kirsi Rantanen Neurologi, vs oyl Mei neu ppkl, HUS SVPY sihteeri SVPY syysristeily

2 Verenpaine ja AVH-sairaudet 70%:lla AVH-potilaista RR koholla INTERSTROKE-tutkimus: 22 maassa ensimmäisen AVH:n riskitekijät 80% selittyy viidellä riskitekijällä 1.Kohonnut verenpaine, 2.tupakointi, 3. obesiteetti, 4.fyysinen aktiivisuus,5. dieetti (O Donnell Lancet 2010)

3 Verenpaine on tärkein AVH-riskitekijä Lääkehoito pienentää AVH-riskiä 38% RR-taso ja AVH-riski ovat vahvassa yhteydessä, säilyy tasolle 115/75 mmhg Myös iäkkäät hyötyvät Useimmille henkilöille, joilla korkea normaali RR kehittyy RR-tauti Kirsi Rantanen 3

4 Verenpaine ja AVH-sairaudet The primary causes of increased global burden of stroke are related to the increase in stroke risk factors, particularly hypertension, as well as, the underdetection and undertreatment of these risk factors in many developing countries Norrving Neurology Kirsi Rantanen 4

5 Verenpaine ja AVH-sairaudet AVH 3. yleisin invaliditeetin aiheuttaja yli 65- vuotiailla (Lopez Lancet 2006) Kehittyneissä AVH insidenssi laskenut 42%, kun taas kehittyvissä maissa noussut 100% Verenpaine-taudin prevalenssi - Suomi n.50% - USA 64%,78% Kirsi Rantanen 5

6 Riski uuteen AVH-tapahtumaan AVH-potilaalla Riski sairastua 3-4%/v Alempi kuin koskaan aiemmin Kuvaa prevention merkitystä Systemaattisella sekundaripreventiolla 80% uusista AVH-tapahtumista voidaan estää Kirsi Rantanen 6

7 AVH-sairaudet Suhteelliset osuudet Iskeemiset aivoverenkiertohäiriöt Aivoinfarkti TIA Aivoverenvuodo ICH SAV

8 AVH-preventio Kohonneen verenpaineen yleisyys Verenpaineen yleisyys 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Miehet Naiset (NHANES: ). Lähde: NCHS and NHLBI.

9 1.Sukupuoli- ja ikäjakauma Koichiro M et al

10 PROFESS- tutkimus potilasta, RCT telmisartaani (ARB) tai placebo RR tutkimuksen alkaessa 144/84 mmhg muut antihypertensiiviset lääkkeet laajassa käytössä ei eroa ryhmien välillä uuden AVH:n tai muiden kardiovaskulaaritapahtumien suhteen ARB:t ei erityisasemaa stroken hoidossa (Rothwell PM Lancet 2011)

11 Verenpainelääkitys (AHA 2010) Verenpaineen lääkehoitoa suositellaan aivoverenkiertohäiriöiden ja muiden vaskulaaritapahtumien estoon AVH- ja TIApotilailla hyperakuutin vaiheen jälkeen. Class1, level of Evidence A Koska myös normotensiiviset potilaat hyötyvät, lääkitystä tulee harkita kaikille AVH- ja TIA-potilaille verenpainetasosta riippumatta. (Class 2a, level of Evidence B, AHA/ASA

12 Verenpainelääkitys sekundaaripreventiossa (KH 2011) Käytännössä jokaiselle aivoinfarkti- ja TIApotilaalle Tavoitetaso vähintään <130/80 mmhg Tärkeintä on verenpaineen riittävä lasku, mutta myös normotensiiviset hyötyvät! (Progress Lancet 2001) Informoi potilasta sivuvaikutuksista Alussa tiheämmät verenpainekontrollit tarpeen Aivoinfarktin Käypä hoito suositus 2011

13 Verenpainelääkitys sekundaaripreventiossa (AHA 2014) Lääkitys on aiheellinen uusille potilaille, joilla ensimmäisten päivien jälkeen RRtaso >140/90 mmhg Lääkityksen aloituksen hyöty potilaille, joiden RR-taso tätä matalampi epävarma (Class2b;Level of Evidence C) Kirsi Rantanen 13

14 Aiemmin verenpainelääkityt AVHpotilaat (AHA 2014) Lääkitys voidaan aloittaa uudelleen muutamien päivien kuluessa Indikaatio AVH-sekundaaripreventio ja muiden vaskulaaritapahtumien esto Potilaat, joilla todetaan lakunaari-infarkti saattavat hyötyä verenpaineen laskusta tasolle <130 mmhg. (New recommendation) Kirsi Rantanen 14

15 AVH sekundaaripreventio (AHA 2014) Ravitsemus arvioi potilaan ravitsemustilanne suolan saanti <2.4g/pv New recommendation! Ravitsemus suosituksena välimerellinen dieetti: hedelmät kasvikset kala oliiviöljy pähkinät New recommendation Kirsi Rantanen 15

16 Akuutti aivoinfarkti ja verenpaineen alentaminen SCAST= Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial RCT, 146 keskusta 9 Pohjois-Euroopan maassa >140 mmhg 30 h sisällä oirealusta Candesartaani 4mg päivä 1, ad 16mg

17 SCAST- RR-alennus akuutissa aivoinfarktissa Primary endpoint vaskulaarinen kuolema, MI tai stroke Ei eroa ryhmien välillä Suurentunut huonon toipumisen riski kandesartaanilla Sandset Lancet 2011;371:

18 Kirsi RantanenKirsi Rantanen 18

19 SCAST- RR alennus akuutti AVH Kirsi Rantanen 19

20 ENOS- RR-lasku glyseryylinitraatilla 7 vrk 2097 potilasta Ei eroa uusissa AVH-tapahtumissa, progredioinnissa, kuolleisuudessa tai toimintakyvyssä (Bath et al 2015 Lancet) Verenpainelääkkeiden lopetus tai jatkaminen akuuttivaiheessa ei vaikutusta 7 vrk:n kuolleisuuteen 90 pv:n Barthel parempi, mikäli lääke tauotettiin Kirsi Rantanen 20

21 Kirsi Rantanen 21

22 Verenpaineen alentaminen akuutissa aivoinfarktissa Verenpainetta ei ole syytä aloittaa hyperakuutissa vaiheessa eikä välttämättä ensimmäisen hoitoviikon aikana ellei painetaso >220/120. Oireettoman TIA-potilaan (CT löydöksetön) sekundaariprevention mukaan lukien RR-lääke voi aloittaa heti KotiRR-lääkityksen voi palauttaa 24 tunnin kuluessa, jos potilas stabiili Kirsi Rantanen 22

23 ICH eli kallonsisäinen verenvuoto Parantaako intensiivinen akuuttivaiheen verenpaineen lasku ennustetta? Kirsi RantanenKirsi Rantanen 23

24 ICH l. kallonsisäinen verenvuoto AHA suositukset akuuttiin vaiheeseen 2015 SBP<140 mmhg SBB>180 mmhg Liian korkea? ATACH ( ) Interact 1 ( ) Kirsi Rantanen 24

25 ICH ja RR alentaminen akuutisti Paikallinen hematooma, joka laajenee yleensä ensimmäisten 24 tunnin ajan Interact 1 (Anderson Stroke 2010) RR hematooman kasvamiselle oli 36% pienempi ryhmässä, jossa RR laskettiin tasolle Rsyst < 140 mmhg Kirsi Rantanen 25

26 Interact- 2 Should BP be aggressively lowered after ICH? Anderson NEJM ICH potilasta <6h, RR >150 mmhg < Rsyst 140 mmhg Tutkijalääkäri valitsi lääkkeen paikallisen protokollan perusteella Intensiivinen RRhoito ei alentanut merkitsevästi kuolleisuutta tai merkittävää invaliditeettia mrs parempi hoitoryhmässä Kirsi Rantanen 26

27 Potilastapaus Päivä 3 hemikraniektomia Intuboitu hengityskoneessa, vahva vasen hemi Vaikea invaliditeetti Mitä olisi voinut tehdä toisin primaaristi? RR tavoitetasolle Ak-hoidon aloitus

28 Eteisvärinä Insidenssi kasvaa iän myötä >iäkkäät naiset 10%:lla yli 75-vuotiaista Riskiluokitus Jokainen AVH-potilas on korkean riskin potilas Uudet antikoagulantit, varfariini Apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani Kirsi Rantanen 28

29 Jatkoseurannan ongelmat Perusterveydenhuollolla ei resursseja Käypä Hoito-suositusten mukaisiin seurantakäynteihin Miten saada esh:n suositukset ja pth:n resurssit kohtaamaan? Kontrollikäynnin varaaminen potilaan vastuulla- katoavat potilaat Erilliset vanhanaikaiset tietojärjestelmät

30 Yhteenvetona: Kohonnut verenpaine on tärkein AVH-riskitekijä 10 miljoonaa iskeemistä infarktia ja 1 miljoona kallonsisäistä vuotoa vuodessa Aivoinfarktin akuutissa vaiheessa RR-lääkitystä ei ole syytä aloittaa, ellei RR >220/120 Aivoverenvuodon akuutissa vaiheessa Rrsyst <140 mmhg saattaa parantaa toimintakykyennustetta Sekundaaripreventiossa tavoite nykyisin <140/90 mmhh Kirsi Rantanen 30

31

32 THANK YOU! Kirsi Rantanen 32