Vaikean verenpainetaudin hoito

Transkriptio

1 Näin hoidan Matti Nikkilä Vaikean verenpainetaudin hoito Uusista verenpainelääkkeistä huolimatta hypertension hoitotulokset jäävät usein epätyydyttäviksi. Lähes puolella verenpainepotilaista todetaan lääkityksen aikana edelleen selvästi suurentuneita verenpainearvoja (yli 140/90 mmhg). Syynä tähän voi olla potilaan huono hoitomyöntyvyys, koska hypertensio on useimmiten oireeton tai vähäoireinen sairaus. Verenpainelääkityksen aikana lääkkeettömän hoidon merkitys saattaa unohtua niin potilaalta kuin hoitavalta lääkäriltä. Vaikean hypertension (yli 180/110 mmhg) hoito vaatii yleensä neljän lääkkeen yhdistelmää ja tarvittaessa tutkimuksia sekundaarisen hypertension selvittämiseksi, jos verenpaine ei laske riittävästi yhdistelmähoidosta huolimatta. Vaikea hypertensio on usein myös hoitoresistentti, minkä vuoksi huolellinen anamneesi elintavoista ja muista sairauksista on tärkeää. T yöikäisistä hypertensiivisistä henkilöistä vain noin puolet on tietoisia kohonneesta verenpaineestaan (Kastarinen ym. 1998). Heistä taas noin joka toinen käyttää säännöllisesti verenpainelääkkeitä. Tutkimusten mukaan osapuilleen 50 % verenpainepotilaista on riittämättömästi hoidettuja ja vain neljäsosa on hyvässä hoitotasapainossa (Meriranta ym. 2004). Hoitamaton tai huonosti hoidettu vaikea hypertensio aiheuttaa kohde-elinvaurioita (taulukko 1), jotka lisäävät verenpainepotilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta sydän ja verisuonisairauksiin. Kohonneen verenpaineen liian pitkä seuranta ilman lääkehoitoa aiheuttaa pysyviä muutoksia verisuonten seinämiin ja pahentaa hypertensiota. Vaikean hypertension paras ehkäisykeino on aloittaa lievän hypertension hoito ajoissa. Taulukko 1. Vaikean verenpainetaudin aiheuttamat elinvauriot. Aivot : aivohalvaus (infarkti, verenvuoto), enkefalopatia Sydän: hypertrofia, vajaatoiminta, keuhkopöhö, sepelvaltimotauti Munuaiset: mikroalbuminuria, nefroskleroosi, vajaatoiminta Silmän verkkokalvo: verenvuoto, eksudaatit, staasipapilla, näköhäiriöt Lääkäreiden asenteet Lääkäreiden välinpitämätön asenne nuorten ja työikäisten potilaiden suureen verenpainearvoon (taulukko 2) on yleinen kansainvälinen ongelma. Keskivaikeata verenpainetautia saatetaan seurata vuosikausia ilman lääkitystä. Suomessa yhtenä syynä tähän saattavat olla Kansaneläkelaitoksen ohjeet erityiskorvattavuudesta. Taustalla voi olla myös lääkärin liian suuri usko elintapamuutosten vaikutukseen. Lievän hypertension lääkehoito on aloitettava viimeistään kuuden kuukauden lääkkeettömän seurannan jälkeen, elleivät elintapamuutokset tuota tulosta. Keskivaikean hypertension lääke- Taulukko 2. Hypertension luokittelu. Verenpaineen luokka Systolinen verenpaine (mmhg) Diastolinen verenpaine (mmhg) Normaali alle 140 alle 90 Lievä hypertensio Keskivaikea hypertensio Vaikea hypertensio yli 180 yli 110 Isoloitunut systolinen yli 180 alle 90 hypertensio Pahanlaatuinen hypertensio yli 240 yli 140 Duodecim 2007;123:

2 Taulukko 3. Hypertensiopotilaan anamneesi. Nautintoaineet: alkoholi, tupakka, lakritsi, suola Lääkkeet: särky, astma ja masennuslääkkeet, hormonihoito, steroidit Muut sairaudet: diabetes, sydän ja munuaissairaudet, aivoverenkierron häiriöt Psykososiaaliset tekijät: työstressi, avioero yms. Yleinen terveydentila: paino, liikunta, harrastukset Suku: verenpainetauti, sydän ja aivoinfarktit alle 65 vuoden iässä Verenpaineen seuranta ja lääkitys viimeisten 10 vuoden ajalta hoito on aloitettava viimeistään kuukauden seurannan jälkeen. Todetun vaikean hypertension lääkehoito on syytä aloittaa tarkistusmittausten jälkeen viikon kuluessa. Verenpainetaudin ehkäisy Verenpainepotilaan huolellinen anamneesi (taulukko 3) saattaa paljastaa syyn verenpaineen nousuun. Nautintoaineista alkoholi, tupakka ja lakritsi ovat tärkeimmät nuorten ja keski-ikäisten kohonneen verenpaineen aiheuttajia. Osa ihmisistä (noin %) on herkkiä suolalle ja heille kehittyy hypertensio suolan liiallisen käytön seurauksena. Särkylääkkeiden runsas käyttö saattaa vaikuttaa munuaisten prostaglandiinisynteesiin aiheuttaen suolan ja nesteen kertymistä elimistöön sekä verenpaineen nousua. Huomattava ylipainoisuus johtaa usein vaikeahoitoiseen hypertensioon. Vähärasvainen ruokavalio ja liikunnan lisäys laskevat painoa ja vähentävät arterioskleroosin ja siitä johtuvan sekundaarisen hypertension vaaraa. Riittämätön lääkitys Sisätautien poliklinikkaan tulevista lähetteistä päätellen verenpainetaudin hoito on muuttunut ongelmalliseksi uusien lääkkeiden tultua markkinoille. Hoitoon reagoimattomia verenpainepotilaita lähetetään entistä enemmän jatkotutkimuksiin sekundaarisen syyn pois sulkemiseksi. Erittäin harvoin näistä potilaista kuitenkaan löytyy mitään poikkeavaa hypertension aiheuttajaa. Yleisin syy on riittämätön lääkitys. Uusimpia lääkkeitä kuten, angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajaa tai kalsiuminestäjää, on usein määrätty mutta hyvin usein diureetti tai beetasalpaaja tai molemmat puuttuvat lääkityksestä. Tiedusteltaessa potilaalta ja lähettävältä lääkäriltä syytä tähän vastauksena ovat beetasalpaajien ja diureettien»vanhanaikaisuus» ja niiden käytön vältettävyys. Lääkityksen valinta Ensimmäiset laajat verenpainetutkimukset (Veterans Administrations Cooperative Study Group 1967) osoittivat verenpainetaudin hoidon tärkeyden ja jo pelkän diureettilääkityksen hyödyllisyyden. Tosin näissä tutkimuksissa osa potilaista, joiden diastolinen paine oli 115 mmhg tai enemmän, hoidettiin lumelääkkeellä, jolloin päätetapahtumia (aivohalvaus, sydäninfarkti, munuaissairaudet) ilmaantui nopeasti ja paljon. Nykyisin tämänkaltainen tutkimusasetelma ei ole mahdollinen eettisistä syistä. Vielä 1985 julkaistiin lumekontrolloitu verenpainetutkimus (MRC, Medical Research Council Working Party) lievää hypertensiota (diastolinen paine alle 105 mmhg) sairastavilla. Tässä tutkimuksessa miehet hyötyivät hoidosta mutta naiset eivät. Uusimmat verenpainetutkimukset ovat enimmäkseen kahden vaikuttavan aineen vertailuja (ALLHAT, LIFE, VALUE, ASCOT) (Dahlöf ym ja 2005, Furberg ym. 2002, Stevo ym. 2004). Verenpainelääkkeiden teho paineen alentamisessa on osoittautunut yhtä hyväksi kaikissa tutkimuksissa, mutta tilastollisia eroja on todettu haittavaikutuksissa, tietyissä päätetapahtumissa (aivohalvaukset) ja liitännäissairauksien (diabetes) esiintymisessä. Suuret verenpainetutkimukset ovat lääketeollisuuden teettämiä ja maksamia, ja niissä on usein verrattu uusia lääkkeitä vanhoihin. Useimmissa tutkimuksissa on todettu, että tärkeintä on normaalin verenpainetason (140/90 mmhg) saavuttaminen, mutta markkinoinnissa käytetään hyväksi muita perusteluita. Lievässä hypertensiossa (yli 140/90 mmhg) voidaan valita aloituslääke yksilöllisesti, jolloin potilaan ikä, sukupuoli, metabolinen kokonaistilanne (insuliiniresistenssi, lipidit, liikapaino), muut sairaudet ja hemodynaaminen tilanne vaikuttavat asiaan (taulukko 4) (Nikkilä 1999 ja 2006) M. Nikkilä

3 Keskivaikeassa verenpainetaudissa (yli 160/100 mmhg) joudutaan useimmiten käyttämään yhdistelmähoitoa, joiden järkevimpiä ovat ACE:n estäjän ja diureetin tai beetasalpaajan ja kalsiuminestäjän (dihydropyridiini) yhdistelmät, koska niillä on additiivinen vaikutus verenpaineen laskuun ja käänteinen haittavaikutuksiin. Myös yhdistelmähoidoissa pyritään ottamaan huomioon muut sairaudet ja hemodynamiikka. Ylipainoisille metabolista oireyhtymää sairastaville, diabeetikoille ja bradykardisille potilaille määrätään ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmää. Tiheälyöntisille ja rytmihäiriöihin taipuvaisille potilaille joita työikäisistä verenpainepotilaista on enemmistö on järkevintä antaa beetasalpaajan ja kalsiuminestäjän yhdistelmää. Taulukko 4. Verenpainelääkkeen valinta. Tiatsididiureetti Naiset, iäkkäät Sydämen vajaatoiminta Tehostamaan ACE:n estäjän ja ATR:n salpaajan vaikutusta Superselektiivinen beetasalpaaja (bisoprololi, betaksololi) Nuoret Rytmihäiriö, takykardia, stressi, sepelvaltimotauti Tehostamaan kalsiuminestäjien vaikutusta ja estämään niiden aiheuttamaa takykardiaa ja hengenahdistusta, jota saattaa esiintyä myös ACE:n estäjiä ja ATR:n salpaajia käytettäessä ACE:n estäjät Dyslipidemia, insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä, diabetes, vasemman kammion hypertrofia, nefropatia ATR:n salpaaja ACE:n estäjän aiheuttaessa yskää; samat käyttöaiheet kuin ACE:n estäjillä Kalsiuminestäjä Iäkkäät, fyysisesti aktiiviset Beetasalpaajan ollessa vasta-aiheinen Spironolaktoni Hypokalemian sekä primaarisen ja sekundaarisen hyperaldosteronismin yhteydessä Tehostamaan tai korvaamaan ACE:n estäjän ja diureetin vaikutusta Sentraalisesti vaikuttavat (klonidiini, moksonidiini) Vaikean hypertension hoitoon yhdessä muiden verenpainelääkkeiden kanssa Kaikki edellä mainitut yhdistelmänä Vaikean hypertension hoidossa vasta-aiheet huomioiden Vaikean verenpainetaudin hoito on selväpiirteistä, koska tällöin joudutaan käyttämään kaikista neljästä lääkeaineryhmästä valittua lääkettä (beetasalpaaja, kalsiuminestäjä, ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja, diureetti). Beetasalpaajaksi kannattaa valita mahdollisimman beeta 1 - selektiivinen, tehokas ja hyvin imeytyvä lääke, kuten bisoprololi. Kalsiuminestäjäksi valitaan verisuoniselektiivinen lääke, jolla on vaikutusta iäkkäillä potilailla myös sepelvaltimoihin. Varsinkin vanhemmille sepelvaltimotautia sairastaville amlodipiini on sopivin kalsiuminestäjä. Jos munuaisten toiminta on normaali, valitaan riittävän pitkävaikutteinen ACE:n estäjä (enalapriili, perindopriili). Hoitomyöntyvyyden parantamiseksi diureetti (hydroklooritiatsidi) voidaan valita yhdistelmävalmisteena beetasalpaajan tai ACE:n estäjän mukana. Lisähyötyä voidaan saada lievän hypokalemian yhteydessä valitsemalla hydroklooritiatsidi ja amiloridi erikseen yhdistelmävalmisteena. Merkitsevä hypokalemia edellyttää aina reniinin ja aldosteronin määrityksiä. Vaikka primaarista hyperaldosteronismia (Connin syndroomaa) ei todettaisikaan, kannattaa kokeilla spironolaktonia merkitsevän hypokalemian yhteydessä. Mikäli potilaalla on sekundaarinen hyperaldosteronismi (sekä reniini että aldosteronipitoisuudet ovat suurentuneita tai normaalin ylärajoilla), voidaan usein muiden diureettien ja ACE:n estäjien käyttö lopettaa ja kokeilla niiden tilalle spironolaktonia sen hyvän tehon vuoksi. ACE:n estäjät aiheuttavat noin 20 %:lle verenpainepotilaista yskää, jolloin varalääkkeenä käytetään ATR:n salpaajaa. Usein neljän lääkkeen yhdistelmä tehoaa vaikeaan hypertensioon hyvin. Lisäksi varsinkin spironolaktonin käyttö valikoidusti on parantanut hoitotuloksia. Ellei tämä yhdistelmä tehoa riittävästi, on potilas lähetettävä erikoissairaanhoitoon sekundaarisen hypertension tutkimiseksi. Jos sekundaarinen hypertensio on suljettu pois sairaalatutkimuksilla eikä potilaan verenpaine ole tyydyttävällä tasolla neljää lääkettä käytettäessä, voidaan lääkitykseen lisätä vielä sentraalisesti vaikuttava klonidiini tai uudempi, paremmin siedetty moksonidiini. Vaikean verenpainetaudin hoito 1737

4 Sekundaarinen hypertensio Ellei neljän lääkkeen yhdistelmällä saada riittävää hoitovastetta ja potilas on käyttänyt lääkkeitään ohjeiden mukaan, hänet on syytä lähettää erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Verenpainepotilaan perustutkimusten (taulukko 5) lisäksi määritetään plasman reniini ja aldosteroni sekä vuorokausivirtsan metanefriinit ja normetanefriinit. Primaarinen hyperaldosteronismi (Connin syndrooma) on alidiagnosoitu ja yleisin työikäisten sekundaarisen hypertension syy (taulukko 6). Vanhuksilla taas arterioskleroosin aiheuttama renovaskulaarinen hypertensio on alidiagnosoitu ja yleinen kohonneen verenpaineen aiheuttaja. Muut endokrinologiset syyt (taulukko 5) ovat erittäin harvinaisia. Yleensä munuaissairaudet ovat tiedossa ennestään eivätkä aiheuta diagnostisia ongelmia. Poikkeuksia ovat eri syistä johtuva hydronefroosi tai äkillinen munuaisvaltimon tai laskimon tukos. Siksi munuaisten kaikukuvaus ja nefrografia kuuluvat sekundaarisen hypertension perustutkimuksiin. Kasvaimista aivo ja munuaiskasvaimet saattavat olla vaikean hypertension syynä. Kroonista päänsärkyä potevalle verenpainepotilaalle on syytä tehdä aivojen tietokonetomografia. Suurien aldosteroni tai reniiniarvojen yhteydessä tavallisin kuvantamistutkimus on munuaisten ja lisämunuaisten tietokonetomografia. Renovaskulaarista hypertensiota epäiltäessä on nykyisin Taulukko 5. Sekundaarisen hypertension tutkimukset. Perustutkimukset: pieni verenkuva, seerumin kalium ja kreatiniini, verenglukoosi, lipidit, EKG, thoraxröntgen Plasman reniinin ja aldosteronin yksi aamuarvo riittää Spironolaktonin käyttö keskeytetään 4 6 viikkoa aikaisemmin, mutta muiden verenpainelääkkeiden käyttöä ei tarvitse keskeyttää Vuorokausivirtsan metanefriinit ja normetanefriinit Munuaisten kaikukuvaus ja tarvittaessa dopplertutkimus Nefrografia (kaptopriililla, tai ilman sitä, jos potilas käyttää jo ACE:n estäjää) Munuaisten magneettiangiografia, jos em. tutkimusten perusteella epäillään munuaisvaltimoperäistä hypertensiota Lisämunuaisten ja munuaisten tietokonetomografia, jos epäillään lisämunuaisen adenoomaa tai hypertrofiaa tai munuaiskasvainta Seerumin kalsium, hypertyreoosin sulkeminen pois, deksametasonikoe Taulukko 6. Sekundaarisen hypertension syitä. Primaarinen hyperaldosteronismi (yleisin) Renovaskulaarinen hypertensio yleinen vanhuksilla arterioskleroosin yhteydessä nuorilla voi esiintyä fibromuskulaarista dysplasiaa Renaalinen hypertensio anamneesissa nefropatia, harvoin diagnostinen ongelma hydronefroosi eri syistä äkillinen tukos munuaisvaltimossa tai laskimossa virtsakivitauti eturauhasen liikakasvu Muut endokrinologiset syyt: feokromosytooma, Cushingin tauti, akromegalia, hyperparatyreoosi, reninooma Muut syyt: aivokasvain, aivovamma, aivoinfarkti, kollagenoosit, aortan koarktaatio, uniapnea käytännöllisintä tehdä suoraan munuaisvaltimoiden magneettiangiografia. Joissakin sairaaloissa tehdään rutiinimaisesti kaptopriilirenografia, mutta se on osoittautunut epäherkäksi tutkimukseksi. Hoitoon reagoimaton verenpainetauti Resistentillä hypertensiolla tarkoitetaan sellaista verenpainetautia, joka ei reagoi neljän lääkkeen yhdistelmään riittävästi, vaan verenpaine pysyy korkeampana kuin 140/90 mmhg. Syynä saattaa olla potilaan hoitomyöntyvyyden puute tai lääkeannosten pienuus. Muita syitä voivat olla sekundaarinen hypertensio, valkotakkihypertensio, jokin lääke, jolla on interaktio verenpainelääkkeen kanssa (särkylääkkeet, hormonit, steroidit, astmalääkitys, masennuslääkkeet, syklosporiini), nautintoaine (alkoholi, tupakka, lakritsi, suola), pseudohypertensio tai yksinkertaisesti huomattava ylipaino. Iäkkäiden potilaiden verenpaineen hoito on usein ongelmallista valtimoiden kovettumisen yhteydessä esiintyvän pseudohypertension vuoksi. Poikkeuksellisen korkea systolinen ja diastolinen verenpaine 4 5 lääkkeen yhdistelmästä huolimatta tuo mieleen valkotakki tai pseudohypertension. Joskus iäkäs potilas on harvinaisen hyväkuntoinen ja elää pitkään korkeasta verenpaineesta ja maksimaalisesta verenpainelääkityksestä huolimatta eikä elinmuutoksia todeta. Tietysti on otettava huomioon sekin vaihtoehto, että potilas ei ota lääkkeitään niin kuin on mää M. Nikkilä

5 rätty. Iäkkäiden potilaiden verenpaineen hoidossa on tärkeätä huomioida mahdollinen ortostaattinen hypotensio, ja siksi verenpaine on syytä mitata välillä myös pystyasennossa. Pahanlaatuinen verenpainetauti Pahanlaatuinen verenpainetauti on kliininen oireyhtymä, joka kehittyy pitkään hoitamattomana olleen hypertension seurauksena. Verenpaineen tehostuneen diagnostiikan ja hoidon myötä se on nykyisin harvinainen löydös, joka useimmiten liittyy sekundaarisen hypertension komplisoitumiseen tai raskaudenaikaiseen pre eklampsiaan. Pahanlaatuiseen hypertensioon liittyy aivojen ja munuaisten verenkierron häiriöitä, jotka johtavat verenpaineen huomattavaan nousun myötä patofysiologisiin muutoksiin arterioleissa, voimakkaaseen sympatikotoniaan ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän rajuun aktivoitumiseen. Yleensä diastolinen verenpaine on yli 140 mmhg ja oireina ovat päänsärky, sekavuus, kouristukset, näköhäiriöt, sydämen toiminnan pettäminen, keuhkopöhö ja oliguria. Pahanlaatuiseen verenpaineeseen liittyvä hypertensiivinen kriisi vaatii aina sairaalahoitoa ja nitroprussidiinfuusion tai nitroinfuusion ja labetalolia suoneen. Ensiapuna on syytä antaa keskipitkä tai pitkävaikutteista kalsiuminestäjää ja klonidiinia lihakseen. Hoidon pitkittyessä ensiavussa on annettava varalta suonensisäinen nesteinfuusio. Hemodynaamisen tilanteen mukaan ensiavussa voidaan antaa suoneen 40 mg furosemidia ja 5 mg metoprololia. Verenpaineen liiallisesta äkillisestä alentamisesta on varoitettu, koska joissakin tapauksissa verenpaineen äkillinen huomattava nousu liittyy alkavaan aivoinfarktiin ja verenpaineen liian nopea lasku voi pahentaa aivojen iskemiaa ja laajentaa aivoinfarktia. Lopuksi Koska vaikean hypertension hoito ehkäisee parhaiten aivohalvauksia, pitäisi potilailta kartoittaa aivohalvauksen vaaratekijöitä eikä niinkään soveltaa sepelvaltimotaudin vaaraa kuvaavaa taulukkoa. Lääketeollisuus pyrkii ohjailemaan uusien verenpainetutkimusten perusteella lääkäreiden hoitokäytäntöjä erilaisissa koulutustilaisuuksissa ja lääke-esittelyissä uusien kalliimpien lääkkeiden suuntaan. Myös puolueettomat asiantuntijat ja Suomen verenpaineyhdistys pohtivat aika ajoin, mikä olisi paras ensisijaislääkitys hypertension hoidossa. Lääkitystä valittaessa on otettava yksilöllisesti huomioon potilaan ikä, sukupuoli, sydämen ja verenkierron tila, diabetes, insuliiniresistenssi ja metabolinen oireyhtymä, stressitekijät sekä mahdollinen sekundaarinen hypertensio. Vaikean hypertension hoidossa näitä ei tarvitse pitkälti pohtia vaan kaikkia neljää verenpainelääkeryhmää (ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja, diureetti, beetasalpaaja, kalsiuminestäjä) käytetään samanaikaisesti riippumatta siitä, ovatko ne»uusia vai vanhoja» lääkkeitä. y d i n a s i a t Kohonneen verenpaineen ajoissa aloitettu hoito ehkäisee vaikean verenpainetaudin ja elinkomplikaatioiden kehittymistä. Verenpainetaudin hoidossa on tärkeintä normotension (alle 140/90 mmhg) saavuttaminen. Toissijaista on, millä lääkkeellä se saavutetaan. Yhdistelmähoito (ACE:n estäjä + diureetti tai beetasalpaaja + kalsiuminestäjä) pienillä annoksilla on useimmiten tehokkaampi kuin monoterapia isolla annoksella. Vaikean verenpainetaudin hoidossa joudutaan käyttämään lähes aina neljää verenpainelääkettä: ACE:n estäjää (tai ATR:n salpaaja), diureettia, beetasalpaajaa ja kalsiuminestäjää. Vaikean verenpainetaudin hoito 1739

6 Kirjallisuutta Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359: Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, ym. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindropril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005;366: Furberg CD, Wright JT, Davis BR, ym. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomised to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288: Kastarinen MJ, Salomaa VV, Vartiainen EA, ym. Trends in blood pressure levels and control of hypertension in Finland from 1982 to J Hypertens 1998;16: Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985;291: Meriranta P, Tikkanen I, Kumpusalo E, ym. Verenpainepotilas terveyskeskuksessa: hoitotulokset paranemassa. Suom Lääkäril 2004;59: Nikkilä M. Kohonneen verenpaineen lääkehoito. Duodecim 1999;115: Nikkilä M. Ovatko uudet verenpainelääkkeet parempia kuin vanhat? Duodecim 2006;122: Stevo J, Kjeldsen SE, Weber M, ym. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363: Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents: Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mmhg. JAMA 1967;202: MATTI NIKKILÄ, dosentti, ylilääkäri matti.nikkila@tampere.fi Hatanpään sairaala Tampere 1740