Jopa %:lla aikuistyypin diabeetikoista

Transkriptio

1 Aikuistyypin diabetes on valtimotauti Verenpainetaudin hoito aikuistyypin diabeetikoilla Leena Mykkänen Jopa %:lla aikuistyypin diabeetikoista on kohonnut verenpaine, joka lisää jo muutenkin suurta valtimotautiriskiä. Näillä potilailla verenpainetauti on useimmiten essentiaalinen ja hoidon päätavoite on ehkäistä valtimotautitapahtumia. Lisäksi nefropatiaa sairastavilla tavoitteena on hidastaa nefropatian etenemistä. Tuoreet verenpainetaudin hoitotutkimukset ovat osoittaneet, että verenpaineen tehokas hoito vähentää merkitsevästi aikuisiän diabetekseen liittyvää kuoleman riskiä sekä makro- ja mikrovaskulaarikomplikaatioiden vaaraa. Verenpaineen tavoitearvo on diabeetikoilla <130/85 mmhg. Hoitotutkimusten perusteella pieniannoksinen diureetti, selektiivinen beetasalpaaja ja ACE:n estäjä ehkäisevät tehokkaasti valtimotautitapahtumia. Valtimotautiriskin väheneminen riippuu siitä, kuinka tehokkaasti verenpaine hoidetaan. Riittävän tehon saavuttamiseksi tarvitaan usein useamman lääkkeen käyttöä. Jopa %:lla aikuistyypin diabeetikoista on kohonnut verenpaine (Laakso ym. 1988, Hypertension in Diabetes Study Group 1993), joka lisää jo muutenkin suurta valtimotautiriskiä (Manson ym. 1991, Stamler ym. 1993). Kohonnut verenpaine on usein merkki metabolisesta oireyhtymästä, johon kuuluvat glukoosiaineenvaihdunnan häiriön lisäksi lihavuus erityisesti keskivartalon alueella ja dyslipidemia (American Diabetes Association 1998). Diabeetikoiden verenpainetaudille on luonteenomaista plasman lisääntynyt tilavuus, ääreisverisuonten kasvanut vastus, ja plasman pieni tai normaali reniiniaktiivisuus (Consensus Statement 1993). Systolinen verenpainetauti, joka johtuu osittain ateroskleroottisten suurten valtimoiden kimmoisuuden vähenemisestä, on verraten yleinen aikuistyypin diabeetikoilla. Verenpaineen hoidon päätavoitteena on ehkäistä sepelvaltimo- ja aivoverisuonitautitapahtumia. Lisäksi diabeettista nefropatiaa sairastavilla tavoitteena on hidastaa nefropatian etenemistä. Tässä katsauksessa tarkastellaan aikuistyypin diabeetikoiden verenpainetaudin hoitoa tuoreiden tutkimusten valossa (taulukko 1). Verenpainelääkityksen valinnan ensimmäisenä perusteena tulisi olla osoitus siitä, että kyseinen lääke vähentää valtimotautitapahtumia aikuistyypin diabeetikoilla. UK Prospective Diabetes Study UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) sisälsi rinnakkaistutkimuksen, jossa aikuistyypin diabeetikkoa satunnaistettiin joko tehokkaaseen tai vähemmän tehokkaaseen verenpaineen hoitoon. Potilaiden verenpaine oli keskimäärin 160/94 mmhg. (UK Prospective Diabetes Study Group 1998a). Saavutettu verenpaine oli tehostetun hoidon ryhmässä keskimäärin 144/82 mmhg ja vähemmän tehokkaan hoidon ryhmässä 154/87 mmhg, eli myös jälkimmäisessä ryhmässä verenpaine saatiin verraten hyvin hallintaan. Yhdeksän vuoden seurannan aikana tehokas verenpaineen hoito vähensi diabetekseen liittyvien tapahtumien riskiä 24 %, diabetekseen liittyvien kuolemien vaaraa 32 %, aivohalvauksien riskiä 44 % ja mikrovaskulaari- Duodecim 1999; 115:

2 Taulukko 1. Verenpainetaudin hoitotutkimukset, joissa on ollut mukana aikuistyypin diabeetikkoja. Tutkimus Aikuistyypin Tutkittu hoito/ Mihin verrattiin Lääkevertailun tulos diabeetikoiden aloituslääke (vaikutus sydän- ja lukumäärä ja ikä aivotapahtumiin) UKPDS 1998a, c 1 148, v tehostettu hoito, vähemmän tehokas hoito, edullinen tavoite <150/85 mmhg tavoite <180/105 mmhg atenololi kaptopriili molempien vaikutus yhtä edullinen SHEP 583, 60 v klooritalidoni lumelääke edullinen (Curb ym. 1996) ABCD (Estacio ym. 1998) 470, v nisoldipiini enalapriili vahingollinen FACET (Tatti ym. 1998) 380, 63 v amlodipiini fosinopriili vahingollinen HOT (Hansson ym. 1998) 1 501, v felodipiini kontrolloimaton edullinen verrattaessa 3 diastolisen paineen tutkimus ryhmää 80 mmhg tavoiteryhmää: ryhmään 90 mmhg 90 mmhg 85 mmhg 80 mmhg CAPPP (Hansson ym. 1999) 572, v kaptopriili beetasalpaaja tai edullinen diureetti Syst-Eur (Tuomilehto ym. 1999) 492, 60 v nitrendipiini lumelääke edullinen 1 UKPDS = UK Prospective Diabetes Study, SHEP = Systolic Hypertension in the Elderly Program, ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes, FACET = Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial, HOT = Hypertension Optimal Treatment, CAPPP = Captopril Prevention Project, Syst-Eur = Systolic Hypertension in Europe. tapahtumien vaaraa 37 %. Viimeksi mainittu johtui pääasiassa verkkokalvon laserhoidon tarpeen vähenemisestä. Myös sydämen vajaatoiminnan riski väheni 56 %. Kokonaiskuolleisuus ja sydäninfarktivaara eivät vähentyneet merkitsevästi. UKPDS osoitti selkeästi, että verenpaineen tehokas hoito vähentää merkitsevästi diabetekseen liittyvien makro- ja mikrovaskulaarikomplikaatioiden ja kuoleman riskiä. Tutkimus osoitti myös ensimmäisen kerran vakuuttavasti, että diabeettisen retinopatian etenemistä voidaan estää verenpaineen tehostetulla hoidolla. Kuinka tehokkaasti aikuistyypin diabeetikoiden verenpainetta tulisi hoitaa? Hypertension Optimal Treatment (HOT) -tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mikä on optimaalinen diastolinen verenpaine pyrittäessä ehkäisemään valtimotautitapahtumia (Hansson ym. 1998). Kaikkiaan hypertensiopotilasta, joista oli diabeetikkoja, satunnaistettiin ryhmiin, joissa diastolisen verenpaineen tavoitteet olivat 90 mmhg, 85 mmhg ja 80 mmhg. Seuranta-aika oli liki neljä vuotta. Diabeetikoilla merkittävien sydän- ja verisuonitapahtumien määrä oli 51 % pienempi 80 mmhg:n ryhmässä verrattuna ryhmään, jonka tavoite oli 90 mmhg. Ryhmässä, jonka tavoiteverenpaine oli 85 mmhg, todettiin 24 % vähemmän sydän- ja verisuonitapahtumia kuin 90 mmhg:n ryhmässä, mutta tämä ero ei ollut merkitsevä. Koko tutkimusjoukossa sydän- ja verisuonitapahtumien ilmaantuvuudessa ei ollut eroa eri hoitoryhmien välillä. HOT- ja UKPDS-tutkimusten perusteella verenpaineen hoidon tavoitteen tulisi olla diabeetikoilla välillä < /80 85 mmhg. Tämä on verraten lähellä yhdysvaltalaista suositusta <130/85 mmhg (Consensus Statement 1993, The sixth report of the Joint National Committee 1997). Koko väestön tavoiteverenpaine on JNC VI:n hoitosuosituksessa <140/90 mmhg (The sixth report of the Joint National Com L. Mykkänen

3 mittee 1997). Diabeetikoiden tavoiteverenpaine on siis alhaisempi kuin diabetesta sairastamattomien suuren valtimotautiriskin vuoksi. Mikäli kyseessä on ainoastaan korkea systolinen verenpaine, tavoitteena on laskea 180 mmhg:n paine alle arvon 160 mmhg, ja jos systolinen paine on mmhg, tavoitteena on laskea sitä 20 mmhg (Consensus Statement 1993). Lääkkeiden vertailu Diureetti verrattuna lumelääkkeeseen. Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)- tutkimuksessa selvitettiin, vähentääkö diureettipohjainen verenpainelääkitys valtimotautitapahtumia yli 60-vuotiailla henkilöillä, joilla on kohonnut systolinen verenpaine ( 160 mmhg) (Curb ym. 1996). SHEP oli satunnaistettu ja lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus, johon osallistui 583 aikuistyypin diabeetikkoa ja ei diabeetikkoa. Seuranta-aika oli viisi vuotta. Ensimmäisenä lääkkeenä oli pieni annos diureettia, klooritalidonia, ja lisälääkkeenä oli tarvittaessa atenololi tai reserpiini. Verenpaineen aktiivinen hoito vähensi huomattavien sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiä 34 % sekä diabeetikoilla että muilla lumeryhmään verrattuna. Riskin absoluuttinen vähenemä oli diabeetikoilla kaksinkertainen diabetesta sairastamattomiin verrattuna, mikä selittyi diabeetikoiden suuremmalla valtimotautivaaralla. Lisäksi koronaaritautitapahtumien riski väheni merkitsevästi diabeetikoilla (54 %). Valtimotautivaara pieneni merkitsevästi, vaikka aktiivisen hoidon ryhmässä verenglukoosipitoisuus kasvoi selvästi enemmän kuin verrokeilla (1.2 vs 0.3 mmol/l). Kokonaiskuolleisuuden vähenemä ei ollut merkitsevä. SHEP-tutkimus osoitti, että verenpaineen hoito, jossa ensisijaisena lääkkeenä on pieni annos diureettia, vähentää tehokkaasti valtimotautitapahtumien riskiä niin aikuisiän diabeetikoilla kuin diabetesta sairastamattomilla, joilla on korkea systolinen verenpaine. ACE:n estäjä verrattuna beetasalpaajaan tai diureettiin. UKPDS:n verenpainetutkimuksessa puolet tehostettuun hoitoon satunnaistetuista sai ensimmäisenä lääkkeenä ACE:n estäjää (kaptopriili) ja puolet selektiivistä beetasalpaajaa (atenololi) (UK Prospective Diabetes Study Group 1998c). Tarvittaessa lääkitykseen lisättiin furosemidi, pitkävaikutteinen nifedipiini, metyylidopa ja pratsosiini. Atenololi ja kaptopriili vähensivät yhtä tehokkaasti verenpainetta samoin kuin valtimotautitapahtumia. Myöskään retinopatian ja albuminurian etenemisessä ei ollut eroa atenololi- ja kaptopriiliryhmien välillä. Ryhmät kuitenkin erosivat toisistaan jossain määrin painon muutoksen ja metabolisen kontrollin osalta. Atenololiryhmässä paino nousi enemmän kuin kaptopriiliryhmässä (3.4 vs 1.6 kg) ja ensimmäisten neljän seurantavuoden aikana HbA 1c -arvo oli suurempi atenololiryhmässä (7.5 vs 7.0 %). Lisäksi atenololiryhmässä useampi henkilö tarvitsi lisälääkityksen veren glukoosipitoisuuden hallitsemiseksi (81 vs 71 %). Captopril Prevention Project (CAPPP) -tutkimuksessa verrattiin ACE:n estäjään (kaptopriili) pohjautuvan verenpainelääkityksen tehoa valtimotautitapahtumien ehkäisyssä tavanomaisen verenpainelääkityksen (diureetti tai beetasalpaaja) tehoon (Hansson ym. 1999). Tutkimukseen osallistui henkilöä, joista 572:lla oli diabetes. Tarvittaessa kaptopriiliryhmän lääkitystä tehostettiin diureetilla ja tavanomaisen hoitoryhmän lääkitystä beetasalpaajalla ja diureetilla. Kolmanneksi lääkkeeksi lisättiin tarvittaessa kalsiuminestäjä. Seuranta-aika oli kuusi vuotta. Koko tutkimusjoukossa ei todettu valtimotautitapahtumien riskissä eroa hoitoryhmien välillä. Sen sijaan diabeetikoilla kaptopriilihoito vähensi sydän- ja verisuonitautitapahtumia 41 % ja kokonaiskuolleisuutta 46 % tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Dihydropyridiiniryhmän kalsiuminestäjä verrattuna ACE:n estäjään tai diureettiin. Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) -tutkimuksen päätavoitteena oli tutkia verenpaineen kohtalaisen tehokkaan ja tehostetun hoidon vaikutusta kreatiniinipuhdistumaan aikuistyypin diabeetikoilla (Estacio ym. 1998). Lisätavoitteena oli selvittää verenpaineen hoidon vaikutusta valtimotautitapahtumiin ja verrata kalsiuminestäjää (nisoldipiini) ja ACE:n estäjää (enalapriili) ensisijaisena verenpainelääk- Verenpainetaudin hoito aikuistyypin diabeetikoilla 1149

4 keenä diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyssä. Tarvittaessa lääkitykseen lisättiin metoprololi ja hydroklooritiatsidi. ABCD-tutkimus keskeytettiin keskimäärin viiden vuoden seurannan jälkeen verenpainetautia sairastavien diabeetikkojen osalta, koska nisoldipiiniryhmään satunnaistetuilla todettiin viisinkertainen sydäninfarktiriski enalapriiliryhmään verrattuna. Tämä ero ei selittynyt saavutetulla verenpaineella eikä lähtötilanteen riskitekijöillä. Sekä nisoldipiini- että enalapriiliryhmässä yli 50 % henkilöistä keskeytti satunnaistetun lääkityksen. Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomised Trial (FACET) -tutkimuksessa 380 kohonnutta verenpainetta sairastavaa aikuistyypin diabeetikkoa satunnaistettiin käyttämään kalsiuminestäjää (amlodipiini) tai ACE:n estäjää (fosinopriili) ja tavoitteena oli tutkia näiden lääkkeiden vaikutusta lipideihin ja diabeteksen hoitotasapainoon 3.5 vuoden seurannan aikana (Tatti ym. 1998). Seurannan lopussa lipidi-, HbA 1c -, ja verenglukoosin paastoarvoissa sekä insuliinipitoisuuksissa ei ollut eroa ryhmien välillä. Yllättäen havaittiin, että fosinopriilia saaneilla valtimotautitapahtumien riski oli 51 % pienempi amlodipiinia saaneisiin verrattuna. Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS) -tutkimuksessa selvitettiin onko kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuuden kasvussa eroa (varhaisen ateroskleroosin epäsuora mittari) sen mukaan, onko ensisijaisena verenpainelääkkeenä kalsiuminestäjä (isradipiini) tai diureetti (hydroklooritiatsidi) (Borhani ym. 1996). Diabeetikot suljettiin pois tutkimuksesta. Isradipiiniryhmässä todettiin enemmän huomattavia valtimotautitapahtumia kuin hydroklooritiatsidia käyttäneillä. MIDAStutkimuksen lisäanalyysissa todettiin, että valtimotautitapahtumien riski oli lisääntynyt nimenomaan henkilöillä, joilla HbA 1c -arvo oli suurentunut ja glukoosinsieto heikentynyt (Byington ym. 1997). ABCD-, FACET- ja MIDAS-tutkimusten tulokset ovat herättäneet vilkkaan keskustelun kalsiuminestäjien käytöstä diabeetikoiden verenpainelääkkeenä (Cutler 1998, Malmberg ym. 1998, Pahor ym. 1998, Stanton 1998). Kaikissa kolmessa tutkimuksessa tulos oli yllättävä eikä valtimotautitapahtumien riskin selvittäminen ollut yhdessäkään päätavoitteena, vaan nämä tutkimukset oli suunniteltu aivan muuta tarkoitusta varten. Sen vuoksi tulosten tulkinnassa on syytä olla varovainen. Ei tiedetä, johtuuko ero valtimotautitapahtumien riskissä siitä, että ACE:n estäjä on sydäntä suojaava verenpainelääke diabeetikoilla, vai siitä, että dihydropyridiiniryhmän kalsiuminestäjä on haitallinen, vai pelkästä sattumasta tai erheestä. Tähän kysymykseen saadaan toivottavasti vastaus, kun Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) -tutkimuksen tulokset ovat käytettävissä (Davis ym. 1996). Tässä satunnaistetussa tutkimuksessa on mukana henkilöä, joista noin kolmasosalla on diabetes. Siinä verrataan kalsiuminestäjää (amlodipiini), ACE:n estäjää (lisinopriili) ja alfasalpaajaa (doksatsosiini) diureettiin (klooritalidoni) sepelvaltimotautitapahtumien ehkäisyssä suuren riskin potilailla, joilla on verenpainetauti. Dihydropyridiiniryhmän kalsiuminestäjä verrattuna lumelääkkeeseen. Systolic Hypertension in Europe (SYST-EUR) on ensimmäinen ja toistaiseksi ainoa satunnaistettu ja kontrolloitu seurantatutkimus, jonka päätavoitteena oli selvittää, voidaanko kalsiuminestäjäpohjaisella verenpainetaudin lääkityksellä ehkäistä valtimotautitapahtumia (Staessen ym. 1997). Siihen osallistui yli 60-vuotiasta henkilöä, joiden systolinen verenpaine oli mmhg ja diastolinen paine <95 mmhg; osallistujista 492:lla oli diabetes (Tuomilehto ym. 1999). Aktiivisen hoidon ryhmässä ensimmäisenä lääkkeenä oli kalsiuminestäjä (nitrendipiini) ja tarvittaessa lääkitystä tehostettiin lisäämällä siihen ACE:n estäjä (enalapriili) ja diureetti (hydroklooritiatsidi), ja verrokit saivat vastaavia lumelääkkeitä. Verenpaineen aktiivinen hoito vähensi aivohalvauksia 42 % ja sydäntapahtumia 26 % verrokkiryhmään nähden kahden vuoden seuranta-aikana (Staessen ym. 1997). Diabeetikoilla valtimotautitapahtumien ehkäisy oli jopa tehokkaampaa: aivohalvaukset vähenivät 76 %, sydäntapahtumat 69 % ja kokonaiskuolleisuus 55 % (Tuomilehto ym. 1999) L. Mykkänen

5 Muut kalsiuminestäjät ja muiden ryhmien verenpainelääkkeet. Satunnaistetuissa hoitokokeissa ei ole tutkittu, ehkäiseekö verenpaineen hoito diltiatseemilla, verapamiililla ja muihin ryhmiin kuuluvilla verenpainelääkkeillä sairastuvuutta valtimotautiin. Tiivistelmä lääkkeiden vertailusta. Edellä kuvattujen tutkimusten perusteella pieniannoksinen diureetti, selektiivinen beetasalpaaja ja ACE:n estäjä ehkäisevät valtimotautitapahtumia verenpainetautia sairastavilla aikuistyypin diabeetikoilla. Valtimotautiriskin väheneminen riippuu siitä, kuinka tehokkaasti hypertensio hoidetaan. Kalsiuminestäjien asema aikuistyypin diabeetikoiden verenpainelääkkeenä on edelleen avoin. ALLHAT-tutkimus tulee lisäämään huomattavasti tietoa eri verenpainelääkkeiden tehosta valtimotaudin ehkäisyssä (Davis ym. 1996). Milloin halpa, milloin kallis lääke? Verenpaineen hoito on osa diabeteksen kokonaishoitoa, joka koostuu hyperglykemian, dyslipidemian ja muiden valtimotaudin riskitekijöiden sekä diabeteksen komplikaatioiden hoidosta. Kokonaishoidon perustana ovat elämäntapamuutokset, erityisesti suolan käytön vähentäminen, liikunta ja ylipainoisilla laihduttaminen (Yki-Järvinen, tässä numerossa). Elämäntapamuutoksilla voidaan saada hallintaan lievästi koholla oleva verenpaine ja vähentää verenpainelääkityksen tarvetta ja samalla hoidon kustannuksia. Lääke tulee valita potilaskohtaisesti huomioiden potilaan muut sairaudet, lääkkeiden sivuvaikutuskirjo ja mahdolliset yhteisvaikutukset potilaan muiden lääkkeiden kanssa. Sopivista vaihtoehdoista on järkevää valita hinnaltaan edullisin. Diureettihoitoon verrattuna beetasalpaajalääkitys on noin kolme kertaa kalliimpaa ja hoito ACE:n estäjällä tai kalsiuminestäjällä noin neljä kertaa kalliimpaa (Martikainen ym. 1997). Verenpainelääkityksen valinta aikuistyypin diabeetikolle, jolla ei ole nefropatiaa. Tuoreet verenpainetaudin hoitotutkimukset ovat osoittaneet, että pieniannoksinen diureetti, selektiivinen beetasalpaaja ja ACE:n estäjä ehkäisevät Taulukko 2. Verenpainelääkityksen valinta aikuistyypin diabeetikolle, jolla ei ole nefropatiaa. Tavoite: <130/85 mmhg. Elämäntapamuutokset: Hoidon perustana ovat elämäntapamuutokset. Verenpaineen hoidossa keskeistä on suolan rajoittaminen (tavoite <5 g/vrk), alkoholin liiallisen käytön vähentäminen, säännöllinen liikunta ja ylipainoisilla laihduttaminen. Lääkitys: 1. askel: Aloita pienellä annoksella tiatsididiureettia, ACE:n estäjällä tai selektiivisellä beetasalpaajalla askel: Lisää tarvittaessa toinen lääke. Tehokkaita yhdistelmiä ovat diureetti ja ACE:n estäjä tai diureetti ja selektiivinen beetasalpaaja. 3. askel: Lisää tarvittaessa kalsiuminestäjä kolmanneksi lääkkeeksi. Esimerkiksi diureetti, ACE:n estäjä ja kalsiuminestäjä tai diureetti, selektiivinen beetasalpaaja ja pitkävaikutteinen dihydropyridiiniryhmän kalsiuminestäjä. Huomattavaa: Jos johonkin lääkkeeseen ei saada lainkaan vastetta, siitä on syytä luopua ja kokeilla sen sijaan toisen ryhmän lääkettä. Ennen uuden lääkkeen lisäämistä on aina hyvä arvioida potilaan hoitomyöntyvyys ja varmistaa käytetty lääkeannos. Tiatsididiureetin ja beetasalpaajan käyttöönoton jälkeen on syytä seurata glukoositasapainoa ja lipiditasoja. ACE:n estäjän käyttöönoton jälkeen on tarpeen seurata seerumin kreatiniini- ja kaliumpitoisuuksia ensimmäisten viikkojen aikana. 1 Lääke tulee valita potilaskohtaisesti huomioiden muut sairaudet, lääkkeiden sivuvaikutuskirjo ja mahdolliset yhteisvaikutukset potilaan muiden lääkkeiden kanssa. Sopivista vaihtoehdoista on järkevää valita hinnaltaan edullisin. valtimotautitapahtumia verenpainetautia sairastavilla aikuistyypin diabeetikoilla. Kalsiuminestäjien ja alfasalpaajien asema valtimotautitapahtumien ehkäisyssä diabeetikoilla on edelleen ratkaisematta. Diabeetikolla, jolla ei ole nefropatiaa, voidaan lääkehoito aloittaa pienellä annoksella tiatsididiureettia, ACE:n estäjällä tai selektiivisellä beetasalpaajalla (taulukko 2). Diureetti on hyvä valinta verenpainetautiin usein liittyvän hypervolemian vuoksi. Lisäksi se on mainituista kolmesta vaihtoehdosta hinnaltaan edullisin. Pieni annos (esim mg hydroklooritiatsidia) alentaa riittävän tehokkaasti verenpainetta mutta ei yleensä aiheuta suurempaan tiatsidiannokseen joillakin potilailla liittyviä sivuvaikutuksia, kuten seerumin kalium- ja magnesiumpitoisuuden pienenemistä, uraattipitoisuuden kasvua, dyslipidemiaa tai glukoosiaineen- Verenpainetaudin hoito aikuistyypin diabeetikoilla 1151

6 Taulukko 3. Verenpainelääkityksen valinta nefropatiaa potevalle aikuistyypin diabeetikolle. Tavoite: <130/85 mmhg ( 125/75 mmhg 1 ). Lääkitys: 1. askel: ACE:n estäjä. 2. askel: Lisää tarvittaessa pieni annos tiatsididiureettia. Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on >220 µmol/l, tiatsididiureetti korvataan loop-diureetilla. 3. askel: Lisää tarvittaessa kalsiuminestäjä. 4. askel: Lisää tarvittaessa jonkin muun ryhmän verenpainelääke. 1 Jos proteiinin eritys virtsaan on >1 g/vrk. vaihdunnan heikkenemistä (Consensus Statement 1993). Jos verenpainetautia sairastavalla diabeetikolla on sepelvaltimotauti, on selektiivinen beetasalpaaja kokeilemisen arvoinen vaihtoehto, mikäli sivuvaikutukset eivät ole esteenä. Beetasalpaajahoito parantaa sepelvaltimopotilaiden ennustetta (Syvänne, tässä numerossa, Hennekens ym. 1996). Pieniannoksinen diureetti ja ACE:n estäjä ovat beetasalpaajaa parempia vaihtoehtoja, jos potilaalla on krooninen bronkiitti tai astma tai hänellä esiintyy katkokävelyä. Epäselektiivisiä beetasalpaajia tulisi välttää hypoglykemian oireiden peittymisen vuoksi. Beetasalpaajan käyttöön voi miespotilailla liittyä impotenssia, ja tällöin diureetti tai ACE:n estäjä ovat varteenotettavia vaihtoehtoja. Jos potilaalla on metabolinen oireyhtymä ja huomattavat lipidimuutokset ja kokeeksi annettu diureetti tai beetasalpaaja pahentaa näitä, on ACE:n estäjä hyvä valinta. ACE:n estäjä voi aiheuttaa hyperkalemian munuaisten vajaatoimintaa potevilla tai kaliumia säästävää diureettia tai kaliumvalmistetta käyttävillä. ACE:n estäjän käyttö voi johtaa munuaisten toiminnan nopeaan heikkenemiseen, jos potilaalla on molemminpuolinen tai ainoan munuaisvaltimon ahtauma. Jos verenpainetta ei saada hoitotasolle elämäntapamuutoksilla ja yhdellä lääkkeellä, on hoitoon syytä lisätä toinen lääke. Jos diureettia ei ole valittu aloituslääkkeeksi, se on ensimmäinen vaihtoehto toiseksi lääkkeeksi, koska diureetti tehostaa sekä ACE:n estäjän että beetasalpaajan vaikutusta ja on tarpeen myös hypervolemian takia (The sixth report of the Joint National Committee 1997). Jos diureetin ja ACE:n estäjän tai diureetin ja beetasalpaajan yhdistelmällä ei saavuteta toivottua tehoa tai jos jokin näistä lääkkeistä ei sovi sivuvaikutusten takia, voidaan hoitoa tehostaa pitkävaikutteisella kalsiuminestäjällä, alfasalpaajalla tai jonkin muun ryhmän verenpainelääkeellä (Wood ym. 1998). Huomattavalla osalla potilaista useamman kuin yhden lääkkeen käyttö on välttämätöntä. UKPDS:ssä noin 30 % potilaista, joiden tavoiteverenpaine oli <150/85 mmhg, tarvitsi vähintään kolme verenpainelääkettä (UK Prospective Diabetes Study Group 1998 a). Verenpainelääkityksen valinta aikuistyypin diabeetikolle, jolla on nefropatia. Jos verenpainetautia sairastavalla diabeetikolla on nefropatia, on ensisijainen lääke ACE:n estäjä (taulukko 3). Se hidastaa munuaisten toiminnan heikkenemistä nuoruustyypin diabeetikoilla, joilla on nefropatia (Lewis ym. 1993), samoin kuin munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla ei-diabeetikoilla (Giatras ym. 1997). Näyttö ACE:n estäjän paremmuudesta muihin verenpainelääkkeisiin verrattuna aikuistyypin diabeetikoilla munuaistaudin hidastajana puuttuu. ACE:n estäjän vaikutus tehostuu, kun lääkitykseen lisätään tiatsididiureetti. Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on >220 µmol/l, tiatsididiureetti ei enää tehoa ja tarvitaan loop-diureettia. Seuraavaksi lääkitykseen voidaan lisätä pitkävaikutteinen kalsiuminestäjä ja sitten muuhun ryhmään kuuluva verenpainelääke. Ennusteen kannalta on tärkeintä hoitaa hypertensio mahdollisimman tehokkaasti. Tavoiteverenpaine on nefropatiaa sairastavilla diabeetikoilla <130/85 mmhg; jos proteiinin eritys virtsaan on >1 g/vrk suositellaan tavoitearvoksi 125/75 mmhg (Lazarus ym. 1997). * * * Kiitän professoreja Hannele Yki-Järvistä ja Markku Laaksoa arvokkaista kommenteista käsikirjoituksen valmisteluvaiheessa L. Mykkänen

7 Kirjallisuutta American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21 Suppl. 1: S Borhani N O, Mercuri M, Borhani P A, ym. Final outcome results of the Multicenter Isradipine Diuretic Atheroclerosis Study (MIDAS). JAMA 1996; 276: Byington R P, Craven T E, Furberg C D, Pahor M. Isradipine, raised glycosylated haemoglobin, and risk of cardiovascular events. Lancet 1997; 350: Consensus Statement. Treatment of hypertension in diabetes. Diabetes Care 1993; 16: Curb D J, Pressel S L, Cutler J A, ym. for the Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of diureticbased antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with systolic hypertension. JAMA 1996; 276: Cutler J A. Calcium-channel blockers for hypertension uncertainty continues. N Engl J Med 1998; 338: Davis B R, Cutler J A, Gordon D J, ym. Rationale and design for the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Am J Hypertens 1996; 9: Estacio R O, Jeffers B W, Hiatt W R, Biggerstaff S L, Gifford N, Schrier R W. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998; 338: Giatras I, Lau J, Levey A S. for the Angiotension-Converting Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group. Effect of angiotension-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Ann Intern Med 1997; 127: Hansson L, Zanchetti A, Garruthers S G, ym. for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: Hansson L, Lindholm L H, Niskanen L, ym. for the CAPPP Study Group. Principal results of the Captopril Prevention Project (CAPPP). Lancet 1999; 353: Hennekens C H, Albert C M, Godfried S L, Gaziano J M, Buring J E. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarction evidence from clinical trials. N Engl J Med 1996; 335: Hypertension in Diabetes Study Group. HDS 1: Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993; 11: Laakso M, Rönnemaa T, Pyörälä K, Kallio V, Puukka P, Penttilä I. Atherosclerotic vascular disease and its risk factors in non-insulin-dependent diabetic and nondiabetic subjects in Finland. Diabetes Care 1988; 11: Lazarus J M, Bourgoignie J J, Buckalew V M, ym. for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Hypertension 1997; 29: Lewis E J, Hunsicker L G, Bain R P, Rohde R D. for the Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; Malmberg K, Rydén L, Wedel H. Calcium antagonists, appropriate therapy for diabetic patients with hypertension? Eur Heart J 1998;19: Manson J E, Colditz G A, Stampfer M J, ym. A prospective study on maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med 1991; 151: Martikainen J, Klaukka T, Koivisto P, Rajaniemi S. Verenpainelääkityksen kustannuksissa potilas- ja lääkärikohtaisia eroja. Suom Lääkäril 1997; 52: Pahor M, Psaty B M, Furberg C D. Treatment of hypertensive patients with diabetes. Lancet 1998; 351: Staessen J A, Fagard R, Thijs L, ym. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with systolic hypertension. Lancet 1997; 350: Stamler J, Vaccaro O, Neaton J D, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12 year cardiovascular mortality in men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 1993; 16: Stanton A V. Calcium channel blockers. The jury is still out on whether they cause heart attacks and suicide. BMJ 1998; 316: Tatti P, Pahor M, Byington R P, ym. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FAC- ET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger W H, ym. for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340: UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998(a); 317: UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998(c); 317: Wood D, De Backer G, Faergemen O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. with members of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19: LEENA MYKKÄNEN, dosentti, Assistant Professor mykkanen@uthscsa.edu Department of Medicine Division of Clinical Epidemiology University of Texas Health Science Center 7703 Floyd Curl Drive San Antonio, Texas U.S.A. Verenpainetaudin hoito aikuistyypin diabeetikoilla 1153