Verenpaineen hoito valtimotautien komplikaatioiden ehkäisyssä uudet verenpaineen hoitosuositukset

Transkriptio

1 Verenpaineen hoito valtimotautien komplikaatioiden ehkäisyssä uudet verenpaineen hoitosuositukset Antti Jula Ylilääkäri, dosentti, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

2 Tärkeimmät kuolemaan johtaneet riskitekijät kehittyneissä maissa vuonna 2000 Blood pressure Tobacco Cholesterol High Body Mass Index Low fruit and vegetable intake Physical inactivity Alcohol Urban air pollution Lead exposure Occupational carcinogens Illicit drugs Unsafe sex Occupational particulates Occupational risk factors for injury Antti Jula 2

3 Blood pressure and stroke mortality Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360: Antti Jula 3

4 Blood pressure and IHD mortality Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360: Antti Jula 4

5 Suomalaisten miesten verenpaine on laskenut 20 vuodessa keskimäärin 9.5/4.3 mmhg mmhg ,3 162,3 152,5 143,2 136,1 135,4 140,7 147,0 148,9 126,8 91,3 91,4 86,3 87,9 86,6 82,4 86,7 86,1 83,8 79,6 155,9 137,4 86,0 72,3 SBP (Mini-Suomi SBP(Health 2000) DBP (Mini-Suomi) DBP(Health 2000) v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä Antti Jula 5

6 Suomalaisten naisten verenpaine on laskenut 20 vuodessa keskimäärin 14.2/6.3 mmhg mmhg ,2 119,0 81,7 76,1 173,1 167,9 156,7 145,7 152,3 150,2 141,8 130,1 89,5 88,1 88,3 87,4 81,8 83,6 81,5 78,5 169,4 149,8 82,6 72,8 SVP (Mini-Suomi) SVP(Terveys 2000) DVP (Mini-Suomi) DVP(Terveys 2000) v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä Antti Jula 6

7 Systolinen verenpaine vuotiailla miehillä Finriski Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 34/2008 Antti Jula 7

8 Systolinen verenpaine vuotiailla naisilla Finriski Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 34/2008 Antti Jula 8

9 Kohonneen verenpaineen esiintyvyys (%) suomalaisilla Verenpaine 140/90 mmhg tai lääkehoito Terveys tutkimus Antti Jula 9

10 Elintavat ja verenpaine Antti Jula 10

11 Natrium ja verenpaine Kohonnutta verenpainetta ei esiinny yhteisöissä, joissa natriumin päivittäinen saanti on alle 920 mg (suolaa <2,3 g/pv) Kohonneen verenpaineen esiintyvyys 10-30% yhteisöissä, joissa natriumin päivittäinen saanti on mg (suolaa 8-12g/pv) Väestön suolan käytön puolittaminen pienentäisi keskimääräistä iänmukaista verenpaineen nousua 11/6 mmhg/30 v Intersalt, BMJ 1988;197: Antti Jula 11

12 Elintapamuutosten vaikutukset kohonneeseen verenpaineeseen Hoitokokeiden meta-analyysit Natrium/He mg -7/-4 mmhg Natrium/Law mg -10/-5 mmhg Kalium/Whelton mg -3/-2 mmhg Kalsium/VanMierlo mg -2/-1 mmhg EPA+DHA/Morris +1.0 g -0.7/-0.4 mmhg Kuitu/Streppel g -1/-1 mmhg Alkoholi/Xin -67 % tasolta 3-6 ra/pv -3/-2 mmhg Paino/Horvath -4 kg -6/-3 mmhg Liikunta/Dickinson Säänn. kestävyysliikunta -5/-2 mmhg Antti Jula 12

13 Sydämen vasemman kammion liikakasvu ja valtimotautivaara Sydämen vasemman kammion liikakasvu Lisää aivohalvauksen ja sydäninfarktin vaaraa Esiintyvyys 25-50% henkilöillä, joilla verenpaine on kohonnut Sydämen vasemman kammion liikakasvun muutettavissa olevat vaaratekijät Runsas suolan saanti Liikapaino Kohonnut verenpaine Liebson ym. Circulation 1993;87: , Jula ym. Circulation 1994; 88: Antti Jula 13

14 Suolan vähentäminen pienentää valkuaisen eritystä virtsaan suojaa munuaisia Swift ym. Hypertension 2005;46: Antti Jula 14

15 Runsas suolan käyttö lisää kuoleman vaaraa 2300 mg:aa suurempi päivittäinen natriumin saanti (5.7 grammaa suurempi suolan saanti) lisää Kuoleman vaaraa 26 % Sepelvaltimokuoleman vaaraa 51 % Sydän- ja verisuonitautikuoleman vaaraa 45 % Vaaran lisääntyminen suurin ylipainoisilla Tuomilehto J ym. Lancet 2001;357: Antti Jula 15

16 Suolan käytön pienentäminen vähentää sydän- ja verisuonitautitapahtumia TOHP I ja II tutkimukset 3126 iältään vuotiasta hypertensiivistä henkilöä seurattiin v Suolan käytön vähentäminen 2 grammalla päivässä (800 mg:lla natriumia) pienensi vakavia sydän- ja verisuonitautitapahtumia (aivohalvaus, sydäninfarkti, ohitusleikkaus tai SVT-kuolema) 25% Cook NR ym. Br Med J Antti Jula 16

17 Suomalaisten suolan saanti Laskettu, miehet Laskettu, naiset 24 t virtsa, miehet 24 t virtsa, naiset Antti Jula 17

18 Suolan käytön vähentämisen vaikutus miesten verenpaineeseen (9.3 grammasta noin 7 grammaan/pv) mmhg ,0 148,9 135,4 140,7 137,4 126,8 137,0 142,7 144,5 132,6 133,6 125,1 82,4 86,7 86,1 83,8 81,1 84,7 84,3 82,3 79,6 78,2 72,3 71, v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v SBP(T2000) suolarajoitus 2.3 g DBP(T2000) suolarajoitus 2.3 g Ikä Antti Jula 18

19 Suolan käytön vähentämisen vaikutus miesten verenpaineeseen (9.3 grammasta noin 6 grammaan/pv) mmhg ,8 124,2 82,4 80,5 135,4 131,2 86,7 83,6 147,0 148,9 140,7 135,1 140,5 142,3 86,1 83,8 79,6 83,4 81,5 77,5 137,4 131,8 72,3 70,9 SBP(T2000) suolarajoitus 3.3 g DBP(T2000) suolarajoitus 3.3 g 30-44v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä Antti Jula 19

20 Suolan käytön vähentämisen vaikutus naisten verenpaineeseen (noin 7 grammasta noin 5 grammaan/pv) mmhg ,0 117,7 76,1 75,1 130,1 127,6 81,8 80,0 141,8 138,0 83,6 82,0 150,2 152,3 145,7 147,7 81,5 78,5 80,0 77,2 149,8 145,5 72,8 71,9 SBP(T2000) suolarajoitus 2.3 g DBP(T2000) suolarajoitus 2.3 g v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä Antti Jula 20

21 Suolan käytön vähentämisen vaikutus naisten verenpaineeseen (7 grammasta noin 4 grammaan/pv) mmhg ,2 152,3 149,8 141,8 143,4 145,5 143,3 130,1 136,1 119,0 126,4 117,0 81,8 83,6 81,5 76,1 78,5 72,8 79,2 81,1 79,3 76,5 74,6 71, v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v SBP(T2000) suolarajoitus 3.3 g DBP(T2000) suolarajoitus 3.3 g Ikä Antti Jula 21

22 Hypertensiivisistä* lääkehoidossa 1980 ja % miehet Mini-Suomi naiset Mini-Suomi miehet T2000 naiset T v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä * SVP 140 mmhg TAI DVP 90 mmhg TAI lääkehoito Antti Jula 22

23 Verenpaineen väestötavoite 2015? Miesten ja naisten verenpaine on keskimäärin 5/3 mmhg:tä nykytasoa alempi Ennenaikaiset aivoverisuonitautitapahtumat ja niihin liittyvät kuolemat vähenisivät 20% ja sepelvaltimotautitapahtumat ja kuolemat 10 %. Suolan vähentämisellä saatavat vaikutukset saattavat olla kaksikertaiset (Tuomilehto ym. Lancet 2001) Keinot Miesten ja naisten suolan käytön vähentäminen 2.3 grammalla alentaisi miesten verenpainetta keskimäärin 2.8/1.7 mmhg Naisten verenpainetta keskimäärin 2.8/1.4 mmhg Suolan käytön vähentäminen 3.3 grammalla alentaisi Miesten verenpainetta keskimäärin 4.3/2.5 mmhg Naisten verenpainetta keskimäärin 4.2/2.1 mmhg Hypertensiivisistä lääkehoidossa % Väestön verenpaine alenisi noin 1/0.5 mmhg Antti Jula 23

24 Kohonneen verenpaineen hoidon aloitus ja hoitotavan valinta Antti Jula 24

25 HYPERTENSION HOIDON TAVOITETASOT KÄYPÄ HOITO < 140/85 mmhg yleisenä tavoitteena < 140/80 mmhg, jos diabetes < 130/80 mmhg, jos diabetes, munuaissairaus, sairastettu sydäninfarkti tai aivohalvaus <125/75, jos merkittävä proteinuria (>1g/vrk) 29 Antti Jula 25

26 Hoitovalinnat Hoitotavoitteesiin pääsemiseen tarvitaan yleensä yhdistelmähoitoa Lääkkeet Elintavat Lääkevalinnat tehdään yksilöllisesti elintavat, muut riskitekijät ja kohdeelinvauriot huomioiden Beetasalpaajat vähentävät SVT-tapahtumia keskimäärin muita verenpainelääkkeiden pääryhmiä vähemmän (Lindholm L ym. Lancet 2006;366: ), mutta niiden ennustetta parantava vaikutus on dokumentoitu Sydäninfarktin jälkeisessä hoidossa (Freemantle ym. BMJ 1999;318:1730-7) Osana sydämen vajaatoiminnan hoitoa (Foody ym. JAMA 2002;287:883-9) Kohonneen verenpaineen patofysiologian kannalta tärkeätä on vähentää verisuonivastusta ja suurten suonten jäykkyyttä Mielekkäät valinnat ACE:n estäjät, ATR-salpaajat yhdistettyinä tiatsididiureettiin ja/tai kalsiumkanavan salpaajaan Antti Jula 26

27 Tiatsididiureettien, beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien sivuvaikutukset lisääntyvät lääkeannoksen noustessa: 354 satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysi. Thiazides blockers ACE inhibitors /4 1/ /4 1/ /4 1/ Dose as a proportion of standard dose Dose as a proportion of standard dose Dose as a proportion of standard dose Ag II receptor antagonists Dose as a proportion of standard dose Calcium channel blockers /4 1/ /4 1/ Dose as a proportion of standard dose Law et al. BMJ 2003;326:1427 Antti Jula 27

28 Matala-annoksisen lääkehoidon verenpainetta alentava vaikutus Category Fall in blood pressure, mm Hg Standard dose Half standard dose Thiazides 8.8/ /3.7 -Blockers 9.2/ /5.6 ACE-inhibitors 8.5/ /3.7 ATR antagonists 10.3/ /4.5 Ca-antagonists 8.8/ /3.9 All categories 9.1/ /4.4 Law et al. BMJ 2003;326:1427 Antti Jula 28

29 Matala-annoksinen yhdistelmähoidon vaikutus verenpaineeseen Blood pressure reduction* (95 % CI) One drug Two drugs Three drugs SBP (mm Hg) 6.7 ( ) DBP (mm Hg) ) 13.3 ( ) 7.3 ( ) 19.9 ( ) 10.7 ( ) * Reductions in BP adjusted to a pretreatment BP of 150/90 mm Hg in people aged years Law et al. BMJ 2003;326:1427 Antti Jula 29

30 Pienten lääkeannosten yhdistelmähoito Mahdollisuus päästä hyvään hoitotulokseen vähäisin sivuvaikutuksin Antti Jula 30

31 Yhdistelmähoidon vaikutukset SVT-tapahtumiin Antti Jula 31

32 LIFE-tutkimus RCT: losartaani- vs atenololipohjainen hoito 9193 tutkittavaa ikä Verenpaine / mmhg (keskimäärin174/98 mmhg) LVH Atenololi ja losartaaniryhmissä 86 % käytti lisälääkkeenä hydroklortiatsidia Atenololipohjaiseen hoitoon verrattuna losartaanipohjaiseen hoitoon satunnaistetuilla oli 13 % vähemmän (p=0.021) ensisijaisia päätetapahtumia 24.9 % vähemmän aivohalvauksia (p=0.0010) ei eroa sydäninfarktiin sairastumisessa Antti Jula 32

33 PROGRESS-tutkimus RCT, seuranta-aika 5 v Ennestään TIA tai aivohalvaus Verenpaineen lähtötaso keskimäärin 147/86 mmhg perindopriili vs lume (n= 3544) perindopriili 4mg + indapamidi 2,5 mg vs lume + lume (n=2561) Lääkehoito alensi verenpainetta 9/4 mmhg Perindopriili + indapamidi 12/5 mmhg perindopriili 5/3 mmhg Lääkehoito vähensi aivohalvauksia 28 % (95% CI %) perindopriili+indapamidi 43 % (95% CI 30-54) perindopriili 5 % (95% CI ) Antti Jula 33

34 Screening ACCOMPLISH: Design Randomization Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmhg; <130/80 mmhg in patients with diabetes or renal insufficiency Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* Free add-on antihypertensive agents* 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Month 3 Year 5 *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; ; (loop diuretics). Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A Antti Jula 34

35 ACCOMPLISH tutkimuksen kohderyhmä Mies tai nainen, ikä 55 v SVP 160 mmhg tai verenpainetta alentava lääkehoito Merkkejä sydän- ja verisuonitaudista, munuaissairaudesta tai kohde-elinvauriosta Yhteensä 11,462 korkean riskin hypertensiivistä henkilöä, joista 60% diabetes Antti Jula 35

36 Primary and Other Endpoints Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population) Risk Ratio (95%) Composite CV mortality/morbidity Primary w/o revascularization 0.80 ( ) 0.90) 0.79 ( ) 0.92) Hard CV endpoint (CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke) All cause mortality 0.80 ( ) 0.94) 0.90 ( ) Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ Antti Jula 36

37 OnTarget -tutkimuksen tavoitteet 1. Arvioida telmisartaanihoidon tehoa, siedettävyyttä ja vaikutuksia SVT-tapahtumiin ja munuaisfunktioon ramipriilihoitoon verrattuna 2. Arvioida ramipriilin ja telmisartaanin yhdistelmähoidon tehoa, siedettävyyttä ja vaikutuksia SVT-tapahtumiin ja munuaisfunktioon ramipriilihoitoon verrattuna OnTarget: NEJM 2008;358: Lancet 2008;372: Antti Jula 37

38 OnTarget tutkittavat Ramipriili Telmisartaani Yhdistelmä N Ikä Naisia, % CHD, % Aivohalvaus/TIA, % Diabetes, % Verenpaine 141.8/ / /82.1 Statiini, % Antiaggregoiva lääk., % salpaaja, % Antti Jula 38

39 Verenpaineen lasku (mmhg) - OnTarget Ramipriili Telmisartaani Yhdistelmä SVP DVP Antti Jula 39

40 OnTarget-tutkimuksen johtopäätökset Telmisartaani yhtä tehokas kuin ramipriili, mutta jonkin verran paremmin siedetty Yhdistelmähoito ei ole ramipriilia parempi, mutta aiheuttaa enemmän sivuvaikutuksia, mukaan lukien munuaisten vajaatoimintaa Antti Jula 40

41 The Trial: International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria: Exclusion Criteria: Aged 80 or more, Standing SBP < 140mmHg Systolic BP; mmHg Stroke in last 6 months + diastolic BP; <110 mmhg, Dementia Informed consent Need daily nursing care Primary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal) + Perindopril 2 mg Indapamide SR 1.5 mg + Perindopril 4 mg Placebo Placebo + Placebo + Placebo Target blood pressure 150/80 mmhg M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60 Antti Jula 41

42 Blood pressure separation mmhg Blood Pressure (mmhg) Median follow-up I 1.8 years 6 mmhg Follow-up (years) Placebo Indapamide SR +/- perindopril Antti Jula 42

43 Summary HR 95% CI All Stroke 0.70 (0.49, 1.01) Stroke Death 0.61 (0.38, 0.99) All cause mortality 0.79 (0.65, 0.95) NCV/Unknown death CV Death 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) Cardiac Death 0.71 (0.42, 1.19) Heart Failure 0.36 (0.22, 0.58) CV events 0.66 (0.53, 0.82) Antti Jula 43

44 Yhteenveto Eri mekanismeilla vaikuttavien lääkkeiden yhdistelmähoito kohtuullisilla annoksilla on hyvin siedetty ja tehokas Diureetin ja ACE:estäjän/ATR-salpaajan yhdistelmä vähentää tehokkaasti tautitapahtumia ja kuolemia Vaikutus dokumentoitu myös iäkkäillä (HyVet) Kalsiumsalpaajan ja ACE:n estäjän yhdistelmä saattaa olla diureetin ja ACE-estäjän yhdistelmää parempi korkean riskin potilailla (Accomplish)? ATR-salpaajan ja ACE-estäjän käyttö yhdessä lisää hoidon sivuvaikutuksia, mutta ei tehosta hoidon suojavaikutuksia Muut sairaudet ja kohde-elinvauriot huomioitava lääkkeiden valinnassa Antti Jula 44

45 Järkevät yhdistelmät ACE:n estäjä tai A II-antagonisti Diureetti tai Suolarajoitus Kalsiumsalpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi * -salpaaja * Diureetti + beetasalpaaja erityisindikaatioissa Antti Jula 45

46 Suomalaisen verenpaineen lääkehoidon ongelmat Vain % hoitotavoitteessa (T2000 ja Finriskit) Lääkevalinnat Komplisoitumattomassa hypertensiossa vuonna 2006 beetasalpaaja 48%:lla diureetti 42%:lla kalsiumkanavan salpaaja 26%:lla ATR-salpaaja 28%:lla ACE:n estäjä 25%:lla Yhdistelmähoidot toteutuvat puutteellisesti Keskimäärin 1.7 eri lääkettä/käyttäjä Monoterapiassa 46%:lla Kaksi lääkettä 33%:lla Kolme tai enemmän 22%:lla Antti Jula 46

47 Lääkehoidossa olevista hoitotavoitteessa* (%) 1980 ja 2000 (Mini-Suomi ja Terveys 2000 tutkimukset) ,5 70, ,4 49,1 47, ,3 37, , ,2 28,6 18, ,4 10,7 16,3 7,2 8,9 13,8 10,3 8, v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v men, M-S women M-S Men T2000 women T2000 * Verenpaine <140/90 mmhg Antti Jula 47

48 Lääkehoidossa olevista hoitotavoitteessa, jos suolan saanti vähenisi 3.3g/pv ,2 78,0 % ,7 61,3 54,7 53,3 53,6 51,2 44,1 52,4 48,1 67,7 miehet + SR naiset+sr v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä Antti Jula 48

49 Lääkehoidossa olevista hoitotavoitteessa, jos 1 lisälääke* ,1 62,6 78,0 % ,4 55,7 59,6 54,1 53,7 44,5 54,0 68,4 49,6 miehet + SR naiset+sr v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä * 1 Lisälääke, jos SVP 140 mmhg tai DVP 90 mmhg Antti Jula 49

50 Lääkehoidossa olevista hoitotavoitteessa, jos 2 lisälääkettä % ,6 87,0 73,6 77,6 71,1 68,1 68,7 57,7 66,3 58,5 85,4 75,2 miehet + SR naiset+sr v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä * 1 Lisälääke, jos SVP mmhg tai DVP mmhg ja 2 lisälääkettä, jos SVP mmhg tai DVP 93.7 mmhg. Law et al. BMJ 2003;326:1427 Antti Jula 50

51 Lääkehoidossa olevista hoitotavoitteessa, jos suolan saanti vähenisi 3.3 g/pv ja 2 lisälääkettä* % ,2 91,3 85,9 87,6 80,5 80,7 79,1 69,4 74,4 72,6 92,7 83,5 miehet + SR naiset+sr v 45-54v 55-64v 65-74v 75-84v 85-v Ikä * 1 Lisälääke, jos SVP mmhg tai DVP mmhg ja 2 lisälääkettä, jos SVP mmhg tai DVP 93.7 mmhg. Law et al. BMJ 2003;326:1427 Antti Jula 51

52 Yhteenveto Kohonneen verenpaineen ehkäisyn ja hoidon kehitys on pysähtynyt 2000-luvulla Ehkäisyn ja hoidon tavoitteet tulee määrittää ja toteutuksesta sopia pelkät suositukset eivät riitä! Seuranta Väestötutkimukset (Finriski ja Terveys 2012?) Ravinnon saannin (Finravinto 2012?) ja laadun analysointi Lääkerekisterit Antti Jula 52