Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?

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1 Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät

2 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis, AstraZeneca Tukea työnantajan määräämiin ammatillisiin koulutustilaisuuksiin Boston Scientific, Abbott Esittäjän nimi

3 Sepelvaltimotaudin lääkehoidon tavoitteet Ennusteen parantaminen = sydäntapahtumien (kuolema, sydäninfarkti, uusintarevaskularisaatiot, sairaalahoitojaksot) estäminen Oireiden lievittäminen toiminta- ja työkykyisyys, elämänlaatu 3

4 TAYS Sydänkeskus Oy

5 Lääkehoito, ESC suositus

6 Ennustetta parantavat lääkkeet 6

7 ASA Kaikille sepelvaltimotautipotilaille (yleensä 100 mg/vrk) ASAlle allergisille klopidogreeli 75 mg/vrk Haitallinen antikoaguloiduilla potilailla (poisluettuna sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen) 7 Berger et al. Am J Med 2008

8 Statiinit Parantavat ennustetta LDL alle 1,8 mmol/l tai 50 %:n pienenemä (=kyseessä erityisen korkean riskin potilas!) Jos ei hoitotavoitteeseen Etsetimibi (?) PCSK9-inhibiittorit (???) 8

9 ACE:n estäjät Hypertensiota ja/tai diabetesta sairastavalle ennustetta parantamaan Vasemman kammion vajaatoiminnassa (ejektiofraktio 40%) ennustetta parantamaan Pienen riskin potilailla näyttö ennustehyödystä epävarma 9

10 Ennustetta parantavat lääkkeet NNT (number needed to treat) -luvut Berger et al. Am J Med

11 Oireita lievittävät lääkkeet 11

12 Beetasalpaajat Ensilinjan oireita lievittävä lääke Erinomainen anti-iskeeminen teho Syke laskee, supistuvuus vähenee à sydänlihaksen hapentarve vähenee Verenpaine laskee à Iskemia vähenee, oireet lievittyvät Parantavat ennustetta kun potilaalla on systolinen sydämen vajaatoiminta (EF < 40 %) Sydäninfarktin jälkeen??? 12

13 Beetasalpaajan käyttö ja ennuste Kalifornialainen rekisteri po;lasta 37%:lla NSTEMI Andersson et al. JACC Erkki Ilveskoski

14 Bangalore et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014 Beetasalpaaja parempi vain sydäninfark4n sairastaneilla! Erkki Ilveskoski

15 REACH-rekisteri 15 Bangalore et al. JAMA.2012;308:

16 Beetasalpaajiin liittyvät ongelmat Haittavaikutukset Rasitusväsyminen Bradykardia Perifeerinen vasokonstriktio Impotenssi Ei sovellut potilaille, joilla Sinusbradykardia, johtumishäiriö Vaikea astma/copd 16

17 Nitraatit Oireen hoitoon, ei ennustenäyttöä Valmistemuodot Kielenalustabletti/suihke Pitkävaikutteiset valmisteet (isosorbidimononitraatti, isosorbididinitraatti) Laastari Tavallisimmat haitat päänsärky, ortostaattinen hypotensio 17

18 Kalsiuminestäjät Verapamiili diltiatseemi - dihydropyridiinit Verapamiilia ja diltiatseemi EI systolisessa vajaatoiminnassa Kun potilas ei siedä beetasalpaajaa Oireita lievittävä teho osoitettu beetasalpaajan veroiseksi Yhdistämistä beetasalpaajaan ei suositella Dihydropyridiinit (amlodipiini, nifedipiini, felodipiini) Rintakipuoireen hoitoon beetasalpaajan (+nitraatin) rinnalla Verenpaineen hoitoon, amlodipiini myös vajaatoiminnassa 18

19 CAMELOT-tutkimus 19 Nissen et al. JAMA. 2004;292:

20 Anti-iskeemisten lääkkeiden vertailua 20 Heidenreich PA et al. JAMA 1999

21 Ivabradiini estää sinussolmukkeessa tahdistajasolukon depolarisaatiota à syke laskee Indisoitu rintakipuoireen hoitoon, kun sinusrytmi ja beetasalpaajat eivät sovi tai ovat vasta-aiheisia SIGNIFY-tutkimus satunnaistettu, lumekontrolloitu ivabradiini ei parantanut ennustetta vakaata sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla 21

22 SIGNIFY-tutkimus 22 Fox et al. N Engl J Med 2014;371:

23 Potilastapaus 72-vuotias mies, CABG v.-89 Vuoden ajan CCS3 angina pectoris EKG:ssa sr 45/min Koronaariangiografiassa 3/15 vaikea tauti, ei tmpkohteita Anti-iskeeminen lääkitys Bisoprololi 5 mg x1 Nitrolaastari 5 mg/24h klo 8-20 Isosorbidimononitraatti 20 mg x 2 Miten tehostat lääkitystä? 23

24 Potilastapaus, jatkoa Tarkennetaan anamneesia Ormox käytössä aamulla ja ILLALLA! à Muutentaan annostelu 20 mg aamu, 20 mg päivä ELI muista nitraattitoleranssi! Lisätään lääkitykseen amlodipiini 5 mg x 1 24

25 TAKE HOME MESSAGE. Kun sepelvaltimotautipotilaan oireet palaavat tai vaikeutuvat, tarkista 1) ovatko ennustetta parantavat lääkkeet käytössä? Aspiriini (100 mg/vrk) Statiini (LDL alle 1.8 mmol/l) ACE:n estäjä (systolinen vajaatoiminta, diabetes, hypertensio) 2) onko oireita lievittäviä lääkkeitä käytössä ja riittävällä annoksella? Beetasalpaajat Kalsiuminestäjät (sykkeeseen vaikuttavat / DHP:t) Pitkävaikutteinen nitraatti 25

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炉 香 在 客 家 寺 庙 中 也 是 极 普 遍 的 故 客 家 妇 女 一 个 人 可 以 信 仰 一 位 神 明, 也 可 以 同 时 信 仰 若 干 位 神 明, 她 们 的 信 仰 活 动 是 自 由 和 放 任 的 她 们 的 信 仰 是 宗 教 发 展 融 汇 到 人 们 的 生 活 第 八 章 信 仰 禁 忌 信 仰 是 人 对 某 种 理 论 学 说 主 义 或 人 等 的 信 服 和 崇 拜, 是 带 有 个 性 倾 向 特 征 的 心 理 状 态 人 类 的 宗 教 信 仰 与 人 类 的 历 史 几 乎 一 样 久 远 早 在 氏 族 制 度 时 代, 由 于 科 学 和 生 产 力 水 平 低 下, 人 们 对 自 然 界 的 认 识 受 到 极 大 的 限 制, 在

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问 : 那 时 候 您 跟 他 们 还 不 认 识? 王 : 跟 他 们 认 识 了, 但 是 来 往 不 多, 因 为 在 民 主 墙, 经 常 大 家 都 在 一 起, 他 们 是 诗 人, 出 刊 物, 以 青 年 的 文 化 首 领 自 居, 我 把 剧 本 给 他 们 寄 去 了, 寄 去 访 问 文 字 纪 录 王 克 平 访 谈 戏 剧 问 : 那 时 有 一 个 法 国 戏 剧 的 交 流 活 动, 能 不 能 给 我 们 谈 一 下 当 时 是 怎 么 样 的? 王 : 我 记 得 是 1978 年, 在 我 搞 雕 刻 之 前 我 是 78 年 底 才 开 始 搞 雕 刻 的, 那 时 候 中 国 刚 改 革 开 放, 所 有 的 包 括 政 治 经 济 文 化, 都 想 知

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