Lääkehoidon tavoitteet. Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä. Lääkehoidon aloitusrajat. Verenpaineen hoidon tavoitetasot

Transkriptio

1 Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia, ja Helsinki Hypertension Centre of Excellence Valtakunnallinen hypertensiopäivä Messukeskus Lääkehoidon tavoitteet Lääkehoidon tärkein tavoite on estää verenpainetaudin aiheuttamia seuraussairauksia alentamalla verenpaine normaalille tasolla ja korjaamalla sydän- ja verisuonimuutoksia Vähentää kuolleisuutta ja sairastavuutta Essentielliin verenpainetautiin ei ole spesifistä lääkehoitoa Käytössä olevat lääkkeet vaikuttavat elimistön verenpainetta sääteleviin järjestelmiin Uusia, hypertension hoitoa mullistavia lääkkeitä ei ole näköpiirissä lähivuosina Lääkehoidon aloitusrajat Lääkehoitoa suositellaan, jos vastaanotolla mitattu systolinen painetaso on elintapahoidoista huolimatta vähintään 140 mmhg tai diastolinen vähintään 90 mmhg ja kotona itse mitattu systolinen painetaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen painetaso vähintään 85 mmhg tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä systolisen paineen päivätaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen päivätaso vähintään 85 mmhg. Verenpaineen hoidon tavoitetasot Hoidon tavoitteena on alentaa verenpaine alle 140/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmhg) alle 150/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 140/85 mmhg), jos potilas on yli 80-vuotias alle 140/80 mmhg:iin (kotitaso alle 135/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 135/80 mmhg), jos potilaalla on diabetes alle 130/80 mmhg:iin (kotitaso alle 125/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 130/80 mmhg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U- Alb/Krea >30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta toteutettavissa. Verenpaine Suomessa Hoitotilanne Vuonna 2000 noin ja vuonna 2012 noin miljoona suomalaista käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä. Vastaavasti vuonna 2000 noin ja vuonna 2012 noin suomalaista käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä erityiskorvattuina. Vaikka hoitotavoitteessa olevien osuus on viimeisen 10 vuoden aikana kasvanut noin kolmanneksen, lääkehoidossa olevista edelleen keskimäärin 40 % naisista ja 50 % miehistä ei saavuta nykyistä hoitotavoitetta (< 140/90 mmhg). Verenpainetavoite v. 2025? 1

2 SPRINT-tutkimus: tiukempi verenpainetavoite vähentää CV-tapahtumia ja kuolleisuutta SPRINT-tutkimus: systolinen verenpaine, DOI: /NEJMoa SPRINT-tutkimus: ensisijainen päätetapahtuma ja kuolleisuus SPRINT-tutkimus: haittavaikutukset SPRINT-tutkimus: systolinen verenpaine Eri mittausmenetelmien toisiaan vastaavat verenpainetasot BP taken as average of 3 measurements at office visit while seated and after 5 min of quiet rest and by the use of an automated system (Model 907, Omron Healthcare) un-attended New target for office systolic BP? 2

3 Meta-analyysi: verenpaineen alentaminen 10 mmhg:llä vähentää CV-tapahtumia Hyöty lähtöverenpaineesta riippumaton, myös tasolla <130 mmhg Ettehad D et al., Lancet 2015; Dec 23. Ettehad D et al., Lancet 2015; Dec 23. Verenpaineen alentaminen 10 mmhg:llä vähentää CV-tapahtumia myös diabeetikoilla Verenpainelääkkeiden valinta v. 2025? Ettehad D et al., Lancet 2015; Dec 23. Verenpainelääkkeen valinta Essentiaalinen hypertensio Hoito suositellaan aloitettavaksi ACE:n estäjällä, ATR:n salpaajalla, diureetilla tai kalsiumkanavan salpaajalla Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, koska ne pienentävät aivohalvausriskiä vähemmän kuin muut ensisijaislääkkeet, erityisesti iäkkäillä. Beetasalpaajien ja erityisesti niiden ja diureetin yhdistelmää tulisi välttää ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä tai suurentunut riski sairastua diabetekseen. Tärkeintä ovat riittävä verenpaineen lasku ja sydän- ja verisuonitautivaaran pienentäminen, joihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito ei vastaa hoitosuosituksia Ahola TL ym., Suomen Lääkärilehti 4/2016 3

4 Verenpainetta alentavan yhdistelmähoidon valinta Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito ei vastaa hoitosuosituksia ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja Diureetti Kalsiumsalpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi -salpaaja Ahola TL ym., Suomen Lääkärilehti 4/2016 Yksilöllinen lääkehoito Law MR et al., BMJ 2009; 338:b1665 Verenpainelääkkeiden vaikutuksen tehostaminen/optimoiminen 77-v. mies, kaikki lääkkeet aamulla ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat maksimaalinen, näyttöön perustuva annos pitkävaikutteiset valmisteet (perindopriili) vain erityistapauksissa kaksoisesto ; MUISTA!: kreat (egfr) ja K seuranta Aamuväsymystä, matalat RR arvot Losatrix 100/25 x1, Escor 8mg x1 Kalsiumkanavan salpaajat pitkävaikutteiset valmisteet (amlodipiini) annosten jakaminen ja/tai iltapainotteinen annostelu voi tasoittaa verenpainetta ja vähentää sivuvaikutuksia kuten nilkkaturvotusta Tuula Tikkanen, Hypertensio koulutustilaisuus 4

5 Verenpainelääkkeiden vaikutuksen tehostaminen/optimoiminen (2) Diureettihoidon tehostaminen usein auttaa indapamidi saattaa olla hydroklooritiatsidia tehokkaampi hydoklooritiatsidi/amiloridi -yhdistelmädiureetti munuaisten vajaatoiminnassa furosemidi Spironolaktoni spironolaktonilisä pienellä annoksella ( mg x1-2) usein tehokas vaikeahoitoisessa hypertensiossa MUISTA!: kreat (egfr) ja K seuranta Kokonaisriskiä alentava hoito Beetasalpaaja-annos pulssitason mukaan vasodilatoivat beetasalpaajat (esim. nebivololi) usein tehokkaampia ja paremmin siedettyjä Hope-tutkimus: yhdistetty verenpainetta ja kolesterolia alentava hoito Ascot-tutkimus: yhdistetty verenpainetta ja kolesterolia alentava hoito tehokkain Endpoint Fatal MI and non-fatal CHD Rates / 1000 patient years Amlodipine perindopril + statin Atenolol thiazide + placebo Relative risk reduction % Fatal and non-fatal stroke % Yusuf S et al., NEJM 2016; April 2. Diabeteslääkkeiden verenpainetta alentavat vaikutukset EMPA-REG Outcome tutkimus Diabeteslääkkeet ja verenpaine Inkretiinimimeetit laskevat verenpainetta Alustava ennakkotieto: kardiovaskulaariennustetta parantava vaikutus LEADERtutkimuksessa liraglutidilla SGLT2:n estäjät laskevat verenpainetta kardiovaskulaariennustetta parantava vaikutus osoitettu EMPA-REG OUTCOMEtutkimuksessa empagliflozinilla Zinman B et al., N Engl J Med 2015; 373:

6 Hypertension lääkehoito: tavoitteet v Yhteenveto Yhteenveto Nykyistä suurempi osa potilaista hoitotavoitteeseen; normotensioon pyrkiminen parantaa uusimpien tutkimusten mukaan ennustetta Näyttöön perustuva lääkevalinta, nopeammin ja useammalle yhdistelmähoito Toisaalta yksilöllisempi hoitostrategia, kokonaisvaltainen sydän- ja verisuonisairauksien riskin alentaminen ( tailored treatment ) Hypertension ennaltaehkäisy ja varhainen puuttuminen elintapahoidolla lääkehoitotarpeen vähentäminen/lääkehoidon tavoitteiden saavuttaminen suuremmalla osalla potilaista 6