E-lausunto - Etuuksien hakeminen työtapaturmissa ja liikennevahingoissa

Transkriptio

1 E-lausunto - Etuuksien hakeminen työtapaturmissa ja liikennevahingoissa Helsingin yliopisto Vakuutuslääketieteen perusopetus Anne Lamminpää, dos, työterveyshuollon erikoislääkäri, vak.lääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys ylilääkäri, kl opettaja

2 Sisällysluettelo E-lausunto ja tapaturmavakuutus Lakisääteiset työtapaturma ja liikennevakuutus tapaturmavakuuttajat Suomessa tilastotietoa Työtapaturma ja ammattitauti Korvaaminen Tapaturmakuntoutus Esimerkkejä Muutoksenhaku

3 E-lausunto Käytetään lausuntona työtapaturmissa, ammattitaudeissa, perustelluissa ammattitautiepäilyissä liikennevahingoissa, potilasvahingoissa, sotilastatapurmissa, yksityistapaturmissa Todistuksen rakenne kts E-lausunto ammatti riittävän yksilöidysti päädiagnoosit vahingosta aiheutuneet diagnoosit Kohta 6. Työkyvyttömyys voi todeta myös osittaisen työkyvyttömyyden Työkyvyttömyyteen vaikuttaa siis vahingon aiheuttama toimintakyvyn alenema ja vahingoittuneen työ Todistus lähetetään potilaan tapaturmavakuutusyhtiöön 3

4 Lääkärinlausunto Tarkka kuvaus vamman sattumistavasta Toimenpiteiden ja sairaalahoitoaikojen merkitseminen Kaikki diagnoosit ensimmäiseen lausuntoon Arvio työkyvystä Vamman sen hetkinen tilankuvaus Jatkohoitosuunnitelmat liikenne- ja työtapaturmatapauksissa sekä ammattitaudeissa, yksityisten tapaturmavakuutusten yhteydessä. sairauspoissaolon arviointi, kuntoutustoimenpiteiden suunnittelu ja ehdottaminen sekä tiedot haitan arviointiin tulee kuvata potilaan jäljellä olevaa toimintakykyä ja toiminnallista haittaa ja. 4 4

5 Lääkärinlausunnosta Ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta SLL lääkäri puolueeton asiantuntija omakohtaiset havainnot; kliininen tutkimus, kuvantamis- ja lab.tutkimukset omat aiemmat muistiinpanot ja sairaaloiden jne hankitut tiedot toisen lääkärin tulee saada riittävä kuva etuisuuksien arviointia varten potilasta näkemättä ja päätyä samoihin lausunnossa esitettyihin johtopäätöksiin vakuutuslaitoksessa tapahtuvaa haitan arviointia varten huolellinen toimintakyvyn ja tilan kuvaus tärkeä - todistuksen kirjoittajan ei ole syytä merkitä arviota haittaluokasta ellei sitä nimenomaan kysytä 5

6 Tapaturmavakuutuslaitokset ja - yhtiöt Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia If Vahinkovakuutusyhtiö Oy LähiTapiola Maatalousyrittäjien eläkelaitos Mela Pohjantähti Keskinäinen Vakuutusyhtiö Pohjola Vakuutus Oy Redarnas Ömsesidiga Försäkringsbolag Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turva Valion Keskinäinen Vakuutusyhtiö Valtiokonttori Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag (tapaturmavakuutuslaitosten liitto) 6

7 Työvahingot, työkyvyttömyys ja taloudelliset vaikutukset Määrä n Tapaturmaeläkkeeseen johtaa n. 0.5% työvahingoista -> aiheuttavat 42% korvauksista < 1 kuukauden työkyvyttömyyteen johtavia vahinkoja n. 90% kaikista -> aiheuttavat 22% korvauksista Lähde Tapaturmavahinkojen varalta, TVL

8 Tilastotietoa liikennevahingoista - Henkilökorvaukseen johtaneita vahinkoja n vahinkojen määrä noussut jatkuvasti Lievästi vammautuneet Vaikeasti vammautuneet 500 Kuolleet 210 Vahingoittuneista miehiä 56%, kuolleista 70.5% Vapaa-ajan matkalla 87%, työmatkalla n7% Kuljettajia 70% 8

9 Työtapaturmaturvan korvausperiaatteet osa suomalaista sosiaaliturvaa vakiintuneen ansiotason turvaaminen korvausetuudet laissa syy-seuraus ajattelu vakuutuslaitoksella selvittämisvelvollisuus ensisijainen korvausjärjestelmä 9

10 Työtapaturmavakuutus on ensisijainen sairausvakuutus / Kela - korvaa muut tapaturmat ja sairaudet liikennevakuutus ja vahingon aiheuttaja/vastuuvakuutus - työmatkan liikennevahingot, liukastumiset - lisäkorvausta, kipu ja särky,kosmeettinen haitta. työeläke - yleensä eläketaso alempi, ei lisäkorvausta 10

11 Vakuutusturva työtapaturmissa Työssä Työstä johtuvissa olosuhteissa työpaikalla työmatkalla työnantajan asialla työntekijän yrittäessä pelastaa tai varjella työnantajansa omaisuutta tai työtoimintansa yhteydessä ihmishenkeä Suomessa ja ulkomailla 11

12 Työtapaturma ja ammattitauti Äkilliset Odottamaton Työtapaturmat Ulkopuolinen voima Ammattitaudit - vammat - kemialliset Hitaasti syntyvät - biologiset - fysikaaliset Työliikkeen aiheuttaman jänteen tai lihaksen kipeytymiset Lyhyenä aikana syntyneet vammat hiertymä tai hankautuma syövyttävän aineen aiheuttama vamma lämpö- tai paleltumavamma, ilmanpainevamma 12

13 13 Tapaturma Äkillinen, odottamaton, ulkoapäin tuleva tahaton aiheuttaa vamman tai sairauden Työntekijä nousee kyykystä ja polvessa napsahtaa? Onko polven oireilu työtapaturma? Yksittäisen työliikkeen aiheuttama lihaksen tai jänteen kipeytyminen, Esimerkiksi lumbago taakan nostamisesta

14 Esimerkki työnantajan ohjeesta työntekijälle tapaturman sattuessa Hanki tarvittaessa ensiapu lähimmästä hoitopisteestä. Ilmoita työtapaturmasta omalle työterveysasemallesi. Työnantajan vakuutustodistuksen saat esimieheltäsi. Mikäli työtapaturmasta aiheutuu sairauslomaa 3 pv tai enemmän, lukuun ottamatta tapaturmapäivää, on siitä tehtävä myös tapaturmailmoitus vakuutusyhtiölle. Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

15 Tapaturman satuttua... Ilmoitus tapaturmasta Vahingoittunut Vakuutustodistus Vakuutustodistus Työnantaja Tapaturma/ ammattitauti-ilmoitus Lääkäri Hoitolaitos Apteekki -Julkisen hoitolaitoksen hoidon alkamisilmoitus - Maksusitoumus pyyntö - E-lääkärinlausunto - Laskut Vakuutusyhtiö Lisäselvitykset 15

16 Syy-yhteyden arviointi Onko vamma tai sairaus seurausta tietystä tapahtumasta lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella Syysuhteelle ominaisia oikea aikajärjestys, voimakas yhteys, annos-vasteriippuvuus, ennustuskyky, yhtäpitävyys tutkimuksesta toiseen ja sopusointu Syy-yhteydessä viisiportainen: erittäin epätod näk, epätodennäköinen, mahdollinen, todennäköinen, erittäin todennäköinen Syy-yhteyden oltava todennäköinen 16 16

17 Työhön liittyvät sairaudet 17

18 Ammattitauti kaksiportainen syy-seuraussuhde yleisesti tunnettu syy-yhteys, joka perustuu tutkittuun tietoon ja tämä yhteys osoitetaan yksilötasolla ammattitauteja aiheuttavat tekijät - kemialliset - fysikaaliset - biologiset esimerkiksi siivoojan käsi-ihottuma esimerkiksi levysepän meluvamma ja eräät yläraajojen sairaudet* esimerkiksi homeiden aiheuttama astma tai nuha sairauden todennäköinen ja pääasiallinen syy-yhteys työhön 18

19 Perustellussa at-tapauksessa Arvioidaan onko kyseessä perusteltu ammattitautiepäily tai ammattitauti Lääkärin E-lausunto, työnantajan ammattitautiilmoitus, työsuojeluhenkilön lausunto esim. rakennuksen tilanteesta E-lausunnolla haetaan maksusitoumus tutkimuslaitokseen: keskussairaalaan tai Työterveyslaitokselle Vakuutusyhtiö maksaa tutkimuskulut ja ansionmenetyksen perustelluissa ammattitautiepäilyissä Ammattitaudin ollessa kyseessä maksetaan korvauksia 19

20 *Yläraajojen sairaudet ammattitautina on säädetty korvattavaksi Jännetupentulehdus ja olkaluun sivunastan tulehdus (epikondyliitti) Esim. lihanleikkaaja, jossa nopein liikkein paloitellaan lihaa kylmissä olosuhteissa. rasitus on dynaamista, nopealiikkeistä ja tauti kehittyy nopeasti Rannekanavaoireyhtymä Esim kallioporari, jossa poran staattiseen pitelyyn, rannetta ahtauttavassa ja voimaa vaativassa ranteen asennossa liittyy vielä tärinä. Altiste ranteen staattista, voimaa vaativaa työtä ja tauti 20 kehittyy hitaasti.

21 Korvaukset Sairaanhoitokulut Päiväraha Tutkimuskustannukset Kodinhoitokustannukset Haittalisä, vaatelisä, opaskoiralisä Eräät esinevahingot, esim. silmälasit Haittaraha Tapaturmaeläke (>1v vahingosta) Fysikaalisen hoidon ansionmenetyskorvaus Kuntoutus Perhe-eläke Hautausapu 21

22 Ansionmenetyskorvaukset - työtapaturmat Täysi työkyvyttömyys 100 % 85 % 70 % Palkka Päiväraha/ vuosityöansio Neljän viikon päiväraha Tapaturmaeläke Tapaturmaeläke Tapaturma Vuosipäivä 65-vuotispäivä 22

23 Liikennevahinkojen ja työtapaturmien eroavaisuuksia Liikennevahinko Ansionmenetyksen korvaus 100% Vuosityöansio (VTA) suunnitellun urakehitys/ansiokehityksen mukaan eläkeiän täytyttyä 60% korvauslajeja enemmän mm. tilapäinen haitta, kosmeettinen haitta Ei työnantajayhteyttä Kuntoutuksen muutoksenhaku Vakoon Muutoksenhaku - LVK antaa suosituksia tapauksissa Työtapaturma Ansiomenetys 100% vuosipäivään, jonka jälkeen 85% VTA arvioidaan vamman ajankohdan mukaan Työnantajayhteys Oma muutoksenhakureitti Kuntoutuksen ajalta 100% molemmissa vakuutuslajeissa 23

24 Työtapaturmat ja tavallisimmat sairaanhoitokulut A Päivystyskirurgia Monivammat, Vaikeat vammat, Murtumakirurgia, Muut vammat B Subakuutit potilaat C Elektiivinen traumakirurgia 1. Artroskooppinen polvikirurgia Magneettikuvaus - nivelkierukka: resektio, fiksaatio - ristisidevammat - rustovauriot 2. Olkanivelkirurgia - kiertäjäkalvosimen repeämät - labrumvauriot 3. Osteosynteesimateriaalin poisto 4. Osteotomiat, artroplastiat (tekonivel-leikkaukset), artrodeesit (jäykistysleikkaukset) -posttraumaattisen nivelrikon hoito 5. Käsikirugiset toimenpiteet 6. Plastiikkakirurgiset toimenpiteet 24

25 Työtapaturman korvauksista Ansionmenetyksestä Päiväraha, osapäiväraha, tapaturmaeläke Osapäiväraha mahdollinen, kun työkyky alentunut vähintään 10 % ja työkyvyttömyys kestää vähintään 3 peräkkäistä päivää. Lääkärinlausunto osatyökyvyttömyysajasta Työnantajan ilmoitus maksetusta työansiosta ja sairausajan palkasta Sairaanhoitokulut Tutkimuskulut ja matkakulut myös perustelluissa at-epäilyissä Lääkitykset Korvaukset haitasta Kuntoutus - sekä lääkinnällinen että ammatillinen 25

26 Tapaturmavakuutuksen kuntoutus - Oikeus korvaukseen tapaturmavakuutuslain nojalla - Työ- tai toimintakyky tai ansiomahdollisuudet ovat työtapaturman/ ammattitaudin johdosta heikentyneet tai todennäköisesti voivat myöhemmin olennaisesti heikentyä - Vakuutetulla oikeus ja velvollisuus kuntoutukseen 26

27 Kuntoutuksen palvelukirjo Lääkinnällinen kuntoutus (toimintakyky) Ammatillinen kuntoutus (ansiokyky) Kuntoutusselvittely Avo- ja laitoskuntoutusjaksot Apuvälineet Sopeutumisvalmennus Asunnon muutostyöt Asumiskokeilu Palveluasuminen Tulkki Matkat kuntoutukseen Muut Kuntoutusselvittely Työ- ja koulutuskokeilut Työhönvalmennus Koulutus Yritystuki (laina) Työpaikan apuvälineet Matkat Vaikeavammaisen matka ja kulkuneuvo työhön Muut 27

28 Kuntoutuksen hakeminen Vakuutusyhtiö tutkii omasta aloitteestaan Kuntoutusaloitteen voi tehdä myös - asianomainen itse - työnantaja - sairaanhoitolaitos - työvoimaviranomainen - muu kuntoutusta selvittävä henkilö Ei hakemuslomaketta - vapaamuotoinen E- lääkärinlausunto 28

29 Tapaturmavakuutusjärjestelmän edut kuntoutuksessa Vakuutusyhtiö selvittää tarvittaessa Kattava palveluvalikoima Yksi taho, joka huolehtii kustannuksista Mahdollisuus palvelujen koordinaatioon Vakuutetun velvollisuus osallistua kuntoutukseen Mahdollisuus joustavaan työhönpaluuseen Mahdollisuus joustavaan ansiomenetyksen korvaamiseen 29

30 Esimerkki - olkapäävamma 35-vuotias tehtaan laitosmies saa liukastuu ja kaatuu suoraan ojennetun käden varan ja saa kiertäjäkalvosimen repeämän Tutkimukset ja hoidot /leikkaus fysikaalinen hoito Palaa työkokeilun avulla työhönsä, jossa aloittaa työt 4 t alkaen. Olkapäähän jäänyt kuitenkin rajoitusta, joka ilmenee voimaa vaativissa yläasennoissa ja toistotyössä -> työkokeilu uudessa tehtävässä valvomossa onnistuu ja tätä varten it-lisäkoulutus uuteen tehtävään 30

31 Esimerkki; Selkäydinvamma ja kuntoutus 30 v toimistotyöntekijä saa työtapaturmana selkäydinvamman ja alaraajahalvauksen kuntoutuksena korvataan pyörätuoli ajokortti auton käsinhallintalaitteet vuoden kartanpiirtäjän kurssi kuntoutuslaina ja avustus piirustuskoneen hankkimista varten uuteen työhönsä asunnonmuutostyöt tapaturmaeläke koulutuksen ajalta ja osaeläke valmistumisen jälkeen, jos ansionalenemaa jää (yli 10%) 31

32 Esimerkki ammattitauti astma 42-vuotias leipurilla ilmenee hengityksen vinkumista ja yskää työssään Perusteltu ammattitautiepäily Tutkimuksissa ilmenee ruisjauhoista aiheutunut astma Työ ei onnistu pitkällä tähtäimellä kuntoutus tradenomiksi korvauksena maksetaan opiskelun kustannutket; oppikirjat, matkakulut ja täysi tapaturmaeläke opiskeluajalta vastavalmistuneena saa töitä eikä ruosjauhoastma aiheuta haittaa tai työkyvyn alenemaa 32

33 Muutoksenhaku työtapaturmissa Vakuutusoikeus Rajoitettu muutoksenhakuoikeus/ valituslupa Korkein oikeus Tapaturma-asioiden muutoksenhaku-lautakunta työmarkkinajärjestöt mukana Vakuutuslaitos muutoksenhaku on maksutonta oikeudenkäyntikuluja maksetaan eräissä tilanteissa 33

34 KIITOS! 34