Aivoverenkiertohäiriöt. ja Epilepsia. Reetta Kälviäinen professori, johtaja NEUROKESKUS KYS KUOPIO EPILEPSIAKESKUS KYS KUOPIO

Transkriptio

1 Aivoverenkiertohäiriöt ja Epilepsia Reetta Kälviäinen professori, johtaja NEUROKESKUS KYS KUOPIO EPILEPSIAKESKUS KYS KUOPIO

2 Terminologiaa Akuutit symptomaattiset epileptiset kohtaukset Viikon kuluessa akuutista aivotapahtumasta Ei aihetta epilepsiadiagnoosiin eikä lääkehoitoon ellei kyseessä status epilepticus Symptomaattinen epilepsia Epileptiset kohtaukset ilmenevat yli viikon kuluttua akuutista aivotapahtumasta

3 Etiology of SE Adults All (%) Mortality 30 d (%) Idiopathic/Cryptogenic 3 25 Remote symptomatic Cerebral vascular diseases Cerebral hemorrhage 1 0 Anoxia 5 71 Hypoxia Brain tumour 7 30 Trauma 3 25 CNS infection 3 0 Infection, fever 7 10 Metabolic EtOH, intoxication Low AED level 34 4 Drug overdose 3 25 DeLorenzo et al. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophys 1995;12:

4 % Mortality Mortality with Status 10-20%, highest with stroke, hypoxia, CNS infection Towne AR et al. Epilepsia 1994;35: Age Group (Years)

5 Long-term Mortality After First Episode of SE Logroscino et al. Neurology 2002;58: Idiopatic/Crypto 0,75 Remote sympto 0,5 0,25 Acute sympto Years of follow up

6 ETIOLOGY /PREDISPOSING FACTORS FOR PROLONGED SZS Anu Kataja, Leena Kämppi, Reetta Kälviäinen, Seppo Soinila/Helsinki Variable All continuous convulsions 5-29 min min > 60 min Recurrent convulsions alcohol withdrawal 18,5 % 18,4 % 22,2 % 13,0 % 25,9 % brain trauma 15,9 % 16,3 % 22,2 % 4,4 % 11,1 % brain tumor 11,5 % 11,2 % 5,6 % 21,7 % 22,2 % brain operation 16,6 % 14,3 % 16,7 % 26,1 % 7,4 % ICH 10,2 % 5,1 % 19,4 % 17,4 % 7,4 % ischemic stroke 17,2 % 14,3 % 25,0 % 17,4 % 11,1 % cryptogenic epilepsy 11,5 % 13,3 % 5,5 % 13,0 % 14,8 %

7 Epilepsian yleisyys Suomessa epilepsiaa sairastaa = tarvitsee pitkäaikaista lääkehoitoa 5000 alle 15-vuotiasta vuotiasta 7500 yli 65-vuotiasta 9000 henkilöä sairastaa vaikeahoitoista epilepsiaa = epilepsiasta aiheutuvia oireita jotka vaikuttavat merkittävästi toimintakykyyn ja turvallisuuteen pitkäaikaissairaus, joka edellyttää usein hoitoa läpi elämän elämänkaarisairaus, elämänkaariajattelu elinvuodet, joihin voidaan vaikuttaa

8 Insidenssi / 100,000 / v Uusien epilepsiatyyppien ilmaantuminen iän mukaan Data from Rochester, Minn ( ). Adapted with permission from Annegers JF. In: The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997: Hauser et al, 1992 Idiopathic 85% Head Congenital Trauma 4% 5% Vascular 1% Neoplastic 4% Degenerative 1% Infectious 0% Ikä Unknown 24% Cerebral Infarct 33% Hemorrhage 2% Head Trauma 7% Paikalliset Yleistyneet / T-C Yleistyneet / muut Ramsay RE, et al. Neurology. 2004;62(5 suppl 2):S24-S29 8 Other* 19% Atherosclero sis 15%.

9 A. Pitkanen

10 Epilepsia sairautena erittäin monimuotoinen sairaus syiltään erilaiset aivojen rakenteelliset vauriot kehityksen aikana, syntyessä ja läpi elämän perinnöllinen alttius esiintymismuodoiltaan erilaiset kohtaustyypit vaikutus kehitykseen (lapset) ja kognitioon (aikuiset) vaihtelee ennusteeltaan paraneva vs. pysyvä

11 Aivoverenkiertohäiriö ja epilepsia Akuutteja kohtauksia 5-20%:lle Epilepsia 2-4 % (mutta myös jopa 43% joissakin tutkimuksissa) Suomessa epilepsia kuntoutusta saaneista 17%:lle Aivoverenkiertohairiopotilaan riski sairastua epilepsiaan on 20 x ikätovereihin verrattuna Riskitekijät: Mitä vaikeampi Mitä laajempi Verenvuoto Akuutit kohtaukset Nuori ikä

12 Aivoverenvuoto ja epilepsia Kortikaaliset useimmin (jopa 50%) Basaaligangliovuodot harvemmin (20%) Thalaamiset harvoin

13 SAV ja epilepsia 20% potilaista saa kohtauksia, suurin osa perioperatiivisesti, 6% ensimmäinen oire Kohtausriskiä lisää: hyytymän paksuus, MCA aneurysma, subduraalihematooma, infarktaatio Epilepsiariskiä lisää: hypertensio, infarkti, tajuttomuuden kesto kohtauksen jälkeen Profylaksia vain perioperatiivisesti Pidempi profylaksia haitallista kuntoutumiselle

14 AV-malformaatiot ja epilepsia Epileptiset kohtaukset toiseksi yleisin oire 17-40%:illa 1. vuoto 3. päänsärky Hoitoresistentti epilepsia joskus myös hoitoindikaatio Hyviä tuloksia eri menetelmillä myös epilepsiaan

15 Aivoverisuonten epämuodostuma Kavernooma Tihkuvuoto kudokseen aiheuttaa hemosideriinin kertymistä ja viereisen aivokudoksen vaurioitumista Erityisen herkkä aiheuttamaan epileptisiä kohtauksia KUH Radiology

16

17

18 Miten epilepsia diagnosoidaan? 1. Kohtauskuvaus Oma kuvaus ja silminnäkijäkuvaus 2. Kohtaustyyppi tai tyypit Kohtauskuvaus ja EEG 3. Epilepsiaoireyhtymä Alkamisikä, kohtaustyypit, EEG 4. Takana oleva syy tai aivojen sairaus Aivojen MRI, joskus geenitesti 5. Vaikutus toimintakykyyn Rajoitteet esim ajokykyyn, koulunkäynti- ja työkykyyn

19 Miksi epilepsiaa pitää hoitaa tehokkaasti? hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva epilepsia on etenevä prosessi runsaat kohtaukset sekä vaurioittavat aivojen rakennetta että haittaavat aivojen normaalia toimintaa yksittäinen kohtaus lisää tapaturmariskiä kuolleisuus 2-3 x normaaliväestö lisääntyy x vaikeassa epilepsiassa pitkittyneessä epilepsiakohtauksessa (status epilepticus) kuolleisuus edelleen 20%

20 Epilepsian hoidon tavoite kohtauksettomuus estetään epilepsian etenemistä aivosolujen tuhoutumista suorituskyvyn (esim. muistin) ongelmia tapaturmia, äkkikuolemia psykososiaaliset hyödyt (koulu, työ, ajokyky) onnistunut epilepsian hoito säästää kustannuksia

21 Epilepsia hyvä hoito Aina: oikea diagnoosi suullinen ja kirjallinen tieto sairaudesta yhteinen hoitosuunnitelma kumppanuus aktiivinen itsehoito diagnoosinmukainen pitkäaikainen lääkehoito Tarpeen mukaan: ensitietopäivä yksilölliset kuntoutumiskurssit ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus oikea-aikainen kirurginen hoito

22 Number of Licensed Antiepileptic Drugs 20 ANTIEPILEPTIC DRUG DEVELOPMENT Rufinamide Stiripentol? Eslicarbazepine Lacosamide Bromide Pregabalin Levetiracetam Zonisamide Tiagabine Oxcarbazepine Topiramate Fosphenytoin Lamotrigine Gabapentin Felbamate Vigabatrin Valproate Carbamazepine Ethosuximide Benzodiazepines Phenobarbital Phenytoin Primidone Calendar Year

23 Epilepsialääkkeiden vaikutusspektri Kaikki kohtaustyypit Valproaatti Levetirasetaami Topiramaatti Klobatsaami Tsonisamidi (Lamotrigiini)* Vain absence-kohtaukset Etosuksimidi Lennox-Gastaut Rufinamidi SMEI Stiripentoli Vain paikallisalkuiset Karbamatsepiini** Okskarbatsepiini** Fenytoiini** Gabapentiini** Pregabaliini** Tiagabiini** Vigabatriini** Lakosamidi Eslikarbatsepiini * Voi pahentaa myokloniaa **Voi pahentaa myokloniaa ja absence-kohtauksia

24 Paikallisalkuisen epilepsian ensisijaislääke Okskarbatsepiini/karbamatsepiini Vaihtoehtoisena voi käyttää: Topiramaatti yhtä tehokas, mutta enemmän (kognitiivisia) haittavaikutuksia Levetirasetaami yhtä tehokas, mutta vasta yksi tutkimus Lamotrigiini useimmissa tutkimuksissa ollut paremmin siedetty, muttei yhtä aivan yhtä tehokas Valproaatti - yhtä tehokas toissijaisesti yleistyneissä, mutta yhden tutkimuksen mukaan paikallisalkuisissa komplekseissa kohtauksissa ei niin tehokas kuin karbamatsepiini Fenytoiini ja fenobarbitaali- myös tehokkaita, mutta pitkäaikaishaittavaikutuksien vuoksi ei suositella ensisijaislääkkeeksi

25 Paikallisalkuisen epilepsian lisälääke Lisälääkitys on tehokasta lumelääkitykseen verrattuna Eslikarbatsepiini, gabapentiini, lakosamidi, lamotrigiini, levetirasetaami, pregabaliini, tiagabiini, topiramaatti ja tsonisamidi tehokkaita ja hyvin siedettyjä lumelääkkeeseen verrattuna valproaatista ja klobatsaamista on myös lumelääkekontrolloidut tutkimukset Lääke valitaan haittavaikutusprofiilin mukaan Vigabatriinilla näkokenttähaittavaikutuksia, joten käyttö vasta, jos muut eivät tehoa

26 Tyypillisimpiä mahdollisia haittavaikutuksia Kohtausten provosoituminen Kognitiiviset haitat Uneliaisuus Huimaus, Ataksia Kaksoiskuvat Psyykeongelmat Vatsavaivat Painon nousu/lasku Alopecia Ienhyperplasia Maksavaurio Aplastinen anemia, agranulosytoosi, thrombosytopenia Urtikaria, Stevens- Johnson Teratogeenisuus Pankreatiitti Osteoporoosi Mattson RH. Epilepsy Res. 2001;45: Gilliam F. Neurology. 2002;58(suppl 5):S9-S19.

27 Lääkehoidon seuranta Informointi vakavista haitoista ihottuma oksentelu, vatsakipu masentuneisuus, aggressiivisuus, itsetuhoisuus Yhteydenotto 2-8 viikkoa Ennen lääkehoidon aloittamista PVK, ALAT kaikilta + Na, K jos aloitetaan okskarbatsepiini, karbamatsepiini Samat + tarv. lääkeainepitoisuus (komplianssi, haittavaikutukset) kuuden viikon ja 5-6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta Tämän jälkeen oireettomien potilaiden rutiininomaisesta laboratoriotutkimusten seurannasta voidaan luopua Lievä leukopenia (Leuk>2) ja maksaentsyymien kohoaminen (ALAT>2-3 viitearvon ylärajan) ovat tavallisia Nämä muutokset eivät yleensä viittaa harvinaisiin vakaviin haittoihin kuten agranulosytoosiin tai hepatiittiin, joiden ilmaantumista ei voida ennustaa laboratoriokokeiden perusteella Rutiininomainen lääkepitoisuuksien seuranta oireettomilla potilailla ei ole tarpeen

28 Epilepsialääkkeiden psyykevaikutukset GABAergiset lääkkeet + TPM+ ZNS masentuneisuutta, hidastuneisuutta, väsyneisyyttä LEV masentuneisuus, aggressiivisuus, itsemurha-ajatukset glutaminergisen järjestelmän kautta vaikuttavat (LTG) aktivoiva vaikutus, depression hoito hyperaktivaatio, -irritabiliteetti, unettomuus Huom! Kaikkien epilepsialääkkeiden todettu hieman lisäävän itsemurha-ajatuksia vrt placebo, seurattava lääkityksiä aloitettaessa

29 Patients becoming seizure free (%) Response To 1 st AED a Powerful Predictor of Outcome Success of AED regimens in 470 adult patients with previously untreated epilepsy st AED 2nd AED 3rd AED Duotherapy Kwan, Brodie. N Engl J Med 2000;342:

30 Epilepsian onnistuneen hoidon perusta on tarkka diagnostiikka jonka sairastava hyväksyy