Diagnostiikan haasteet ikääntyneellä. Minna Riekkinen Dosentti, neurologian erikoislääkäri HYKS

Transkriptio

1 Diagnostiikan haasteet ikääntyneellä Minna Riekkinen Dosentti, neurologian erikoislääkäri HYKS

2 Sidonnaisuudet: kongressimatkoja/koulutuksia: UCB Pharma Oy, Genzyme Oy, Eisai AB tuella. tutkija kliinisissä lääketutkimuksissa: BIAL, UCB Biosciences

3 Epilepsia Yli 65-vuotiaiden kolmanneksi yleisin neurologinen sairaus aivoverenkiertohäiriöiden ja dementoivien sairauksien jälkeen Yli 65-vuotiasta suomalaisista epilepsiaa sairastaa yli 1 % väestöstä Riski sairastua on yli kaksinkertainen verrattuna vuotiaisiin Suurten ikäluokkien vanhetessa ja väestörakenteen muuttuessa epilepsia yleistyy edelleen Iäkkäillä erityispiirteitä, joilla merkitystä diagnostiikan/hoidon kannalta: liitännäissairaudet ja lääkehoidot, kohtaukset erilaisia, erotusdiagnostiikka haastavaa; epilepsy mimics Iäkkäät on heterogeeninen ryhmä! Sillanpää M, Kälviäinen R, Klaukka T, Helenius H, Skinnar S. Temporal changes in the insidence of epilepsy in Finland: Nationwide study. Epilepsy Res. 2006; 71:

4 epilepsian insidenssi 1986 ja 2002 (Sillanpää et al., 2006)

5 Usein on osoitettavissa Epilepsian syyt ikääntyneillä AVH % yli 65-vuotiasta (huom. myös mikroangiopatian hiljainen muoto) Aivoinfarktin/verenvuodon sairastaminen 3-4 kertaistaa riskin sairastua epilepsiaan Epilepsia puhkeaa n %:lla yleensä ½- 1 vuoden sisällä AVH:sta Dementoivat degeneratiiviset sairaudet erillisinä tai yhdistyneenä aivoverenkierron häiriöihin taustalla %:lla epilepsiaan sairastuvista Aivokasvaimet sekä aivovammat n. 5 (-20) % :lla» (aivojen kuorikerroksen vaurio altistaa epilepsialle)

6 Harvinaisia syitä: mm. enkefaliitin jälkitila, synnynnäinen AVM, NPH ja aineenvaihduntasairaudet (diabetekseen liittyvä hypoglymia-aivovaurio), sydänsairauksiin liittyvät rytmihäiriöt-hypoksis-iskeeminen aivovaurio %:ssa tapauksista syy jää tuntemattomaksi Riski sairastua epilepsiaan vielä 10 vuotta lieväasteisen aivovamman jälkeen tosin tuolloin enää 1,5-kertainen muuhun väestöön verrattuna Jos lähisukulaisissa epilepsiaa, on mm. aivovamman jälkeinen riski sairastua epilepsiaan kaksinkertainen

7 Etiology of epilepsy in the elderly

8 Diagnostiikka Epilepsiadiagnostiikan tarkoituksena on selvittää: - ovatko kyseessä epileptiset kohtaukset - määrittää kohtaustyyppi tai tyypit, - tunnistaa epilepsiaoireyhtymä - selvittää mahdollinen epilepsian syynä oleva aivojen rakenteellinen häiriö

9 Diagnoosi Kliininen diagnoosi 1) kohtauskuvaus, erityisesti tilanteen mahdollisesti nähneen henkilön kuvaus (iäkkäillä useammin puuttuu, useammin yksinasuvia, kognitiiviset ongelmat jne.) 2) aivojen kuvantaminen 3) EEG haasteet: patient-related, physician-related and investigation-related ali- ja ylidiagnostiikkaa

10 Reasons for mis-diagnosis of epilepsy in the elderly

11 Fits, faints, falls and funny turns Erotusdg: Pryor FM, Ramsay RE, Rowan AJ et al. Epilepsy in older adults: update from VA Cooperative study 428. Epilepsia 2002;43:165-6 (Veterans Affairs Cooperative Study of epilepsy in the elderly). Ramsay RE, Rowan AJ, Pryor FM. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy. Neurology 2004;62 (Suppl 2);S GP alkuperäiset diagnoosit olivat: altered mental status (41.8%), confusion (37,5%), blackout spells (29.3%), memory disturbances(17.2%), syncope(16.8%), dizziness(10.3%), dementia (6.9%) samalla potilaalla saattoi olla useampi dg - vain 18%:lla oli normaali pään CT tai MRI : stroke 43%, pienten suonten tauti 41 %, diffuusi atrofia 35%, benigni tuumori 1,5 % -n. 30 %:lla rutiini EEG normaali; ambulatorisessa EEG:ssa 50 %:lla potilaista interiktaalisia epileptiformisia löydöksiä (niistä, joilla ei löydöksiä rutiini EEG:ssä)

12 Ikääntyneillä keskimääräinen aika ollut 18 kk oireiden alkamisesta epilepsiadiagnoosiin Ramsay RE, Rowan AJ, Pryor FM. Special considerations in treating elderly patients with epilepsy. Neurology 2004: 62(suppl 2): S24-S29. Erotusdiagnostiset ongelmat, silminnäkijäkuvauksen puute, potilaan antaman anamneesin puutteellisuus jne.

13 Diagnostiikka usein haastavaa.. Yksinasuvat, usein pidempi seuranta-aika Kohtausten taustasyyn hakeminen- sydänperäisyys, lab.kokeet EEG:ssä spesifejä muutoksia (terävät aallot, piikit, purkaukset) kuvattu alle 40 %:lla vanhuspotilaista (harvemmin kuin lapsilla tai nuorilla) Ikääntyneiden EEG.ssä näkyvät häiriöt terveessäkin väestössä lisääntyvät, jonka vuoksi EEG.n merkitys kohtausten erotusdiagnostiikassa on rajallinen EEG-löydösten tarkka tulkinta suhteessa kohtauskuvaan ja epäiltyyn sairauteen olennaista tutkimuksen hyödyntämisessä! Van Cott AC. Epilepsy and EEG in the elderly. Epilepsia 43 (suppl.3) (2002)

14 Tapaus vuotias nainen, joka syöpätautien klinikalla saanut rintasyövän postoperatiivisen sädehoidon. Lääkitys: Arimidex 1 mg x 1 ja antihistamiini. Pkl-kontrollissa kertoo, että: aamulla klo 9.45 äkisti pienen epävarmuuden tunteen ja kaulalla esiintyneen palan tunteen jälkeen menettänyt tajuntansa. Ei rytmihäiriöoireita. Ei pahoinvointia tai oksentelua. Ei inkontinenssia. Herännyt lattialta.

15 Päivystyksessä samana päivänä EKG:ssä tai thorax- kuvassa ei poikkeavaa eikä sydänentsyymipäästöä. Neurologinen status normaali Pään TT:ssä varjoainetehosteisena löydös oli normaali, ei iskemian tai etäpesäkkeen merkkejä. Todennäköinen vasovagaalinen kollapsi, mutta ohjataan vielä neu pkl...

16 Sittemmin tehdyssä EEG:ssä selvästi poikkeava löydös, paikallishäiriö vasemmalla etutemporalessa, myös irritatiivisia aaltomuotoja. Aivojen MRI:ssä ei rakennepoikkeavuuksia, etäpesäkkeitä tai iskemiajälkiä. Kuvaus tehty myös varjoainesarjoilla. Tuli esiin myös erillisenä normaalista voinnista selvästi poikkeavia kurkunpään painon/palantunnekohtauksia, johon liittyi/seurasi lyhyt, pyörittävä huimauksen tunne.

17 Päädyttiin epilepsialääkealoitukseen Okskarbatsepiinista ihottuma. Valproaatti 1200 mg annoksella pienemmät kohtausoireet toistuneet vielä noin 1-2 kk välein ja myös tajuttomuuskohtaus uusiutunut. Aloitettiin levetirasetaami ja ohjattiin kardiologiseen arvioon.

18 Tapahtuma-EKG:ssa on oireiden yhteydessä havaittu ilmaantuvan eteiskammiokatkos, joka löydöksen perusteella on eteiskammiosolmukkeen tasoa. Osassa EKG-näytteitä sykkeen hidastuminen on niin vähäistä, ettei se tuottaisi oireita, ellei mukana olisi myös samanaikaisesti verenpaineen laskua. Ilmiötä kuvataan syömiseen ja nielemiseen liittyen ja myös muut elintoiminnot voivat käynnistää vastaavankaltaisia reaktioita Koska oireet ovat selkeitä ja asystolet muutaman sekunnin pituisia, on perusteltua asentaa suojaksi sydämentahdistin. Epilepsialääkitys puretaan

19 Diagnostiikka usein haastavaa Ikääntyneillä yleiset oheissairaudet voivat muuntaa oireiden kuvaa ja esimerkiksi kohtauksista toipuessa esiintyviä oireita ohjaten aluksia ajatuksia väärään suuntaan dg pääsy saattaa viedä pitkän aikaa... Muut sairaudet voivat aiheuttaa kohtausoireita sydämen merkittävät rytmihäiriöt tärkein poissuljettava (koronaaritauti, sydämen vajaatoimintapotilaat) Yleisiä sekoittavia tekijöitä verenpaineen vaihtelut ja pyörtyminen Tyyppitilanteiden lisäksi pyörtyminen voi tapahtua makuulla ja ilman ennakko-oireita WC-käynnin yhteydessä yöllä virtsan karkaaminen Pieniinkin alkomääriin tai viileästä lämpimään siirtyminen- pintaverisuonten laajeneminen Tajunnan taso voi palata vanhukselle hitaammin

20 Lääkkeisiin liittyvät verenkierrolliset tai vireystilaan vaikuttavat haitat voidaan sekoittaa epilepsiaan Alkon liikakäyttö Psyykkiset sairaudet -ahdistuneisuus, paniikkihäiriö Fysiologiset oireet voivat korostua muun stressitekijän yhteydessä AVH voidaan sekoittaa (TIA kesto minuutteja-tunteja), pidentynyt Toddin pareesi ikääntyneillä, TGA (kesto tunteja) Unihäiriöt (levottomien jalkojen yöllinen myoklonus, REM-unen häiriö)

21 Differential diagnosis of seizures in the elderly Cardiovascular Reflex (vasovagal) syncope (including micturition and cough syncope) Carotis sinus hypersensitivity (a variant of reflex syncope) Orthostatic hypotensive syncope (autonomic failure or vasodilator medication) Cardiac arrhytmogenic syncope (especially scar-related ventricular tachycardia) Structural heart disease, for example aortic stenosis Neurological Limb-shaking transient ischemic attack Movement disorders Migraine TGA Endocrine & metabolic Hypoglycemia Hypocalcemia Hyponatremia Hypomagnesemia Medications Hypotensive agents (beeta-blockers and calcium channel antagonists) causing orthostatic hypotension Alcohol (especially alcohol withdrawal) causing acute symptomatic seizures Sleep disorders Hypnic jerks Obstructive sleep apnea Periodic leg movements of sleep Rapid eye movement sleep behavior disorder Psychological (psychogenic) Psychological nonepileptic attacks (panic disorder or dissociative disorder)

22

23 Kohtaustyypit Tajunnanhämärtymiskohtaukset ovat yleisiä, mutta kohtausten luonne voi olla erilainen kuin nuorilla aikuisilla: Automatismeja ei ole/ ei aina havaita, ja koko kohtaus voi ilmetä vain lähinnä sekavuutena tai toimintojen pysähtymisenä. Paikallisalkuiset kohtaukset yleistyvät toonis-kloonisiksi (n.26%) eli tajuttomuuskouristuskohtauksiksi harvemmin kuin nuorilla aikuisilla (n.65%). Hyvin pienelle aivoalueelle rajautuvat kohtaukset eli aurat/ "ennakkotuntemukset" eivät ole yhtä yleisiä kuin alle 50-vuotiailla. (Kellinghaus ym. 2004) Kellinghaus C, Loddenkemper T, Dinner DS, Lachhwani D, Luders HO. Seizure semiology in the elderly: a video analysis. Epilepsia 2004:45:

24 On tärkeää selvittää, onko aidosti kyseessä vasta ikääntyneenä alkanut epilepsia Pienellä osaa jo lapsuudessa ja nuoruudessa epilepsiaan sairastuneista saattaa esiintyä elämän varrella oireettomia kausia eli remissio-vaiheita Yleensä ikääntyneen tajuttomuus-kouristuskohtauksissa on kyseessä paikallisalkuinen kohtaus Ikääntyneiden vasta-alkavissa epilepsiasairauksissa vain harvoin (suoraan) yleistyneitä kohtaustyyppejä mahdollista sairauksissa, joissa kyseessä laajasti hermosoluja vaurioittavia eli laajojen aivoalueiden lisääntynyttä ärtyvyyttä aiheuttava sairaus, kuten Alzheimerin tauti Myokloniat, myös tajuttomuus-kouristuskohtaukset voivat syntyä vastaavalla mekanismilla

25 SIIS Paikallisalkuiset (ns. psykomotoriset) n. 40 %:lla; luonne voi olla erilainen kuin nuorilla aikuisilla aurat eivät ole yhtä yleisiä kuin alle 50-vuotiailla (joilla esiintyy n. 50%:lla) automatismeja voi olla hankala havaita; koko kohtaus voi ilmetä vain sekavuutena tai toimintojen pysähtymisenä yleistyvät harvemmin kohtaukset ja niihin liittyvät jälkioireet voivat olla pitkiä (14 %:lla): motoriset oireet voivat kestää tunteja, sekavuus ja muistihäiriöt päiviä

26 Differences in seizure symptomatology between the elderly and young adults

27 Akuutti symptomaattinen/reaktiivinen kohtaus vai epilepsia? Epilepsy has been defined as a disorder characterized by an enduring prediposition to generate epileptic seizures. (Behgi et al. Epilepsia 2010) pitkäaikainen poikkeava taipumus synnyttää kohtauksia Edellytetään 1 kohtaus, ei enempää, jos kohtaukset aiheuttamaan sopiva rakenteellinen vika aivoissa on osoitettu. Akuutit symptomaattiset kohtaukset tulevat ajallisesti äkillisen keskushermostovaurion yhteydessä (= 1 viikon sisällä) tai muun altisteen yhteydessä, eikä niihin yhdisty vastaava kohtauksen uusimisriski kuin myöhäisiin kohtauksiin (yli 1 vko tapahtumasta tai esim. aktiivin infektion/hyponatremian korjaantumisen jälkeen). ikääntyneillä lähes 50 % AVH etiologia (vrt työikäiset vieroitusvaihe); trauma 10.2%, neoplasma 8.8%, infektio 2%, metaboliset syyt 10%, lääkkeet/alko 10%

28 Osa vanhusten epileptisistä kohtauksista esiintyy juuri vain äkillisen muun neurologisen häiriön yhteydessä eli akuutit symptomaattiset kohtaukset, viikon kuluessa sairastumisesta ilmaantuvat kohtaukset Voivat liittyä siis myös alkoholin tai rauhoittavien vieroitukseen Akuutit symptomaattiset kohtaukset yksittäisiä, mutta voivat uusia myös vaatien ainakin väliaikaista lääkitystä Status epilepticuksen ilmaantuvuus on vanhuksilla moninkertainen nuoriin aikuisiin nähden (yleensä liittyy äkilliseen aivosairauteen; 30% akuuteista kohtauksista, 38% mortaliteetti, 50% > 80v; parempi ennuste, jos syynä vieroitusvaihe, epilepsialääkkeiden käyttämättömyys) Non-konvulsiivinen : oirekuva voi olla hämäävä: tajunnan taso voi olla vain osittain heikentynyt tai potilas on vaan sekava, hidastunut tai jopa harhainen DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L et al. A prospective population-based, epidemiological study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46:

29 Uuden kohtauksen todennäköisyys: Akuutin (262 potilasta) vs myöhäisen (148 potilasta) kohtauksen jälkeen, kun taustalla AVH, CNS-infektio tai aivovamma Hesdorffer ym Rochester, Minnesota

30 30-vrk kuolleisuus akuutin vs. myöhäisen (yli 1 vko) kohtauksen jälkeen,

31 Kuolleisuus 10-vuoden seurannassa Hesdorffer ym. 2009

32 Aivoverenkiertohäiriöt (AVH) ja epilepsia: kohtausten riski väestöpohjaisissa tutkimuksissa AVH:sta valtaosa on aivoinfarkteja, v Vuositasolla aivoverenvuotoja (aivojensisäinen verenvuoto tai SAV) on n Akuutti, viikon sisällä aivoinfarktista tuleva kohtaus 2.4-6% infarktin sairastaneista Myöhäinen kohtaus aivoinfarktissa: % 5 vuoden seurannassa 8.9% 10 vuoden seurannassa (Burn ym. 1997, Lamy ym So ym. 1996, Lossius ym Bladin ym. 2000)

33 BMJ Dec 13;315(7122): Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Burn J 1, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. SETTING: Community based stroke register. SUBJECTS: 675 patients with a first stroke, followed up for a minimum of 2 years. RESULTS: 52 patients had one or more post stroke seizures; in 25 the seizures were recurrent. The risk of seizures was increased in survivors of subarachnoid and intracerebral haemorrhage. The risk of seizures after ischaemic stroke was substantial only in patients presenting with severe strokes due to total anterior circulation infarction. CONCLUSION: Stroke patients have about an 11.5% risk of single or recurrent seizures in the first 5 years after a stroke. -- > Patients with more severe strokes or haemorrhagic strokes are at higher risk.

34 Kohtausten yleisyys eri AVH-tyypeissä Burn ym. 1997

35 Kohtausten yleisyys ja aivoinfarktin etiologia Burn ym. 1997

36 Tapaus 2. Aivojen MRI normaali. EEG:ssä lievä epäspesifi yleishäiriö lisääntyneen beetan ja keskijaksoisten rytmien vuoksi. 77-vuotias nainen, jolla seropositiivinen nivelreuma ja verenpainetauti, hyperkolesterolemia. Laaja antimikrobihoito borrelioosiin liittyneen acrodermatitis chronica atrophicansin vuoksi. Välilevytyräleikkaus. Vuoden ajan toistuvia tajunnanmenetyksiä ja jo muutaman vuoden ajan istuessa tullutta heitätystä toispuoleisesti ilman tajunnanmenetystä. Tajunnanmenetyksiä myös makuulla. Ei vaikutelmaa sydänperäisestä tajunnanhäiriökohtauksen syystä (ECHO, Holter, aiempi LBBB, ortostaattisessa kokeessa vasovagaalinen reaktio) Kardiologi lähettää neurologille Kohtauksiin kuvattuna usein vasemman käden vapina. Ei jälkisekavuutta. Itse muistaa vasemman käden olleen outo kohtauksen jälkeen. Ei inkontinenssia tai kieleenpuremaa. Kohtauksia edelleen myös makuulla.

37 Katsottu tilanne sopimaan paikallisalkuiseen epilepsiaan. Aloitettu okskarbatsepiinilääkitys. 2 kk soittokontrolli, ei kohtauksia. N. 6kk uimassa tajunnanmenetys. Tajunta palannut nopeasti. Ei kouristamista. Ei halunnut annosnostoa (kiistää, etta kyseessä olisi ollut epileptinen oire). Pohdittu, että sydänpuolta selvitelty laajalti n. vuotta edeltävästi. Muutaman kk sisällä taas useampi (3) kohtaus. Tajunnanmenetys, jälkisekavuus nyt mainittu, okskarbatsepiinin annostehostus. Jälleen edellisestä 2kk päästä kohtaus, jossa ilman ennakko-oireita kalpea, jalkoja heilutellut, lyhyt kesto, eikä nyt kuvattu käden oiretta. Pohdittu jälleen, että aiempi LBBB ja bradykardiaa. Tauotettu Selopral. RR nousi. Taas kohtaus ja pohdittu, ettei sovi ortostaattiseksi. Okskarbatsepiinin annostehostus. ->Ohjelmoitu Holter ja ortostaattinen koe. Holterissa ei bradykardiajaksoja. Ei merkittäviä rytmihäiriöitä. Ortostaattisessa kokeessa RR laskee (120/68 tasolta 98/65 pulssin noustessa ad 60-68). Hyponatremiaa. Aloitettu lisälääkkeeksi levetirasetaami. Sitten kesällä juhannuksen aikaan ilmoittanut olleen kuusi kohtausta. Myöhemmin vielä kaksi. Levetirasetaamia tehostettu. Syksyllä kontrollissa, kuvannut lievempiä kohtauksia olleen. Epäilee itse sydäntään toistamiseen: ennen kohtausta rinnan alla tunne, että jotain tapahtuu/puristus.

38 Lähete kardiologille rasituskoe tekemättä? Syytä katsoa uudelleen sydänpuolen selvityksiä? Kardiologi palauttaa lähetteen pyytäen lisätietoja- yhdistyminen rasitukseen? (kyseessä säderasitusta aiheuttava tutkimus, tehdään, jos vahva sepelvaltimotautiepäily) - ei yhdistettävissä Lääkitys ei toimi taas kohtaus Joutunut päivystykseen totaaliblokin vuoksi tahdistin kuitenkin siis todennäköisemmin sydänperäiset kohtaukset Epilepsialääkityksen purku onnistuneesti.

39 KIITOS!