Epilepsialääkkeen valinta ikääntyneellä

Transkriptio

1 Epilepsialääkkeen valinta ikääntyneellä Leena Jutila LT, neurologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri KYS, Neurokeskus, Epilepsiakeskus Helsinki

2 Sidonnaisuudet Luentopalkkiot: Orion Pharma Oy, UCB Pharma Oy Koulutusmatkoihin saatu tuki: UCB Pharma Oy Osallistuminen kliinisiin lääketutkimuksiin: BIAL, UCB Biosciences

3 Sisällys Yleistä vanhusten lääkityksestä Vanhenemisen vaikutus lääkkeiden imeytymiseen, jakaantumiseen ja eliminaatioon Epilepsialääkkeen valinta ikääntyneellä Ikääntyneen epilepsian hyvän hoidon perusperiaatteet

4 Vanhusten lääkkeiden käytöstä: Kuopio 75+ Study Lääkkeiden käyttö >75-vuotiailla 1998 ja 2003 Kotona asuvilla oli käytössä ja lääkettä Laitoshoidossa asuvilla oli käytössä ja lääkettä Säännöllisesti käytettävien reseptilääkkeiden määrä kasvoi iän myötä Polyfarmasia (>5 lääkettä) lisääntyi 54% 67% Massiivinen polyfarmasia (>10 lääkettä) lisääntyi 19% 28% Jyrkkä ym., 2006

5 Yleisiä lääkkeiden haittavaikutuksia vanhuksilla Sekavuus Käytöshäiriöt Levottomuus, tuskaisuus Unihäiriöt Huimaus Ortostaattinen hypotonia Verenpaineen lasku Kaatuilu Väsymys Virtsan karkailu Virtsaumpi Ummetus Ripuli Pahoinvointi, oksentelu Nuha Jalkojen levottomuus Pakkoliikkeet Jäykkyys Vapina Kuivuminen Matala kehon lämpötila Kivelä, 2010

6 Lääkkeiden haittavaikutuksille altistava tekijät ikääntyneillä Elimistön farmakokineettiset ja farmakodynaamiset muutokset Heikentynyt homeostaattinen säätely Reservikapasiteetin heikkeneminen Hoito-ohjeiden toteutuminen voi iäkkäällä olla epävarmempaa Useiden lääkkeiden samanaikainen käyttö on tavallista Jyrkkä ym., 2013

7 Ikääntymisen vaikutus lääkeaineiden imeytymiseen Mahalaukun ph nousee Mahahapon eritys vähenee Mahalaukun tyhjenemisnopeus hidastuu Ohutsuolen pinta-ala pienenee Suoliston motiliteetti hidastuu Aktiiviset imeytymismekanismit heikkenevät Useimpien lääkeaineiden imeytymisen kokonaismäärä ei kuitenkaan muutu Kivelä, 2010

8 Ikääntymisen vaikutus lääkeaineiden jakaantumiseen Sydämen minuuttitilavuus pienenee Verisuoniston vastus kasvaa elinten verenkierto heikkenee Veden osuus kehon kokonaispainosta vähenee vesiliukoisten lääkeaineiden jakaantumistilavuus pienenee Rasvan osuus kehon kokonaispainosta kasvaa rasvaliukoisten lääkeaineiden jakaantumistilavuus kasvaa Plasman albumiinipitoisuus alenee Kivelä, 2010

9 Ikääntymisen vaikutus lääkeaineiden metaboliaan Maksan verenkierto heikkenee lääkkeiden kulkeutuminen maksaan vähenee ensikierron metabolia heikkenee Maksasolujen määrä vähenee Maksan entsyymiaktiivisuus voi heikentyä lääkeaineiden oksidaatio heikkenee Monien lääkkeiden puoliintumisajat pitenevät Kivelä, 2010

10 Ikääntymisen vaikutus lääkeaineiden erittymiseen Munuaisten koko pienenee Munuaiskerästen koko pienenee Munuaisten verenkierto heikkenee Munuaiskerästen määrä vähenee Munuaisten erityskyky heikkenee Monien lääkkeiden puoliintumisajat pitenevät Kivelä, 2010

11 Levetiracetam clinical pharmacokinetics in elderly and very elderly patients with epilepsy Aikuiset vuotiaat (n=97) Iäkkäät vuotiaat (n= 105) Erittäin iäkkäät vuotiaat (n=70) Levetirasetaamin clearance laski merkittävästi iän seurauksena Iäkkäillä ja erittäin iäkkäillä saavutettiin tavoiteltu plasmapitoisuus 30-50% pienemmällä annoksella Contin ym., 2012 Epilepsy Res

12 Epilepsian lääkehoidon yleisperiaatteet ikääntyneellä Lääkevalinta ja hoidon periaatteet Käypä hoito- suosituksen mukaisesti paikallisalkuinen epilepsia myokloniat Lääkevalinnassa ja annostelussa huomioitava yleiset vanhenemismuutokset vanhusten herkkyys haittavaikutuksille liitännäissairaudet lääkkeiden yhteisvaikutukset

13 Suositus Ensisijainen monoterapia Vaihtoehtoinen monoterapia Lisälääke Erityistilanteet Aikuisten epilepsian Käypä hoito- suositus 2014 Älä käytä - Paikallisalkuiset epilepsiat Lääke Pitkävaikutteinen karbamatsepiini (A) Okskarbatsepiini (A) Levetirasetaami (A) Lamotrigiini (B), topiramaatti (A), tsonisamidi (B) valproaatti (A), gabapentiini (B) Eslikarbatsepiini (A), gabapentiini (A), klobatsaami, lakosamidi(a), lamotrigiini (A), levetirasetaami (A), perampaneeli (A), pregabaliini (A), retigabiini (A) tiagabiini (A), topiramaatti (A), tsonisamidi (A), Fenytoiini (A), fenobarbitaali (A), retigabiini (A), vigabatriini

14 Kaksoissokko randomisoitu monikeskustutkimus yli 65 vuotiailla 2 tai useampia kohtauksia 6kk aikana N=150, ikä (ka) 77 vuotta (65-94 vuotta) Lamotrigiini 100mg (75-300mg) n=102 Karbamatsepiini 400mg ( mg) n=48 Tutkimuksen kesto 24 viikkoa Etiologiana aivoverenkiertohäiriö ~ 1/3 Brodie ym., 1999 Epilepsy Res

15 Time to first seizure Brodie ym., 1999 Epilepsy Res

16 Patients remaining in the study Hazard ratio 2.4 Brodie ym., 1999 Epilepsy Res

17 185 yli 65 vuotiasta vastadiagnosoitua potilasta Lamotrigiini mg/vrk Pitkävaikutteinen karbamatsepiini mg/vrk Retentio tutkimuksessa 40 viikon ajan Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa lääkkeiden tehossa tai haittavaikutuksissa kohtauksettomien osuus 57% CBZ vs. 52% LTG keskeyttäneet 33% CBZ vs. 27% LTG haittavaikutukset 25% CBZ vs. 14% LTG Saetre ym., 2007 Epilepsia 17

18 Randomisoitu, kaksoissokko, monikeskustutkimus 593 vastadiagnosoitua potilasta (>60 v, ka 72 v) retentio tutkimuksessa 12 kk ajan Gabapentiini 1500 mg/vrk Lamotrigiini 150 mg /vrk Pitkävaikutteinen karbamatsepiini 600 mg/vrk Aivoinfarkti yleisin etiologia Potilailla oli käytössä oli ~ 7 muuta lääkettä Rowan ym., 2005 Epilepsy Res

19 Percentage of patients remaining seizure-free over time (time to 1. seizure) Rowan ym., 2005 Epilepsy Res weeks

20 Percentage of patients remaining in the trial over time (52 weeks) Rowan ym., 2005 Epilepsy Res 56% 49% p= p= % weeks

21 Percentage of patients remaining in the trial over time (52 weeks) Rowan ym., 2005 Epilepsy Res Keskeytykset haittavaikutusten vuoksi LTG 12% GBP 22% CBZ 31% (p=0.001) 56% 49% 35% p= p=0.008 weeks

22 Eurooppalainen randomisoitu, kaksoissokko, monikeskustutkimus (kesto 58 viikkoa) Sisäänottokriteerit ikä >60v uusi epilepsia ei tiedossa olevia kontraindikaatioita tutkimuslääkkeille ei akuuttia sairautta epilepsian taustalla Randomisoituja 361 ja ITT 359 potilasta CR-CBZ n=121, LTG =117, LEV n=122 Ikä 71.4 vuotta (60-95) Werhahn ym., 2015

23 Ekskluusiokriteerit GFR < 50 ml/min koholla olevat maksaentsyymit tai bilirubiini dementia alkoholin ja lääkkeiden väärinkäyttö vaikea psykiatrinen sairaus (edunvalvonta) elinajanodote < 1v maligniteetista johtuen Annostelu (200) mg/vrk CR-CBZ (50) mg/vrk LTG (500) mg/vrk LEV Werhahn ym., 2015

24 Time to drop out Retention rate at wk % LEV 55.6% LTG 45.8% CBZ Werhahn ym., 2015

25 Time to drop out Keskeytykset haittavaikutusten vuoksi LEV 17%* LTG 26% CBZ 32%* (* p<0.01) Retention rate at wk % LEV 55.6% LTG 45.8% CBZ Werhahn ym., 2015

26 Werhahn ym., 2015

27 Topiramaatti ikääntyneillä Author Seizure type Number of subjects Older adults Total Dose (mg) % SF Gilliam, 2003 Focal 24 (>65) % Privitera, 2003 Newly dg % Arroyo, 2005 Epilepsy % Groselj, 2005 Epilepsy 60 (>60) % Guerrini, 2005 Runge, 2007 Stefan, 2008 Focal and generalised Newly or recently dg Elderly, epilepsy Mean 69.2 (1-88) % 145 (>65) % 107 (mean age 69) (ka) 78% >50% Ramsay, 2008 Elderly, focal 77 (>60) % Sommer, 2010 Clinical interventions in Aging

28 Mikä lääke siis valita vanhukselle? (Fenobarbitaali: Kognitiiviset ongelmat, sedaatio) Fenytoiini: Saturoituva kinetiikka, interaktiot, sedaatio, maksareaktiot, osteomalasia, ienongelmat Karbamatsepiini: Sedaatio, interaktiot, hyponatremia, johtumishäiriöt, luuston aineenvaihdunta Okskarbatsepiini: Hyponatremia Valproaatti: Vähemmän interaktioita, ei psyykkisiä haittoja; sedaatio, vapina, verenkuvan muutokset, ekstrapyramidaalioireet, maksareaktiot, ruokahalu Klobatsaami: Ei yhteisvaikutuksia; väsymys Topiramaatti ja tsonisamidi: Väsymys, tokkuraisuus, kognitiiviset ongelmat, laihtuminen, mieliala

29 Mikä lääke siis valita vanhukselle? Lamotrigiini: Ei psyykkisiä haittoja, ei interaktioita; hidas aloittaa Levetirasetaami: Nopea aloittaa, ei interaktioita; psyykkiset haittavaikutukset, annosta vähennettävä munuaissairauksissa Gabapentiini: Ei interaktioita; annostelu 3x/vrk, annosta vähennettävä munuaissairauksissa, Pregabaliini: Ei psyykkisiä haittoja, ahdistuneisuuden ja kivun hoito; sedaatio, huimaus, painon nousu Lakosamidi: Ei interaktioita; annosta vähennettävä munuaissairauksissa, johtumishäiriöt (pr-aika), vähän kokemusta vanhuksilla 29

30 Mahdollisia syitä huonoon lääkevasteeseen Väärä diagnoosi Sopimaton lääkitys kohtaustilanteen paheneminen Riittämätön lääkitys liian pieni annos tai potilas tarvitsee yhdistelmälääkitystä Sietämättömät haittavaikutukset ns. rationaalinen non-komplianssi haittavaikutusten tulkitseminen kohtauksiksi Potilas ei hyväksy diagnoosia ns. rationaalinen non-komplianssi Vaikeahoitoinen epilepsia

31 Vanhuksen pitkittynyt epileptinen kohtaus (SE) SE:n insidenssi nousussa väestön ikääntyessä Ennuste: Etiologia, statuksen kesto ja ikä! Kuolleisuus > 80 v vanhuksilla 38-50% Akuutti AVH + SE => 3 x kuolleisuus (Towne ym., 1994; Shorvon ja Ferlisi 2011; Trinka ym., 2012)

32 Vanhuksen pitkittynyt epileptinen kohtaus (SE) Konvulsiivinen SE omatoimisella, hyväkuntoisella vanhuksella - hoida nopeasti ja tehokkaasti! Vanhuksen nonkonvulsiivinen SE oirekuva voi olla hyvin vaihteleva, epätyypillinen ja pitkittynyt päivystys-eeg! ennuste on riippuvainen erityisesti etiologiasta aggressiivinen hoito ei välttämättä paranna hoitotuloksia Monisairas ja iäkäs potilas mieti saavutettava kokonaishyöty ja mahdollisuudet hyötyä tehohoidosta Anesteettien aiheuttama hypotonia, vasoaktiivisen lääkityksen tarve ja pneumoniariski (Telma ja de Assis, 2012)

33 Ikääntyneen epilepsian hyvä hoito Aina oikea diagnoosi (etiologia) suullinen ja kirjallinen tieto sairaudesta yhteinen hoitosuunnitelma diagnoosin mukainen pitkäaikainen lääkehoito Tarvittaessa ensitietopäivä kuntoutuskurssit lääkinnällinen kuntoutus Huomioi erityisesti yleiset vanhenemismuutokset herkkyys haittavaikutuksille liitännäissairaudet muut lääkkeet