Raskauden ajan seuranta. Reina Roivainen neurologi, HUS

Transkriptio

1 Raskauden ajan seuranta Reina Roivainen neurologi, HUS

2 Sidonnaisuudet päätyönantaja: HUS asiantuntijapalkkio: Eisai, Epilepsialiitto luentopalkkio: UCB, Fennomedical, Orion koulutuskulut: UCB, Medtronic

3 Vai raskautta edeltävän ajan seuranta? Raskauden seuranta tarkoittaa varautumista lopulta melko harvinaisiin ongelmiin sekä epilepsiakohtauksiin että lääkehoitoon liittyen. Raskausaika tulisi huomioida jo lapsuudessa ja teini-iässä aloitettavassa lääkehoidossa.

4

5 Epilepsiaa sairastavan lisääntymisriski (Artama et al. 2004) Väestöpohjainen kohorttitutkimus ( ) Kaikki epilepsiapotilaat, joilla KELA lääkekorvattavuus myönnetty (n = ) Väestörekisteristä ikävakioitu vertailukohortti (n = ) Seurannassa riski lapsen saantiin matalampi epilepsiaa sairastavilla erityisesti miehillä (HR = 0.58, 95% CI ) mutta myös naisilla (HR = 0.88, 95% CI )

6 Epilepsiaa sairastavan raskaus; yleisyys KYS-alueella (Viinikainen ym. 2007) Fertiili-ikäisten epilepsia 0.79% (286/36261 Kela) lääkehoito 0,47% (87/18146) Epilepsiaa sairastavista synnyttävien osuus 59% lapsettomuus väestössä 23% lapsettomuus epilepsiaa sairastavilla, CBZ- tai VPAlääkitystä käyttävillä naisilla 44% muu vakava, krooninen sairaus 16% muu tiedossa oleva syy lapsettomuudelle 4% ei muuta syytä 24%

7 Mitä etukäteen voi tehdä? Erityisesti hermostoputken sulkeutumishäiriöt on kiistattomasti yhdistetty vähäiseen foolihapon saantiin. Riittävä foolihapon saanti vähentää näiden epämuodostumien esiintyvyyttä jopa 70 prosenttia. Kaikille raskautta suunnitteleville naisille suositellaan monipuolisen ruokavalion lisäksi päivittäistä 0,4 mg foolihappovitamiinilisää jo 3 kk ennen raskauden alkua. Sikiön elimistö muodostuu alkuraskauden aikana (H12 loppuun mennessä), joten ensimmäinen neuvolakäynti raskausviikolla tulee foolihappolisän aloitusta ajatellen myöhäisessä vaiheessa. Folaattia saa vihreistä kasviksista, parsakaalista, pavuista, vihanneksista, kokojyväviljatuotteista, hedelmistä ja marjoista, mutta myös lihasta ja kananmunista.

8 Lääkepurun edellytykset aikuispotilaalla? Kohtaukseton 3-5 v? Ei purkua Epäonnistunut lääkepurku aiemmin? Kohtaukseton < 2 vuotta, mutta epävarma dg Purku? Etiologia JME? Etiologia rakenteellinen/ sairauden jälkeinen pysyvä vaurio? Potilas halukas ottamaan riskin? Kohtaukseton heti ensimmäisellä lääkkeellä?

9 Pääsääntöisesti samat hoitoperiaatteet Yleisperiaate: Pyritään monoterapiaan ja (pienimpään) riittävään annokseen Raskauden aikana: Pyritään monoterapiaan matalimmalla mahdollisella annoksella erityisesti suojelemaan tajuttomuus-kouristuskohtauksilta

10 Epilepsiapotilaan raskaus/informaatio Suuri osa epilepsiaa sairastavien naisten raskauksista sujuu ilman ongelmia ja lapset ovat terveitä. (Harden ym. Epilepsia 2009; Management issues for women ) Jos kohtaukset ovat olleet poissa edeltävän vuoden aikana, oireettomana säilymisen todennäköisyys on suuri (84-92%). Kehityshäiriöiden riski on lääkkeillä hoidettujen epilepsiaa sairastavien naisten lapsilla noin 2-3 kertaa suurempi kuin terveillä äideillä. (EURAP; UK & Ireland; Australia raskausrekisterit) Monilääkehoitoon ja valproaattiin (VPA) yhdistyy suurempi vaurioriski karbamatsepiini (CBZ)- tai lamotrigiini (LTG) monoterapiaan verrattuna.

11

12 Epilepsiapotilaan raskaus Hyvin sopineen lääkkeen vaihto raskautta varten ei ole riskitöntä, koska vastaava teho ei ole muulla lääkkeellä taattavissa. Raskauden kulun ennustetekijät tunnetaan huonosti. Edellisten raskauksien kulku kannattaa käydä huolellisesti läpi. Perinnöllisyyttä koskevat kysymykset yleisiä.

13 Claudia Cagnetti et al. Neurology 2014;83: Figure Study outcomes in catamenial and noncatamenial epilepsy Course of seizures during pregnancy.

14 Epilepsiakohtauksia 13 vuotiaasta Alkuvaiheessa epäilty paikallisalkuista epilepsiaa), käyttöön aluski okskarbatsepiini (OXCBZ), sitten gabapentiini (GBP). Tajuttomuus-kouristuskohtaukset jatkuneet 1-2 kk välein Usein aamulla heräämisen jälkeen Symmetrinen jäykistely/nykinä, pää voinut kääntyä vasemmalle. Ennakoivana oireena joskus heikotus tai tunne, ettei kuule toisten puhetta. Epilepsialuokitusta varmennettu video-eeg -rekisteröinnillä Unessa yleistyneitä monipiikki- ja 3.5 Hz piikkihidasaalto-purkauksia. Välkkeen aikana ei poikkeavaa. Aamulla hyperventilaation yhteydessä useita, yleistyneitä piikki-hidasaalto-purkauksia. Näihin pari kertaa liittyi kliininen oire esim. puhaltamisen keskeyttäminen eikä muistanut muistisanaa.

15 Vaihdettu LTG nostaen ad 400 mg/vrk Kohtausten jatkuessa aloitettu VPA ja LTG purettu pois v /2013: Eilinen vastaanotto unohtunut. Ei epilepsiakohtauksia. Huomioiden, että viimeinen v useamman altistetekijän yhteydessä, pienentää VPA depot 300 mg 1 x 2 annokseen. Foolihappo on ollut pitkäaikaisesti käytössä. Lapsettomuushoidot käynnistyneet.

16 Clomifen-induktiot eivät ole tuottaneet ovulaatiota. VPA voi olla myötävaikuttamassa polykystisiin ovarioihin. Lääkkeen vaihto voisi helpottaa raskaaksi tuloa. Pääsääntöisesti levetirasetaamilla (LEV) voidaan myös tehokkaasti estää epilepsiakohtauksia potilaan epilepsiatyypissä. Tämä kuitenkin hankalasti epäonnistui. Potilas oli reilun kuukauden aikana kolmesti päivystyksessä toistuneiden tajuttomuus-kouristuskohtausten takia. Lääkehoito kohtauksen jälkeen VPA depot mg, LEV (suurimmillaan 2000 mg/vrk) on jäänyt pois. Samanaikaisesti raskaus käynnistynyt. Testi positiivinen , negatiivinen 9.9., kuukautiset 7.7., tätä edeltäneet 2 vuotta aiemmin.

17 Yksittäisen kohtauksen suora vaikutus sikiöön on vähäinen Kaikkiin tajunnanhäiriökohtauksiin yhdistyy tapaturmariski Suora vaikutus koskee toonis-kloonisia kohtauksia (tajuttomuus-kouristuskohtauksia). kohdunsisäisen paineen nousu ja sikiöön välittyvä laktaattiasidoosi Pre-eklampsia, ennenaikainen synnytys tai istukan ennenaikainen irtoaminen eivät ole merkittävästi todennäköisempiä epilepsiaa sairastavilla (Hiilesmaa 1992, Richmond et al., 2004; Katz et al., 2006)

18 Pregnancy complications in patients with epilepsy Borthen & Gilhus

19 Suomalaisväestössä: Laajassa retrospektiivisessa kohorttitutkimuksessa (Artama ym 2013) epilepsiaa sairastavien äitien lapsilla syntymäpaino oli hieman pienempi kuin muun suomalaisväestön lapsilla. Ero lapsen painossa tuli esiin vain syntymäikäänsuhteutettuna väestöpohjaisessa prospektiivisessa kontrolloidussa tutkimuksessa (Viinikainen ym. 2006). Vastasyntyneen tehohoidon tai hengitystuen tarpeen riski oli kaksinkertainen muun väestön lapsiin verrattuna. Sektioon päädyttiin vain marginaalisesti useammin.

20 Muu seuranta? Yhdistelmäseula H Sikiön rakennetutkimus H19-21 Synnytystapa-arviokäynti H34-36 erityisesti kohtauksia saaneet potilaat Synnytystapa määräytyy obstetristen indikaatioiden mukaan. Tajuttomuus-kouristuskohtaus on pääsääntöisesti indikaatio sikiön kaikututkimukseen

21 Lääkehoidon muutokset? Kohtausten, ei vähäisten pitoisuusmuutosten perusteella. Vaikka lääkkeen jakautumistilavuus kasvaa ja sen kokonaispitoisuus tätä kautta pienenee, plasman proteiineihin sitoutumattoman eli vaikuttavan lääkeaineen, esim. VPA:n pitoisuus säilyy pääosin samalla tasolla ja CBZ pitoisuus pienenee keskimäärin vain vähän (noin 10 %) raskauden aikana. Joidenkin lääkkeiden, kuten LTG:n, OXCBZ ja LEV pitoisuus voi merkittävästi pienentyä vaikeuttaen niiden turvallista käyttöä raskauden aikana. (esim. LTG keskimäärin 50-60%) Katsaus: Tomson ym. Epilepsia 2013 Antiepileptic drug treatment in pregnancy

22 Potilaalla epilepsia 1-2 v. iästä Myöhemmin naurukohtauksia (gelastisia kohtauksia), joissa osassa oikean kasvonpuoliskon ja olkapään nykinä, osassa selvempi tajunnan hämärtymis-muistikatkovaihe. Epilepsian etiologiana hypotalamuksen hamartooma, johon sai sädehoidon 12/2005, tällä ei ollut kuitenkaan vastetta kohtauksiin Ensimmäinen raskaus ja synnytys sektiolla 4/2011 (sektio runsaiden kohtausten takia). 1/2011 tuli äkillinen pahenemisvaihe, joka todennäköisesti liittyi LTG-tason laskuun? Edellisen synnytyksen jälkeen toisena yönä muistaa tulleen pitkän sarjan lyhyitä, vähän tavanomaisesta poikkeavia kohtauksia.

23 2. ja 3. raskauden kulku ,7 umol/l H-: LTG 600 mg, TPM 150 mg ,3 umol/l H3+: LTG 800 mg, CLB 20 mg ,7 umol/l H12: LTG 800 mg, CLB 20 mg ,9 umol/l H17: LTG 900 mg, CLB 20 mg ,6 umol/l H22: LTG 1000 mg, CLB 20 mg ,0 umol/l H29: LTG 1000 mg, CLB 20 mg ,0 umol/l H33: LTG 1000 mg, CLB 20 mg elekt.sektio H38: LTG 1200 mg, CLB 20 mg tajunnanhämärtymisekohtaukset ja kk sektion jälkeen: Viimeisen 2-3 viikon aikana tullut 5 muistikatkoon edennyttä kohtausta, kun näitä kaikkiaan oli raskauden aikana 2-3. Aivan LTG-vähennyksen loppuvaiheissa myös osa päiväaikaisista oireista tuntui voimakkaammilta. Palattu LTG 900 mg/vrk

24 Myös topiramaatin pitoisuustasossa on kuvattu keskimäärin 30 %:n lasku loppuraskaudessa verrattuna raskautta edeltävään aikaan. Riskin vastaavan pitoisuuden pienenemiseen oletetaan liittyvän myös muilla, pääosin munuaisten kautta poistuvilla lääkkeillä, kuten pregabaliinilla, GBP:lla ja lakosamidilla. Näiden lääkkeiden, kuten myös tsonisamidin, raskaudenaikaisia muutoksia on toistaiseksi tutkittu niukasti. Jos annosta on nostettu, tätä voidaan joutua pian (jo 1.viikolla aloittaen) synnytyksen jälkeen vähentämään.

25 Veiby ym. 2013: Prospektiivinen, väestö(norja)pohjainen seurantatutkimus: Raskaudenaikainen epilepsialääkealtistus yhdistyi hienomotoriikan havaittavaan häiriöön 6 kk iässä, mutta häiriö vähäisempi ryhmässä, jossa imetys ad 6 kk (sekä 6 kk & 18 kk kohdalla). SLL 2013: Roivainen & Videman: Kättä pidempää-katsaus: Epilepsiaa sairastavan raskaus

26 Kiitos!