Kustannusten korvaaminen

Transkriptio

1 Kustannusten korvaaminen

2 Sisällysluettelo Kustannusten korvaaminen * Etuusohje - Hyvä hallinto - Tavoite - Etuuden osat - Oikeus ja edellytykset - Ulkomailla syntyneet kustannukset - Tilapäinen oleskelu - Eu/Eta/Sveitsi - Sopimusvaltio - Muu valtio - Asuminen - Eu/Eta/Sveitsi - Sopimusvaltio - Muu valtio - Hoitoon hakeutuminen - Ennakkoluvalla - Omatoimisesti - Ostopalvelu ulkomailta - Suomessa syntyneet kustannukset - Erityisryhmät - Rajatyöntekijä - Merityöntekijä - Lähetetty työntekijä - Diplomaatti - Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä - Eläkkeensaaja - Ulkomaille muuttava - Suomeen muuttava - Työeläkevakuutettu työntekijä - Perheenjäsen - Rajatyöntekijän perheenjäsen - Merityöntekijän perheenjäsen - Lähetetyn työntekijän perheenjäsen - Diplomaatin perheenjäsen - Kansainvälisessä järjestössä työskentelevän perheenjäsen - Eläkkeensaajan perheenjäsen - Työ- tai sairausvakuutetun työntekijän perheenjäsen - Suhde muihin etuuksiin - Hakeminen - Vireilletulo - Vireilletulo (sisältö) - Lähettäjän vastuu - Asiakirjan siirto - Ulkomailla syntyneet kustannukset - Suomessa syntyneet kustannukset - Kuka voi hakea - Kuka voi hakea (sisältö) 2

3 - Henkilö itse - Henkilö itse (sisältö) - Edunvalvoja - Edunvalvontavaltuutettu - Valtuutettu - Lähiomainen - Kunta - Vakuutusyhtiö - Hakuaika - Lisäselvitysten pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen (sisältö) - Lausunnon tai arvion pyytäminen - Määrä - Määräytymisperusteet - Ulkomailla syntyneet kustannukset - Eu/Eta/Sveitsi - Tilapäinen oleskelu - Suomen lainsäädännön mukainen korvaus - Avuksitulomenettely - Hoitoon hakeutuminen - Ennakkoluvalla - Omatoimisesti - Sopimusvaltiot - Muut valtiot - Suomessa syntyneet kustannukset - Asiakas Eu/Eta/Sveitsi -alueelta - Tilapäinen oleskelu - Hoitoon hakeutuminen - Ennakkoluvalla - Omatoimisesti - Asiakas sopimusvaltiosta - Australia - Quebec - Pohjoismaat - Asiakas muusta valtiosta - Ratkaiseminen - Käsittelypaikka - Esteellisyys - Käsittely- ja ratkaisukielto - Esteellisyyden todentaminen - Kuuleminen - Kuuleminen (sisältö) - Milloin asiakasta on kuultava? - Miten kuullaan? - Päätöksen antaminen - Päätöksen antaminen (sisältö) - Päätöksensaajat - Maksaminen - Henkilötunnisteista - Maksaminen ulkomaille - Asiakirjojen arkistointi 3

4 - Ilmoitusvelvollisuus - Päätöksen oikaisu ja poistaminen - Päätöksen oikaisu ja poistaminen (sisältö) - Liikamaksu - Takaisinperintä - Muutoksenhaku - Muutoksenhaku (sisältö) 4

5 Dokumentit Kustannusten korvaaminen Kustannusten korvaaminen Etuusohje Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. Hyvä hallinto Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen 5

6 toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja, jollei se ole tarpeetonta asian ratkaisemiseksi. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003) Tavoite Tavoite Sairaanhoitokorvausten tavoite on pienentää asiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat ulkomailla annetusta sairaanhoidosta tai Suomen yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä sekä sairaanhoitoon liittyvistä matkoista ja lääkeostoista. Suomen sairausvakuutuslaki (1224/2004), laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013), Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukset (EY) N:o 883/2004 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta ja N:o 987/2009 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä ja Suomen valtion solmimat sairaanhoito- ja sosiaaliturvasopimukset määrittelevät oikeuden hoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin tilanteissa, joissa Suomessa sairausvakuutettu henkilö tai henkilö, jolla on Suomessa kotikunta saa ulkomailla sairaanhoitoa muualla sairausvakuutettu henkilö saa Suomessa sairaanhoitoa todellisia kustannuksia laskuttavassa valtiossa pysyvästi asuva eläkkeensaaja, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa, hakeutuu omatoimisesti hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin Lisäksi tavoitteena on varmistaa sairaanhoitokustannusten oikea laskutus ja maksaminen valtioiden välillä. 6

7 Etuuden osat Etuuden osat Kansainvälisiin tilanteisiin liittyviä sairaanhoitokorvauksia ovat korvaukset ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Suomessa sairausvakuutetuille henkilöille ja henkilöille, joilla on kotikunta Suomessa Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista ei-vakuutetuille henkilöille ulkomailla ja Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista toisessa EU- tai Etavaltiossa tai Sveitsissä vakuutetuille henkilöille, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa ulkomaille tehtyjen ostopalvelumatkojen kustannuksista Oikeus ja edellytykset Oikeus ja edellytykset Sairausvakuutuslaissa, laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta, EU-asetuksissa 883/04 ja 987/09 ja Suomen solmimissa sosiaaliturvasopimuksissa määritellään henkilön oikeus korvauksiin Suomessa ja ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista. Huomioi yleiset edellytykset kun ratkaiset asiakkaan hakemusta. Vaikka henkilö ei olisi Suomessa sairausvakuutettu, hänellä voi olla esimerkiksi EU-lainsäädännön tai Suomea sitovien kansainvälisten sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten perusteella oikeus saada korvauksia tai hoitoetuuksia Suomesta tai ulkomailla. Lue lisää Sairausvakuuttamisesta Ulkomailla syntyneet kustannukset Ulkomailla syntyneet kustannukset Suomessa 1) asuvan ja sairausvakuutetun henkilön ja 2) henkilön, jolla on Suomessa kotikunta, oikeus korvaukseen ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista riippuu siitä, missä valtiossa sairaanhoito on annettu ja onko kyseessä ollut tilapäinen oleskelu asuminen vai hoitoon hakeutuminen. Tilapäinen oleskelu 7

8 Jos kyseessä on tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana annettu lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito, on henkilöllä aina oikeus jälkikäteiseen korvaukseen Kelasta, riippumatta siitä missä valtiossa hoito on annettu. Ulkomaille muutto Ulkomaille muuton yhteydessä Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko henkilö ulkomailla asumisensa aikana Suomen sosiaaliturvan piiriin ja onko hänellä siten oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Kuitenkin kun kyseessä on ulkomaille lähetetty työntekijä, Eläketurvakeskus (ETK) on toimivaltainen laitos tekemään päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta. Tällaiset henkilöt saavat ETK:lta todistuksen Suomen lainsäädännön soveltamisesta asetuksen 883/2004 tai sosiaaliturvasopimuksen perusteella. Hoitoon hakeutuminen Henkilö voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin joko ennakkoluvalla tai ilman ennakkolupaa eli omatoimisesti. Ennakkolupaa voi myös hakea takautuvasti sen jälkeen, kun hoito on annettu. Hoitoon hakeutumisen tilanteissa korvauksen määrään vaikuttaa se, onko asiakkaalle myönnetty hoitoon hakeutumisen ennakkolupa vai ei. Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja, joka asuu Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavassa valtiossa (Belgia, Bulgaria, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Slovakia, Slovenia, Tanska, Tshekki, Unkari, Viro, Islanti, Liechtenstein, Norja, Sveitsi) ja joka hakeutuu omatoimisesti hoitoon asuinvaltionsa ulkopuolelle toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, voi saada ja sen jälkeen syntyneistä kustannuksista korvausta Kelasta. Korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisena. Tilapäinen oleskelu Tilapäisen oleskelun aikana syntyneet kustannukset Mitä on tilapäinen oleskelu? EU-lainsäädännön mukaan oleskelulla tarkoitetaan tilapäistä asumista. Tilapäisellä oleskelulla tarkoitetaan EU-asetuksissa ja Suomen kansallisessa lainsäädännössä yleensä enintään 12 kuukauden aikaa. Tilapäinen oleskelu voi siis olla esimerkiksi yhden viikon lomamatka, talviajan oleskelu tai lukuvuoden kestävä vaihto-opiskelu toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä. Tilapäisen oleskelun aikana äkillisestä sairastumisesta aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, ovatko kustannukset syntyneet toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, sosiaaliturvasopimusvaltiossa tai jossain muussa valtiossa. Lue lisää tilapäisen oleskelun määritelmistä: EU-asetus 883/2004 (1 artikla) SovAL 1573/1993 8

9 Lainsäädäntö ja kansainväliset sopimukset Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneitä kustannuksia korvataan EUlainsäädännön (asetukset 883/04 ja 987/09) sekä Suomen kansallisten lakien (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja sairausvakuutuslaki) perusteella. Suomella on sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian ja Israelin kanssa. Pohjoismaiden ja Australian sopimuksilla on vaikutusta sairaanhoitokustannusten korvaamiseen, kun kyseessä on sairastuminen tilapäisen oleskelun aikana. Muualla kuin toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sairaanhoitosopimusvaltiossa syntyneitä sairaanhoitokustannuksia korvataan yksinomaan sairausvakuutuslain perusteella. Lue lisää EU-asetuksista 883/04 ja 1408/71 Laista rajat ylittävästä terveydenhuollosta (Finlex) Sairausvakuutuslaista (Finlex) Pohjoismaisesta sosiaaliturvasopimuksesta Kanadan Quebecin sosiaaliturvajärjestelystä Australian sairaanhoitosopimuksesta Israelin sosiaaliturvasopimuksesta Eu/Eta/Sveitsi Eu-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneet kustannukset Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä tai henkilöllä, jolla on Suomessa kotikunta, on oikeus saada Kelasta korvausta jälkikäteen kun hän on saanut lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa toisessa EU- tai Eta-valtioissa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelunsa aikana ja on maksanut hoidon kustannukset itse. Mitä on lääketieteellisesti välttämätön hoito? Lääketieteellisesti välttämättömällä hoidolla tarkoitetaan sellaista hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen kun huomioidaan sairauden kulku. Lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito on siis hoitoa, joka ei voi odottaa asiakkaan kotiinpaluuta. Hoidon tarkoituksena on, että asiakas voi jatkaa ulkomaan oleskeluaan kuten oli alun perin suunnitellutkin ja että hän voi oleskelunsa jälkeen palata turvallisesti kotiin. Oikeus korvaukseen Asiakkaalla on oikeus korvaukseen, jos hän on maksanut saamansa lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset itse. Kun hoito on annettu toisessa EUlainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, Suomessa sairausvakuutetun henkilön tai henkilön, jolla on Suomen myöntämä eläkkeensaajan eurooppalainen sairaanhoitokortti, 9

10 tulee hakea korvausta ensisijaisesti hoitoa antaneen valtion sairausvakuutuslaitokselta. Korvaus maksetaan silloin hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisesti. Korvausta voi hakea myös Kelasta lomakkeella SV 128, jolloin asiakkaan tulee valita, maksetaanko korvaus hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisesti (avuksitulomenettely) vai Suomen lainsäädännön mukaisesti. Jos asiakas ei ole tehnyt lomakkeella valintaa, maksetaan korvaus Suomen lainsäädännön mukaisesti. Esimerkki Suomessa sairausvakuutettu Otto matkailee Itävallassa ja satuttaa tapaturmaisesti jalkansa. Hänellä ei ole EHIC-korttia mukanaan ja siksi hän maksaa itse lääkärinpalkkioista, röntgenhoidoista, lääkkeistä ja taksimatkoista yhteensä 1500 euroa. Otto hakee jälkikäteen korvauksia Kelasta lomakkeella SV 128. Oton tulee hakemuksella valita, haluaako hän korvauksen Itävallan lainsäädännön nojalla (eli avuksitulomenettelynä) vai Suomen lainsäädännön nojalla. Lue lisää Lääketieteellisesti välttämättömän hoidon määritelmästä Asetus 883/ artikla, 987/09: 25 artikla 3 kohta Sosiaaliturvan yhteensovittamista käsittelevän hallintotoimikunnan päätös N:o S3 Kustannusten korvaamisesta Sopimusvaltio Sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset Suomella on sosiaaliturvaa ja sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian ja Israelin kanssa. Äkillisen sairastumisen tilanteissa merkitystä on Pohjoismaiden, Quebecin ja Australian kanssa solmituilla sopimuksilla. Sopimusvaltiossa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista asiakkaan tulee hakea korvausta ensisijaisesti oleskelupaikkansa sairausvakuutuslaitokselta. Asiakas voi hakea jälkikäteen sairaanhoitokorvausta lomakkeella SV 128 myös Kelasta. Korvausta voi saada äkillisen sairastumisen tilanteessa annetun hoidon (lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito), matkojen sekä lääkärin määräämien lääkkeiden kustannuksista. Lue lisää Sopimusvaltiossa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaamisesta 10

11 Muu valtio Muussa kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset Kun Suomessa sairausvakuutettu henkilö on sairastunut tai joutunut raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen muualla kuin EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä, korvataan kustannukset yksinomaan Suomen sairausvakuutuslain perusteella. Lisäehtona on, ettei henkilö ole sairausvakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa eikä hänellä ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin siinä valtiossa vakuutetulla henkilöllä. Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta korvataan enintään aiheutuneet todelliset kustannukset. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta maksetaan myös silloin, kun hoidon tarve on syntynyt pitkäaikaissairauden perusteella. Henkilö voi hakea sairausvakuutuslain mukaista korvausta lomakkeella SV 128 jälkikäteen Kelasta. Jos henkilö on hakeutunut muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon nimenomaisena tarkoituksenaan saada siellä sairaanhoitoa, ei kustannuksista makseta korvausta. Hoidon antaja tai määrääjä Kustannukset voidaan korvata, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri, hammaslääkäri tai lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä valtiossa, jossa hoito on annettu. Ulkomailla syntyneitä kustannuksia voidaan korvata myös, jos toimenpide on lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla tehty terveydenhuollon toimintayksikössä, joka täyttää kyseisen valtion lainsäädännössä säädetyt edellytykset. Lääkekustannuksia voidaan korvata, kun lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty. Lue lisää Muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneen kustannuksen korvaamisesta Asuminen Asumisen aikana syntyneet kustannukset Jos Suomessa sairausvakuutettu henkilö muuttaa Suomesta ulkomaille, Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko henkilö muuttonsa jälkeen Kelan hallinnoiman sosiaaliturvan piiriin. Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin lähetetyn työntekijän tapauksessa päätöksen tekee Eläketurvakeskus. Päätöksellä siis vahvistetaan, onko henkilöllä oikeus Kelan myöntämiin sosiaaliturvaetuuksiin, kuten sairaanhoitokorvauksiin. 11

12 Lue lisää Ulkomaille muutosta ja vakuuttamisesta Eu/Eta/Sveitsi Eu-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuminen Alle vuoden kestävä asuminen toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä katsotaan yleensä tilapäiseksi, jolloin henkilöllä säilyy oikeus korvauksiin ulkomailla annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista. Jos henkilö kuitenkin muuttaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin työskentelemään, vaikuttaa jo lyhytkestoinenkin työsuhde hänen oikeuteensa saada sairaanhoitoa ja sairaanhoitokorvauksia. Jos henkilö muuttaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin yli vuodeksi, menettää hän yleensä oikeutensa Suomen sosiaaliturvaan. Tällöin hän ei voi enää saada korvausta ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Kelasta vaan vastuu ulkomailla annettavasta sairaanhoidosta ja sen kustannuksista siirtyy henkilön asuinmaalle. Kuitenkin esim. Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin lähetetyt työntekijät säilyvät Suomen sairausvakuutuksen piirissä ulkomaan komennuksensa ajan. Tällöin heillä on myös oikeus Kelan maksamiin sairaanhoitokorvauksiin Suomessa tai ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Lue lisää Erityisryhmien sairaanhoitokustannusten korvaamisesta Sopimusvaltio Sopimusvaltiossa asuminen Kun kyseessä on muutto ulkomaille, eniten merkitystä sairaanhoidon kustannusten ja korvaamisen kannalta on Kanadan Quebecin sosiaaliturvasopimusjärjestelyllä. Sopimus koskee maassa tilapäisesti työskentelevien henkilöiden, virkamiesten, lähetettyjen työntekijöiden, opiskelijoiden ja tutkijoiden terveydenhuoltoa ja sairausvakuutusta. Myös heidän mukana muuttavat perheenjäsenet kuuluvat sopimuksen piiriin. Sopimuksen piiriin kuuluvat henkilöt pysyvät Suomessa sairausvakuutettuina ja siten heillä on oikeus Kelan sairaanhoitokorvauksiin. Jos kyseessä on muutto toiseen Pohjoismaahan, sairaanhoitokustannusten korvaaminen perustuu samoihin sääntöihin kuin vakinaisesti toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin muuttavien kohdalla. Tällöinkin vakinaiseksi muutoksi katsotaan yleensä yli vuoden toisessa Pohjoismaassa asuminen. Australian sairaanhoitosopimus koskee vain tilapäistä oleskelua. Tämän vuoksi kun kyseessä on vakinainen muutto Australiaan, menettää henkilö useimmissa tapauksissa oikeutensa Kelan hallinnoimiin sosiaaliturvaetuuksiin ja yleensä myös muuhun Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan. Siksi Australiaan vakinaisesti muuttaneella henkilöllä ei ole käytössään Kela-korttia eikä hän voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. 12

13 Muu valtio Muussa valtiossa asuminen Muualle kuin EU- tai Eta-valtioon, Sveitsiin tai sosiaaliturvasopimusvaltioon muuttavan henkilön sosiaaliturva määräytyy pääsääntöisesti ulkomailla oleskelun keston perusteella. Jos Suomessa sairausvakuutettu henkilö muuttaa ulkomaille alle vuodeksi, hän yleensä säilyy Suomen sosiaaliturvan piirissä ja voi saada Kelasta sairaanhoitokorvauksia. Jos henkilön tarkoituksena on asua ulkomailla yli vuosi, hän menettää useimmissa tapauksissa oikeutensa sairaanhoitokorvauksiin ja muihin Kelan hallinnoimiin sosiaaliturvaetuuksiin sekä yleensä myös muuhun Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan. Tällöin henkilön oikeus Suomen sosiaaliturvaan ja sairausvakuutukseen päättyy pääsääntöisesti muuttohetkeen. Tämän johdosta henkilöllä ei ole käytössään Kela-korttia, eikä hän voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. Hoitoon hakeutuminen Hoitoon hakeutumisesta aiheutuneet sairaanhoitokustannukset Suomessa sairausvakuutettu henkilö tai henkilö, jolla on Suomessa kotikunta, voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin joko ennakkoluvalla tai ilman ennakkolupaa eli omatoimisesti. Jos henkilö, joka ei ole Suomessa sairausvakuutettu mutta jolla on Suomessa kotikunta, hakee Kelasta korvausta ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannuksista ja ennakkoluvan on myöntänyt toinen EU- tai Eta-valtio tai Sveitsi, hakemus tulee ohjata käsiteltäväksi ennakkoluvan myöntäneeseen valtioon. Myös Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja, joka asuu Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavassa valtiossa, voi hakeutua omatoimisesti hoitoon asuinvaltionsa ulkopuolelle toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin ja saada korvausta Kelasta ja sen jälkeen syntyneistä kustannuksista. Korvaus maksetaan tällöin sairausvakuutuslain mukaisena. Lue lisää Oikeudesta hakeutua hoitoon Ennakkoluvalla Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannukset Hoitoon hakeutumisen ennakkolupa on luonteeltaan maksusitoumus kustannusten korvaamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että henkilö maksaa itse vain hoidonantajavaltion asiakasmaksun. Hoitoa antanut valtio lähettää Kelalle laskun lomakkeen E112/S2 nojalla annetun hoidon kustannuksista muiden kv-sairaanhoitolaskujen (E125 -lasku) mukana. 13

14 Kaikki hoitoon hakeutumista koskevat laskut käsitellään Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa. Jos henkilölle on myönnetty hoitoon hakeutumisen ennakkolupa, mutta hän on siitä huolimatta joutunut maksamaan itse saamansa hoidon kustannukset, voi hän hakea korvausta Kelasta lomakkeella SV 128. Takautuva ennakkolupa Hoitoon hakeutumisen lupaa voi hakea myös takautuvalle ajalle eli sen jälkeen kun hoito on annettu. Asiakkaan takautuvalle ajalle jättämä hakemus käsitellään samalla tavalla kuin ennen hoitoja jätetty lupahakemus. Lue lisää Asiakas maksanut kustannukset itse ennakkoluvasta huolimatta Takautuva ennakkolupa Omatoimisesti Omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannukset Omatoiminen hoitoon hakeutuminen toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon Suomessa sairausvakuutettu henkilö tai henkilö, jolla on Suomessa kotikunta, voi hakeutua myös omatoimisesti eli ilman ennakkolupaa hoitoon toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon. Tällöin henkilön hoito-oikeus tai kustannusten korvauskäsittely ei perustu EU-asetuksiin, vaan Suomen kansalliseen lainsäädäntöön. Henkilöllä on tällöin rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain nojalla oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden, tutkimuksen ja hoidon kustannusten, lääkekustannusten ja matkojen kustannuksista jälkikäteen. Edellytys korvauksen maksamiselle on, että hoito kuuluu terveydenhuoltolain 7 a :ssä tarkoitettuun suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Suomalaiseen terveydenhuollon palveluvalikoimaan sisältyy se hoito, jota annetaan Suomen julkisessa terveydenhuollossa ja jonka kustannuksia korvataan julkisin varoin sairausvakuutuksesta. Terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Palveluvalikoima ei kuitenkaan laajenna sairausvakuutuslain mukaisia korvausperusteita. Tämä tarkoittaa käytännössä, ettei uusi palveluvalikoimaa koskeva rajoitus pääsääntöisesti tule vaikuttamaan korvauskäsittelyyn Kelassa. Lue lisää suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimasta (STM). Omatoimisen hoitoon hakeutumisen tilanteessa matkakustannukset korvataan siten kuin matka olisi tehty lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan Suomessa, josta henkilö olisi voinut saada tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Omatoimiseen hoitoon hakeutumiseen liittyviä oleskelukustannuksia ei korvata eli asiakkaalla ei ole oikeutta yöpymisrahaan. Lue lisää omatoimisen hoitoon hakeutumisen matkakustannusten korvaamisesta. Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja 14

15 Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja, joka asuu Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavassa valtiossa ja joka hakeutuu omatoimisesti hoitoon asuinvaltionsa ulkopuolelle toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, voi saada ja sen jälkeen syntyneistä kustannuksista korvausta Kelasta. Korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisena. Teoriassa Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja voi hakeutua omatoimisesti hoitoon myös Suomeen, jolloin hän voi saada korvauksia yksityisen terveydenhuollon kustannuksista. Huomaa kuitenkin, että hoito-oikeuden laajentumisen myötä eläkkeensaajalla on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon Suomessa, jolloin omatoimiseen hoitoon hakeutumiseen liittyvillä säännöksillä ei ole enää käytännön merkitystä. Tämä tarkoittaa sitä, että eläkkeensaajalla on aina oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen edellytysten täyttyessä. Lue lisää hoito-oikeuden laajentumisesta. Korvauskäsittelyn yhteydessä velvollisuus tutkia ennakkoluvan myöntämisedellytys Laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta todetaan (13 4 mom): Jos korvaushakemuksen yhteydessä ilmenee, että potilas ei ole hakenut 1 momentissa tarkoitettua lupaa, luvan edellytyksen täyttyvät hakemuksesta ja lupa on annettava jälkikäteen, jos edellytykset luvan antamiselle olivat olemassa ennen terveydenhuollon palvelun käyttämistä. Tämä tarkoittaa, että jos korvauskäsittelyssä huomataan, että hoitoon hakeutumisen ennakkolupa voidaan mahdollisesti myöntää, ennakkoluvan myöntämisedellytykset tulee tutkia. Tällainen tilanne voi tulla kysymykseen esimerkiksi jos kyseiseen hoitoon on aikaisemmin myönnetty ennakkolupia, hoitojonot kyseisen hoidon osalta ovat Suomessa pitkiä tai kyseessä on hoito, jota ei korvata sairausvakuutuslain nojalla (esim. ennaltaehkäisevä hoito). Asiakas voi korvaushakemuksessaan ilmentää, että kustannukset tulisi saada korvatuiksi muutoin kuin Suomen sairausvakuutuslain nojalla. Tällöin hakemus tulkitaan siten, että henkilö hakee hoitoon hakeutumisen ennakkolupaa ja luvan myöntämisedellytykset tulee tutkia. Jos korvauskäsittelyn yhteydessä ilmenee, että hoitoon hakeutumisen edellytykset tulisi tutkia, asiakkaan ei tarvitse tehdä erillistä ennakkolupahakemusta. Asiakasta voidaan kuitenkin pyytää toimittamaan ennakkolupapyynnön käsittelyä varten hänen terveydentilaansa koskevaa tietoa (esim. sairauskertomus tai lääkärinlausunto). Lisäohjeiden saamiseksi pyydä Terveysosaston kv-sairaanhoitotiimiltä lausuntoa Oiwan kautta. Jos asiakkaalle myönnetään lupa hakeutua hoitoon takautuvalle ajalle ja hänelle on jo ehditty maksaa sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia ilman ennakkolupaa tapahtuneesta hoitoon hakeutumisesta, Kelan on haettava aiemman sairausvakuutuskorvauksia koskevan päätöksen poistamista sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta (Somla). Kun Somla on poistanut päätöksen ja määrännyt asian uudelleen käsiteltäväksi, Kela selvittää vastaavan hoidon kustannustason ja asiakasmaksun suuruuden henkilön kotikunnasta tai siitä kuntayhtymästä, johon henkilön kotikunta kuuluu. Kotikunnattoman henkilön kohdalla vastaavan hoidon kustannus ja asiakasmaksun suuruus selvitetään Helsingin kaupungilta tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. 15

16 Kustannukset korvataan asiakkaalle aiheutuneiden todellisten kustannusten perusteella, mutta enintään siihen määrään saakka, joka vastaavan hoidon antamisesta olisi peritty asiakkaan kotikunnassa tai siinä kuntayhtymässä, johon hänen kotikuntansa kuuluu. Kotikunnattoman asiakkaan kustannukset korvataan siihen määrään saakka, joka vastaavan hoidon antamisesta olisi peritty Helsingin kaupungissa tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä. Kustannukset korvataan takautuvan ennakkoluvan tapauksissa siis samalla menettelyllä kuin silloin jos asiakas on sairastunut äkillisesti toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa, maksanut kustannukset itse ja valinnut korvaushakemuksessa Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen. Lue lisää Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen määrittämisestä. Kela antaa kustannusten korvaamisesta uudet päätökset matkakorvauksista ja hoitokustannuksista. Omatoiminen hoitoon hakeutuminen muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon Jos henkilö varta vasten hakeutuu hoitoon EU- tai Eta-valtioiden tai Sveitsin ulkopuolelle, ei hoitoon hakeutumisen kustannuksista makseta korvausta. Lue lisää omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannusten korvaamisesta. Ostopalvelu ulkomailta Ostopalvelu ulkomailta Kunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiiri voi antaa asiakkaalle maksusitoumuksen ulkomailla järjestettävää tutkimusta, hoitoa tai kuntoutusta varten. Maksusitoumuksen antaja vastaa tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kustannuksista. Asiakas voi hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta ostopalveluun liittyvien matkojen kustannuksista, kun matkat on tehty toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin. Ostopalvelumatkat korvataan siihen maksusitoumuksessa mainittuun, toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sijaitsevaan hoitopaikkaan, missä tutkimukset on tehty, hoito annettu tai kuntoutus järjestetty. Asiakas voi hakea korvausta ostopalvelumatkoista lomakkeella SV 128 tai SV 4. Hakemuksen liitteenä tulee toimittaa kopio maksusitoumuksesta sekä sen antaneen terveydenhuollon toimintayksikön antama SV 67 Todistus matkakorvausta varten, jolla terveydenhuolto ottaa kantaa asiakkaan terveydentilan kannalta tarpeelliseen matkustustapaan. Käyntitodistusta ulkomailta ei vaadita. Esimerkki Turussa asuva Tiina on saanut kotikaupunkinsa terveydenhuollosta maksusitoumuksen Tukholmassa ostopalveluna tehtävää tutkimusta varten. Tiina toimittaa hakemuksen liitteenä kopion maksusitoumuksesta sekä lähettävän terveydenhuollon yksikön kirjoittaman todistuksen SV 67, josta ilmenee, että Tiina joutuu sairautensa takia käyttämään taksia. 16

17 Tiina hakee korvausta matkakustannuksista, jotka ovat syntyneet taksimatkasta kotoa satamaan, laivamatkasta Turku-Tukholma sekä taksimatkasta Tukholman satamasta hoitolaitokseen, jossa tutkimus on tehty. Lisäksi Tiina hakee korvausta samoilla kulkuvälineillä tehdystä paluumatkasta kotiin. Tiinalle voidaan korvata matkakustannukset hakemuksen mukaisesti. Suomessa syntyneet kustannukset Suomessa syntyneiden kustannusten korvaaminen ei-vakuutetulle henkilölle Kun asiakas ei ole vakuutettu Suomessa, kustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, onko henkilö sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairaanhoito- tai sopimusvaltiossa muualla tai ei missään ja ovatko kustannukset syntyneet tilapäisen Suomessa oleskelun aikana Suomessa asumisen aikana Suomeen hoitoon hakeutumisesta. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutettu Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvauksiin lääketieteellisesti välttämättömän sairaanhoidon kustannuksista tilapäisen Suomessa oleskelun aikana. Oikeus tulee todistaa voimassaolevalla hoitooikeustodistuksella. Henkilö voi myös hakeutua Suomeen hoitoon joko ennakkoluvalla tai omatoimisesti. Jos henkilö on hakeutunut ennakkoluvalla hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon, maksaa hän saamastaan hoidosta vain kotikuntalaisen asiakasmaksun. Hoidon antanut julkinen terveydenhuolto laskuttaa loput kustannukset hakemalla Kelasta valtion korvausta lomakkeella Y 31. Kela laskuttaa edelleen kustannukset ennakkoluvan myöntäneeltä valtiolta. Luvan myöntänyt valtio korvaa matkojen ja oleskelun kustannuksia oman lainsäädäntönsä mukaisesti. Valtion korvaushakemukset käsitellään Kelan kv-keskuksessa. Jos kyseessä on ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon ja henkilö on maksanut saamansa hoidon todelliset kustannukset itse, voi hän hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. Henkilö voi hakeutua Suomeen hoitoon myös omatoimisesti. Julkisen terveydenhuollon on alkaen järjestettävä palvelut toisessa EU-maassa sairausvakuutetulle ja Suomeen omatoimisesti hoitoon hakeutuvalle henkilölle yhdenvertaisesti samojen perusteiden mukaisesti kuin kunnassa asuville. Henkilöltä voidaan periä hoidon todelliset kustannukset. Myös yksityisen terveydenhuollon on annettava palveluita toisessa EU-maassa vakuutetulle henkilöille ilman syrjintää. Jos toisessa EUvaltiossa sairausvakuutettu henkilö on hakeutunut omatoimisesti hoitoon Suomeen, 17

18 ei kustannuksia korvata Kelasta vaan henkilön tulee hakea korvausta omasta vakuutusvaltiostaan. Huomaa kuitenkin, että jos toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetulla henkilöllä on asetuksen 883/2004 nojalla oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon Suomessa (esim. Suomen kustannusvastuulla olevat eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä), hänellä on oikeus saada Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta kun hän hakeutuu omatoimisesti hoitoon Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon. On myös tilanteita, jolloin Suomi on henkilön asuinvaltio, mutta toinen EU-lainsäädäntöä soveltava valtio on vastuussa henkilön sairaanhoitokustannuksista. Lue lisää erityisryhmien sairaanhoitokustannuksista korvausten määräytymisperusteista Sopimusvaltiossa sairausvakuutettu Suomella on sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian ja Israelin kanssa. Kustannusten korvaamisen kannalta merkitystä on Pohjoismaiden, Quebecin ja Australian sopimuksilla. Lue lisää Suomessa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaamisesta sopimusvaltiossa sairausvakuutetulle henkilölle. Muualla tai ei missään sairausvakuutettu Muissa valtioissa vakuutetuilla tai näiden valtioiden ei-vakuutetuilla kansalaisilla ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen Suomessa tilapäisen oleskelun aikana annetusta sairaanhoidosta. Jos tällaiset henkilöt käyttävät yksityisen terveydenhuollon tai apteekkien palveluita Suomessa, maksavat he itse hoidon todelliset kustannukset. Kustannuksista ei voi saada sairaanhoitokorvausta Kelasta. Erityisryhmät Erityisryhmien sairaanhoitokustannukset EU-asetus 883/04 sisältää yleisten vakuutettuja ja heidän perheenjäseniään koskevien säännösten lisäksi joidenkin erityisryhmien ja muiden erikseen mainittujen henkilöryhmien hoito-oikeuksia koskevia säännöksiä. Tässä luvussa on kuvattu edellä mainittujen sekä muutamien muiden erityisryhmien oikeutta Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. Rajatyöntekijä Rajatyöntekijä Tässä ohjeessa rajatyöntekijällä tarkoitetaan työntekijää, joka on työssä yhden EUlainsäädäntöä soveltavan valtion alueella ja asuu toisen valtion alueella, johon hän palaa säännönmukaisesti päivittäin tai vähintään kerran viikossa. Rajantyöntekijä sairausvakuutetaan työskentelyvaltiossaan. 18

19 Rajatyöntekijällä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon sekä asuin- että työskentelyvaltiossaan. Rajatyössä Suomessa, asuinvaltio muualla Kelan kansainvälisten asioiden keskus ratkaisee, täyttääkö Suomessa työskentelevä ja toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuva työntekijä EU-lainsäädännön mukaisen rajatyöntekijän määritelmän. Koska Suomessa työskentelevä rajatyöntekijä on Suomessa sairausvakuutettu, hän saa käyttöönsä Kela-kortin ja Suomen myöntämän eurooppalaisen sairaanhoitokortin ja on oikeutettu Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi tarvittaessa myöntää rajatyöntekijälle myös asiakirjan 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' (IBT38), jolla rajatyöntekijä osoittaa Suomen julkisessa terveydenhuollossa oikeutensa saada hoitoa kuntalaisen asiakasmaksulla. Rajatyössä muualla, asuinvaltio Suomi Kelan kansainvälisten asioiden keskus ratkaisee, onko Suomessa asuva ja toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa työskentelevä henkilö EU-lainsäädännössä tarkoitettu rajatyöntekijä. Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sairausvakuutetulla rajatyöntekijällä ja/ tai hänen perheenjäsenellään ei ole oikeutta Kela-korttiin eikä Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Kun rajatyöntekijän asuinvaltio on Suomi ja työskentelyvaltio toinen EU-lainsäädäntöä soveltava valtio, on rajatyöntekijällä oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa yksityisen terveydenhuollon, lääkeostojen ja matkojen kustannuksista. Rajantyöntekijän sairaanhoitokustannukset tulee korvaamisen jälkeen laskuttaa E125 sovelluksella kustannuksista vastuussa olevalta valtiolta (paitsi Pohjoismaat, joita ei laskuteta). Suomessa vakinaisesti asuvat ja toisissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä työskentelevät rajatyöntekijät ovat alkaen apteekkien sähköisen kyselypalvelun piirissä. Täten he saavat peruskorvauksen, erityiskorvauksen ja lisäkorvauksen apteekissa, kun he antavat apteekille luvan tarkistaa suorakorvaustietonsa kyselypalvelusta. Rajatyöntekijälle voidaan lisäksi myöntää asiakirja Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa (IBT 56), jonka voi esittää apteekissa. Lisäksi rajatyöntekijä saa suorakorvauksen suurten lääkekustannusten lisäkorvauksesta, kun hänellä on Kelan lähettämä ilmoitus apteekkia varten. Asiakirjassa on myös maininta sairaanhoitokustannuksista vastaavasta valtiosta. Yksityisen terveydenhuollon palveluista ja matkakustannuksista on Suomessa asuvan, muualla sairausvakuutetun rajatyöntekijän haettava korvausta jälkikäteen lomakkeella SV 127. Esimerkki Helsingissä asuva Tuomas työskentelee Tallinnassa ja hänet on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa määritelty EU-lainsäädännön mukaiseksi rajatyöntekijäksi. Tuomas on työskentelynsä perusteella sairausvakuutettu Virossa. Tuomas käy 19

20 Suomessa yksityislääkärillä ja hakee korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Tuomakselle ja laskutetaan E125-sovelluksella Virosta. Esimerkki Ylitorniossa asuva Sirpa työskentelee Ruotsin Övertorneåssa ja hänet on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa määritelty EU-lainsäädännön mukaiseksi rajatyöntekijäksi. Sirpa on työskentelynsä perusteella sairausvakuutettu Ruotsissa. Sirpa käy Suomessa yksityishammaslääkärin vastaanotolla ja hakee korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Sirpalle mutta kustannuksia ei laskuteta E125 sovelluksella Ruotsista, koska Pohjoismaiden välillä on luovuttu laskuttamisesta. Eläkkeellä oleva rajatyöntekijä Eläkkeellä olevalla rajatyöntekijällä on sairastuessaan oikeus hoitoetuuksiin asuinvaltionsa lisäksi valtiossa, jossa hän viimeksi toimi palkkatyössä tai itsenäisenäammatinharjoittajana. Kyseessä tulee olla aloitetun hoidon jatkaminen, jolla tarkoitetaan sairauden tutkimisen, diagnosoimisen ja hoidon jatkamista. Henkilö on itse velvollinen todentamaan että edellä mainitut edellytykset täyttyvät. Kun edellytykset täyttyvät, on henkilöllä oikeus jatkaa Suomessa aloitettua hoitoa ja saada sairausvakuutuslain mukaisia sairaanhoitokorvauksia kyseisen hoidon kustannuksista, jos Suomi on hänen entinen työskentelyvaltionsa. Jos eläkkeellä oleva rajatyöntekijä on yhteydessä Kelaan, ota viipymättä yhteys terveysosaston kv-sairaanhoitotiimiin lisäohjeiden saamiseksi. Lue lisää Rajatyöntekijöistä (Asetus 883/ artikla) Rajatyöntekijän sairaanhoito-oikeuksista Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeudesta sairaanhoitoon (Asetus 883/ artikla) Merityöntekijä Merityöntekijä Tässä yhteydessä merityötekijällä tarkoitetaan työntekijää, joka työskentelee yhden EUlainsäädäntöä soveltavan valtion lipun alla seilaavalla aluksella ja asuu toisen valtion alueella. Merityöntekijä sairausvakuutetaan ns. lippusäännön perusteella siinä valtiossa, jonka lipun alla seilaavalla aluksella hän työskentelee. Merityöntekijällä on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon sekä asuin- että työskentelyvaltiossaan. Työssä Suomen lipun alla seilaavalla aluksella, asuinvaltio muualla Koska Suomen lipun alla seilaavalla aluksella työskentelevä merityöntekijä on Suomessa sairausvakuutettu, hän saa käyttöönsä Kela-kortin ja Suomen 20

21 myöntämän eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Hänellä on oikeus Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi tarvittaessa myöntää merityöntekijälle myös asiakirjan 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' (IBT38), jolla merityöntekijä osoittaa oikeutensa saada hoitoa kuntalaisen asiakasmaksulla Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Työssä toisen EU-lainsäädäntöä soveltavan valtion lipun alla seilaavalla aluksella, asuinvaltio Suomi Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sairausvakuutetulla merityöntekijällä ei ole oikeutta Kela-korttiin eikä Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Kun merityöntekijän asuinvaltio on Suomi ja hän on työssä ja ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, on hänellä oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa yksityisen terveydenhuollon palveluiden, lääkeostojen ja matkojen kustannuksista. Merityöntekijän sairaanhoitokustannukset tulee korvaamisen jälkeen laskuttaa E125 sovelluksella kustannuksista vastuussa olevalta valtiolta (paitsi Pohjoismaat ja Yhdistynyt Kuningaskunta, joita ei laskuteta). Suomessa vakinaisesti asuvat ja toisissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä vakuutetut merityöntekijät ovat alkaen apteekkien sähköisen kyselypalvelun piirissä. Täten he saavat peruskorvauksen, erityiskorvauksen ja lisäkorvauksen apteekissa, kun he antavat apteekille luvan tarkistaa suorakorvaustietonsa kyselypalvelusta. Merityöntekijälle voidaan lisäksi myöntää asiakirja Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa (IBT 55), jonka voi esittää apteekissa. Lisäksi merityöntekijä saa suorakorvauksen suurten lääkekustannusten lisäkorvauksesta, kun hänellä on Kelan lähettämä ilmoitus apteekkia varten. Asiakirjassa on myös maininta sairaanhoitokustannuksista vastaavasta valtiosta. Yksityisen terveydenhuollon palveluista ja matkakustannuksista on Suomessa asuvan, muualla sairausvakuutetun merityöntekijän haettava jälkikäteen Kelasta lomakkeella SV127. Esimerkki Helsingissä asuva Ville työskentelee Viron lipun alla seilaavalla laivalla.. Ville on ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu Virossa. Hänelle on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta vakuuttamisratkaisun yhteydessä myönnetty Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa (IBT55). Ville käy Suomessa yksityislääkärillä ja hakee Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Villelle ja laskutetaan E125- sovelluksella Virosta. Esimerkki Turussa asuva Marjo työskentelee Ruotsin lipun alla seilaavalla aluksella. Marjo on ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu Ruotsissa. Hänelle on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta vakuuttamisratkaisun yhteydessä myönnetty Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa (IBT55). Marjo käy Suomessa yksityishammaslääkärin vastaanotolla ja hakee Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan 21

22 Marjolle mutta kustannuksia ei laskuteta E125 sovelluksella Ruotsista, koska Pohjoismaiden välillä on luovuttu laskuttamisesta. Lähetetty työntekijä Lähetetty työntekijä Tässä yhteydessä lähetetyllä työntekijällä tarkoitetaan yhdessä EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa toimivan työnantajan toiseen valtioon lähettämää työntekijää, jonka työsuhde lähettävään työnantajaan säilyy koko ulkomaan komennuksen ajan. Asetuksen 883/2004 lainvalinnan kannalta työskentelyn arvioitu kesto ei saa ylittää 24 kuukautta ja työntekijä ei saa olla lähetetty korvaamaan toista työntekijää. Lähetetyt työntekijät perheenjäsenineen ovat EU-lainsäädäntöä soveltavissa valtioissa oikeutettuja sairaanhoitoon. Pääsääntö on, että lähetetty työntekijä säilyy lähtövaltionsa sairausvakuutuksen piirissä. Lähetetty työntekijä saa uudessa työskentelyvaltiossaan tarvitsemansa sairaanhoidon kuten siinä valtiossa vakuutetut, ja hänen sairaanhoidostaan vastuussa oleva valtio (työnantajavaltio) maksaa sairaanhoidon kustannukset työskentelyvaltiolle. Lähetetyn työntekijän pitäisi pääsääntöisesti alle 12 kuukauden lähettämisen tilanteissa saada tarvitsemansa hoitoetuudet eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Jos ulkomaan komennus kestää yli 12 kuukautta, lähetetyllä työntekijällä on oikeus rekisteröityä työskentelyvaltiossaan työnantajavaltionsa myöntämällä lomakkeella E106 hoitoetuuksien saamista varten. Ulkomaille muuton yhteydessä Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko henkilö ulkomailla asumisensa aikana Suomen sosiaaliturvan piiriin ja onko hänellä siten oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Kuitenkin kun kyseessä on ulkomaille lähetetty työntekijä, Eläketurvakeskus on toimivaltainen laitos tekemään päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta. Tämän vuoksi lähetetyt työntekijät saavat ETK:lta todistuksen Suomen lainsäädännön soveltamisesta asetuksen 883/2004 tai sosiaaliturvasopimuksen perusteella. Suomesta ulkomaille lähetetty työntekijä Jos työntekijä lähetetään Suomesta toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon tai sellaiseen valtioon, jonka kanssa Suomella on sosiaaliturvasopimus, säilyttää hän yleensä oikeutensa Suomen sairausvakuutukseen. Tällöin hänellä on oikeus Kela-korttiin ja Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin sekä Kelan maksamiin korvauksiin ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista. Kun lähetetty työntekijä on rekisteröitynyt asuinvaltiossaan Kelan myöntämällä lomakkeella E106, hänellä on oikeus käyttää siellä terveydenhuollon palveluja kuten siinä valtiossa vakuutetut henkilöt. Jos edellä mainittu lähetetty työntekijä hakeutuu tai sen jälkeen käyttämään asuinvaltiossaan muita palveluita kuin niitä, joiden piiriin hän on rekisteröitynyt, hänellä on oikeus saada kustannuksista korvaus lain rajat ylittävästä terveydenhuollosta 9 :n 1 mom. mukaisesti (eli sairausvakuutuslain mukainen sairaanhoitokorvaus). 22

23 Esimerkki Suomesta Saksaan viideksi vuodeksi lähetetyllä työntekijällä, jonka katsotaan kansallisen lainsäädännön mukaisesti asuvan pysyvästi Suomessa ja asuvan vain tilapäisesti Saksassa, on oikeus saada kaikki tarvitsemansa sairaanhoito Saksassa kuten Saksassa asuvat ja vakuutetut henkilöt. Lähetetty työntekijä maksaa tällaisen sairaanhoidon kustannuksista saman asiakasmaksun kuin vastaavaa hoitoa saava saksalaisvakuutettu. Jos lähetetty työntekijä hakeutuisi käyttämään Saksassa muita palveluja kuin niitä, joiden piiriin hän on rekisteröitynyt, hänellä on oikeus saada näistä kustannuksista sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaus. Myös muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon lähetetty työntekijä kuuluu pääsääntöisesti Suomen sairausvakuutuksen piiriin lähettämisensä keston ajan ja voi siten saada Kelasta sairaanhoitokorvauksia. Jos lähetetty työntekijä ei ole ulkomaan komennuksensa ajan sairausvakuutettu Suomessa mutta hänellä on Suomessa kotikunta, hänellä on oikeus saada jälkikäteen Kelasta korvausta EU- tai Eta-valtioissa tai Sveitsissä annetun sairaanhoidon kustannuksista, jos hän on maksanut kustannukset itse. Korvaus maksetaan sekä äkillisen sairastumisen että omatoimisen hoitoon hakeutumisen tilanteissa. Äkillisen sairastumisen tilanteissa kustannukset tulee laskuttaa edelleen toimivaltaiselta valtiolta E125 sovelluksella, jos kyseinen valtio on Kelan tiedossa. Lue lisää korvausten määräytymisperusteista. Ulkomailta Suomeen lähetetty työntekijä Toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta Suomeen lähetetyllä työntekijällä on oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin sairaanhoitokorvauksiin. Lähetetty työntekijä osoittaa oikeutensa sairaanhoitoon työnantajavaltionsa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jos lähettämisen aika Suomessa on alle 12 kuukautta. Toisesta Pohjoismaasta Suomeen lähetetty työntekijä voi osoittaa oikeutensa myös henkilöllisyystodistuksella ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta lähetetty työntekijä passilla. Suomeen lähetetyn työntekijän ja hänen perheenjäsentensä sairaanhoidon kustannukset laskutetaan toimivaltaiselta valtiolta (työnantajavaltio). Jos lähettämisen kesto on yli vuosi, myöntää lähettäjävaltio lomakkeen E106/S1, joka rekisteröidään Suomessa. Muualta kuin EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta tai Kanadan Québecista Suomeen lähetetyllä työntekijällä ei ole kansainvälisestä lainsäädännöstä tai valtiosopimuksista johtuvia oikeuksia saada Suomessa sairaanhoitokorvauksia. Lue lisää Lähetetyn työntekijän määritelmästä EU-asetus 883/04 12 artikla Lähetetyn työntekijän työkomennuksesta (ETK) Diplomaatti Diplomaatti Diplomaateilla tarkoitetaan tässä ohjeessa toisen valtion edustuston lähetettyyn henkilöstöön kuluvia ulkomaan kansalaisia. Suomessa asuva diplomaatti ei voi tulla Suomessa sairausvakuutetuksi. Diplomaatit ovat samassa taloudessa asuvien 23

24 perheenjäsentensä kanssa verrattavissa toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta Suomeen lähetettyihin työntekijöihin. Toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta tullut diplomaatti kuuluu aina oman maansa sosiaaliturvan piiriin. Tällaisella diplomaatilla on oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Korvaus voidaan maksaa eurooppalaisen sairaanhoitokortin perusteella kun kyseessä on alle 12 kuukauden oleskelu Suomessa. Kun kyseessä on yli 12 kuukauden Suomessa oleskelu, voidaan korvaus myöntää lomakkeen E106/S1 perusteella. Pohjoismaasta Suomeen tullut diplomaatti voi osoittaa oikeutensa myös henkilöllisyystodistuksella ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta tullut diplomaatti passilla. Jos lähettämisen kesto on yli vuosi, myöntää diplomaatin kotivaltio lomakkeen E106/S1. Lomakkeen rekisteröintiä ei edellytetä mutta se on kuitenkin suositeltavaa. Tarvittaessa Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi myöntää diplomaatille asiakirjan Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa (IBT31 tai IBT32). Diplomaatin ja hänen perheenjäsentensä sairaanhoidon kustannukset laskutetaan toimivaltaiselta valtiolta (lähtövaltio). Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä Kansainvälisissä järjestöissä työskentelevien osalta vain Itämeren suojelukomission ja Pohjoismaiden investointipankin henkilökuntaan kuuluvalla ja heidän perheenjäsenillään on oikeus sairaanhoitokorvauksiin Suomessa annetun sairaanhoidon kustannuksista. Itämeren suojelukomissio Jos Itämeren suojelukomission työntekijällä on Suomessa kotikunta, saa hän julkiset terveydenhoitopalvelut samoin ehdoin kuin kuntalaiset. Vaikka työntekijällä ei olisi Suomessa kotikuntaa, saa hän sairaanhoidon kansainvälisten sitoumusten perusteella. Kela voi pyydettäessä myöntää asiakkaalle asiakirjan IBT59 Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Komission suomalaiset työntekijät kuuluvat Suomen sairausvakuutuksen piiriin Suomessa asuvina eli heillä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin ja muihin sairausvakuutuslain mukaisiin etuuksiin. Pohjoismaiden Investointipankki NIB Pohjoismaiden Investointipankin henkilökuntaan, joka asuu Suomessa sopimuksen voimaantulon tai palvelukseen ottamisen ajankohtana ja johon sovelletaan Suomen sosiaaliturvalainsäädäntöä, jatketaan kyseisen lainsäädännön soveltamista kansalaisuudesta riippumatta. Sama koskee heidän perheenjäseniään. Nämä henkilöt kuuluvat sairausvakuutuslain ja työttömyysturvalain piiriin ja ovat oikeutettuja asumiseen perustuvan sosiaaliturvan piiriin. He saavat kunnalliset sosiaali- ja terveyspalvelut, vaikkei heillä olisi kotikuntaa Suomessa. Ulkomaalaiselta henkilökunnalta peritään asiakasmaksut samalla tavoin kuin kunnassa asuvilta. Henkilökuntaan kuuluvan, johon ei ennen pankin palvelukseen ottamista ole sovellettu Suomen sosiaaliturvalainsäädäntöä, sovelletaan Suomen sosiaaliturvalainsäädäntöä ja hän kuuluu kunnan järjestämien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen piiriin. Sama koskee heidän perheenjäseniään. 24